Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
При закрытии костного опила мышцами-антагонистами
следует стремиться к сохранению оптимального тонуса мышц.
Если мышцы отсечены коротко, то их фиксируют к концу опила
кости (миодез) или фасциопластическим способом — закрытием собственным лоскутом фасции. Фасция быстро спаивается
с костью и изолирует костно-мозговой канал от окружающих
тканей. Фасциальный лоскут по периметру культи подшивают
к мышцам, чем сохраняется тонус мышц и предотвращается их
атрофия.
Кожно-подкожно-фасциальные лоскуты сшивают редкими
узловыми швами без натяжения. В углы раны вводят дренажи на
24—48 ч. При дефиците мягких тканей для закрытия раневого
дефекта используют кожную пластину. При отрывах конечностей
кожу для пластического закрытия раны берут с удаляемого
сегмента. После операций по поводу отрывов и размозжений
конечностей лучше накладывать провизорные швы, которые затягивают после стихания воспалительного процесса.
После ампутации проводят иммобилизацию культи в функционально оптимальном положении. Нижнюю конечность фиксируют в положении полного разгибания в коленном и тазобедренном суставах. При ампутациях и вычленениях дистального
отдела стопы ее фиксируют под углом в 90° к голени. Верхнюю
конечность фиксируют в положении отведения от туловища на
40—60°, сгибания в локтевом суставе до 80° и в положении,
среднем между пронацией и супинацией. Первую перевязку
делают через 2 суток после операции (удаляют дренажи). Физиотерапию назначают с 3 суток после операции. Через 6—7 суток
назначают фантомно-импульсную гимнастику, т. е. обучают
больного мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе. После снятия швов лечебно-физкультурные
занятия делают более интенсивно, включая фантомно-импульсную гимнастику, массаж и физиотерапию.
Двигательные функции оцениваются путем тестирования
справа и слева движений в десяти суставах; оценка производится
по 6-балльной системе. Оценка чувствительности предполагает
определение как болевой, так и глубокой чувствительности в каждой дерматоме ниже уровня травмы.
Однако на рентгенограммах не визуализируются мягкие ткани
(связки, мышцы, диски и др.).
При компьютерной томографии для изображения тканей
и органов используется рентгеновское излучение, так же как
213
при обычной рентгенографии. Полученная информация подвергается компьютерной обработке, в результате чего изображение
представлено в виде серии продольных и поперечных срезов.
При КТ возможно исследование как костных структур, так
и мягких тканей. Однако все же компьютерная томография наиболее информативна для выявления патологических изменений
костной ткани, например остеофитов и гипертрофии фасеточных суставов. Изображение мягких тканей на компьютерных
томограммах по сравнению с МРТ получается не таким четким
и информативным. Для того чтобы повысить информативность
исследования в отношении диагностики патологии мягких тканей, компьютерную томографию часто сочетают с выполнением
миелограммы.
Так же как и при МРТ, перед проведением исследования
пациента укладывают на специальный стол, который затем задвигается в компьютерный томограф. Последний состоит из нескольких рентгеновских трубок и сенсоров, которые, вращаясь
вокруг пациента, производят многочисленные измерения, передаваемые в компьютер. Длительность процедуры составляет
30—60 мин.
Миелография применяется в течение многих десятилетий для
диагностики патологии позвоночного канала и спинного мозга.
Перед выполнением миелограммы в позвоночный канал (под оболочки спинного мозга) вводится специальное рентгеноконтрастное вещество.
Для этого врачом выполняется люмбальная пункция в области
поясницы. Специальная игла вводится ниже окончания спинного
мозга, так что повреждение нервных структур при проведении
этого исследования практически исключена. Рентгеноконтрастное
вещество распространяется по позвоночному каналу, обтекая
спинной мозг, нервные корешки. Далее проводится рентгеноскопия позвоночника. При этом пациент лежит на операционном столе, положение которого изменяется. При наклонах операционного
стола рентгенконтрастное вещество распространяется в разных
направлениях, помогая врачу визуализировать структуры позвоночника на разных уровнях.
Миелография позволяет выявить опухоль позвоночника, грыжу диска, перелом позвоночника. Данное исследование является
наиболее информативным для диагностики компрессии дурального мешка (в котором расположены спинной мозг, нервные корешки, спинно-мозговая жидкость) и нарушения ликвородинами-
214
ки (циркуляции спинно-мозговой жидкости). Часто миелографию
сочетают с компьютерной томографией для более четкой визуализации спинного мозга на поперечных срезах.
Метод радиоизотопной диагностики основан на регистрации
радиоактивного излучения организма пациента после введения
радиоактивного препарата внутрь или внутривенно при помощи
специальной гамма-камеры. После введения в организм радиофармпрепарата начинается его перераспределение, происходит
накопление изотопа в определенных тканях и органах. Существует много различных изотопов, с помощью которых проводится
диагностика патологии различных органов, например костной
ткани, щитовидной железы, легких и др. В вертебрологии в большинстве случаев радиоизотопное сканирование проводится для
диагностики патологических изменений позвонков. Радиоизотопное сканирование наиболее информативно для диагностики
опухолевых заболеваний позвоночника, а также метаболических
заболеваний костей, например остеопороза. Длительность полужизни медицинских изотопов составляет всего несколько часов,
а интенсивность их излучения крайне низка. Поэтому этот диагностический метод не представляет опасности для здоровья пациента. В норме радиоактивный препарат распределяется равномерно в костной ткани. При очаговых патологических процессах
происходит неравномерное распределение радиоактивного препарата: избыточное («горячий» очаг) или недостаточное («холодный» очаг) накопление в патологических участках. Изображение
органов и тканей, в которых происходит накопление изотопов,
получается при помощи специальной гамма-камеры. Длительность данного диагностического исследования составляет несколько часов.
Люмбальная пункция выполняется для забора ликвора (спинно-мозговой жидкости) в целях ее лабораторного исследования,
а также для измерения внутричерепного давления. Ликвор представляет собой прозрачную жидкость, содержащую в определенной концентрации белки, глюкозу и другие вещества. В норме
в спинно-мозговой жидкости нет эритроцитов и лейкоцитов.
Анализ спинно-мозговой жидкости позволяет диагностировать
субарахноидальное кровоизлияние, опухоль мозга, инфекционные заболевания нервной системы (туберкулез, сифилис, менингит и др.).
Для забора ликвора врачом проводится люмбальная пункция
в поясничной области. Специальная тонкая игла вводится меж-
215
ду остистыми отростками нижних поясничных позвонков.
Спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка,
поэтому при выполнении пункции ниже этого уровня повреждение спинного мозга исключено.
После прокола оболочек спинного мозга проводится измерение ликворного давления и забор нескольких миллилитров
спинно-мозговой жидкости для анализа.
Вывихи позвонков: встречается данная патология чаще у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет, как правило, в наиболее подвижном шейном отделе позвоночного столба. В отличие от вывихов
суставов на конечностях вывихнутым считается вышележащий
позвонок, у которых вывихивается дистальный сегмент, в большинстве случаев вывихивается IV или V шейный позвонок.
В большинстве случаев механизм возникновения вывиха объясняется чрезмерным сгибанием или разгибанием шейного отдела
позвоночного столба (приземление на голову спортсменов-акробатов при выполнении прыжков и, в частности, сальто-мортале,
удар головой о дно при нырянии на мелководье, чрезмерное
давление на голову или удар по нагнутой вперед голове при обвалах в рудниках, шахтах и т. д.).
В зависимости от положения нижнего суставного отростка вывихнутого позвонка по отношению к верхнему суставному отростку нижележащего позвонка возникает полный одно- или двусторонний передний или задний вывих позвонка. Также может
возникнуть и неполный вывих (подвывих), когда суставные
поверхности не полностью смещены по отношению друг к другу.
В этой ситуации говорят о подвывихе или о неполном вывихе
позвонка. В свою очередь, когда имеет место чрезмерное насильственное нагибание головы, при котором подбородок как бы
вдавливается в передний отдел грудной клетки, связки суставов
рвутся, боковые суставные поверхности верхнего позвонка сдвигаются вперед за верхние края суставных поверхностей нижнего
позвонка, происходит заскакивание суставных поверхностей друг
за друга и возникает сгибательный двусторонний вывих позвонка. Достаточно редко может быть ротационный односторонний
вывих в одном из суставов позвонка. Возникает он при падении
назад, когда к сгибанию шейного отдела присоединяется ушиб
головы сбоку, способствующей ее отведению и ротации. При одностороннем вывихе позвонка межпозвоночный хрящ повреждается
в меньшей степени, тогда как при двустороннем вывихе, как
216
правило, хрящ отрывается от места прикрепления к кости. Еще
более редко встречаются разгибательные вывихи позвонков.
Иногда вывихи позвонков могут сопровождаться переломами их,
в такой ситуации говорят о переломовывихе. Возникновение
такого рода патологии чаще наблюдается при разгибательных
вывихах шейных позвонков и реже при вывихах позвонков других отделов позвоночного столба.
Следует отметить, что полные вывихи позвонков в большинстве случаев сопровождаются повреждением спинного мозга, что
приводит к двигательным (параличи и парезы только верхних,
или верхних и нижних конечностей) и чувствительным расстройствам, а также к расстройству функции мочевого пузыря, прямой
кишки и нарушению трофики.
Клиническая симптоматика: при наличии двустороннего сгибательного вывиха шейного позвонка отмечается наклонение головы вперед, при этом подбородок почти касается груди. Малейшие
движения или сотрясения в этой ситуации вызывают сильную
боль, поэтому больной поддерживает голову руками. Также отмечается выраженное напряжение мышц шеи. При этом активные
и пассивные движения невозможны, а попытка их осуществления усиливает и без того резкую болезненность. При пальпации
области повреждения с трудом прощупывается остистый отросток вывихнутого (вышележащего) позвонка. Также на его
месте отмечается западение тканей. Остистый отросток нижерасположенного позвонка выстоит кзади, отчетливо контурирует
под кожей и его можно прощупать. Нередко тело сместившегося
позвонка можно прощупать со стороны глотки. Такое смещение
позвонка очень затрудняет акт глотания.
Если же имеется односторонний вывих позвонка, то голова
повернута в сторону, противоположную вывиху, а остистый отросток вывихнутого позвонка отклонен в сторону вывиха. При
этом движения затруднены, болезненны, часто наблюдаются корешковые явления — боль преимущественно имеет стреляющий
характер.
Уточнить диагноз вывиха позвонка в первую очередь помогают рентгеновские снимки. Обычно рентгеновские снимки производят в двух проекциях, а при необходимости уточнения диагноза выполняются снимки и в косых проекциях. Особенноть при
выполнении рентгенографии имеется при вывихе верхнележащих
шейных позвонков СI и СII, эта особенность предполагает выпол-
217
нение рентгеновского исследования через раскрытый рот больного. Также в этой ситуации немаловажной диагностической ценностью обладает снимок, произведенный в боковой проекции.
Следует, однако, заметить, что вывихи в верхнем шейном отделе, в частности в атланто-затылочном и атланто-эосевом суставах,
встречаются крайне редко. Как правило, эти вывихи сочетаются
с переломами и чаще всего приводят к быстрой смерти пострадавшего из-за отека или кровоизлияния в стволовую часть головного
мозга и расположенные в ней жизненно важные центры (дыхательный, сосудодвигательный и др.). Очень неблагоприятным
прогностическим признаком являются сопутствующие вывиху
шейного позвонка параличи верхних и нижних конечностей и тазовых органов.
Лечебные мероприятия: дискография
Дискография представляет собой рентгеноскопическое исследование позвоночника с дополнительным контрастированием
межпозвонковых дисков. Чаще всего дискография проводится
перед оперативным вмешательством для точной диагностики
патологических изменений дисков. При этом исследовании контрастное вещество под контролем рентгеноскопии вводится точно
в центр межпозвонкового диска. В результате диск становится
доступным для рентгеноскопического исследования. При дискографии можно выявить такие патологические состояния, как разрывы фиброзного кольца, грыжи и протрузии диска, изменение
формы диска. При введении контрастного вещества в пораженный диск у пациента возникают выраженные болевые ощущения,
что само по себе является диагностическим тестом (провокационная дискография).
Перелом позвонков у лиц молодого и среднего возраста чаще
возникает при воздействии очень значительной внешней силы.
Наиболее частыми причинами переломов позвоночника у этой
категории лиц являются автомобильные аварии, травма ныряльщика и падение с большой высоты.
Компрессионный перелом возникает при воздействии высокого давления на тело позвонка. Как правило, механизм травмы
заключается в комбинации сгибательного движения позвоночника вперед в сочетании с осевой нагрузкой. Это приводит к значительному повышению давления на передние структуры позвоночника — на тела позвонков и диски. При возникновении
218
компрессионного перелома тело позвонка в передней части сплющивается, приобретая форму клина. При значительном снижении
высоты передних отделов тела позвонка задняя часть тела может
внедряться в позвоночный канал и приводить к сдавливанию
спинного мозга. К счастью, такие значительные переломы встречаются нечасто.
Симптомы: если перелом произошел в результате действия
значительной внешней силы, то в момент травмы пациенты испытывают выраженную боль в спине. В некоторых случаях боль
может иррадиировать (отдавать) в руки или ноги. При повреждении нервных структур возникают слабость и онемение в верхних
или нижних конечностях.
Другая разновидность переломов позвонков — оскольчатые
переломы. Наиболее тяжелой разновидностью оскольчатых
переломов является взрывной перелом позвонка, при котором
тело позвонка раскалывается на несколько отломков и во многих случаях теряет связь с задними структурами позвонка.
Взрывной перелом является крайне нестабильным переломом,
поэтому его наличие является показанием к оперативному вмешательству.
Переломы позвоночника могут сопровождаться возникновением специфических осложнений, в том числе очень серьезных,
приводящих к инвалидизации пациента.
Если в результате компрессионного перелома происходит
уменьшение высоты тела позвонка более чем на 50%, значительно
увеличивается риск развития сегментарной нестабильности. Позвоночно-двигательный сегмент является функциональной двигательной единицей позвоночного столба и состоит из двух соседних
позвонков и связывающих их диска, фасеточных суставов, связок
и мышц. При повреждении структур, формирующих двигательный
сегмент, может происходить «разбалтывание» сегмента с формированием гипермобильности. Это состояние носит название нестабильности и является причиной возникновения хронического
болевого синдрома, быстрых дегенеративных изменений в поврежденном сегменте, а также повреждения нервных структур.
Кифотическая деформация позвоночника
Лечение направлено на придание позвоночнику правильного
положения, защиту здоровой и восстановление пораженной нервной ткани, достижение постоянного стабильного состояния поз-
219
воночника. Закрытая репозиция смещенных шейных позвонков
достигается тракцией за головной конец с использованием вытяжения или петли Глиссона под рентгенологическим контролем
примерно в 8—10 кг. Открытая репозиция применяется у пациентов с безуспешной закрытой репозицией (при «защелкнутом
вывихе»).
Повреждения грудного и поясничного отделов лечатся иммобилизацией на жесткой поверхности без тракции. Ранняя операция показана, когда закрытая репозиция смещения безуспешна,
при отрицательной неврологической динамике у пациентов с неполным повреждением спинного мозга, при выявлении рентгенологическими методами тяжелого сдавления спинного мозга
отломками позвонков с некоторым сохранением его функций или
при проникающих ранениях с наличием или без истечения ликвора. Немедленная декомпрессия не улучшает неврологический
прогноз у пациентов с полным поперечным разрывом спинного
мозга. Информация о неврологическом ухудшении у только что
прооперированных пациентов с неполным разрывом ведет к более консервативному подходу в лечении.
Глава 3
ОБРАБОТКА РАН
И ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Общие понятия о кровотечении
Кровотечением называется излияние крови из своего русла
в ткани и полости организма (брюшную, грудную, в череп, суставы и др.) или во внешнюю среду.
Большое значение проблемам остановки кровотечения придают хирурги.
Каждый хирург должен обладать умением уменьшить потерю
крови во время операции и остановить кровотечение.
Основной причиной кровотечения является нарушение структуры (целостности) сосудистой стенки, вызванное теми или иными причинами: травмой, аррозией сосудов (возникающей при различных заболеваниях и гнойных процессах), резким повышением
артериального давления в сосуде и др.
Однако проницаемость стенки сосуда для крови может быть
связана не только с повреждением сосуда, но и с изменением химического состава крови, действием токсинов (как естественного,
так и искусственного происхождения), нарушением обмена веществ (витаминного, белкового, углеводного и жирового баланса)
в организме и т. д.
Травма (механическая, химическая, термическая) — наиболее
частая причина нарушения целостности сосудистой стенки.
Изменения крови при гемофилии, желтухе (различного происхождения), сопровождающейся холемией, а также скарлатина, сепсис, цинга и другие также могут приводить к кровотечениям.
По объему и характеру кровотечения различны, поэтому важное значение имеет классификация кровотечений.
Различают кровотечение, кровоизлияние и гематому.
Наличие крови в определенной полости имеет свое название.
Так, скопление крови в брюшной полости — это гемоперитонеум,
221
в плевральной полости — гемоторакс, в суставе — гемартроз,
в перикарде — гемоперикард и т. д.
Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью
какой-либо ткани (подкожной клетчатки, мышечной, мозговой
ткани и т. д.).
Гематомой называется скопление крови, ограниченное тканями.
Классификация кровотечений
1. Анатомическая классификация выделяет артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения, которые
отличаются друг от друга клинической картиной и особенностями методов остановки кровотечения.
2. По причинам, вызывающим кровотечения, выделяют:
1) механическое кровотечение — повреждение сосуда вызвано
механической причиной;
2) нейротрофическое кровотечение — проницаемость сосуда вы-
звана трофическими расстройствами его стенки (сепсисом,
скарлатиной, цингой и др.);
3) некроз сердца.
3. С учетом клинических проявлений различают кровотечения:
1) наружное (кровь вытекает во внешнюю среду или полый ор-
ган, сообщающийся с внешней средой);
2) внутреннее (кровотечение в закрытую полость тела (плевраль-
ную, брюшную и др.));
3) скрытое (кровотечение не имеет ярких внешних проявлений
и определяется специальными методами исследования, при
этом кровотечении кровоточащий сосуд недоступен обычному визуальному наблюдению).
Примером скрытого кровотечения служит кровотечение при
язве желудка, которое можно классифицировать как наружное
скрытое, однако для определения источника необходима фиброэндоскопия (фиброэзофагогастродуаденоскопия).
4. С учетом времени появления кровотечения выделяют:
1) первичные кровотечения, начинающиеся сразу же после по-
вреждения;
2) ранние вторичные кровотечения, начинающиеся в первые ча-
сы и сутки после ранения (до развития инфекции в ране). Такие кровотечения чаще развиваются в связи с отрывом тромба
в поврежденном сосуде по ряду причин, например током кро-
222
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]