Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
дующие признаки: наружная ротация конечности, невозможность
внутренней ротации (всегда свидетельствует о патологических изменениях), болезненность при осевой нагруке на большой вертел,
относительное укорочение конечности на 3—4 см, симптом Гиргопава (усиление пульсации бедренной артерии под паховой связкой). Больной не способен поднять и удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном
суставах таким образом, что пятка, не отрываясь, скользит по опоре. При латеральных переломах отмечается боль в области травмы, нарушение функции конечности, припухлость в зоне большого вертела, пальпация которого болезненна. Положителен
симптом осевой нагрузки.
Переломы диафиза бедренной кости часто сопровождаются
шоковым состоянием и массивным кровоизлиянием в мягкие
ткани в объеме от 0,5 до 1,5 л. В зависимости от уровня повреждения диафизарные переломы делят на переломы верхней, средней
и нижней трети, каждый из которых характеризуется определенным смещением отломков.
При переломах верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован
кнаружи. Периферический отломок приведен и подтянут кверху.
При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонен кпереди и кнаружи, а периферический — смещен
кверху и слегка приведен. Деформация конечности происходит
из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
При переломе в нижней трети бедра отмечается смещение
центрального отломка кпереди и кнутри за счет тяги сгибателей
и мощных приводящих мышц. Периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно
повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.
При переломе мыщелков бедра и голени преимущественно
имеет место непрямой механизм травмы: избыточное отклонение
бедра или голени кнаружи или кнутри, избыточная нагрузка по
оси либо сочетание этих воздействий. Кроме характерной травмы
в анамнезе, обращают внимание на боль в коленном суставе, нарушение функции сустава и опороспособности конечности. При
осмотре обнаруживают варусную или вальгусную деформацию
коленного сустава, увеличение его объема, сглаженность контуров. Пальпация болезненна в месте повреждения, иногда определяется крепитация и выпот (гемартроз) в коленном суставе, ха-
163
рактеризующийся флюктуацией и баллотированием надколенника. Положителен симптом осевой нагрузки. Пассивные движения
в коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом.
Переломы надколенника возникают при падении на согнутый
коленный сустав, удар в область надколенника. Проявляется такой
перелом жалобами на боль и ограничение функции коленного
сустава. Сустав увеличен в размерах, его контуры сглажены за
счет гемартроза. При пальпации определяются наличие выпота
в суставе, флюктуация и резкая болезненность. При смещении отломков можно определить западение между ними, идущее чаще
горизонтально. При пальпации можно также определить независимую боковую подвижность костных фрагментов. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно.
В диагностике диафизарных переломов большеберцовой кости
различают переломы верхней, средней и нижней трети. Смещение
отломков определяется механизмом травмы и тягой четырехглавой мышцы бедра, которая отклоняет центральный отломок кпереди и кнутри. Периферический отломок располагается кзади и под
действием собственной массы конечности ротируется кнаружи.
Клиника типична для диафизарных переломов. С учетом доступности большеберцовой кости обследованию диагноз перелома,
особенно со смещением, обычно не вызывает сомнений.
При переломе малоберцовой кости пострадавшего беспокоят
боли в месте перелома. Внешний осмотр выявляет отек, иногда
кровоподтек в месте травмы. Пальпация вызывает болезненность
и реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным
массивом, деформацию в виде ступеньки и крепитацию отломков.
Опорная функция нижней конечности страдает незначительно.
При переломах малоберцовой кости в верхней трети, особенно ее
головки, следует тщательно проверить активные движения в голеностопном суставе и чувствительность по наружной поверхности голени, так как подобные переломы часто сопровождаются
травматизацией проходящего под головкой кости малоберцового
нерва.
Перелом одной лодыжки дает следующую клиническую картину: жалобы на боль, ограничение функции голеностопного сустава, деформация сустава (преимущественно за счет отека), могут
определяться обширные кровоподтеки, особенно при условии, что
с момента травмы прошло более суток. При пальпации лодыжки
определяется локальная болезненность, а при смещении — дефор-
164
мация, патологическая подвижность, крепитация. Движения в голеностопном суставе ограничены.
Переломы обеих лодыжек по механизму травмы делят на пролационно-абдукционные и супинационно-аддукционные. При этом
голеностопный сустав отечен, деформирован. При наличии вывихов и подвывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создает
штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, ишемизирована. При пальпации
определяют нарушение взаимоотношений костей голеностопного
сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность
отломков, крепитацию. Движения в суставе ограниченные, осевая
нагрузка на конечность невозможна.
Трехлодыжечные переломы отличаются тем, что при них имеется нарушение целостности переднего или заднего края большеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только
кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди и кзади.
Переломы таранной кости стопы характеризуются признаками
внутрисуставного перелома: голеностопный сустав деформирован за счет отека, гемартроза, а при значительных смещениях
отломков — за счет выстоящего под кожей фрагмента. При пальпации — болезненность в проекции таранной кости. Положителен симптом осевой нагрузки, движения в голеностопном суставе
ограничены, нарушена опорная функция конечности.
При переломе пяточной кости задний отдел стопы отечен,
имеются кровоподтеки по ее боковым поверхностям. Пальпация
пяточной области болезненна с увеличением интенсивности боли
по линии перелома. Выявляется положительный симптом осевой
нагрузки, опора на конечность невозможна из-за боли.
Причинами переломов плюсневых костей чаще всего являются
падения на стопу тяжелых предметов и сдавления ее колесами
различных видов транспорта (прямой механизм травмы). При
обследовании выявляется характерная травма в анамнезе, жалобы
на боли в переднем отделе стопы при попытке наступить на ногу.
В области травмы определяется обширный отек и кровоподтек.
При пальпации — резкая болезненность в месте перелома, иногда
деформации за счет выстоящих к тылу стопы отломков. Осевая нагрузка на пальцы, плюсневые кости, а также давление с тыльной
стороны стопы болезненно. Активные и пассивные движения стопы в тыльную и подошвенную стороны ограничены из-за боли.
Клиническая картина, как и механизм травмы, при переломах
фаланг пальцев стопы такая же, как и при переломах плюсневых
165
костей. Но вследствие того, что пальцы более доступны исследованию, чем плюсневые кости, то в некоторых случаях возможно,
выявить патологическую подвижность, крепитацию костных отломков, углообразное искривление фаланги с вершиной в подошвенную сторону.
6. Верхние конечности.
Их осматривают и пальпируют, проверяя симметричность, наличие углового смещения и деформаций. Проверяют дистальную
пульсацию и скорость наполнения капилляров, дистальную чувствительность и сгибание и разгибание, отмечая силу и симметрию
движений.
Вывих ключицы происходит при разрыве связочого аппарата
ключицы. Различают вывихи акромиального и стериального концов ключицы. Чаще встречается первый вид вывихов, в редких
случаях встречается вывих обоих концов ключицы одновременно.
Все вывихи ключицы подразделяют на полные и неполные, что
определяется степенью повреждения связочного аппарата.
При предгрудинном вывихе (вывих стериального конца ключицы) выявляется ассиметрия грудино-ключичного сочленения.
На стороне повреждения внутренний конец ключицы выстоит над
грудиной, определяется укорочение надплечья, что особенно четко выявляется при загрудинном вывихе. Пальпаторно можно определить западение в области грудино-ключичного сочленения.
Больного беспокоят боли в области сустава. Определяемое в верхней части грудины выпячивание (исключая загрудинный вывих)
смещается при сведении и разведении надплечий и глубоком
дыхании. Ткани отечные, болезненные при пальпации.
Вывих дистального (акромиального) конца ключицы может
быть надакромиальным, когда ключица смещается вверх от акромиального отростка лопатки, и подакромиальным — конец ключицы смещается ниже акромиона. Последний встречается крайне редко. При обследовании больного с вывихом акромиального конца
ключицы отмечается характерный механизм травмы в анамнезе (падение на надплечье или отведенную руку, резкое сжатие надплечий
во фронтальной плоскости). Больной предъявляет жалобы на боли
в области акромиального сочленения, умеренно ограничивающие
движения в плечевом суставе. В месте повреждения отмечаются
отек и деформация, выраженность которой зависит от степени повреждения связочного аппарата (полный или неполный вывих).
При полных вывихах акромиальный конец выстоит значительно, наружная его поверхность пальпируется под кожей, а при дви-
166
жении лопаткой ключица остается неподвижной. При неполных
вывихах ключица сохраняет связь с лопаткой через клювовидноключичную связку и движется вместе с лопаткой, наружный конец ключицы прощупать не удается. Пальпация места травмы во
всех случаях болезненна. При надавливании на ключицу вывих
легко устраняется, но при прекращении давления возникает вновь.
Это явление считают достоверным признаком полного разрыва
акромиально-ключичного сочленения, и оно определяется как
положительный симптом «клавиши». Этот симптом проверяют
в сравнении со здоровой стороной. На 2—5-е сутки с момента травмы при тщательном осмотре можно заметить кровоподтек в области
дельтовидно-грудной борозды ниже клювовидного отростка.
Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся
поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, то говорят о подвывихе плеча. При
вывихе плеча больной предъявляет жалобы на боль и нарушение
функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой,
стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого
отклонения кпереди. Отмечается деформация плечевого сустава:
он уплощен в переднезаднем направлении, акромион выстоит под
кожей, под ним имеется западение.
При пальпации сустава определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается
в необычном для себя месте, обычно кнутри или кнаружи от
суставной впадины лопатки. Активные движения в суставе невозможны, а при попытке совершения пассивных движений определяется положительный симптом «пружинящего сопротивления».
Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Пальпация и определение подвижности в суставе
сопровождаются болью, в то время как движения в дистальных
суставах конечности сохраняются в полном объеме. По причине
возможного повреждения нервов (подмышечный нерв) и магистральных сосудов необходимо оценить чувствительность и пульсацию на артериях руки, сравнивая со здоровой стороной.
Различают также застарелый и привычный вывихи плеча.
Застарелыми считаются вывихи, которые не устранены в течение
трех недель и более. Это обусловливает патологические изменения в элементах сустава и тканях, его окружающих. Капсула
167
сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, которая
покрывает суставные поверхности. В рядом лежащих мышцах
происходят атрофические и дистрофические процессы. Прогрессирующий склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и оссификация сустава приводят к образованию обширного
конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым
путем восстановить конгруэнтность.
Привычные вывихи возникают повторно, для их возникновения
не требуется особой механической нагрузки. Иногда привычные
вывихи случаются во сне. Развитию привычного вывиха плеча
могут способствовать повреждения сосудисто-нервного пучка,
суставной губы, переломы суставной впадины лопатки. Но наиболее часто привычный вывих развивается как осложнение травматического переднего вывиха вследствие артифициальных ошибок,
в результате которых поврежденные ткани заживают вторичным натяжением с образованием рубцов, появляется мышечный дисбаланс.
Развивается нестабильность плечевого сустава с исходом в привычный вывих. При опросе больного с привычным вывихом в анамнезе
можно выявить травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без особой нагрузки. По мере нарастания
частоты вывихов все более снижается нагрузка для их возникновения и упрощается методика их устранения. Зачастую больной
устраняет вывихи самостоятельно или с помощью окружающих.
При внешнем осмотре определяется атрофия мышц дельтовидной и лопаточной областей, конфигурация плечевого сустава не изменена при том, что резко нарушена его функция. Характерны:
симптом Вайнштейна — ограничение активной наружной ротации
плеча при его отведении до 90° и согнутом предплечье (из-за боязни
вывиха); симптом Бабича — ограничение пассивной ротации при
тех же условиях; положительный симптом Степанова — больной,
лежа на спине, выполняя ротацию плеч, не может достать тылом
кисти больной руки до поверхности, на которой он лежит; симптом
снижения силы дельтовидной мышцы — при попытке пассивного
приведения руки к туловищу при активном сопротивлении больного
на стороне повреждения это удается легко, а на здоровой стороне —
нет; симптом «ножниц» — ограниченность подъема рук кверху
с одновременным отклонением их кзади на стороне поражения.
В локтевом суставе могут вывихиваться одновременно обе
кисти, а также изолированно лучевая и локтевая. В зависимости
от этого различают:
1) вывих обеих костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи,
кнутри и расходящийся вывих;
168
2) вывих лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи;
3) вывих локтевой кости.
Среди всех разновидностей вывихов в локтевом суставе наи-
более часто встречается вывих обеих костей предплечья кзади.
При этом виде травмы больного беспокоит боль и нарушение
функции в локтевом суставе. Сустав деформирован. Область его
увеличена за счет отека, конечность находится в вынужденном
полуразогнутом положении.
По задней поверхности, на некотором расстоянии от плеча,
под кожей выстоит локтевой отросток. Нарушены треугольник
и линия Гютера. Активные движения в суставе невозможны,
а при попытках пассивных движений ощущается пружинящее
сопротивление, больной указывает на усиление болей. При
осмотре спереди предплечье укорочено по сравнению со здоровой стороной. В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плечевой кости.
Вывихи кисти клинически проявляются болью, штыкообраз-
ной деформацией лучезапястного сустава, отеком, нарушением
функции. Пальпация болезненна, определяется нарушение формы сустава, положительный симптом пружинящего сопротивления.
При перимонарном вывихе кисти происходит разобщение
суставных поверхностей дистальнее полулунной кости, которая
сохраняет конгруэнтность с лучевой костью. Клиника данной
патологии сводится к жалобам на боли в лучезапястном суставе,
при осмотре определяется разлитая припухлость в области сустава, штыкообразная его деформация и полусогнутое положение
пальцев. При пальпации — болезненность, более выраженная на
тыле кисти, где прощупываются смещенные к тылу кости запястья. Отмечается нарушение функции с пружинящим сопротивлением в суставе.
При вывихе ладьевидной кости появляются боль, припухлость,
отек и сглаженность контуров лучезапястного сустава, нарушение
функции. Иногда удается пропальпировать болезненное выпячивание в области анатомической табакерки.
При осмотре больного с вывихом полулунной кости определя-
ется утолщение запястья с ладонной стороны, выше волярной
вкладки прощупывается болезненное выпячивание, пальцы полусогнуты. Движения в лучезапястном суставе ограничены из-за
резкой боли, сжать пальцы в кулак или полностью разогнуть их
больной не может. При надавливании на полулунную кость спереди назад возникает симптом разгибания III пальца вследствие
169
уменьшения напряжения сухожилия сгибателя этого пальца. Возможно появление неврологической симптоматики в результате
повреждения срединного нерва.
Среди переломов плеча выделяют переломы проксимального
конца, тела и дистального конца плечевой кости.
Переломы проксимального отдела в свою очередь делят на
надбугорковые, подбугорковые и изолированные переломы бугорков.
Для надбугорковых переломов (переломы головки и анатомической шейки плечевой кости) характерны боль и нарушение
функции в плечевом суставе, который увеличен в размерах за
счет отека и гемартроза. Контуры сустава сглажены. Активные
движения резко ограничены, особенно в сторону отведения. Пассивные — возможны, но болезненны. Давление на локтевой
сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении (положительный симптом осевой нагрузки). Отличительным признаком надбугорковых переломов является невозможность активного отведения плеча (после анестезии!), поскольку исчезает опора
о суставную поверхность лопатки.
Подбугорковые переломы (переломы хирургической шейки)
в зависимости от механизма травмы и смещения отломков делят
на аддукционные и абдукционные. При опросе выявляются характерная травма в анамнезе, жалобы на боль и нарушение функции в плечевом суставе. Больной поддерживает сломанную руку
под локоть. Внешне изменений сустава нет.
При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации — боль в месте перелома,
иногда у людей с астеническим типом телосложения можно прощупать костные отломки.
Активные движения в плечевом суставе резко ограничены,
пассивны, хотя и возможны, но крайне болезненны. Отмечается
положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.
Чтобы это определить, необходимо поставить пальцы одной
своей руки на большой бугорок плеча поврежденной поверхности, а второй рукой, захватив локтевой сустав, произвести легкие ротационные движения. Вращение осуществляется в месте
перелома.
При изолированных переломах бугорков плечевой кости больные жалуются на боль в месте перелома, ограничение движений
170
в плечевом суставе. Проксимальный отдел плеча отечен, иногда
имеется кровоподтек и другие признаки механического воздействия. При пальпации выявляется резкая болезненность в проекции бугорков. Активные движения в суставе ограничены — затруднены ротация и отведение, пассивные движения болезненны.
Клиника переломов тела плечевой кости типична для проявлений переломов длинных трубчатых костей. Отмечаются боль,
нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, снижение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки. Травмы
плеча могут сопровождаться повреждением сосудисто-нервного
пучка, поэтому необходимо проверить кожную чувствительность
и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого
и срединного нервов.
Среди переломов дистального отдела плечевой кости различают подмыщелковые, переломы мыщелка и переломы головки
мыщелка и блока плеча.
Подмыщелковые повреждения делят на сгибательные и разгибательные. Клинические их проявления идентичны и дифференцировать их можно только по результатам рентгенологического
исследования. Проявляются эти переломы болью и нарушением
функции конечности. При попытке активных и пассивных движений возможна крепитация, ощущаемая пациентом или исследующим. Локтевой сустав значительно отечен, деформирован.
Треугольник и линия Гютера сохранены. Нарушен признак Маркса — изменен угол между средней продольной осью плечевой
кости и горизонтальной линией, соединяющей оба надмыщелка.
В норме этот угол равен 90°.
При переломе надмышелков плечевой кости больного беспокоит боль в месте травмы. При осмотре определяются припухлость, кровоподтек. Пальпация помогает выявить болезненность, иногда подвижный костный фрагмент или крепитацию.
Из-за смещения надмыщелка нарушаются линия и треугольник
Гютера. Движения в локтевом суставе умеренно ограничены изза боли. Более выражено ограничение ротационных движений
предплечья и сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка и разгибание кисти при травме наружного надмыщелка
плечевой кости.
Изолированные переломы головки мыщелка и блока плечевой
кости встречаются очень редко. Это внутрисуставные переломы,
чем и определяется их клиническая картина: боль и ограничение
171
функции локтевого сустава, гемартроз и значительный отек сочленения, положительный симптом осевой нагрузки.
Линейные (краевые), т- и у-образные переломы мыщелка
плечевой кости являются сложными внутрисуставными повреждениями, чреватыми ограничением или потерей функции локтевого сустава. Клиника их характеризуется болью, потерей функции конечности, значительным отеком и деформацией локтевого
сустава, нарушены (либо не определяются) треугольник и линия
Гютера, признак Маркса.
Переломы костей предплечья делят на переломы костей, образующих локтевой сустав, диафизарные переломы и переломы
дистального метаэпифиза.
При переломах костей предплечья, образующих локтевой
сустав, выявляется травма в анамнезе, боль и ограничение функции, указывающие на повреждение локтевого сустава. При
осмотре определяется припухлость по передненаружной поверхности области сустава. Надавливание на головку лучевой
кости болезненно, отмечается положительный симптом осевой
нагрузки. Движения в локтевом суставе резко ограничены, особенно ротация и разгибание.
При переломе локтевого отростка пострадавший предъявляет
жалобы на боль и нарушение функции сустава. Контуры последнего сглажены за счет отека и гемартроза. Пальпация позволяет
выявить резкую болезненность в зоне перелома, при смещении
отломков — щелевидное западение, идущее поперечно к оси
кости. Треугольник и линия Гютера нарушены. Движения в локтевом суставе ограничены из-за боли. При переломах со смещением преимущественно страдает активное разгибание, так как
включается трехглавая мышца плеча.
Перелом венечного отростка локтевой кости встречается
редко. Пострадавшего беспокоят боль и ограничение сгибания
в локтевом суставе, который умеренно увеличен в размерах из-за
отека и кровоизлияния. При пальпации передней поверхности
сустава определяется болезненность. Активные и пассивные движения ограничены, особенно сгибание. Ротация предплечья безболезненная.
При переломах обеих костей предплечья (их тел) отломки
всегда смещены. Смещения могут быть по длине, ширине, под
углом и ротационные. Смещение по ширине происходит под действием механизма травмы, по длине — за счет тяги всего мышечного аппарата предплечья, под углом — в результате механизма
172
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]