Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
Глава 1
ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ, ТРАВМАТИЗМЕ
Острая травма — одномоментное внезапное воздействие различных внешних факторов (механических, термических, химических, радиационных и т. д.) на организм человека, приводящее
к нарушению структуры, анатомической целостности тканей
и физиологических функций.
Повреждения, возникающие в результате многократных и постоянных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента на определенную часть тела, относят к хронической травме. Жизнь организма после повреждений органов
и тканей, ограничивающих их функцию с совокупностью общих
и местных взаимосвязанных патологических процессов, приводящих к нарушению гомеостаза, называют травматической
болезнью.
Травмы могут быть изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.
1. Изолированная травма — повреждение органа или травма
в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, разрыв печени, перелом плеча, перелом бедра).
2. Множественная травма — ряд однотипных повреждений
конечностей, туловища, головы (одновременные переломы двух
и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата,
множественные раны).
3. Сочетанная травма — повреждения опорно-двигательного
аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая
головной мозг.
4. Комбинированная травма — повреждения, возникающие от
воздействия механических и одного или более немеханических
факторов — термических, химических, радиационных (перелом
костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные повреждения).
Травматизм — совокупность травм, повторяющихся при
определенных обстоятельствах у определенных групп населения
за определенный отрезок времени (месяц, год, квартал). Во всех
143
случаях можно выявить причинно-следственные связи между
внешними условиями, в которых пребывал пострадавший (работа, пользование транспортом, занятие спортом и др.) и состоянием организма. Эти связи определяют путем систематизации
условий и обстоятельств возникновения травм, анализа внешних
и внутренних факторов, вызывающих повторные травмы.
Травматизм делят на производственный, непроизводственный,
умышленный, военный. Особо выделяется детский травматизм.
Травматизм производственный — травмы, полученные в связи
с производственной деятельностью в промышленности, сельском
хозяйстве, на строительстве, на транспорте.
Травматизм непроизводственный — травмы, полученные вне
связи с производственной деятельностью при дорожно-транспортных происшествиях, на улице, в быту, при занятии спортом и пр.
Травматизм детский. Выделяют следующие виды детского
травматизма:
1) бытовой;
2) уличный (связанный с транспортом, нетранспортный);
3) школьный;
4) спортивный;
5) прочий.
При изучении детского травматизма, поскольку характер травматизма меняется в зависимости от возраста ребенка, учитывают
следующие возрастные группы:
1) грудной возраст (до 1 года);
2) преддошкольный (от 1 до 3 лет);
3) дошкольный (от 3 до 7 лет);
4) школьный (от 7 до 16 лет).
Классификация
На III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов была принята классификация механических повреждений, предложенная
ЦИТО и в последующем детализированная многими научно-исследовательскими институтами травматологии и ортопедии.
Клиническая классификация механических повреждений.
I. Изолированные травмы
1. Травма одного внутреннего органа:
1) монофональные травмы;
2) полифональные травмы.
2. Травма одного сегмента опорно-двигательного аппарата (пе-
релом, осложненный травмой нервов или сосудов).
144
II. Множественные травмы
1. Травмы двух и более органов одной полости.
2. Травма двух и более сегментов опорно-двигательного аппа-
рата.
III. Сочетанные травмы
1. Травмы внутренних органов двух и более полостей.
2. Травма внутренних органов и опорно-двигательного аппа-
рата:
1) с доминирующей травмой внутренних органов;
2) с доминирующей травмой опорно-двигательного аппарата.
IV. Комбинированные травмы
1. Двухфакторные.
2. Трех-, четырех- и полифакторные.
Организационные основы
травматологической помощи
В задачи травматологической службы входит проведение мероприятий по профилактике травматизма в соответствии с современным состоянием науки и техники, оказание первой помощи при
травмах на месте происшествия, лечение больных на всех этапах,
учет пострадавших и диспансерное наблюдение, плановая подготовка по травматологии кадров врачей и среднего медицинского
персонала, повышение их квалификации, разработка и внедрение
рациональных способов лечения повреждений, а также реабилитации больных после травмы.
Первая помощь заметно влияет на исход повреждений.
Она может быть элементарной (в порядке самопомощи и взаимопомощи), квалифицированной (врачи, средний медицинский
персонал) и специализированной (травматологов). Лица, ответственные за оказание первой помощи, должны быть в постоянной
готовности и располагать необходимыми материальными средствами. Поскольку повреждения при несчастных случаях возникают
внезапно, первая помощь должна быть максимально приближена
к пострадавшим, а время от момента травмы до оказания помощи
сведено к минимуму; необходимо быстро направлять пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение и правильно транспортировать его.
Организация, объем и характер первой помощи в известной
мере зависят от вида травмы.
Первую помощь на месте несчастного случая начинают с освобождения тела пострадавшего или его части от действия вредонос-
145
ного агента (извлечение из-под автомобиля, тяжелого предмета
и т. д.). При этом по возможности предусматривают меры по обезболиванию (необходимо учитывать, что тяжелые травмы могут
осложняться травматическим шоком и кровопотерей). Осуществляют временный гемостаз и выполняют транспортную иммобилизацию, подготавливают к транспортировке и эвакуируют пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение.
Гемостаз, наложение повязки
Временный гемостаз на месте несчастного случая следует выполнить как можно быстрее. Для этих целей применяют давящую
повязку, тампонаду, пальцевое прижатие сосуда на протяжении,
наложение жгута, захват в ране зияющего сосуда кровоостанавливающим зажимом. Для давящей повязки используют стерильные
бинты или индивидуальные перевязочные пакеты. Повязку следует накладывать на всю раневую поверхность достаточно плотно,
равномерно сдавливая ткани и стенки раневого канала. Дополнительно используют различные фиксаторы повязки. Органу (конечности) придают возвышенное положение. Иногда прибегают к максимальному сгибанию в вышележащем суставе с вкладыванием
в область сгиба ватно-марлевой подушечки — данные несложные
мероприятия также способствуют уменьшению кровотечения.
При артериальном кровотечении, особенно из крупного сосуда, пальцем прижимают артерию, после чего накладывают жгут.
Обычно пользуются стандартными резиновыми жгутами, реже —
импровизированными средствами (ремень, шарф и др.). Конечность приподнимают, под те проксимальные места ранения подводят жгут, растягивают и несколько раз обматывают вокруг
конечности поверх полотенца или одежды.
Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя
кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй накладывают с меньшим натяжением и т. д. Слабо наложенный жгут усиливает кровотечение (в результате венозной гиперемии), чрезмерно
тугой сдавливает нервные стволы. Жгут на конечности оставляют
на максимальное время (не более 1/2—2 ч, зимой — до 1 ч). Под
жгут вкладывают записку с указанием момента его наложения.
Транспортная иммобилизация обеспечивает максимальный
покой (неподвижность) поврежденного сегмента конечности при
перевозке пострадавшего.
Ее следует выполнять как можно раньше; при отсутствии стандартных средств иммобилизации используются подручные сред-
146
ства. Перед иммобилизацией целесообразно ввести пострадавшему анальгетики. При транспортной иммобилизации фиксируют не
менее двух суставов выше и ниже повреждения. Иммобилизацию
по возможности выполняют в среднефизиологическом положении
конечности. Для предупреждения сдавления мягких тканей, сосудов и нервов применяют мягкие прокладки. Чаще применяют
стандартные шины (лестничные шины Крамера), предназначенные для временной фиксации, а также для одновременной фиксации и вытяжения (шина Дитерихса), деревянные шины и др.
При множественных сочетанных повреждениях применяют
универсальные шины-носилки с рентгенопрозрачным покрытием, позволяющим одновременно не только иммобилизировать все
тело и конечности, но и выполнять рентгенологические исследования, не перекладывая пострадавшего.
Транспортировка в стационар является ответственным этапом
догоспитальной помощи. Если пострадавший не нуждается в реанимационных мероприятиях на месте несчастного случая, то его
эвакуируют после оказания помощи во всем объеме (временный
гемостаз, введение анальгетиков, наложение повязки на рану и др.).
При травмах с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций
(массивная кровопотеря, тяжелый травматический шок, тяжелая
черепно-мозговая травма и др.) целесообразна быстрая эвакуация
в специализированные лечебные учреждения после оказания первой медицинской помощи в максимальном объеме.
Во время транспортировки пострадавшему придают определенное положение в зависимости от характера и локализации травмы. Перевозка на щите обязательна при переломах костей таза или
позвоночника. В первом случае пострадавшему придают положение «лягушки», подложив валик под разведенные колени, при
переломах позвоночника в шейном отделе его иммобилизируют
шинами Крамера. Пострадавшего с повреждениями грудной клетки транспортируют в положении полусидя.
При черепно-мозговой травме пострадавшего транспортируют
в горизонтальном положении с подложенным под голову мягким
валиком, подушкой или резиновым кругом. При повреждении
брюшной стенки и ее органов пострадавшего перевозят в положении лежа на спине. Головной конец носилок опускают у больных
с подозрением на внутрибрюшное кровотечение. При множественных сочетанных тяжелых повреждениях пострадавшего перевозят в положении лежа на спине под наркозом закисью азота
с кислородом (в соотношении 2—3:1).
147
Амбулаторно-поликлиническая помощь при травмах
Это один из наиболее массовых видов медицинской помощи
населению. Большинство больных с временной утратой трудоспособности вследствие травм начинают и завершают лечение
в этих условиях. Около 97% больных с травмой, поступивших
в стационар, заканчивают лечение в поликлиниках.
В компетенцию амбулаторно-поликлинической помощи входят диспансерное наблюдение больных с последствиями травм,
экспертиза временной нетрудоспособности, а также обслуживание
больных в травматолого-ортопедическом кабинете и травматологическом пункте.
Стационарная помощь
В настоящее время на 10 тыс. населения ежегодно госпитализируется в среднем около 106 травматологических больных.
Потребность в стационарном лечении зависит от многих причин
(городская, сельская местность, развитие промышленности, насыщенность транспортными средствами).
Квалифицированную травматологическую помощь населению
городов и сельских районов оказывают преимущественно в травматологических и хирургических отделениях городских и сельских центральных районных больниц.
В малых и средних городах обычно имеется одно травматологическое отделение, которое обеспечивает основной объем травматологической стационарной помощи. Предусматривают преимущественное обслуживание рабочих промышленных предприятий,
подростков в системе профессионально-технического образования.
В городском отделении оказывают экстренную травматологическую помощь, а также обслуживают пострадавших с последствиями травм в плановом порядке.
Специализированное лечение предусматривает первичную хирургическую обработку ран. Хирургическая обработка раны также
включает восстановление нарушенных анатомических соотношений элементов мягких тканей (кожных покровов, мышц, сухожилий, связочного аппарата, нервов, сосудов) и костей, постоянное
вытяжение при лечении повреждений различных локализаций,
хирургические вмешательства по поводу переломов костей и их
последствий с использованием различных металлических фиксаторов, методов костной пластики, остеосинтеза и др.
В приемное отделение могут поступать больные с тяжелыми
травмами, наряду с немедленной госпитализацией они нуждают-
148
ся в мерах реанимации; больные с различными повреждениями,
которым оказывают квалифицированную медицинскую помощь
и рекомендуют дальнейшее амбулаторно-поликлиническое лечение; больные, нуждающиеся в несложной амбулаторной помощи.
Помимо вышеперечисленных моментов оказания медицинской помощи, травматологическим больным организуется также
травматологическая помощь на промышленных предприятиях,
в сельском хозяйстве, при дорожно-транспортных происшествиях и др.
Стабилизация пострадавшего для транспортировки
Общий подход к оказанию помощи
пострадавшему на догоспитальном этапе
Первичный осмотр места происшествия
1. Получая вызов, необходимо получить ответы на следующие
вопросы:
1) что?;
2) кто?;
3) когда?;
4) где?;
5) почему?
2. Следующий этап оценки начинается при прибытии на место
происшествия:
1) наличие дыма;
2) предметы, грозящие опасностью;
3) количество жертв и их расположение;
4) токсические вещества и взрывоопасные предметы.
3. Безопасность кареты скорой медицинской помощи:
1) не выключайте мигалку;
2) поставьте машину на безопасном расстоянии от места проис-
шествия, в стороне от дорожного движения;
3) при необходимости имейте в виду направление ветра;
4) возможность быстро покинуть место происшествия.
4. Основы личной безопасности:
1) профессиональные обязанности;
2) криминальные действия;
3) ситуационный психоз;
4) инфекционные агенты.
149
5. Расширенная первичная оценка состояния и реанимацион-
ные мероприятия:
1) осмотрите место происшествия и стабилизируйте состояние
пострадавшего;
2) осмотрите место происшествия и пострадавшего, стараясь выявить признаки ранее существовавшего заболевания, которое
могло спровоцировать несчастный случай;
3) осмотрите место происшествия и постарайтесь выяснить
природу сил, воздействию которых подвергался пострадавший.
В первую очередь оцените состояние дыхательных путей, ды-
хание и кровообращение, после следует выявить и начать лечение
состояний и травм, угрожающих жизни пострадавшего, а затем
перейти к полному физическому обследованию.
Первичный осмотр (не более 2 мин): во время целенаправлен-
ного и быстрого первичного осмотра необходимо распознать
и начать лечение всех угрожающих жизни состояний. Начните
с обеспечения проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Используйте алгоритм АВС.
Подойдите к пострадавшему. Зафиксировав голову рукой, по-
трясите его за плечо и задайте вопрос: «Что случилось?» Оцените уровень сознания у пострадавшего по следующей шкале.
Сознание: пострадавший в состоянии назвать свое имя, свое
местонахождение, день недели.
Реакция на речь: понимает речь, но не способен правильно от-
ветить на три приведенных выше вопроса.
Болевая реакция (реагирует только на боль).
Болевая реакция проверяется тремя способами:
1) надавливание на грудину;
2) сжатие мочки уха;
3) сдавление трапециевидной мышцы пострадавшего между большим и указательным пальцами.
Реакция отсутствует — означает, что пострадавший не реаги-
рует ни на речь, ни на боль. Если реакция отсутствует, человек
находится в бессознательном состоянии и его жизни угрожает
опасность, так как язык может запасть и блокировать верхние дыхательные пути.
Проверьте реакцию зрачков на свет. Закройте глаза пострадав-
шего своей ладонью и откройте. В норме зрачки сужаются.
Оценка нарушений сознания при помощи шкалы GLASGOW
COMA.
150
1. Речевая реакция:
1) правильная речь (5 баллов);
2) спутанная речь (4 балла);
3) членораздельная речь — отдельный набор слов (3 балла);
4) нечленораздельная речь — непонятные звуки (2 балла);
5) отсутствие речевой продукции (1 балл).
2. Двигательная реакция:
1) по команде или просьбе выполняет двигательные задания (6 баллов);
2) локализация боли (5 баллов);
3) удаление конечности от источника раздражения (4 балла);
4) аномальное сгибание — декортикационная ригидность (3 балла);
5) аномальное разгибание — децеребральная ригидность (2 балла);
6) отсутствие реакции на боль (1 балл).
3. Открывание глаз:
1) по просьбе, на оклик (3 балла);
2) на болевое раздражение (2 балла);
3) отсутствие реакции (1 балл).
4. Ориентировочное соотношение с Российской классификацией
нарушения сознания:
1) 8 баллов и ниже — соответствует коме I—II—III;
2) 9—11 баллов — сопор;
3) 12—13 баллов — оглушение;
4) 14—15 баллов — практически ясное сознание.
Определите наличие дыхания. Посмотрите на грудную клетку,
она должна подниматься и опускаться. Одновременно положите на
нее руки, чтобы почувствовать ее движения. Наклонитесь ко рту
и носу человека и попробуйте услышать дыхание. Имеется ли цианоз (синюшность кожных покровов). Если дыхания нет, обеспечьте проходимость дыхательных путей.
5. Дыхательные пути:
1) проходимы ли дыхательные пути?
2) сохранится ли их проходимость?
3) выявите и устраните все имеющиеся и потенциальные обструкции (нарушение проходимости) дыхательных путей при бережном отношении к шейному отделу позвоночника.
Основным способом восстановления свободной проходимости
верхних дыхательных путей является тройной прием Сафара,
состоящий из разгибания головы, выдвижения нижней челюсти
вперед и открывания рта. Для его выполнения кладут одну руку на
лобно-теменную область пострадавшего и откидывают голову на-
151
зад до отказа, одновременно другой рукой поднимая подбородок,
выдвигают нижнюю челюсть и открывают рот. Если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника, то ограничиваются
только выдвижением нижней челюсти вперед и открыванием рта.
При выполнении этих приемов запавший язык приподнимается
и воздух снова может поступать в легкие.
Для этой же цели могут быть использованы различные ротовые и носовые воздуховоды, пищеводные обтураторы, применять
которые могут и непрофессионалы после коротких курсов обучения. Если у пострадавшего после выполнения вышесказанного
появилось самостоятельное дыхание, то он должен быть уложен
в устойчивое боковое положение. Если самостоятельное дыхание
не появилось, начинайте делать искусственную вентиляцию легких. Для этого могут использоваться простые методы «изо рта
в рот» или «изо рта в нос» пострадавшего.
Проводя ИВЛ «изо рта в рот», реаниматор делает глубокий
вдох и охватывает своими губами рот пострадавшего. Обязательным условием выполнения этого приема является герметичность
(нос закрыт щекой или пальцами). Далее выдох производят в рот
пострадавшему. Проводя ИВЛ, следуйте своему дыхательному
ритму, но ни в коем случае не вдувайте воздух до того, как грудная клетка опустится. В противном случае воздух попадет в желудок, что может спровоцировать рвоту, а желудочное содержимое
с вдуваемым воздухом попадет в легкие пострадавшего. Не забывайте! Все время нужно следить за проходимостью верхних дыхательных путей. Объем вдуваемого воздуха должен быть около 1 л.
Главный критерий эффективности ИВЛ — это расширение
грудной клетки при вдувании воздуха и спадение ее при пассивном выдохе. Для исключения непосредственного контакта с дыхательными путями пострадавшего, уменьшения физической
нагрузки на реаниматора и улучшения качества проводимой ИВЛ
целесообразно как можно раньше перейти на ручные аппараты
ИВЛ с подключением к ним кислорода. Наиболее распространен
отечественный аппарат АДР-2 (типа мешка AMBU с тугой
маской). Если после проведенных первых 2 вдуваний самостоятельное дыхание у пострадавшего не появилось, проверьте пульс
на сонной артерии.
Кровообращение: проверка пульса на сонной артерии. Точку
пульсации сонной артерии находят с помощью указательного
и среднего пальцев, проводя ими от щитовидного хряща к грудино-ключично-сосцевидной мышце. У края мышцы можно опреде-
152
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]