Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
травмы и сокращения превалирующих сгибателей и радиальной
группы мышц. Наиболее сложными являются смещения по оси.
Степень ротации зависит от уровня перелома костей и воздействия антагонирующих групп мышц на отломки. Если перелом произошел в верхней трети предплечья, ниже места прикрепления
супинаторов, но выше прикрепления круглого пропатора, то центральный отломок будет максимально супинирован, а периферический — максимально пропирован. Ротационное смещение
отломков превышает 180°. В случае же, когда линия перелома
проходит ниже прикрепления круглого пропатора, центральный
отломок занимает среднее положение между супинацией и пропацией, а периферический отломок пропирован под действием
квадратного пропатора.
Диагностика изолированных переломов лучевой кости сложнее, чем повреждения обеих костей, так как сохранившаяся локтевая кость препятствует грубой деформации предплечья и нарушению функции. Имеются жалобы на боль в месте травмы,
умеренное ограничение подвижности из-за боли, припухлость.
Пальпаторно определяется болезненность, иногда деформация
и крепитация отломков. Отмечается положительный симптом
осевой нагрузки. При активной и пассивной ротации предплечья
головка лучевой кости не вращается.
Изолированные переломы локтевой кости отличаются от других диафизарных переломов предплечья отсутствием ротационных смещений. Клинические проявления аналогичны перелому
лучевой кости.
Среди переломовывихов костей предплечья выделяют две разновидности: Монтеджа и Галеацци. В первом случае происходит
перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости. Во втором — перелом лучевой кости в нижней трети
с одновременным вывихом головки локтевой кости.
Переломовывих Монтеджа разделяют на сгибательный и разгибательный типы. При сгибательном типе повреждения имеются жалобы на боль в области перелома и локтевого сустава, который деформирован за счет отека и выстоящей кзади головки
лучевой кости, умеренное ограничение функции, укорочение
предплечья.
Разгибательный тип переломовывиха Монтеджа характеризуется болью в месте перелома и резким ограничением функции
локтевого сустава. Предплечье укорочено, отечно в верхней трети
и в области локтевого сустава. Движения в нем резко ограничены.
173
Попытка движений вызывает боль и чувство препятствия по передненаружной поверхности сустава, где с помощью пальпации
можно выявить выпячивание. При ощупывании гребня локтевой
кости в месте травмы определяются болезненность, деформация,
возможны патологическая подвижность и крепитация.
Переломовывих Галеацци по механизму травмы и смещению
отломков разделяют на сгибательный и разгибательный типы
повреждения. При сгибательном типе повреждения отломки
лучевой кости смещаются под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевой кости смещена в тыльную сторону. При
разгибательном типе отломки лучевой кости смещены под углом,
открытым в тыльную сторону, а вывих головки локтевой кости
происходит в ладонную сторону. Диагноз ставят на основании механизма травмы, боли и нарушения функции лучезапястного сустава, углообразной деформации лучевой кости, болезненности при
пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную
или ладонную сторону, подвижна, перемещения ее болезненны.
При переломе лучевой кости в типичном месте беспокоят
боли и нарушение функции лучезапястного сустава. Дистальный
отдел предплечья штыкообразно деформирован, отечен. Пальпация позволяет определить участок болезненности и сместившиеся
костные отломки. Положителен симптом осевой нагрузки. Движения в лучезапястном суставе ограничены из-за боли.
Выделяют разгибательный и сгибательный типы переломов
лучевой кости в типичном месте. Разгибательный перелом (экстензионный перелом Коллиса). Типично смещение отломков —
центральный фрагмент смещается в ладонную сторону, а периферический — в тыльную и лучевую. Между отломками образуется
угол, открытый к тылу. Это, как правило, результат непрямой
травмы, падения на разогнутую в лучезапястном суставе руку.
Сгибательный перелом (флексионный перелом Смита) возникает обычно при падении на кисть, согнутую в лучезапястном
суставе, реже от прямого механизма воздействия. Под действием
механизма травмы и сокращения мышц центральный отломок
смещается в тыльную сторону, а периферический — в ладонную
и лучевую стороны. Между отломками образуется угол, открытый в ладонную сторону.
При переломах костей запястья наиболее часто повреждается
ладьевидная кость, затем полулунная и значительно реже все
остальные кости запястья. Чаще эти переломы возникают вследствие непрямого механизма травмы.
174
Переломы ладьевидной кости, как правило, дают невыразительную клиническую симптоматику, что зачастую служит причиной ошибок в диагнозе (расценивается как ушиб лучезапястного сустава). Настороженность в отношении данной патологии
должны внушить характерная травма, жалобы на боли в лучезапястном суставе, ограничение его функции. При осмотре выявляется припухлость с лучевой стороны сустава в зоне «анатомической табакерки». Отмечается боль при пальпации и тыльном
разгибании кисти. Осевая нагрузка на I палец вызывает боль в точке ладьевидной кости. Движения кисти ограниченные и болезненные, особенно при отклонении в лучевую и тыльную стороны.
Перелом полулунной кости вызывает боль и ограничение движений в лучезапястном суставе. На тыльной поверхности середины
запястья определяется припухлость. Осевая нагрузка на III и IV
пальцы, пальпация области полулунной кости и тыльное разгибание
кисти болезненны. Движения кисти ограничены из-за боли.
Переломы остальных костей запястья дают скудную симптоматику: отек кисти, локальная болезненность, положительный
симптом осевой нагрузки. Из-за малых размеров костей диагноз
без рентгенографического исследования поставить практически
невозможно.
Переломы II—V пястных костей возникают преимущественно
в результате прямого механизма травмы, но могут происходить
и при опосредованном приложении силы (сгибание, скручивание). Пациент жалуется на боли в месте травмы, ограничение
функции конечности. При осмотре выявляется значительный отек
тыла кисти, цианоз за счет кровоподтека. При сжатии кисти в кулак исчезает выпуклость головки пястной кости при переломе ее
тела. Пальпация сломанной кости болезненная, иногда определяется «ступенька» из-за смещения отломков. Положителен симптом осевой нагрузки — надавливание на головку пястной кости
или на основную фалангу пальца по длинной оси вызывает боль
в месте предполагаемого перелома. Движения в суставах кисти
ограниченные, резко нарушена хватательная функция. Для переломов пястных костей характерно типичное смещение отломков
под углом, открытым в ладонную сторону. Возникающая деформация объясняется сокращением межостных и червеобразных
мышц, однако по длине и ширине значительных смещений не бывает. С другой стороны, при косом или спиральном переломе
смещение наблюдается почти всегда и иногда удержать отломки
после сопоставления невозможно.
175
Различают два типа переломов I пястной кости: переломовывих I пястной кости (перелом Беннета) и сгибательный перелом
I пястной кости.
Перелом Беннета возникает в результате удара, направленного по оси I пальца. При этом происходит вывих в запястнопястном сочленении с одновременным переломом основания
I пястной кости, которая, смещаясь кверху, отламывает треугольный фрагмент ульпарного края собственного основания. Отмечаются жалобы на боль в месте перелома, ограничение функции
кисти. Радиальная сорона лучезапястного сустава деформирована
за счет выстоящей I пястной кости и отека. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. Пальпация первого запястно-пястного
сустава и осевая нагрузка на I палец болезненны. Резко ограничено приведение, отведение и противопоставление первого пальца.
Сгибательный перелом I пястной кости возникает при резком
сгибании ее в ладонно-локтевую сторону. В отличие от перелома
Беннета линия перелома проходит, не затрагивая полость сустава,
дистальнее его на 1—1,5 см. Отломки смещаются под углом,
открытым в ладонную сторону. Клинические проявления идентичны таковым при переломе Беннета с той только разницей, что
пальпаторно определяется недеформированный запястно-пястный сустав.
Переломы пальцев кисти в большинстве случаев являются
результатом прямого механизма травмы. Под действием глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, червеобразных и межкостных мышц возникает типичное смещение отломков под
углом, открытым в тыльную сторону. При осмотре отмечается
деформация за счет смещения отломков, отека и кровоподтека.
Пальпация болезненна, определяется патологическая подвижность и крепитация отломков. Страдает функция пальца и кисти.
7. Осмотр тела со стороны спины.
Осматривают и пальпируют ткани в поисках открытых повреждений и деформаций.
Переломы позвоночника по различным данным составляют от
1,5 до 19% от всех травм опорно-двигательного аппарата. Наиболее частыми причинами этих травм являются падение с высоты
и автодорожные аварии. В результате механического воздействия
возможны переломы тел позвонков (в основном компрессионные), дуг позвонков и отростков.
Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от
степени разрушения поврежденной кости и поврежденного отде-
176
ла. Поэтому существуют признаки, характерные для переломов
тел позвонков любой локализации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника.
При опросе можно выявить характерную травму в анамнезе
с нагрузкой по оси позвоночника в сочетании со сгибанием или
ротацией. Пострадавший жалуется на боль в месте повреждения,
иногда с иррадиацией по корешковому типу, и на нарушение
функции позвоночника, преимущественно сгибания.
При внешнем осмотре выявляют характерные вынужденные
позы и другие защитные компенсаторные действия больного.
При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на
сломанный позвонок. Иногда при ходьбе пострадавший поддерживает голову руками («несет собственную голову»), охватывая
ее с боков или же за затылочную и подбородочную области.
При переломах грудного и поясничного отделов отмечается
стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, отчего фигура его становится неестественно прямолинейной («как
аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому больной, упираясь руками в кушетку, старается распрямить
позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища
идет не на седалищные бугры, а на руки больного. Это характерное положение тела именуется позой Томпсона.
Часто при осмотре выявляется сглаженность физиологических
изгибов, значительно реже — увеличение изгиба или даже горб
в каком-нибудь из отделов.
Иногда можно обнаружить выстояние остистого отростка,
вершина которого отчетливо возвышается над остальными.
Одним из достоверных признаков перелома позвонка является
симптом «вожжей»: параллельно позвоночному столбу образуются два валика, сходящихся к месту перелома. Валики на ощупь
плотноэластической консистенции, безболезненны вне зоны травмы и являются частью напряженных паравертебральных мышц.
С помощью пальпации выявляют болезненность в зоне перелома при надавливании на остистые отростки. Болезненность никогда не бывает локальной, а захватывает 3—4 позвонка. Для более
точного клинического определения местонахождения сломанного
поясничного позвонка используют симптом Силина. Суть пробы
в следующем: при положении больного лежа на спине исследователь находит пальпаторно наиболее болезненные точки на верхушках остистых отростков и устанавливает на них свои пальцы.
177
При попытке больного поднять прямую ногу на фоне разлитой
болезненности под одним из пальцев возникает острая боль,
указывая более точный уровень перелома позвоночника.
Патогномоничным признаком перелома позвонка является
положительный симптом осевой нагрузки. Проверяют его следующим образом: больной находится в положении лежа. В другом
положении проверять этот симптом нельзя из-за угрозы нанести
дополнительную травму! Помощник обхватывает кистями стопы
больного снизу и удерживает их, ожидая нагрузки на оси и противостоя ей. Врач слегка надавливает на голову или надплечья
больного. Если возникает боль в месте предполагаемого перелома позвонка, то исследование следует прекратить, симптом считать положительным.
Другим характерным признаком перелома поясничного позвонка является симптом «прилипшей пятки». Ведущей жалобой
при повреждении дуги и отростков позвонка является резкая, возникающая вслед за травмой боль. Она значительно усиливается
при попытке малейших движений, в которых участвует позвоночник. Выражение лица больного страдальческое, он старается
удержать позвоночный столб в строго вертикальном положении,
упираясь руками в крылья подвздошных костей. При осмотре
области позвоночника выявляют признаки механического повреждения: ссадины, кровоподтеки, отек. Мышцы спины напряжены, физиологические изгибы сглажены. Движения в поврежденном отделе позвоночника невозможны или резко ограничены
из-за боли. Пальпация также вызывает резкую болезненность.
Симптом осевой нагрузки на позвоночник отрицателен.
При повреждении связочного аппарата позвоночника наиболее часто встречаются разрывы надостистых и межостистых связок в шейном и поясничном отделах. Они могут быть изолированными либо в сочетании с переломами тел позвонков. Считается,
что при снижении высоты тела позвонка в результате компрессии
на 1/3 или подвывихах и вывихах разрывы указанных связок неизбежны. При опросе выявляется характерная травма в анамнезе,
при осмотре отмечается наличие отека и кровоизлияния в месте
травмы. Движения позвоночника ограничены из-за резкой боли,
интенсивность которой возрастает при сгибании и особенно при
разгибании за счет ущемления обрывков связок между сблизившимися остистыми отростками. Здесь может быть выявлено западение мягких тканей и увеличение глубины проникновения пальца исследователя.
178
В отношении повреждений межпозвонковых дисков наиболее
часто страдает поясничный отдел позвоночника. Клиническая
картина при этих повреждениях весьма разнообразна и зависит от
степени разрушения диска, направления смещения его частей
и выраженности контакта с элементами спинного мозга. Клинические проявления при подобной травме выражены от внезапно
возникших болей в спине до тяжелого состояния с параплегией,
расстройством функции тазовых органов.
Вслед за моментом травмы больной чувствует сильнейшую
боль в поясничной области, усиливающуюся при попытке движения или перемены положения. Боли могут быть локальными либо
иррадиировать по ходу спинно-мозговых корешков. При внешнем осмотре выявляют напряжение мышц спины по типу симптома «вожжей», уплощение поясничного отдела, болевой сколиоз, резкое ограничение движений. При пальпации находят
болезненность в паравертебральных точках.
Под осложненными переломами позвоночника принимают
такие переломы, при которых повреждается спинной мозг функционально (сотрясение спинного мозга) и анатомически (ушиб,
сдавление, частичный или полный перерыв спинного мозга).
При подобных повреждениях ярко выражена неврологическая симптоматика: нарушена чувствительность и двигательная
функция участков тела, расположенных ниже зоны повреждения. Тоническая диагностика повреждения того или иного
сегмента спинного мозга определяется по уровню нарушения
чувствительности и выключения функции локомоторного аппарата. Так, при повреждении шейного отдела позвоночника на
уровне первых двух сегментов наступает смерть из-за паралича
центров и всей дыхательной мускулатуры. При повреждении
III—IV сегментов продолжительность жизни составляет 3—4 ч,
а на уровне V позвонка — несколько суток при полном параличе туловища, верхних и нижних конечностей. Перерыв спинного мозга на уровне VI шейного позвонка сохраняет иннервацию
дельтовидных мышц, которые придают рукам характерное
положение — «поза молящегося на Востоке» или «поза сдающегося в плен». При травме на уровне VI—VII шейных позвонков
руки пострадавшего лежат скрещенные на груди, появляется
синдром Бернара—Горнера, характеризующийся птозом,
миозом, энофтальмом и сосудистыми изменениями (гиперемия
лица, повышенная температура) на стороне поражения, дистальные отделы тела парализованы.
179
Вывихом или подвывихом позвонка называют частичное или
полное нарушение конгруэнтности в суставах суставных отростков двух рядом расположенных позвонков, причем вывихнутым
считают вышележащий. После травмы появляются интенсивные
боли в шейном отделе позвоночника (он страдает наиболее часто), ограничение его подвижности и вынужденное положение
головы. При пальпации определяют напряжение мышц шеи,
деформацию ее в каком-либо отделе, болезненность и выстояние
тела и отростков позвонка, что и создает деформацию отдела
позвоночника.
Изменение конфигурации шеи и положение головы зависят от
того, имеется ли подвывих или вывих с одной стороны или с двух.
При одностороннем вывихе голова наклонена и ротирована
в противоположную (здоровую) сторону, в отличие от полного
одностороннего вывиха, когда голова наклонена в сторону повреждения, а ротирована в здоровую сторону.
Двустороннние подвывихи и вывихи бывают преимущественно кпереди. Голова смещена кпереди и наклонена книзу, движения в шейном отделе становятся невозможными. По задней
поверхности шеи определяется выстояние остистого отростка
нижележащего позвонка.
8. Снова проверьте признаки жизни:
1) частоту, ритм, наполнение пульса;
2) частоту, ритм, свободу, глубину дыхания, аномальные шумы,
запахи;
3) артериальное давление;
4) размер, симметричность, реакцию зрачков;
5) температуру кожи.
Глава 2
ТРАВМЫ, ПОЛУЧЕННЫЕ
ПРИ СТОЛКНОВЕНИИ АВТОМОБИЛЕЙ
Автомобильная травма делится на следующие виды:
1) удар частями движущейся автомашины;
2) переезд колесом (колесами) автомобиля (полный или неполный);
3) падение из движущегося автомобиля;
4) травма в кабине автомобиля;
5) сдавление тела человека между частями автомобиля и другими
предметами или преградами;
6) комбинированные виды автомобильной травмы (удар с последующим переездом, выпадение из машины с последующим
переездом и др.);
7) прочие случаи.
В зависимости от вида автомобиля и варианта столкновения
механизм травмы может состоять из трех или четырех фаз. Первая
фаза характеризуется столкновением частей движущегося автомобиля с пешеходом, вторая — падением пешехода на автомобиль,
третья — отбрасыванием его на землю и четвертая — скольжением тела по поверхности дороги.
В первой фазе возникают повреждения от удара автомобилем
и значительного общего сотрясения тела, вызванного этим ударом, во второй — от вторичного удара об автомобиль и сотрясения, в третьей — от сотрясения и удара о покрытие дороги
и в четвертой — от трения о покрытие дороги.
Столкновение пешехода с задней поверхностью автомобиля
при движении его задним ходом встречается редко. Механизм
травмы при этом зависит не только от скорости движения, которая в таких случаях невысокая, но главным образом от высоты
расположения и формы частей задней поверхности машины,
пришедших в соприкосновение с телом человека. Если части
задней поверхности машины располагаются на высоте, соответ-
181
ствующей центру тяжести тела человека или выше него, после
удара выступающими частями машины, приложенного в двух
точках (при ударе легковой машиной на уровне голеней и таза,
при ударе грузовой — на уровне головы и туловища), тело жертвы отбрасывается назад, падает на грунт и в ряде случаев скользит по нему. В случае, когда выступающие части на задней поверхности машины расположены на высоте ниже уровня центра
тяжести, то после первичного удара (I фаза) тело падает на машину (II фаза). Далее тело сползает с автомобиля и падает на грунт
(III фаза). Скольжения по грунту при этом варианте почти не наблюдается.
Характеристика повреждений. Характер и локализация повреждений мягких тканей весьма разнообразны и зависят от фазы
и механизма травмы, а также вида автомобиля. В I фазе фронтального столкновения повреждения могут причиняться бампером,
крылом, фарой и другими частями. Внешне эти повреждения
проявляются в виде ссадин, кровоподтеков, реже — ран. Они
располагаются либо в верхней трети голени, либо на разных уровнях бедра. Кровоподтеки — это различные по интенсивности и по
происхождению скопления крови в толще ткани или в промежутках между ними, когда сосуд разрывается и кровь изливается
в окружающую ткань. Ранами называются механические повреждения мягких тканей с нарушением целостности покровов кожи.
Повреждения при выпадении
из движущегося автомобиля
В практике судебно-медицинской экспертизы автомобильной
травмы встречаются случаи, когда повреждения получают лица,
выпавшие на ходу из движущихся автомашин. Выпадение пострадавших из автомобиля наблюдается при самых различных
автодорожных происшествиях — столкновение автомобилей
между собой и другими видами транспорта, удары автомобилей
о придорожные предметы, опрокидывание машин и др. Повреждения, образующиеся от удара о грунт и при сотрясении тела
вследствие выпадения из движущегося автомобиля, ничего специфического не представляют. Тем не менее ряд из них имеет
особенности, которые с учетом обстоятельств дела дают основание не только подтвердить данную травму, но и исключить другие, как автомобильные, так и неавтомобильные травмы.
182
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]