Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
63
Таблица 4
Клинико-лабораторная характеристика метаболических ком
Клиническая
характерис-
тика
Метаболические комы
диабетическая кома
гипогликемическая кома
уремическая
(азотемическая)
кома
хлоргидропениче-
ская кома
печеночная
кома
ацетонеми-
ческая кома
кетоацидо-
тичная
гиперосмо-
лярная
лактатацидемическая
Сахарный диабет
Основные
заболевания
Сахарный диабет, опухоли
надпочечников
Хронические забо-
левания почек
Заболевания
с большой потерей
жидкости
Вирусный
гепатит,
цирроз пече-
ни, холангит
Встречается
в основном
у детей —
невропатов
Начало
Медленное (у детей быстрее,
чем у взрослых)
Внезапное Постепенное
Сознание
Утрачивается постепенно, мо-
жет предшествовать депрессия
Теряется быстро, может
предшествовать возбужде-
ние, бред
Утрачивается
постепенно
Утрачивается по-
степенно, может
через возбуждение
Утрачивает-
ся постепен-
но, часто че-
рез делирий
Утрачивается
постепенно
Тонус мышц,
рефлексы
Мышечная гипотония, вялость
сухожильных рефлексов,
иногда арефлексия
Гипертония, регидность
мышц; суходильные
рефлексы
Миоклонические
подергивания
в различных груп-
пах мышц; сухо-
жильные реф-
лексы повы-
шены
Адинамия, тетания,
фибриллярные по-
дергивания, гипер-
рефлексия
Двигатель-
ное беспо-
койство, мо-
гут быть
менингиаль-
ные знаки
Гипотония,
рефлексы
снижены
Судороги
Отсутствуют
Есть, часто дрожащие
конечности
В конечной стадии
Могут быть
Редко
Редко
Продолжение табл. 4
64
Без особен-
ностей
Сухая,
бледная
Глубокое,
частое, за-
пах ацето-
на
Без особен-
ностей
Сухая, жел-
тушная, то-
чечные
кровоиз-
лияния
Глубокое
Зрачки расширены, ре-
акция на свет сохране-
на
Сухая, тургор снижен
Поверхностное, частое
неприятный запах
Зрачки сужены, отек век
Сухая,
следы
расче-сов,
отеки
Глубокое,
иногда
Чей-
на—Сток-
са или
Куссмау-
ля, запах
аммиака
Бледная,
влажная
Поверх-
ностное
Бледная,
может
быть
влажной
Поверх-
ностное
Тонус глазных яблок
нормальный
Красная сухая
Куссмауля
Тонус глазных яблок
понижен
Бледная сухая
Куссмауля, запах
ацетона
Глаза
Кожа
Дыхание
65
Продолжение табл. 4
Тоны серд-
ца глухие,
АД сниже-
но,
тахикардия
Лейкоци-
тоз, Гипох-
лоремия
Тоны серд-
ца глухие,
АД сниже-
но, слабый
пульс
Билирубин
| >80
мкмоль/л,
часто азо-
темия
Тоны сердца глухие,
АД понижено,
иногда аритмия
перикарда
Калий
<2, нат-
рий <
120,
хлор <
85 ммо-
ль/л,
гема-
ток-рит
> 55 %,
мета-
боличе-
ский
аци-доз
Моче-
вина >
30 ммо-
ль/л,
креа-
ти-нин
>1000
мк-
моль/л,
осмо-
ляр-
ность>
330
мосм/л
Сахар
< 2,5
ммо-
ль/л
или
зна-
чите-
льно
ниже
при-
выч-
ного
для
боль-
ного
уровня,
уме-
рен-
ный
лей-
коци-
тоз
Акцент II тона на аорте АД
повышено, может быть шум
трения
Сахар повышен умеренно, ги-
поксемия, ацидоз, повышен
лактат
Тоны сердца ясные, АД
лабильное, брадикардия,
реже тахикардия
Сахар до 50 ммоль/л
и выше, гиперосмия
Тоны сердца глухие,
АД снижено, тахикар-
дия, пульс слабый
Сахар > 25 ммоль/л,
метаболический аци-
доз, кетонемия, лей-
коцитоз
Сердечно-
со-судистая
система
Кровь
66
Окончание табл. 4
Кетоновые
тела
Желчные
пигменты,
уробилин-
кристаллы,
лейцина
и тирозина
Поли-
урия
в на-
чаль-
ной
ста-
дии,
изо-
стену-
рия,
протеи-
нурия
Оли-
гоурия
или
анурия
Глю-
козу-
рии
и кето-
новых
Глюкозурии может не быть
Высокая глюкозурия
Глюкозурия,
кетоновые тела
Моча
67
Таблица 5
Клинико-лабораторная характеристика мозговых ком
Клиническая
характерис-
тика
Мозговые комы
Субарахнои-
дальное
кровотечение
Симптом Кровоизлияние
в мозг
(инсульт)
Аневризма сосудов головного
мозга, гипертоническая болезнь,
травма; чаще
у молодых лиц
Тромбоз мозговых сосудов
(ишемический
инсульт)
Эмболия мозговых сосудов
(мелких
ветвей)
Основные
заболевания
Гипертоническая болезнь
Внезапное, с резкой головной
болью
Атеросклероз
сосудов головного мозга,
хроническая
ИБС
Ревматизм,
язвенный атероматоз аорты,
септический
эндокардит,
инфаркт миокарда
Начало Внезапное,
может предшествовать
головная боль
Быстрая потеря,
иногда предшествует эйфория;
кома может быть
кратковременной, после нее
сонливость
Постепенное,
чаще ночью
или утром
Быстрое
Сознание Быстрая потеря
сознания, больной падает,
лежит неподвижно, кома
глубокая; лицо
асимметричное
Есть, часто эпилептиформные
припадки
Утрачивается
постепенно
ступенеобразно; могут предшествовать нарушения речи,
парезы
Утрачивается
быстро, кома
менее глубокая, чем при
инсульте, относительно кратковременная
Рефлексы,
тонус мышц
Тонус мышц и разница в рефлексах (гемипарез,
гемиплегия), наличие патологических рефлексов
зависит от локализации патологического очага
в головном мозге
Птоз, косоглазие, диплопия;
застойные
явления на
глазном дне
Судороги Могут быть
при прорыве
крови в желудочки мозга
Бледная Как правило,
нет
Бывают часто
Глаза «Плавающий
взгляд» отклонения глазных
яблок в сторону, роговичный
рефлекс может
отсутствовать
Могут быть нарушения ритма
Реакция зрачков на свет
ослаблена,
может быть
расходящееся
косоглазие
Без особенностей
Кожа Гиперемирова-
на, горячая
акроцианоз
Артериальная гипотония, тахикардия, затем брадикардия
Бледная Бледная,
холодная,
влажная
экзогенных (алкоголь) или эндогенных (уремия) факторов, возможно, токсикозом беременных. Отмечено, что рвота без предшествующей тошноты чаще имеет центральное происхождение, обычно эта
рвота не связана с приемом пищи, и после нее состояние больного
не улучшается.
При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествует тошнота, иногда боль в животе. Пищеводной рвоте, как
правило, не предшествует тошнота. Рвота появляется в том случае, когда больной принимает горизонтальное положение или наклоняется вперед. Пищеводная рвота бывает при различных заболеваниях, сопровождающихся задержкой и накоплением пищи
в пищеводе. Ранняя пищеводная рвота возникает во время еды,
сопровождается болевым ощущением за грудиной, дисфагией.
Может наблюдаться как при органическом поражении (рак, язва,
стриктура), так и при функциональных расстройствах пищевода.
Поздняя пищеводная рвота возникает спустя 3—4 ч после еды
и свидетельствует о значительном расширении пищевода. При
пищеводной рвоте содержимое состоит из непереваренных пищевых масс, слюны и слизи без примеси желудочного сока. При
заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки рвота, как
правило, появляется после еды через довольно постоянный промежуток времени. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
68
Дыхание Клокочущее,
шумное, часто
Чейна—Стокса
Многократная
неукротимая
рвота
Как правило, не
нарушено,
может быть
поверхностным
Поверхностное
Сердечнососудистая
система
Артериальная
гипертония,
брадикардия
Не изменена Может быть
артериальная
гипотония,
часто аритмия
Тахикардия,
аритмия
Система пищеварения
Может быть
произвольная
дефекация
рвота
Не изменена Может быть
непроизвольная рвота
Может быть
рвота
Кровь Лейкоцитоз,
может быть
гипергликемия
Умеренный
лейкоцитоз,
гиперкоагуляция
Умеренный
лейкоцитоз
Моча Может быть
небольшая альбуминурия,
непроизвольное мочеиспускание
Не изменена Не изменена
Окончание табл. 5
рвота обычно возникает через 2—4 ч после еды или ночью на
фоне сильной боли в верхней половине живота, ей предшествует
выраженная тошнота. После рвоты боль ослабевает или стихает.
Стеноз выходного отдела желудка органического происхождения
(рак, послеязвенная рубцовая деформация) сопровождается
частой обильной рвотой с примесью остатков пищи, имеющих
гнилостный запах. При пилороспазме, обусловленном чаще
функциональными расстройствами (рефлекторные влияния при
язвенной болезни, заболевания желчных путей, неврозы) и реже
другими причинами, нередко наблюдается наклонность к частой
рвоте. Но в отличие от органического стеноза рвота при пилороспазме менее обильна, содержит небольшое количество желудочного содержимого с примесью недавно съеденной пищи. При
остром гастрите рвота многократная, сопровождается резкой
болью в верхней половине живота, возникает во время или сразу
после приема пищи, принося временное облегчение. Для хронического гастрита рвота мало характерна. Часто сопровождается
рвотой кишечная непроходимость. Рвоте предшествуют или сопутствуют сильная боль в животе и тошнота. При остром аппендиците рвота обычно возникает при наличии боли в животе, которая лишь спустя несколько часов сосредоточивается в правой
подвздошной области. Тромбозу мезентериальных сосудов свойственно внезапное появление рвоты часто с примесью крови,
обычно рвоте предшествуют резкая боль в животе и коллапс.
При перитоните часто возникает рвота, которая исчезает и вновь
появляется при расширении зоны патологического процесса.
В токсической стадии перитонит проявляется рецидивирующей
рвотой, болью в животе, симптомами раздражения брюшины.
Для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной
железы характерны повторная рвота желчью, боль в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающиеся после приема жирной пищи. При остром панкреатите рвота возникает обычно одновременно с приступом сильной боли в верхней половине живота,
нередко рвота бывает неукротимой с примесью крови. При желчной (печеночной) колике, развивающейся при желчно-каменной
болезни, остром и хроническом холецистите, дискинезиях желчных путей, рвота сопутствует болевому приступу наряду с другими симптомами (тошнота, метеоризм, повышение температуры).
Рвота при эндокринных заболеваниях. При диабетической коме рвота и боль в животе могут симулировать острый живот. Повторная рвота с дегидратацией может быть наиболее ранним и по-
69
стоянным симптомом гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе.
Удушье
Удушье — это крайняя степень выраженности одышки: мучительное чувство недостатка воздуха у больного, страх смерти.
Удушье развивается остро при заболеваниях дыхательных путей
(инородное тело, опухоли гортани, трахеи, бронхов, рак легких,
карциноидный синдром, бронхиальная астма, пневмоторакс, пневмония), при сердечно-сосудистых заболеваниях (пороки сердца,
инфаркт миокарда, перикардит). Астматическое состояние характеризуется остро возникшим приступом удушья. В зависимости
от причин, вызвавших астматический приступ, различают бронхиальную астму, связанную с острым нарушением бронхиальной
проходимости, сердечную астму, обусловленную застоем в малом
кругу кровообращения, смешанную астму, когда у больного имеются как патология бронхиального дерева, так и болезнь миокарда, приводящая к застою в малом круге кровообращения.
Бронхиальная астма
Аллергическое заболевание, обусловленное обратимой обструкцией бронхиального дерева вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой и скопления вязкого секрета в просвете бронхов. Приступ удушья развивается остро. Происходит
нарушение легочной вентиляции. В акт дыхания активно включается дыхательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной
клетки, брюшного пресса. Выдох продолжительный и затрудненный, одышка носит экспираторный характер.
Астматический статус — крайняя степень обострения бронхиальной астмы. Характеризуется нарастающим по своей интенсивности приступом удушья и снижением эффективности бронхорасширяющих средств. Появляется неэффективный и непродуктивный
кашель. Различают три стадии астматического статуса. I стадия —
это затянувшийся приступ бронхиальной астмы. Отличительной
чертой его является то, что прогрессивно снижается эффект бронхорасширяющих средств. Аускультативно в легких выслушиваются
сухие хрипы, интенсивность которых возрастает при выдохе и во
время кашля. При II стадии в легких начинают исчезать как хрипы,
так и дыхательные шумы, что происходит вследствие закупорки
густым и вязким секретом просвета бронхиального дерева. При
аускультации может наблюдаться мозаичная картина — одни участ-
70
ки вентилируются лучше, другие — хуже, вследствие чего и дыхание производится на разных участках по-разному. Эта стадия быстро
перерастает в III стадию — гипоксической и гиперкапнической
комы. Больной неадекватен, сознание спутанное, постепенно нарастают признаки гипоксической комы, за которой следует остановка
дыхания и сердечной деятельности.
Отек легких
Наиболее частые причины его развития: острый инфаркт миокарда, артериальная гипертония, выраженный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, стеноз и недостаточность аортального
клапана, пароксизмы тахиаритмии. Наиболее выраженный симптом отека легких — одышка с числом дыханий до 30—35 и более
в 1 мин, нередко переходящая в удушье. Положение больного
вынужденное (сидя или полусидя), он возбужден, беспокоен. Бледность кожных покровов, цианотичность слизистых. Нередко
«холодный» пот. Тахикардия, протодиастолический ритм галопа,
набухают шейные вены. При интерстициальном отеке легких
аускультация малоинформативна: дыхание с удлиненным выдохом, влажные хрипы практически отсутствуют, возможно появление сухих хрипов. При развернутой картине альвеолярного отека
легких определяется большое количество влажных разнокалиберных хрипов, иногда в комбинации с сухими, во многих случаях они
слышны на расстоянии. Изо рта и носа — пена с примесью крови.
Терминальные состояния
Могут возникать вследствие асфиксии, массивной кровопотери,
шока и др. В терминальном состоянии выделяют 3 стадии: предагональное, агония, клиническая смерть.
Предагональное состояние — это умирание, в ходе которого
нарушения ЦНС продолжают углубляться. Характеризуется двигательным возбуждением (действие защитных механизмов), учащением пульса и дыхания. Вслед за фазой возбуждения развивается
кома. Больной теряет сознание, у него появляются тонические и клонические судороги, патологические рефлексы. По мере углубления
комы зрачки расширяются, реакция их на свет отсутствует, дыхание неравномерное, подчас патологическое (Чейна — Стокса, Куссмауля), сердечная деятельность и сосудистый тонус падают.
Агония — пульс и АД не определяются, отсутствует реакция
зрачков на свет, дыхательные движения слабые, низкой амплитуды или судорожные, иногда с участием скелетных мышц.
71
Клиническая смерть — сердечная деятельность, самостоятельное дыхание, нервно-рефлекторные реакции на внешнее воздействие отсутствуют. Продолжительность жизни исчисляется несколькими минутами.
Биологическая смерть
Констатировать можно по следующим признакам: симптом
«кошачий глаз» (при боковом сдавлении глазного яблока зрачок
трансформируется в вертикальную веретенообразную щель), помутнение роговицы; появление трупных пятен, трупное окоченение (спустя 2—4 ч после смерти).
Неотложная помощь
Астматический статус
1. Больному придать возвышенное положение сидя.
2. 10—15 мл 2,4%-ного эуфиллина в изотоническом растворе
(200 мл) натрия хлорида в/в капельно.
3. 90—120 мг преднизолона в изотоническом растворе натрия
хлорида в/в капельно.
Указанные препараты вводить каждые 2 ч.
При отсутствии эффекта:
1) внутрь 10 мг преднизолона каждые 2 ч;
2) 200 мл 4%-ного гидрокарбоната натрия в/в капельно.
Гипертонический криз
I типа:
1) в/в 3—5 мл 1%-ного дибазола;
2) в/м 2 мл 1%-ного лазикса;
3) в/в струйно 5 мг обзидана в 10—15 мл изотонического раство-
ра хлорида натрия;
4) при выраженном эмоциональном возбуждении, тахикардии
в/в медленно или в/м 0,5—1 мг рауседила.
II типа:
1) 0,05—0,15 мг клофелина в 5—20%-ной глюкозе в/в медленно
или лучше капельно;
2) прием под язык 10 мг коринфара;
3) 1—3 мл 0,25%-ного дроперидола в 20 мл 5—20%-ной глюко-
зы в/в медленно;
4) при значительном повышении АД 1—2 мл 5%-ного пентамина
в 100—150 мл 5—20%-ной глюкозы в/в капельно;
72
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]