Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
ви при повышении внутрисосудистого давления или при ликвидации спазма сосуда;
3) поздние вторичные кровотечения, возникающие, как правило,
при развитии инфекции в ране в любое время. Такие кровотечения связаны с гнойным расплавлением тромба в поврежденном сосуде, аррозией, нарушением стенки сосуда воспалительным процессом и т. д.
Клиническая картина кровотечений
Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечений.
Они наблюдаются при значительной кровопотере и определяются
признаками острой анемии, такими как бледность, головокружение, обморок, частый и слабый пульс, постепенное снижение артериального давления. И по степени выраженности этих признаков можно говорить о степени кровопотери. Всего выделяют три
степени: легкую (при потере около 500 мл крови), среднюю (при
потере 1 л крови), тяжелую (при потере — 1,5 л). Но эти цифры
ориентировочные, так как кровопотеря в 500 мл для человека
с массой 50 кг будет иметь одни последствия, а для человека
с массой 100 кг — другие.
Поэтому следует ориентироваться на процент потери крови от
всей массы крови. Так, легкая степень ставится при потере около
5% крови от всего уровня крови, средняя — при потере 10%, тяжелая — при потере 15%.
Местные симптомы различны при разных видах кровотечений
(приводятся ниже).
Острая кровопотеря является смертельной, если объем ее со-
ставляет более 25—30% от всей массы крови, так как возникает
острая ишемия жизненно важных органов. Хроническая кровопотеря может привести к летальному исходу при потере большого количества крови, так как органы со временем успевают приспособиться к хронической ишемии.
Объем кровопотери определяется при осмотре больного и ла-
бораторном обследовании.
Клиническая картина кровотечений определяется нескольки-
ми критериями: степенью кровопотери, особенностями повреждения тканей, размером травм, видом травмированного сосуда,
его калибром.
А также тем, куда происходит кровопотеря, — во внешнюю
среду, в просвет органа или в ткани организма.
223
При внутренних кровотечениях объем кровопотери можно
определить с помощью рентгеновского исследования. Например,
при рентгенографии органов брюшной полости при выявлении
уровня жидкости по линии лопаточного угла можно говорить
о примерном объеме кровопотери в 500—700 мл.
Изменения показателей крови в общем анализе крови при острой кровопотере (таких, как цветовой показатель, уровень гемоглобина, число эритроцитов, значение гематокрита) проявляются
лишь через 1—1,5 суток.
При артериальном кровотечении кровь вытекает пульсирующей струей алого цвета.
Если повреждена крупная артерия, то может возникнуть
острое малокровие (анемия).
Острая анемия характеризуется нарастающей бледностью,
частым и малым пульсом, прогрессирующим снижением артериального давления, головокружением, потемнением в глазах,
тошнотой, рвотой, обмороком.
Артериальное кровотечение может быстро привести больного
к смерти в связи с кислородным голоданием и, как следствие, нарушением функции сердечно-сосудистой системы и головного
мозга.
Для венозного кровотечения характерно медленное вытекание
темной крови. При повреждении крупных вен с повышенным
внутривенозным давлением кровь может вытекать струей (чаще
вследствие затруднения оттока), эта струя обычно не пульсирует.
Ранение крупных вен шеи опасно из-за возможности развития
воздушной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца. Считается, что в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное
давление и в вены проникает воздух, что может привести к мгновенной смерти больного.
Капиллярное и паренхиматозное кровотечения характеризуются тем, что кровоточит вся раневая поверхность (мелкие артериолы, венулы и капилляры). Вследствие того что кровоточащие сосуды фиксированы в строме органа, они не спадаются,
кровотечение останавливается с трудом и также может приводить
к острой анемии.
Клиническая картина внутреннего кровотечения различна
в зависимости от поврежденного органа и полости, в которой скапливается кровь.
224
Различают общие и местные симптомы внутреннего кровоте-
чения.
Общие симптомы
Общие симптомы одинаковы при всех видах кровотечения,
в том числе и для внутренних кровотечений в различные полости.
Они проявляются при больших кровопотерях и заключаются
в появлении признаков острой анемии, таких как бледность, головокружение, обморок, частый малый пульс, прогрессирующее
снижение артериального давления и снижение содержания гемоглобина в крови.
Местные симптомы
Местная симптоматика зависит от локализации кровотечения:
при кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления мозга; кровотечение в плевральную полость (гемоторакс)
сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что
в свою очередь, вызывает одышку и т. д.
Скопление крови в брюшной полости может быть при подкапсульных разрывах паренхиматозных органов (селезенки, печени),
разрыве маточной трубы (при трубной беременности), ранениях
органов брюшной полости и др. Оно проявляется симптомами
раздражения брюшины (болью, напряжением мышц живота)
и притуплением в отлогих частях живота, определяемым при перкуссии. При этом притупление может менять свое расположение
при изменении положения тела.
В сомнительных случаях УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия позволяют выявить кровотечение в брюшную полость.
Кровотечение в полость перикарда (гемоперикард) обычно не
сопровождается симптомами острой анемии, так как при этой локализации внутреннего кровотечения местные проявления возникают раньше общих.
Отмечается значительное расширение зоны сердечной тупости, которая имеет форму треугольника. Отмечаются явления
тампонады сердца: падение сердечной деятельности, цианоз, повышение венозного давления.
Кровотечение в сустав в связи с анатомическими условиями
не бывает большим, поэтому в таких случаях никогда не развиваются явления острой анемии.
225
Местные симптомы: сустав увеличивается в объеме, появляются резкая болезненность в области пораженного сустава при
движении, ограничение подвижности. При кровоизлияниях в коленный сустав можно наблюдаться симптом баллотирования надколенника (подвижность надколенника при этом резко возрастает).
Диагноз подтверждается пункцией полости сустава, получением
при ней крови.
Клиническая картина внутритканевой гематомы также зависит от ее локализации, размера, состояния излившейся в ткани
крови (а именно: жидкая, сгустки), а также от сообщения с просветом поврежденного сосуда. Явления острой анемии могут
наблюдаться лишь при массивных внутритканевых кровоизлияниях, однако это бывает редко, так как количество излившейся
крови ограничено органом.
Из местных симптомов отмечаются нарастающая припухлость, уменьшение или исчезновение пульса на сосудах, дистальнее гематомы, акроцианоз, или резкая бледность кожи, которая
постепенно становится холодной в результате явлений ишемии.
Больные жалуются на сильные боли. Чаще внутритканевые гематомы отмечаются при повреждении магистральных сосудов конечностей.
Образовавшаяся гематома может сдавливать вены и неповрежденные артериальные стволы, что, в свою очередь, ведет к развитию
ишемической гангрены конечности, если своевременно не будет
оказана хирургическая помощь.
Возникновения ранних вторичных кровотечений связывают
с выпадением тромба, закрывающего просвет сосуда. Нередко это
возникает на фоне улучшения общего состояния больного, повышения артериального давления или в связи с прекращением имевшего место при кровотечении спазма сосудов.
Поздние вторичные кровотечения чаще всего являются результатом развития раневой инфекции, приводящей к гнойному
расплавлению тромба, закрывающего просвет сосуда, или стенки
самого кровеносного сосуда (аррозии).
Лучшей профилактикой вторичных кровотечений является
раннее и полноценное проведение активной первичной и вторичной хирургической обработки ран с тщательной перевязкой поврежденных сосудов. Кроме того, при ранении крупных сосудов
необходимо провести иммобилизацию конечности, обеспечить ей
покой, физиологическое положение и принять меры по борьбе
226
с инфекцией раны (таких как регулярные перевязки ран с использованием антисептиков, внутримышечное или внутривенное введение антибактериальных препаратов).
При развитии инфекции в ране у больных с повреждением
крупных сосудов необходимо принять меры, направленные на
предупреждение острой анемии в случае возникновения вторичного кровотечения.
Эти меры, кроме отмеченных ранее, состоят в предупреждении персонала о необходимости тщательного наблюдения за
больным, наличии готового жгута у постели больного.
Если лечение ранних вторичных кровотечений не представляет
особых трудностей, так как заключается в осмотре раны и остановке кровотечения (перевязке в ней кровоточащего сосуда), то
лечение поздних вторичных кровотечений, осложненных острым
воспалительным процессом в ране, делает перевязку сосуда в ране
ненадежной. У таких больных применяют перевязку кровоточащих сосудов на протяжении, т. е. выше места повреждения.
Опасность и исходы кровотечений
Основной опасностью кровотечения является развитие острого малокровия и обескровливания головного мозга, что может
привести к гибели больного из-за нарушения функций жизненно
важных центров. Считается, что понижение максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или снижение процента гемоглобина на 1/3 от исходных величин при острой потере крови
чрезвычайно опасны для жизни больного, так как компенсаторные процессы не успевают активизироваться и развивается острая
ишемия головного мозга.
При медленной (в течение нескольких недель) потере крови
организм больного постепенно успевает приспособиться к хроническому малокровию, поэтому может существовать длительное
время с очень низким содержанием гемоглобина.
При внутреннем кровотечении есть риск сдавления жизненно
важных органов (мозга, сердца, легкого и др.) излившейся
кровью, и это может привести к нарушению их функций, что может создать прямую угрозу жизни больного. Внутритканевые
кровоизлияния, сдавливая сосуды, питающие ткани, иногда приводят к омертвению конечности.
В случае сохранившегося кровоснабжения (при сообщении
полости гематомы с просветом крупного артериального ствола)
227
имеется опасность образования пульсирующей гематомы, вокруг
которой со временем образуется соединительная капсула, т. е.
развивается ложная травматическая аневризма.
При ранении крупных вен (особенно на шее) или вен в рубцово-измененных тканях, в которых сосуды при повреждении не
спадаются, существует опасность проникновения воздуха в вены
и далее в правое предсердие, желудочек и в легкие, т. е. опасность
развития воздушной эмболии и, как ее следствие, смерти больного. Кровь по системе кровеносных сосудов попадает в легкие, полости левого сердца и оттуда по аорте может проникнуть в мозговые или коронарные сосуды, что создает угрозу для жизни
больного.
Известно, что кровь, находящаяся в кровеносном сосуде, обладает бактерицидными свойствами, в то время как кровь, излившаяся в ткани и полости, становится хорошей питательной средой для микробов. В связи с этим при внутренних или
внутритканевых скоплениях крови, при кровоизлияниях всегда
существует опасность инфекции, нагноения.
Известно, например, что недостаточно тщательная остановка
кровотечения во время хирургических операций способствует образованию гематомы в операционной ране, а затем развитию нагноения.
Отсутствие медицинской помощи при кровотечении может закончиться:
1) самопроизвольной остановкой кровотечения;
2) развитием обескровливания и смертью от анемии головного
мозга и нарушения сердечно-сосудистой деятельности.
Самопроизвольная остановка кровотечения может происходить из-за спазма кровеносного сосуда и образования тромба
в его просвете. Этому способствует падение артериального давления во время кровотечения.
После остановки кровотечения в результате закрытия разорванного сосуда тромбом при внутритканевой гематоме на конечностях кровообращение обычно восстанавливается через коллатеральные сосуды.
Часто в результате реактивного воспаления вокруг скопления
крови может сформироваться соединительно-тканная капсула,
или кровяная киста. Нередко вокруг такой кисты образуются рубцы и спайки.
Как уже отмечалось, при сообщении полости внутритканевой гематомы с просветом крупной артерии вначале образуется
228
пульсирующая гематома, а позже развивается ложная аневризма. Ложные аневризмы бывают артериальными и артериовенозными.
Огромное значение для исходов кровотечения имеют величина и быстрота кровопотери, общее состояние организма, возраст
и состояние сердечно-сосудистой системы, химический состав
крови.
Всякое кровотечение сразу же вызывает реакции со стороны
всего организма, направленные в сторону адаптации к уменьшению объема циркулирующей крови.
Для поддержания на необходимом уровне кровоснабжения
жизненно важных органов при увеличивающемся объеме кровопотери и уменьшении объема циркулирующей крови в организме
развивается сложный механизм адаптации (приспособлений),
включающей в себя:
1) спазм сосудов;
2) учащение сердечной деятельности и дыхания;
3) увеличение объема циркулирующей крови за счет привлече-
ния в кровяное русло крови из депо и тканевой жидкости.
Таким образом, исход кровотечения определяет не только абсолютная величина кровопотери. Способность организма к развитию компенсаторных реакций и наличие времени, необходимого
для их развития, также имеют большое значение.
При профузном артериальном кровотечении острая анемия
развивается быстро и механизмы компенсации кровопотери не
успевают сформироваться.
При медленной кровопотере организм постепенно включает
все механизмы компенсации анемии, вследствие чего может перенести и более значительную потерю крови.
Эффективность механизмов адаптации к кровопотере во многом определяется функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, поэтому понятно, что возраст больного имеет
большое значение для исходов при кровопотере. У больных пожилого возраста, у которых сердечно-сосудистая и другие системы уже не обладают достаточными резервами функциональных
возможностей, наблюдаются худшие исходы при кровопотере,
чем у более молодых людей.
То же относится и к общему состоянию организма в момент
кровопотери. Так, у людей истощенных, ослабленных, утомленных кровотечение имеет худший исход, чем у людей здоровых,
крепких, сильных.
229
В компенсации кровопотери одну из основных ролей играет
сердечно-сосудистая система, поэтому, естественно, состояние
последней во многом определяет исход при кровотечении. Явления декомпенсации сердечной деятельности, склероз сосудов, органические пороки и функциональные нарушения работы сердца
затрудняют развитие компенсаторных реакций, необходимых для
адаптации организма к острой анемии, являются весьма неблагоприятными моментами, ухудшающими прогноз при потере
крови.
У детей раннего возраста еще не сформировались все необходимые механизмы компенсации, поэтому они плохо переносят
потерю крови.
Большую роль для исходов кровотечений играют биохимические свойства крови, в частности состояние ее свертывающей
и противосвертывающей системы. При нормальной свертываемости крови даже при обширных ранениях кровотечение может
остановиться самостоятельно в результате различных химических реакций компонентов свертывания крови, и тромбирования
поврежденных сосудов.
У больных с нарушением свертываемости крови (например,
у лиц, страдающих гемофилией) даже небольшое ранение может
привести к острой анемии и смерти.
Остановка кровотечения
Как уже отмечалось выше, различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения. Выделяют также временную и окончательную остановку кровотечения.
Временная остановка кровотечения
К методам временной остановки кровотечения относят:
1) наложение давящей повязки на область повреждения;
2) приподнятое положение поврежденной конечности;
3) максимальное сгибание конечности в суставе и сдавливание
при этом проходящих в данной области сосудов;
4) пальцевое прижатие сосуда;
5) наложение жгута;
6) наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране.
Применение любого метода временной остановки кровотечения должно сопровождаться немедленной доставкой раненого
в лечебное учреждение, в котором ему может быть выполнена
окончательная остановка кровотечения.
230
Существующие методы временной остановки кровотечения
имеют положительные и отрицательные стороны.
При наложении давящей повязки на область кровоточащей раны может развиться повышение внутритканевого давления и уменьшение просвета раненых сосудов, что приводит к образованию
тромба в поврежденном сосуде.
Давящую повязку следует накладывать для остановки кровотечения при любом ранении без явных признаков повреждения
крупной артерии. Недостатками давящей повязки являются отсутствие гарантий остановки кровотечения при ранении крупных
артерий, а также нарушение кровообращения в периферических
отделах конечностей при сдавливании ткани.
Приподнятое положение конечности позволяет остановить
кровотечение главным образом при повреждении вен, особенно
вен мелкого и среднего калибра. Этот метод чаще применяют
в комбинации с наложением жгута или давящей повязки.
К временной остановке кровотечения иногда приводит максимальное сгибание коленного сустава при ранении подколенной
артерии, локтевого сустава — при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе, тазобедренного сустава — при повреждении бедренной артерии в паховой области.
Данный метод временной остановки кровотечения применяют
редко и используют в порядке оказания экстренной помощи при
производстве ампутаций обычно в тех случаях, когда наложение
жгута почему-либо нежелательно (при артериосклерозе, газовой
гангрене и др.).
При пальцевом прижатии сосуда нередко сдавливаются и располагающиеся по соседству крупные нервные стволы, что вызывает сильные боли.
Длительная остановка кровотечения этим методом невозможна из-за утомления руки, производящей сдавление, даже при работе двумя руками, наложенными одна на другую, когда возможен их попеременный отдых. При малейшей возможности
пальцевое прижатие заменяют наложением жгута.
Наложением жгута осуществляют круговое сдавление мягких
тканей конечности вместе с кровеносными сосудами и прижатие
их к кости. Для этой цели предложено множество различных модификаций жгута (закрутка, эластичный жгут и др.). Наибольшее
распространение получил эластичный жгут Эсмарка. Он представляет собой крепкую резиновую трубку длиной до 1,5 м, на одном
231
конце которой укреплена металлическая цепочка, а на другом —
крючок. Применяется она для остановки кровотечения только из
сосудов конечностей.
Техника наложения артериального жгута следующая. Вокруг
основания поднятой вверх конечности накладывают сильно растянутый жгут, которым обвязывают конечность в 2—3 оборота,
после чего прикрепляют его крючком к цепочке. В целях предупреждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце.
Жгут нужно накладывать выше места повреждения и так, чтобы
он полностью пережимал артерию. Жгут, наложенный слабо, сдавливает только вены. Это ведет к застою крови в конечности и усилению кровотечения. Кровотечение при ранении только вен не
требует наложения жгута. Его можно остановить, наложив давящую повязку, подняв конечность и улучшив отток. Правильность
наложения кровоостанавливающего жгута определяется исчезновением периферического пульса на конечности и прекращением
кровотечения.
В связи с полным прекращением кровообращения в конечности при наложении кровоостанавливающего жгута создается прямая угроза омертвения, поэтому жгут не должен сдавливать конечность более 1,5 ч. При этом зимой жгут не должен использоваться
дольше 40 мин. В сопроводительном документе раненого или на
кусочке бумаги, прикрепленной к жгуту, указывают время его наложения.
Положительное качество жгута — возможность немедленной
и полной остановки кровотечения при повреждении сосудов конечности.
К недостаткам наложения жгута относится сдавление артерий
и всех мягких тканей, нервных стволов, что может привести к парезу или параличу конечности, при сдавлении конечности жгутом
в течение более 2 ч может наступить гангрена конечности.
Остановка движения крови в конечности понижает сопротивляемость тканей к инфекции и уменьшает их восстановительные
функции, а прекращение доставки тканями кислорода дает толчок
для развития анаэробной инфекции.
Учитывая все это, необходимо не только накладывать жгут
строго по показаниям, но всегда принимать срочные меры для
окончательной остановки кровотечения. Врач учреждения, в котором окончательная остановка кровотечения не может быть
произведена, обязан обеспечить немедленную отправку больного
232
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]