Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
в хирургическое отделение, предупредив хирурга о времени наложения жгута.
Для остановки кровотечения пользуются также резиновым
бинтом.
Нельзя накладывать жгут на конечности при поражении сосу-
дов или острой инфекции.
Кроме артериального жгута, имеется так называемый венозный жгут. Его накладывают при кровотечениях из крупных подкожных вен ниже места повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление только поверхностных вен, и на срок до 2 ч.
Используют такой жгут и для других целей (депонирования крови в конечностях при кровопусканиях и др.).
При временной остановке кровотечения, производимой врачом, хорошим методом является наложение на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима в ране.
Больной с таким зажимом нуждается в транспортной иммобилизации. При наложении зажима на кровоточащий сосуд следует
избегать захватывания в зажим могущих находиться по соседству
нервных стволов.
Окончательная остановка кровотечения
Методы окончательной остановки кровотечения делят на четыре группы:
1) механические;
2) термические;
3) химические;
4) биологические.
При значительных кровотечениях (больших кровопотерях)
обычно одновременно или последовательно применяют несколько методов в различных комбинациях.
Кроме того, наряду с остановкой кровотечения принимают меры по борьбе с острой анемией: внутривенное введение раствора
глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия и других солевых растворов (раствора Рингера, бисоли, трисоли и т. д.), высокомолекулярных растворов (полиглюкина, реополиглюкина
и др.), переливание компонентов крови (свежезамороженной
плазмы, эритроцитов, тромбоцитов).
Нередко для остановки внутренних кровотечений прибегают
к операции (лапаротомии, торакотомии, артротомии, трепанации
черепа и др.).
233
Механические методы остановки кровотечения
К механическим методам остановки кровотечения относятся
перевязка сосуда как в ране, так и на протяжении, наложение сосудистого шва (при этом восстанавливается целостность сосуда
и его проходимость), давящая повязка и тампонада.
Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным
и надежным методом остановки кровотечения.
Производят ревизию раны. При выявлении кровоточащего сосуда его захватывают кровоостанавливающим зажимом, после чего перевязывают хирургической нитью. Вначале завязывают и затягивают один узел (зажим при этом приспускают), а после
снятия зажима — другой. Такая манипуляция препятствует соскальзыванию завязанной нити с сосуда.
При ранении сосудов большого диаметра имеется опасность
соскальзывания лигатуры с культи сосуда, чему способствует
пульсация крови в сосуде. В этих случаях перевязывают сосуд
после предварительного прошивания тканей около сосуда, при
этом лигатура фиксируется около сосуда, что предупреждает ее
соскальзывание.
Главное условие остановки кровотечения — обязательное перевязывания обоих концов поврежденного сосуда, так как в противном случае при перевязке одного конца другой может кровоточить. И остановка кровотечения будет неполной.
Перевязку сосуда на протяжении применяют в тех случаях,
когда по каким-либо техническим причинам невозможно перевязать кровоточащий сосуд в ране (например, сосуд в большом мышечном массиве (рана ягодичной области)) или когда перевязка
в ране ненадежна (например, при вторичном кровотечении из-за
инфекции в ране и развившейся в результате этого аррозии сосуда). Этот метод используют также для предупреждения сильного кровотечения во время операции (например, предварительная
перевязка наружной подвздошной артерии перед экзартикуляцией бедра).
Преимуществом такого метода остановки кровотечения является то, что эта манипуляция происходит в дали от раны, в неизмененных тканях. Однако при наличии большого количества
коллатералей кровотечение может продолжаться, а при плохом
развитии их нередко наступает омертвение конечностей.
Наложение сосудистого шва на поврежденный сосуд или замена участка измененной артерии аутовеной (веной больного)
или протезом из полимерных материалов. При этом последний
234
вариант остановки кровотечения представляет собой идеальный
метод, который позволяет не только прекратить кровопотерю, но
и восстановить нормальное кровообращение по поврежденному
руслу, что особенно важно при повреждении магистральных
(крупных) сосудов. При сшивании сосудов небольшого диаметра
прибегают к микрохирургической технике.
Протезы для замены участка поврежденного сосуда готовят
различными методами:
1) из артерий, взятых у трупа и подвергшихся специальной обработке в условиях низкой температуры и пониженного давления. Такие готовые протезы хранят в ампулах с пониженным
давлением в течение длительного времени;
2) из полимерных материалов;
3) из тканей (нейлона, дакрона);
4) из вены здоровой конечности, взятой у больного во время операции (например, из большой подкожной вены неповрежденного бедра).
Учитывая, что остановка кровотечения — операция экстрен-
ная, все, что необходимо для сосудистого шва и пластики сосуда,
должно иметься в операционной.
Существует несколько правил сосудистого шва: особым пра-
вилом шва является обязательное соединение сосудов их внутренними оболочками (intima).
Различают боковой (неполный) и циркулярный сосудистые
швы. Боковой шов применяется при пристеночных небольших ранениях сосудистой стенки, а циркулярный шов — при полном
повреждении сосуда.
При наложении циркулярного сосудистого шва не следует до-
пускать натяжения нити, так как в противном случае может возникнуть сужение просвета сосуда, а это, в свою очередь, ведет
к нарушению кровообращения в органе.
Также нельзя допускать натяжения между периферическим
и центральным концами сосуда, так как при этом может быть плохое заживление раны сосуда и может возникнуть несостоятельность шва.
Применяются меры предупреждения образования тромба
(введение гепарина или его аналогов, атравматичность операции,
т. е. бережное отношение к тканям, использование специальных
инструментов и нитей). Для наложения сосудистого шва пользуются атравматическими (колющими) иглами, тонким шелком
или синтетическими нитями, специальными инструментами.
235
Сшивание сосудов может осуществляться сосудосшивающим аппаратом.
При ручном шве центральный и периферический концы поврежденного сосуда после наложения на них эластичных сосудистых зажимов сближаются. Затем по окружности сосуда накладывают три фиксационных узловых или п-образных шва.
При натягивании нитей фиксационных швов просвет поврежденного сосуда приобретает треугольную форму. Стенку сосуда
между фиксационными швами сшивают непрерывным швом.
Сшивание стенки сосуда может производиться и непрерывным
матрасным или отдельными узловыми п-образными швами.
При повреждении небольших сосудов, артерий, а также небольших венозных стволов кровотечение может быть окончательно остановлено наложением давящей повязки.
В случаях, когда невозможно применить ни один из перечисленных методов, капиллярное и паренхиматозное кровотечение
может быть остановлено путем введения в рану марлевого тампона, сдавливающего поврежденные сосуды (так называемая тугая
тампонада раны).
Однако этот метод остановки кровотечения нужно считать
вынужденным, так как при инфицированной ране (а, как правило, все случайные раны относят к грязным) тампон, затрудняя отток раневого содержимого, может способствовать развитию
и распространению раневой инфекции. К тому же может возникнуть ослизнение тампонов, что спровоцирует повторное кровотечение.
В связи с этим кровоостанавливающие тампоны рекомендуется удалять из раны через 48 ч, производить это крайне осторожно
после предварительного орошения тампона стерильным вазелиновым маслом или 3%-ным раствором перекиси водорода. Причем если тампонада осуществлялась несколькими тампонами, то
удалять их надо постепенно, по одному, а иначе можно спровоцировать эрозивное кровотечение.
Термические методы остановки кровотечения
Эти методы основаны на свойствах низких температур вызывать спазм сосудов и высоких температур — коагулировать белки крови и ускорять свертывание последней.
Для охлаждения тканей в области кровоточащего сосуда, как
правило, используют холодную воду, лед, которыми наполняют
резиновый пузырь (или какую-либо другую емкость) и приклады-
236
вают к пораженной области. Охлаждение тканей вызывает спазм
сосудов и ускоряет образование тромба.
Для остановки кровотечения из паренхиматозных органов или
капиллярного кровотечения применяют орошение (омывание) раны горячим стерильным изотоническим раствором или дистиллированной водой.
Раньше для остановки кровотечения сосуд прижигали раскаленным металлом. Для этой цели использовали специальные аппараты (термокаутер Пакелена). В настоящее время, особенно во
время больших операций, остановку кровотечения производят
хирургической диатермией (электроножом). В месте соприкосновения наконечника с тканями рповышается температура, которая
коагулирует ткани и поврежденные сосуды. Или же остановку
производят коагулятором (моно- или биполярным зажимом), при
этом на месте прикосновения зажима возникает коагуляционный
некроз.
Такая методика позволяет остановить кровотечение из сосудов малого и среднего калибра. Ее положительными сторонами
являются быстрота выполнения (при этом ускоряется ход операции), стерильность и отсутствие инородного тела в ране (лигатуры, танталовой кровоостанавливающей скобы). Однако при неумелом использовании электрокоагуляции получается чрезмерно
большая зона некроза тканей, что затрудняет последующее заживление раны и даже в некоторых случаях может привести к нагноению раны.
В настоящее время используется ультразвуковой коагулятор,
при его применении также возникает коагуляция крови в поврежденном сосуде, только его уже можно применять и при остановке
кровотечения из крупных сосудов (таких как желудочные артерии).
Химические методы остановки кровотечения
Эти методы включают применение сосудосуживающих лекарственных средств и препаратов, повышающих свертываемость крови. Остановка кровотечения путем местного применения различных химических средств в связи с недостаточной
эффективностью применяется редко, как правило, при капиллярном, паренхиматозном кровотечении.
Из сосудосуживающих препаратов при кровотечениях из слизистых оболочек применяют адреналин (1 : 1000) путем смазывания последних этим раствором или введением этого препарата во-
237
круг раны, однако надо помнить, что могут возникнуть различные
нежелательные изменения в организме в целом при передозировке препарата. При легочных, желудочных и маточных кровотечениях пользуются препаратом на основе спорыньи.
Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое
применение получили хлорид кальция, который вводят внутривенно по 10 мл 10%-ного раствора, этамилат натрия (2 мл).
При эрозивных кровотечениях желудка можно принимать
per os (внутрь) маленькими глотками холодную аминокапроновую кислоту. Ее также с успехом можно применять при кровотечениях, связанных с повышением, например, фибринолитической
активности крови. Имеются сообщения о кровоостанавливающем
эффекте при внутривенном введении 5%-ного раствора хлорида
натрия и 40%-ного раствора глюкозы.
Биологические методы остановки кровотечения
В последние годы эти методы получают все большее развитие.
Все биологические методы остановки кровотечения можно разделить на такие группы, как:
1) тампонада кровоточащей раны прилежащими тканями (саль-
ником, мышцей, жировой клетчаткой, фасцией);
2) переливание крови, свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитар-
ной массы фибриногена и прочего, введение протромбиново-
го комплекса (РРSВ) и антигемофильного глобулина А;
3) введение витаминов, особенно витамина К и аскорбиновой кис-
лоты (витамина С);
4) внутримышечное введение сыворотки человека или живот-
ных;
5) местное применение производных крови (тромбина, гемоста-
тической губки, изогенной фибринной пленки, биологическо-
го антисептического тампона);
6) введение в рану тканей, богатых тромбокиназой (капилляр-
ные, паренхиматозные кровотечения хорошо останавливают-
ся). В этих случаях свободным куском сальника, мышцы
и прочего заполняют кровоточащую рану или покрывают кро-
воточащую поверхность и фиксируют швами. Применяют так-
же пересадку этих тканей на ножке.
Данная методика получила широкое применение при кровотечениях из печени, почек, селезенки, мозга и других органов.
Хорошим гемостатическим свойством обладает применение
небольших доз (100—200 мл) консервированной крови. Еще луч-
238
шим кровоостанавливающим действием обладает свежецитратная кровь (кровь с сроком заготовки не более 3 дней).
При отсутствии крови необходимой группы с успехом используют плазму или сыворотку, которую вводят внутривенно.
При остром фибринолизе, развившемся после хирургических
операций, массивных кровотечениях, в основе которых лежат повышение фибринолитической активности крови и выраженная
гипо- и даже афибриногенемия, эффективно внутривенное введение фибриногена.
Фибриноген является одним из белковых компонентов свертывающей системы крови. Под действием тромбина в крови
фибриноген превращается в сгусток — нерастворимый фибрин.
Фибриноген представляет собой порошок белого цвета, быстрорастворяющийся в изотоническом растворе. Раствор фибриногена готовят перед употреблением, вводят медленно.
Для улучшения свертывания крови широкое применение нашли витамин К (викасол) и аскорбиновая кислота.
Предложено много препаратов, приготовленные из крови и плазмы, которые обладают способностью останавливать кровотечение
при местном воздействии на рану. К таким препаратам относятся
тромбин, гемостатическая губка, биологический антисептический
тампон, фибринная пленка и др.
Тромбин применяется только местно. Тампон, смоченный
раствором тромбина, вводят в рану. Через 5—10 мин тампон может быть удален. Если кровотечение не останавливается, тампон,
смоченный раствором тромбина, вводят повторно и оставляют
его на более длительный срок.
При кровотечении из полых органов (мочевого пузыря, желудка) возможно введение раствора тромбина в их полость.
Более надежный гемостатический эффект достигается при сочетанном применении тромбина и рассасывающихся препаратов
для местного гемостаза (желатиновой губки, фибринной ваты,
рассасывающейся марли и др.).
Обычно эти препараты пропитывают раствором тромбина
и прикладывают к кровоточащему участку.
Гемостатическая губка получается из донорской крови и содержит достаточное количество тромбина, тромбопластина и фибрина. Заготавливают ее в стерильных условиях и расфасовывают
в целлофановые пакеты и применяют местно в виде порошка или
в виде различной величины кусочков, которые плотно придавли-
239
вают к кровоточащему участку тампоном на 10—15 мин. Оставленная в тканях губка рассасывается, поэтому может быть использована для остановки кровотечения в полостях методом тампонирования—пломбирования.
В гнойной хирургии используется гемостатическая губка, на-
сыщенная антибиотиками.
Хороший гемостатический эффект при кровотечении и гнойной инфекции достигается также применением биологического
антисептического тампона (БАТа).
Помимо плазмы крови, тампон содержит антисептин, а также
желатин и другие медикаментозные средства, придающие препарату эластичность и упругость. Тампону можно придать любую
форму.
Вместе с остановкой кровотечения (параллельно) принимают
меры по борьбе с острой анемией, необходимость которых диктуется жизненными показаниями.
Борьба с острой анемией стала успешной благодаря широкому
применению переливания крови и кровезаменителей. После длительно продолжающихся небольших кровотечений (при геморрое,
язве желудка и других заболеваниях) может развиться хроническое малокровие, которое значительно нарушает жизнедеятельность организма.
Однако надо помнить, что чрезмерно увлекаться переливанием крови не стоит, так как это чужеродная ткань и в ответ на ее
введение может возникнуть шок.
Открытые повреждения
Открытым повреждением, или раной, называется зияющее нарушение целостности покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным нарушением глубжележащих тканей.
Осложнениями ранений являются:
1) кровотечение с возможностью развития острой анемии;
2) шок;
3) развитие инфекции;
4) возможность нарушения целостности жизненно важных орга-
нов.
Клиника ран складывается из местных и общих симптомов.
К местным симптомам относятся боль, кровотечения, зияние.
Общими симптомами являются симптомы, характерные для того или иного осложнения раны: острая анемия, шок, инфекция и др.
240
Интенсивность боли зависит от:
1) количества нервных элементов в зоне повреждения;
2) реактивности организма пострадавшего, его нервно-психического состояния. Каждый человек по-своему реагируют на болевые ощущения. Острота болевых ощущений определяется
как характером повреждающего агента, так и нервно-психическим состоянием человека в момент травмы. Так, при страхе,
неожиданной травме и прочем сила болевых ощущений бывает больше;
3) характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы:
чем острее оружие, тем меньше количество клеток и нервных
элементов разрушается, а следовательно, и боль меньше.
Чем быстрее наносится травма, тем меньше болевых ощущений.
Кровотечение зависит от того, как и сколько было поврежде-
но кровеносных сосудов. Наиболее интенсивное кровотечение
бывает при разрушении крупных артериальных стволов.
Зияние раны (степень ее открытости) определяется ее величи-
ной, глубиной и количеством поврежденных эластических волокон кожи. Степень зияния раны связана также с характером
тканей.
Так, ранения с полным рассечением мышц ведут к большому
расхождению краев раны. Раны, располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи (лангеровских линий),
обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.
Классификация ран
Существует несколько классификаций ран в зависимости от
принципа, положенного в основу.
1. По характеру повреждения тканей различают раны колотые,
резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.
Колотые раны наносят колющим оружием (штыком, иглой,
шилом и др.). Особенностью этих ран является их значительная
глубина при небольшом повреждении покровов (кожи или слизистой оболочки).
При этих ранах всегда есть опасность повреждения жизненно
важных органов, расположенных в глубине тканей (таких как сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы).
Внешний вид колотых ран не всегда говорит все о характере
ранения. Так, при колотой ране живота может быть ранение ки-
241
шечника или печени, селезенки, но при этом выделения кишечного содержимого или крови из раны, как правило, обнаружить не
удается.
При колотой ране в область большого массива мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и, как следствие, смещением раневого канала
признаков наружного кровотечения может не быть. Может образоваться внутритканевая гематома с последующим развитием
ложной аневризмы.
Колотые раны опасны тем, что из-за скудности симптоматики
могут быть не замечены повреждения глубжележащих тканей
и органов. При таких повреждениях требуется особо тщательное
обследование больного.
Также колотые раны опасны тем, что с ранящим оружием
в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особенно благоприятные условия для
развития гнойных осложнений этих ран.
Резаные раны наносят острым предметом (ножом, саблей
и т. д.). Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток, отсутствием повреждения окружающих тканей. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов
и создает хорошие условия для оттока раневого отделяемого.
При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для
заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, хирурги
стараются превратить их в резаные.
Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашкой,
топором и др.). Они характеризуются обычно глубоким повреждением тканей, широким зиянием, ушибом и сотрясением окружающих тканей, снижающими их сопротивляемость к инфекции
и восстановительные способности.
Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия
тупого предмета. Они характеризуются большим количеством
размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей со сниженной жизнеспособностью. Ушибленные кровеносные сосуды часто
тромбируются. В таких ранах имеются благоприятные условия
для развития раневой инфекции.
Укушенные раны характеризуются не столько обширными
и глубокими повреждениями, сколько массовой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Эти раны
чаще, чем другие, осложняются развитием острой инфекции.
242
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]