Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
жат инородные тела и сгустки крови, но при этом нужно избегать
повреждения крупных сосудов и нервов.
Далее выполняется следующий этап первичной хирургической обработки: после иссечения и удаления загрязненных тканей
все инструменты заменяют чистыми, операционное поле отграничивают свежей стерильной простыней, хирурги меняют перчатки.
Производится остановка кровоточащих сосудов (путем перевязывания, прошивания и т. д.).
Рану еще раз промывают 3%-ным раствором перекиси водорода или фурацилином, затем производят послойно сшивание тканей (причем швы на коже не должны быть слишком частыми, так
как в противном случае нарушается отток раневого содержимого
из раны) и при помощи шприца вводят в рану раствор антибиотиков.
Если в раневом канале имеются полости, если рана больших
размеров, если обрабатывается особо загрязненная рана, если
у больного большой подкожно жировой слой или если не удается
надежно остановить капиллярное кровотечение из стенок раны,
то производится дренирование раны. Дренирование выполняют
с целью улучшения оттока раневого содержимого. В качестве
дренажей используются полихлорвиниловые или силиконовые
трубки, при небольших по размеру полостях применяют дренирование резиновыми полосками. Дренажи обычно ставят на несколько дней, пока по ним происходит выделение жидкости.
Оставлять дренаж на большее время не имеет смысла, так как вокруг него выпадает фибрин и дренаж не выполнят свою функцию
в полном объеме, а становится препятствием для протекания процессов заживления.
Наложенные на свежие раны повязки не следует снимать до
удаления швов, если к этому нет особых показаний (кровотечения, развития инфекции).
Методы выполнения первичной хирургической обработки ран
различных областей тела, а также тканей различаются между
собой.
Так, известно, что у тканей головы и лица хорошее кровоснабжение, а это, в свою очередь, способствует процессам заживления
и обеспечивает хороший доступ иммунокомпетентных клеток
к микроорганизмам. Поэтому иссекать края ран этих областей
нужно более экономно. Более того, раны в области головы ушивают наглухо узловыми швами (накладывать косметический шов
не рекомендуется).
253
Раны частей туловища с большим количеством мягких тканей
(мышц, подкожно-жировой клетчатки) чаще других осложняются
хирургической инфекцией, поэтому первичная хирургическая обработка этих ран должна проводится в первые 8—12 ч после ранения. Причем такие больные обязательно должны находиться
под наблюдением врачей в стационаре.
Во время первичной хирургической обработки ран на кистях
рук необходимо соблюдать максимальную экономию, удаляя
только нежизнеспособные ткани, так как удаление большого количества тканей может сказаться на функциональной активности
рук в дальнейшем.
При обработке ран с повреждением мышц необходимо удалять всю размятую, пропитанную кровью мышечную ткань, так
как она является хорошей питательной средой для развития анаэробной инфекции.
Максимальную экономию соблюдают при обработке поврежденных нервов, сосудов и мозговой ткани.
При открытых переломах костей после хирургической обработки мягких тканей удаляют свободные мелкие кусочки кости,
скусывают кусачками загрязненные участки торчащих костей.
После этого обломки сопоставляют, а в область перелома вводят
большую дозу антибиотиков, затем накладывают швы на мягкие
ткани и иммобилизуют перелом (гипсом, вытяжением и т. д.).
Проникающие раны суставов обрабатывают по общим правилам: иссекают мягкие ткани, включая и края суставной сумки,
в сустав вводят антибиотики. Если обработку производят в первые сутки после ранения при отсутствии гнойного артрита, то на
суставную сумку можно наложить провизорные швы.
При загрязненных и размозженных ранах мягких тканей
сустава мягкие ткани и кожу обычно не зашивают, рану тампонируют с применением антибиотиков, 5%-ного раствора хлорида
натрия, раствора фурацилина.
Противопоказаниями к первичной обработке являются:
1) тяжелое общее состояние — шок, острая анемия (в этих слу-
чаях обработку производят после улучшения состояния боль-
ного);
2) развитие гнойной инфекции в ране.
В тех случаях, когда наложение первичного шва противопоказано (из-за опасности возникновения инфекции), после обработки
раны используют первично отсроченный шов. К первично отсроченным швам относят швы, наложенные в течение нескольких
254
дней после получения травмы, или же рану прошивают нитками,
которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней —
до того, как минует опасность развития острой хирургической инфекции, по истечении этого срока нити завязывают, и рана оказывается зашитой.
На большие раны, незакрытые при первичной обработке, после того как они покроются грануляциями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссечением грануляции.
Лечение гнойных ран
Производя лечение гнойных ран, необходимо учитывать фазу
раневого процесса.
В фазе гидратации, в которой происходит отграничение и расплавление омертвевших клеток и тканей, а главное, протекает активный воспалительный процесс, вызванный устойчивыми микроорганизмами, важно уменьшить и подавить их деятельность
и способствовать быстрейшему очищению раны.
В этой фазе раневого процесса необходимо обеспечить следующее:
1) ограничение движений пораженного органа;
2) использование антибактериальных веществ как местно в рану,
так и внутрь внутримышечно или внутривенно;
3) наложение повязок с гипертоническими растворами хлорида
натрия (5—10%-ные растворы) для усиления гиперемии тка-
ней, окружающих рану, ускорения очищения раны, а значит,
уменьшения процессов экссудации в ране, а также формирова-
ния неблагоприятных условий для жизнедеятельности микро-
бов;
4) улучшение питания больного, переливание небольших доз
крови, гипериммунных сывороток для формирования противо-
микробного иммунитета;
5) широкое вскрытие гнойного очага, его адекватное дренирова-
ние, приводящие к уменьшению гнойной интоксикации.
При этом необходимо бережное отношение к тканям раны, так
как частая травма раны может приводить к прорыву инфекции
во внутреннюю среду организма, всасыванию токсинов, что
проявляется резким повышением температуры, ознобом,
ухудшением самочувствия;
6) использование в фазе гидратации протеолитических фермен-
тов (таких как трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, стрепто-
255
киназа и др.) с целью лизирования гнойно-некротических тканей, нежизнеспособных тканей. Они применяются местно в виде растворов или порошка.
Во время затихания воспалительной реакции, ослабления
вирулентности инфекции, уменьшения сосудистой реакции и экссудации (в фазу дегидратации) происходит очищение раны от некротизированных тканей. Необходимо проводить лечение, направленное в основном на усиление этих процессов и на защиту раны
от повреждений.
В этой фазе уже имеется прочный раневой барьер. Для защиты грануляций от травмы и вторичной инфекции используются
повязки с различными жирными мазями, вазелиновым маслом
или какой-либо другой индифферентной мазью.
Глава 4
ПЕРЕЛОМЫ. ВЫВИХИ. АМПУТАЦИЯ.
Вывихи
Все вывихи разделяются на травматические и патологические.
Травматическим вывихом называется полное смещение одной суставной поверхности сочленяющихся между собой костей
по отношению к другой, наступившее в результате травмы и сопровождающееся разрывом окружающих сустав тканей (капсулы,
связок, сосудов и т. д.).
Патологическим называют вывих, возникший в результате
разрушения суставных поверхностей и других структур сустава
патологическим процессом (вследствие туберкулеза, сифилиса,
опухоли, гнойного воспаления сустава). Развитие таких вывихов
происходит постепенно, как правило, под влиянием тяги мышц
и нагрузки.
Травматический вывих принято подразделять на полный вывих (luxatio), когда имеется полное смещение одной суставной
поверхности по отношению к другой, и неполный, или подвывих
(subluxatio), когда одна суставная поверхность смещается по отношению к другой только частично.
Подвывих характеризуется сохранением соприкосновения
суставных поверхностей, однако положение их по отношению
друг к другу неконгруэнтно.
Также нужно пояснить еще одно понятие — переломовывих,
подразумевающее под собой ситуацию, когда травматический
вывих сопровождается переломом суставного конца кости.
Вывих принято называть по смещенному дистальному сегменту конечности. К примеру, при наличии вывиха плечевой кости
или головки бедренной кости говорят о вывихе плеча или бедра
или о вывихе, соответственно, в плечевом или тазобедренных
суставах. Исключение составляют вывихи позвонков. При наличии травматического смещения одного из них говорят о вывихе
проксимально расположенного позвонка.
257
Имеется также разделение вывихов по времени их возникновения. Они бывают свежими, несвежими и застарелыми. Свежими являются вывихи, давность возникновения которых не превышает 3 суток. Несвежими именуют вывихи, со дня возникновения
которых прошло не более 2—3 недель. Застарелыми вывихи называются в том случае, когда с момента их появления прошло
больше 3 недель.
Помимо всего прочего, могут быть осложненные травматические вывихи, которые сочетаются с проникающими в сустав повреждениями мягких тканей и кожи (открытые вывихи), повреждением магистральных сосудов и нервов, внутрисуставными
переломами и т. д.
По статистике отмечено, что вывихи встречаются в 18—20 раз
реже переломов и составляют от 0,5 до 3% всех травматических
повреждений. У мужчин вывихи встречаются в 3—4 раза чаще,
чем у женщин. Возраст пострадавших колеблется в широких пределах — от 20 до 50—60 лет.
Следует отметить, что частота возникновения вывиха в том или
ином суставе зависит в большинстве случаев от анатомо-физиологических особенностей суставов. Эти особенности подразумевают
в первую очередь степень соответствия суставных поверхностей
друг другу, а также крепость суставной сумки и окружающих
сустав связок, а также глубину расположения сустава, наличие
вокруг сустава мышечного массива, функциональные запросы к суставу и т. д.
Сам механизм возникновения травмы, приводящей к возникновению вывиха, может быть прямым, когда сила приложена непосредственно на область сустава и в результате выталкивается один
из суставных концов. Непрямой механизм возникновения вывихов
связан с приложением силы вдали от сустава, что приводит к образованию двуплечевого рычага (внутренний, с точкой опоры на
костном выступе или крепкой связке и коротким плечом рычага,
расположенным внутри сустава или вблизи него, и наружный, где
длинным плечом рычага является диафиз вывихивающегося
сегмента или вся конечность). Дальнейшее продолжающееся действие силы длинного плеча рычага, используя точку опоры, в конечном итоге приводит к выталкиванию из сустава короткого
плеча рычага. В результате образуется вывих. Как правило, легче
возникает вывих, где разница по длине между внутренним плечом
рычага и наружным больше выражена. Примером непрямого механизма травмы с возникновением вывиха может послужить вы-
258
вих головки плечевой кости при падении с опорой на кисть вытянутой руки. Отмечено также возникновение вывихов при внезапном некоординированном сокращении мышц (например, при
поражении электрическим током) или при чрезмерно резком и некоординированном сокращении их (бросание гранаты и т. д.).
Следует отметить в связи с этим и значительную разницу частоты возникновения вывихов верхних конечностей по сравнению
с вывихами нижних. Отмечено, что вывихи в суставах верхних
конечностей встречается в 6—8 раз чаще, чем в суставах нижних
конечностей. Наиболее часто встречаются вывихи верхних конечностей — в плечевом суставе, локтевом, пястно-фаланговых,
межфаланговых, в акромеально-ключичном суставах. В суставах
нижних конечностей большую частоту имеют вывихи в тазобедренном, в голеностопном и коленном суставах.
Со стороны патолого-анатомических изменений при травматическом вывихе следует отметить, что изменения касаются не
только непосредственного смещения суставных поверхностей.
Вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава,
связок и внутрисуставным кровоизлиянием (гемартрозом), которое обусловлено разрывом мелких кровеносных сосудов. Также
имеется повреждение мелких нервных веточек, которое приводит
к появлению зон гипо- и гипертензии. Смещение суставных поверхностей, приводящее к изменению относительной длины и оси
вывихнутого сегмента, вызывает резкое нарушение мышечного
синергизма: меняется длина и направление отдельных мышц,
одни могут растягиваться, а другие, наоборот, укорачиваться.
В результате возникновения определенно новых условий для
функционирования мышечного аппарата происходит рефлекторное их сокращение, что вызывает развитие вторичной мышечной
реакции, способствующего удержанию вывихнутого сегмента на
новом месте. Этот момент обусловливает тактику врача при
вправлении вывиха, который старается достигнуть максимального расслабления мускулатуры.
Вывихи нередко сопровождаются краевым отрывом апофизов — мест прикрепления мышц и связок (отрывом большого
бугорка при вывихе плеча и др.), что в значительной мере ухудшает состояние сустава и дальнейшее заживление.
Клиническое проявление вывиха сустава
Характерными признаками вывиха можно назвать в первую
очередь нарушение формы сустава, вынужденное положение ко-
259
нечности, изменение ее длины, отсутствие активных движений
в суставе. Также отмечаются выраженная болезненность пальпации сустава, отсутствие головки на обычном месте, резкое ограничение пассивных движений, нарушение оси всей конечности
вследствие нарушения взаимоотношения осей дистального вывихнутого сегмента и проксимального и пружинящие движения
в суставе, которые можно отметить при попытке вызвать смещение суставной поверхности.
Нужно отметить, что описанные изменения свидетельствуют
о наличии вывиха, однако окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования.
Ко всей вышеописанной клинической симптоматике нередко
добавляются клинические симптомы сопутствующих осложнений
вывиха, такие как сдавление, растяжение, полное или частичное
повреждение сосудисто-нервного пучка. Как правило, это сопровождается соответствующими изменениями на периферии конечности (потерей или снижением чувствительности, парестезиями,
отсутствием движений, циркулярными расстройствами в виде посинения и похолодения конечности, отсутствием пульса на периферических отделах конечности и т. д.).
Лечебные мероприятия
Все лечебные манипуляции при вправлении вывиха производятся после адекватного обезболивания. Вывих нужно устранять
сразу после травмы (или как можно скорее). После вправления
вывиха обеспечивается кратковременная фиксация конечности
и применяются при необходимости физиотерапия и ЛФК.
Обезболивание при вправлении вывихов должно быть полным,
что является одним из главных условий для хороших результатов
лечения. Метод обезболивания выбирается строго индивидуально
в зависимости от морфологии вывиха, возраста больного, степени
развитости здоровья и т. д. Применяют общий наркоз, местное
и проводниковое обезболивание. При особенно трудно устранимых вывихах используют миорелаксанты.
Сам процесс устранения вывиха производят в порядке оказания необходимой помощи больному и осуществляют без грубого
насилия. Способов вправления травматического вывиха достаточно много, однако решающую роль при выборе метода играет
способ преодоления мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышечной ткани.
Как уже отмечалось, наиболее важным моментом в оказании
помощи при травматическом вывихе является ее своевременность,
260
поэтому немедленному устранению подлежат свежие вывихи. Несвежие вывихи нужно в свою очередь пытаться устранить консервативными мероприятиями. Оперативному лечению также подлежат застарелые вывихи, которые сопровождаются значительными
морфологическими изменениями в структурах сустава и окружающих его тканях. В таких случаях производят открытое вправление
вывихнутого сегмента или операцию по типу артропластики
в условиях высокоспециализированного стационара. В некоторых
случаях могут выполнить артродез.
В дальнейшем по устранению свежего травматического вывиха показана кратковременная, в среднем в пределах 10—14 дней
(для тазобедренного сустава — 3—4 недель, а для коленного —
1,5 месяца), фиксация конечности в полусогнутом среднефизиологическом положении, обеспечивающем равномерное напряжение всех тканей и мышечных групп. Фиксацию в зависимости от
места повреждения, как правило, осуществляют задней гипсовой
шиной, задней гипсовой шиной и клиновидной подушкой, циркулярной гипсовой повязкой или клеевым вытяжением. В результате за время фиксации происходит заживление разорванной
капсулы сустава и связок.
В дальнейшем необходимым мероприятием является разработка движений в суставе. Осуществляется эта разработка постепенным наращиванием объема активных и пассивных движений,
также применяются массаж и тепловые процедуры.
Более длительное лечение требуется при открытых вывихах
сустава. Открытые вывихи суставов лечатся оперативным путем.
Необходимы хирургическая обработка раны, непосредственное
устранение вывиха, наложение первичных швов и превращение
открытого вывиха в закрытый.
Следует отметить, что имеющиеся осложнения вывиха (к примеру, сдавление магистральных сосудов и нервов) могут устраниться после вправления вывиха. В свою очередь в ситуации, когда повреждения сосуда или нервного ствола нарастают, показано
дополнительное оперативное вмешательство, характер которого
определяется степенью повреждения упомянутых сосудистых
образований.
Также показаниями для дополнительного оперативного лечения будут ущемление отломанного костного фрагмента между
суставными поверхностями, а также возможное ущемление между
этими поверхностями проходящих рядом мышц или сухожилий.
В конечном итоге правильное соблюдение всех необходимых
условий проведения техники вправления вывиха и дальнейшая
261
активная тактика в разработке движения в суставе всеми возможными методами, как правило, дают положительные результаты
в лечении данной патологии.
Ложные суставы
Понятие «ложный сустав» (или псевдоартроз) подразумевает
стойкую подвижность на протяжении диафизарного отдела кости,
вызванную отсутствием сращения фрагментов в сроки, втрое
и более превышающие средние сроки сращения перелома данной
локализации.
Ложные суставы разделяются на приобретенные и врожденные.
Врожденные возникают в результате внутриутробной патологии и чаще всего локализуются на границе средней и нижней
трети большеберцовой кости. Данная патология плохо поддается
оперативному лечению, однако благодаря внедрению новых разработок в травматологии она излечивается на сегодняшний момент
достаточно успешно. Современное лечение основано на применении внеочагового компрессионно-дистракционного метода остеосинтеза.
К развитию приобретенных псевдоартрозов приводит ряд
различных причин как местного, так и общего характера, в большинстве же случаев эти причины сочетаются. К местным причинам развития ложных суставов можно отнести следующие: интерпозицию мягких тканей при закрытых переломах, необоснованно
частые смены методов лечения, нарушения их методики (перерастяжение фрагментов при применении скелетного вытяжения,
нерациональный остеосинтез, плохую фиксацию гипсовой повязкой и ее частую смену и т. д.), инфекцию в области перелома и наличие дефекта костной ткани при открытых и огнестрельных
переломах (секвестрацию костных отломков при оскольчатых
переломах), нарушение методики хирургической обработки открытой костно-мышечной раны (чрезмерную резекцию концов
фрагментов), обширное размозжение мягких тканей, окружающих перелом, с оголением области перелома и др. Также ложный
сустав может развиться вследствие обширной резекции коленного, плечевого и других суставов. Общими причинами данного
вида патологии могут быть эндокринные расстройства, заболевания и повреждения нервной системы, острые и хронические
262
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]