Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
инфекционные заболевания, авитаминоз, неполноценное питание
(бедная белками и солями пища) и т. д.
Развитие приобретенных псевдоартрозов после свежих переломов отмечается в 2—3% случаев. Преимущественная локализация этих псевдоартрозов — плечевая и большеберцовая кости.
Более высокий процент (4—6%) ложных суставов отмечается
после огнестрельных переломов.
Клиническая симптоматика
Характерными признаками данного вида патологии являются
деформация, подвижность на протяжении сегмента, атрофия мышц,
нарушение функции (недостаточная опорность, наличие боли при
нагрузке и т. д.). Следует, однако, заметить, что пассивные движения в ложном суставе, как правило, безболезненны.
Имеются более редкие случаи, когда нет потери костного вещества, в результате чего развиваются тугие ложные суставы.
Между фрагментами тугого ложного сустава формируется прочная соединительно-тканная спайка, и тогда подвижность на протяжении сегмента едва заметная, пружинящая. Большая подвижность на протяжении сегмента во всех направлениях сильно
выражена в болтающихся ложных суставах, возникающих на
месте значительного дефекта костной ткани диафиза кости в результате остеомиелитического процесса, удаления раздробленных
костных отломков (при огнестрельных, открытых размозженных
переломах) или излишне обширной резекции концов фрагментов
при хирургической обработке костно-мышечной раны.
Следующий важный признак, характерный для ложного сустава, — это, как правило, вовлечение близлежащих сегментов конечности в патологический процесс, в результате чего функция такой
конечности нарушается. Нередко в близлежащих суставах формируются контрактуры, следствие этого — укорочение конечности.
Рентгенологические признаки такого рода патологии характеризуются определением заращения костно-мозговых полостей
концов фрагментов замыкательной костной пластинкой, определяется также щель между фрагментами, которые в свою очередь
склеротически изменены и уплотнены. Между концами фрагментов формируется фиброзная соединительная ткань. Один конец
фрагмента сустава иногда приобретает закругленную, а другой —
вогнутую форму. Поверхности фрагментов покрываются гиалиновым или волокнистым хрящом, т. е. формируется подобие
сустава с жидкостью и щелью между концами фрагментов.
263
Лечебные мероприятия
Лечение данного вида патологии только оперативное. Консервативная терапия необходимого эффекта не дает. Если ложный
сустав образовался после осложненного инфекционным процессом открытого или огнестрельного перелома, к оперативному
лечению целесообразно приступать не раньше чем через 6 месяцев после затихания всех воспалительных явлений (например,
закрытия свищевых ходов).
При наличии в области ложного сустава рубцово-измененных
тканей их нужно иссекать, а дефект замещать нормальными жизнеспособными тканями — полнослойным кожным лоскутом с подкожно-жировой клетчаткой. С этой целью чаще всего используется
филатовский стебель или лоскут на широкой ножке, иначе происходит изъязвление рубцов и осложнение течения послеоперационного периода. В дальнейшем, после произведения кожной пластики, приступают к операции на костях.
Выполнение операции технически достаточно сложно. Это
связано с несколькими моментами. Во-первых, после обнажения
фрагментов ложного сустава нужно произвести их декортикацию.
С этой целью сбивают долотом тонкие пластинки компактного
вещества кости и последовательно отделяют их вместе с надкостницей и мягкими тканями. Во-вторых, необходимо вскрытие костно-мозговой полости концов фрагментов, поверхности которых
обрабатывают долотом по типу еловой шишки (производят множество насечек на глубину 2—3 мм). Все это в дальнейшем значительно улучшает процессы репаративного остеогенеза.
Следующим непременным условием хорошего результата
лечения следует назвать прочную фиксацию фрагментов какимлибо из существующих способов в сочетании с костной аутопластикой, что создает благоприятные условия для регенерации
костной ткани и консолидации фрагментов. В свою очередь пристеночно расположенные массивные аутотрансплантаты фиксируют круговыми проволочными швами и винтами. В последние
годы широкое применение и хорошие результаты отмечаются при
использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза
(с применением аппарата Илизарова).
Компрессионно-дистракционный аппарат накладывают при
тугих псевдоартрозах без потери костного вещества, но с выраженной деформацией сегмента. В результате производят дистракцию фрагментов с целью исправления оси конечности, после чего
осуществляют компрессию фрагментов. При наличии укорочения
264
сегмента в пределах 5—6 см путем растяжения фрагментов
и прочной неподвижной их фиксации в ряде случаев можно добиться сращения фрагментов с удлинением сегмента на несколько
сантиметров.
Ложные суставы, развившиеся на почве остеомиелита, также
можно лечить закрытым методом, тогда как при свищевой форме
посттравматического остеомиелита с наличием секвестров, особенно между фрагментами кости, последние предварительно удаляют оперативным путем, после чего осуществляют внеочаговый
компрессионный остеосинтез. Ликвидацию воспалительного процесса осуществляют при помощи внутримышечного и внутрикостного введения (под жгутом) антибиотиков.
На сегодняшний день большой популярностью пользуется
методика, разработанная Г. А. Илизаровым, по замещению дефектов длинных трубчатых костей при болтающихся ложных суставах. Перед применением данного метода оперативным путем производят продольно-косую остеотомию одного из фрагментов (как
правило, большего по длине) с целью низведения остеотомированного фрагмента с помощью аппарата до соприкосновения его
с концом противоположного. В дальнейшем прочная фиксация
фрагментов с элементом компрессии двумя-тремя, а в ряде случаев и четырьмя парами перекрещивающихся спиц, закрепленных
в аппарате Илизарова, способствует консолидации области остеотомии и места соприкосновения конца остеотомированного и низведенного фрагмента с концом противоположного фрагмента.
Переломы
Переломы представляют собой нарушение целости кости под
воздействием травмирующей силы (как правило, внешней). Травмирующая сила, превосходящая упругость кости, вызывает перелом. Травмирующая сила может воздействовать на кость непосредственно в месте перелома или вдали от него. Травматический
перелом представляет собой сложный морфологический комплекс. В него входят: нарушения целости самой кости, повреждения окружающих кость межмышечных волокон, сосудов, нервов,
повреждается надкостница, может нарушиться сложный параартикулярный связочный аппарат.
При некоторых видах переломов повреждения мягких тканей
могут нести гораздо более губительные последствия, чем повреж-
265
дение самой кости (повреждения спинного мозга при переломе
позвоночника, повреждения органов грудной клетки при переломе ребер и т. д.). Переломы могут возникнуть на месте патологического процесса, идущего в кости (опухоль, воспаление, дисплазия, дистрофия). Такие переломы называют спонтанными или
патологическими. Для возникновения такого перелома достаточно незначительной травмирующей силы.
Чаще всего происходят переломы костей конечностей (60—70%
от всех переломов). Чаще всего травматическим переломам подвержены люди в возрасте от 20 до 45 лет, мужчины чаще, чем
женщины. Причины возникновения переломов различны. В крупных городах переломы чаще всего являются следствием дорожнотранспортной и уличной травмы (переломы голени и стопы).
Переломы верхних конечностей — чаще следствие производственной травмы (попадание кисти и предплечья в работающие
механизмы). Прослеживается четкая корреляция между частотой
отдельных видов переломов и сезонами года (переломы лодыжек
и лучевой кости в типичном месте при зимнем гололеде и шейных
позвонков у купальщиков летом).
Различают открытые и закрытые переломы. При открытых
переломах нарушается целость прилегающих мягких тканей
и кожи. Место перелома непосредственно сообщается с окружающей средой (возможно бактериальное загрязнение). Целостность
кости может нарушаться как вследствие воздействия внешней
силы, так и костных обломков изнутри. Переломы классифицируют по механизму возникновения, локализации, характеру излома, смещению костных фрагментов, повреждению мягких тканей.
Различают переломы:
1) флексионный (от сгибания);
2) торсионный (от скручивания кости по ее длине);
3) компрессионный (от сжатия);
4) от сдвига и противоудара;
5) от растяжения.
Часто эти причины сочетаются. По нарушению целости кости различают полные и неполные переломы (надлом, трещина).
При надломе плоскость излома занимает меньше половины диаметра кости. При трещине сохраняется неповрежденной костная
ткань на противоположной стенке, куда не доходит плоскость
излома. Полные переломы могут быть без смещения и со смещением. Смещения бывают: под углом, по ширине, по длине, ротационные.
266
Смещение происходит по направлению действия травмирующей силы (первичное смещение) или при воздействии на фрагменты кости прикрепляющих мышц (вторичное смещение). По линии
излома можно выделить переломы:
1) косые;
2) поперечные;
3) оскольчатые;
4) винтообразные;
5) раздробленные;
6) двойные;
7) вдавленные;
8) компрессионные;
9) вколоченные;
10) у-образные;
11) т-образные;
12) дырчатые;
13) звездчатые и др.
По локализации различают внесуставные и внутрисуставные
переломы. У длинных трубчатых костей различают диафизарные
(внесуставные) и метафизарные (около- и внутрисуставные) переломы.
Переломовывихи — это сочетание вне- и внутрисуставного
перелома с вывихом в том же суставе.
Диагностика
Травматическая характеристика перелома включает в себя тяжесть повреждения кости и окружающих мягких тканей, нервных
и сосудистых сплетений, трудность или легкость репозиции костных фрагментов, устойчивость отломков после вправления. Все
переломы делятся на:
1) легко- и трудновправимые;
2) устойчивые и неустойчивые после репозиции;
3) подлежащие консервативному или хирургическому лече-
нию.
При обследовании определяют общее состояние больного,
состояние пострадавшего органа в целом, локализацию и характер перелома, вид смещения костных отломков.
Наружный осмотр выявляет местные признаки перелома (кровоизлияния, укорочения конечности, патологическую установку
и т. д.), патологическую подвижность, крепитацию, нарушение
функций (ограничение активных и пассивных движений в близле-
267
жащих суставах). Пальпация должна быть щадящей, чтобы не вызвать смещения костных фрагментов и не усилить болевой синдром. В зоне перелома могут также наблюдаться отек и местное
повышение температуры. Окончательно диагностировать перелом позволяет рентгенографическое исследование. Рентгенографию травмированного участка следует проводить минимум
в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Часто требуется
сравнительное рентгенологическое исследование здоровой и травмированной конечности.
Заживление перелома (или репаративная регенерация) имеет
четыре стадии.
1. Образование первичной бластомы происходит в первые
3—4 дня после перелома.
2. Образование и дифференцирование тканевых структур из
малодифференцированных клеток камбиального слоя надкостницы (периоста). При точном совмещении костных отломков,
их надежной иммобилизации, восстановлении кровообращения
возможно первичное заживление перелома. Из костных балок
в интрамедиарном и интрамедулярном пространстве возникает
костная ткань. Это первичное заживление кости. Если совмещение костных отломков было неточным, сохранилась подвижность костных отломков, кровоснабжение нарушилось, то между отломками образуется преимущественно фиброзно-хрящевая
ткань, которая далее оссифицируется. Это вторичное заживление кости.
3. Стадия образования ангиогенных костных структур — восстановление кровоснабжающих сосудов регенерируемой костной
ткани и минерализация ее белковой основы. Эта стадия длится от
2 недель до 2—3 месяцев. Через 4—5 недель она четко видна на
рентгенограмме. В конце этой стадии происходит полное сращение отломков.
4. Стадия перестройки и восстановления исходной архитектоники кости. Длится от 4 месяцев до года и более. Костная ткань
в месте перелома становится зрелой.
Принципы лечения переломов
Первоначально следует устранить опасные для жизни нарушения (шок, кровопотерю, жировую эмболию, травматический
токсикоз), оптимизировать условия сращивания отломков костей
и восстановить функции поврежденного органа.
268
Первоочередные мероприятия:
1) первая помощь (транспортная иммобилизация, обезболивание,
наложение повязки на рану при открытом переломе);
2) устранение состояний, опасных для жизни (кровопотери, болевого шока, синдрома длительного сдавливания, эмболии жировой травматической);
3) рентгенологическое обследование;
4) первичная хирургическая обработка раны при открытом переломе;
5) репозиция отломков, т. е. восстановление целости кости;
6) надежная иммобилизация травмированного участка на весь
период сращивания (гипсовая повязка, экстензионный метод,
хирургический метод скрепления костей);
7) функциональное лечение.
Внутрисуставные переломы
Это переломы костей в эпи- и метафизарных зонах, ограничен-
ных капсулой сустава. При этом травмируется весь сустав: сумочно-связочный аппарат, хрящ, губчатая кость. Форма суставных концов нарушается. Возникающие травматические изменения могут
привести в дальнейшем к образованию спаек в скользящем аппарате, что мешает полному восстановлению функций сустава.
Диагностика
Симптомы внутрисуставного перелома, выявляемые при на-
ружном осмотре, следующие: боль в области сустава, деформация сустава, отечность тканей, нарушение функции сустава,
гемартроз. Выраженность этих симптомов бывает различной.
Окончательный диагноз ставится только после рентгенографии.
Для уточнения плоскости излома могут использоваться специальные укладки, назначаются дополнительные снимки и томография.
Методы лечения
Общий принцип лечения таких переломов — полное восста-
новление конгруэнтности суставных поверхностей, репозиция
костных отломков в правильном положении на весь срок консолидации, возможно более раннее восстановление движения
в поврежденном суставе.
При выполнении вышеперечисленных условий наступает пер-
вичное заживление кости и регенерация суставного хряща путем
269
прорастания хондроидной ткани. Однако неизбежны следующие
осложнения, появляющиеся как результат вторичного заживления внутрисуставного перелома: неровности, костные разрастания, прорастание волокнистой соединительной ткани в щели
между фрагментами.
Поэтому важным элементом комплексной терапии внутрисуставных переломов являются ранние движения в поврежденном
суставе. Они препятствуют образованию внутри- и околосуставных сращений, восстанавливают тонус сухожильно-мышечного
аппарата.
Движения не должны вызывать болезненные ощущения и нарушать устойчивость костных фрагментов. Вторичная перестройка и восстановление исходной архитектоники губчатой кости
идет медленно. Преждевременная или резкая нагрузка, особенно
нижней конечности, влечет за собой оседание кости и развитие
деформации.
Очень важно также своевременное удаление из сустава крови
и посттравматического выпота посредством пункции сустава или
физиотерапевтических процедур. Накопление патологических
жидкостей в полости сустава приводит к образованию рубцов
и спаек, потере эластичности околосуставных образований и частичной потере функции.
Методы лечения внутрисуставных переломов различны. При
простых переломах (без смещения или неполных) обычно назначают иммобилизацию гипсовой повязкой на период сращения
и своевременно — механофизиотерапию.
При переломах со смещением применяют раннюю одномоментную ручную или аппаратную репозицию или скелетное вытяжение. Однако консервативные методы не всегда позволяют
избежать вторичного смещения отломков. Многократные попытки репозиции ведут к повторной травматизации и образованию
рубцов на тканях сустава.
Если перелом был осложнен повреждением магистральных
сосудов и нервов, консервативное лечение не дало эффекта, произошло вторичное смещение отломков, есть угроза несращивания, то
это прямые показания к оперативному лечению. Для лечения внутрисуставных переломов часто используют чрескостные компрессионно-дистракционные аппараты, которые обеспечивают репозицию, фиксацию костных фрагментов и позволяют как можно
раньше начать движения в суставе.
270
Открытые повреждения костей
и повреждения суставов
Это переломы, у которых костные отломки и полость сустава
сообщаются с внешней средой. Открытые переломы делятся на
прямые и вторичные.
При прямой травме рана мягких тканей и перелом кости возникают одновременно под воздействием единой травмирующей силы.
При вторично открытых переломах нарушение целости покровов происходит изнутри сместившимися костными отломками.
При первично открытых переломах, особенно огнестрельных,
образуется большая зона повреждения и загрязнения раневой
поверхности. Открытые повреждения суставов (огнестрельные)
относятся к самым тяжелым травмам. Вследствие обильного
кровоснабжения эпифизов возникают обширные кровоизлияния
и некрозы губчатого вещества кости даже на довольно значительном расстоянии от раневого канала. Травма губчатого вещества
может носить характер размозжения, иметь дырчатый или желобованный перелом. Впоследствии может развиться тяжелая внутрисуставная и внутриэпифизарная инфекция.
Диагностика
Учитывают общие и местные проявления.
Общие проявления — это часто развивающиеся шок и кровопотеря.
Местные — наличие раны и перелома.
Существуют различные классификации открытых переломов.
Наиболее известны классификации А. В. Каплана, О. И. Марковой и огнестрельных переломов костей С. С. Ткаченко.
Принципы лечения
1. Гемостаз, предупреждение вторичного загрязнения раны,
иммобилизация поврежденного органа на время транспортировки,
обезболивание.
2. Первичная хирургическая обработка раны. Включает в себя
механическую очистку кожи вокруг раны, обработку антисептиками, обильное промывание раневого канала слабыми антисептиками для уменьшения микробного загрязнения.
3. Репозиция и удержание костных фрагментов. Применяют те
же методы, что и при лечении закрытых переломов, с учетом
тяжести и величины зоны повреждения мягких тканей.
271
Неправильно сросшиеся
и несрастающиеся переломы
Как правило, переломы длинных трубчатых костей срастаются со смещением фрагментов по длине, ширине или под углом
при отсутствии лечения этого перелома или неправильного его
лечения (недостаточно адекватного).
Нередко возникновение этой патологии наблюдается после
применения лечения переломов фиксационным методом вследствие вторичного смещения фрагментов в гипсовой повязке, когда
последняя вовремя не была сменена или укреплена в связи с уменьшением отека конечности.
Также возникают неправильно сросшиеся переломы длинных
трубчатых костей в результате неправильного применения экспозиционного метода (отсутствия вправляющих петель), а также
вследствие оперативного сопоставления фрагментов и не соответствующего локализации и морфологии перелома применения одного из фиксаторов (например, наложение одного вместо двух-трех
круговых проволочных швов при косых и винтообразных переломах, применение пластинок с винтами вместо внутрикостно-мозговой фиксации фрагментов металлическим гвоздем, применение
эластичного металлического гвоздя Богданова вместо прочного
гвоздя ЦИТО, Дуброва, Кюнчера при переломе бедра и т. д.).
Клиническая симптоматика
Характерными признаками данной патологии являются деформации, нарушения физиологической оси конечности, а вследствие
этого нарушение функции и укорочение последней, болезненность
в ближайших суставах, хромота.
Лечебные мероприятия
В связи с неправильно сросшимся диафизарным переломом
производят открытую рефрактуру и остеотомию, вскрывают запаянные костно-мозговые полости.
Для улучшения регенерации кости в этом случае концы фрагментов обрабатывают долотом, делая насечки по типу еловой
шишки.
Внутрикостно-мозговую фиксацию в дальнейшем применяют
в тех случаях, когда костные фрагменты хорошо выделены и относительно легко сопоставляются. Эта фиксация производится металлическим стержнем в сочетании с аутопластикой трасплантатами,
272
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]