Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
Глава 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Этиология и механизмы повреждений
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) возникает при
механическом воздействии на позвоночный столб и (или) на содержимое спинномозгового канала (спинного мозга, его оболочек
и сосудов, спинномозговых нервов).
ПСМТ разделяют на изолированную травму, сочетанную (сопровождающуюся повреждением органов грудной клетки,
брюшной полости, переломами костей конечностей и т. д.)
и комбинированную (сочетающуюся с радиационным, термическим и химическим поражением организма). ПСМТ по наличию
повреждения целостности спинномозгового канала могут быть
закрытыми и открытыми. При этом при открытых травмах есть
риск инфицирования содержимого позвоночного канала.
При закрытых ПСМТ могут одновременно наблюдаться незначительные повреждения позвоночника и тяжеля степень повреждения спинного мозга. Так, поражение спинного мозга может быть без серьезного нарушения целостности костных
структур позвоночника (например, ушиб позвоночника с тяжелыми неврологическими расстройствами).
Травма позвоночного столба бывает неосложненной (без нарушения функции спинного мозга и его корешков) и осложненной (наряду с повреждением костных структур и связочносуставного аппарата имеется повреждение спинного мозга и (или)
его корешков).
Е. И. Бабиченко в 1994 г. все закрытые повреждения позвоночного столба делил на:
1) повреждения связочного аппарата позвоночника (растяжение,
разрыв), дисков, перелом тела позвонков (линейный, компрес-
сионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый);
2) перелом заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, по-
перечных или остистых отростков);
353
3) переломовывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся их
смещением и деформацией позвоночного канала;
4) множественные повреждения позвоночника, сочетающиеся
друг с другом.
Все закрытые повреждения позвоночника могут быть разделе-
ны на стабильные и нестабильные.
Стабильность в позвоночном столбе вообще обеспечивается
за счет целостности дисков и связок.
В шейном отделе позвоночника нестабильными повреждения-
ми называют повреждения, если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел более чем на 5 мм или имеется угол
между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков, превышающий 11° (для первых двух шейных позвонков
действуют другие законы стабильности).
По данным О. А. Амелина (1998 г.), повреждение позвоночни-
ка в шейном, верхне- и среднегрудном отделах в большинстве
случаев сопровождается повреждением спинного мозга, а повреждения позвоночника в грудопоясничном и поясничном отделах приводят к появлению неврологической симптоматики лишь
в 30—70% наблюдений.
Частые переломы позвоночника бывают в области ThII—LII,
что объясняется преимущественной передачей кинетических сил
мышц на область сочленения подвижных отделов позвоночника
с относительно малоподвижными.
А травмы позвоночного столба в нижнегрудном и верхне-
поясничном отделах объясняются анатомической особенностью
нахождения этого отдела: эта область расположена между грудными позвонками, прочно скрепленными ребрами и грудиной
в единое целое (в грудную клетку) и значительно менее фиксированными поясничным отделом.
На втором месте по частоте встречаемости стоят переломы
с локализацией в области СV—СVI, т. е. там, где подвижный
шейный отдел граничит с малоподвижным грудным отделом.
Однако нужно помнить, что перелом может возникнуть в лю-
бом отделе позвоночника. При этом часто наблюдаются переломы нескольких позвонков одновременно.
В зависимости от характера травмы шейного отдела позвоноч-
ного столба выделяют следующие виды повреждения:
1) флексионную травму с разрывом задней продольной связки,
последующим смещением позвонка и нестабильностью позвоночника;
354
2) экстензионную травму с разрывом передней продольной связки, дислокацией или подвывихом позвоночника, которые самопроизвольно ликвидируются, а позвоночник при этом остается стабильным;
3) компрессионную травму, при которой связочный аппарат
остается целым, но происходит либо перелом тела позвонка
(стабильный позвоночник), либо (при несколько заднем направлении воздействующих продольных сил) перелом задней
дуги с возникновением нестабильности.
Компрессионные переломы шейного отдела позвоночника
встречаются относительно редко. Многие травматологи объясняют это хорошей подвижностью в шейном отделе, а так же тем,
что межпозвоночные диски в этом отделе имеют большую высоту.
И все это вместе повышает устойчивость позвоночного столба
к сдавлению. Этими же характеристиками позвоночника в шейном отделе можно объяснить то, что там более часто встречаются
оскольчатые переломы и переломовывихи с разрывом связочного
аппарата.
Повреждения в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах
позвоночного столба имеют свою классификацию.
1. Компрессионно-клиновидные, оскольчато-компрессионные
и оскольчатые переломы тел позвонков (стабильные переломы
при сохранности связочного аппарата и межпозвоночных суставов). Если при компрессионном воздействии одновременно
произойдет еще и сгибание позвоночника, то может возникнуть так
называемая клиновидная деформация позвонков: передняя часть
позвонков подвергается большему сжатию, чем задняя, возникает
так называемое сплющивание в вертикальном направлении.
В ситуациях при компрессионных переломах позвонков в их
телах могут диагностироваться трещины, но без смещения, тогда
как при полном переломе позвонка есть и разделения на фрагменты (отломки кости), и смещение вперед и вниз. Во время сочетания сгибания тела человека с наклоном в сторону может произойти сплющивание бокового отдела, при этом позвонок приобретает
клиновидную форму.
Также могут наблюдаться ситуации, когда обломок позвонка
находится изолированно (чаще это бывает задний фрагмент тела
позвонка), что сопровождается разрывом задней продольной
связки позвоночника со смещением отломка в сторону позвоночного канала и, как следствие этого, возникновением компрессии
спинного мозга. Однако такая ситуация возникает не так часто.
355
2. Переломовывихи — это переломы позвонков, сопровождающиеся смещением отдела позвоночника выше перелома кпереди, а иногда еще и в бок. При этом смещение кпереди может
привести к сдавлению спинного мозга. Такие переломовывихи
могут возникать при сдавливании позвоночника в продольном направлении, что, как правило, приводит к разрыву задних связок
позвоночного столба с переломом суставных отростков позвонков. Смещение также может возникнуть при небольшом по объему движении в месте перелома Это обязательно необходимо учитывать врачам, оказывающим первую медицинскую помощь.
При компрессионных и компрессионно-оскольчатых переломах тел позвонков могут возникнуть и повреждения межпозвоночного хряща (чаще это размозжение), которые предшествуют
перелому кости. Во многих случаях даже форма перелома определяется активной разрывной силой сдавленного студенистого
ядра.
При действии значительной сгибательной силы может также
возникнуть перелом позвоночного столба с острой протрузией
или пролапсом, хряща кзади, приводящих к сдавлению спинного
мозга. При переломах с повреждением пограничных замыкательных пластинок элементы межпозвоночного диска (особенно
пульпозного ядра) могут внедряться между костными отломками,
что приводит к разрыву тела позвонка на части.
Все закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение,
ушиб и сдавление спинного мозга.
Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимыми сегментарными и легкими проводниковыми нарушениями, которые
самостоятельно или после определенного лечения могут пройти
либо полностью, либо частично в течение определенного времени.
Ушиб спинного мозга проявляется неврологической симптоматикой (при этом она бывает как обратимой, так и необратимой).
Может наблюдаться разрыв спинного мозга — анатомический
(с наличием расстояния между концами поврежденного спинного
мозга) и аксональный (при внешней, казалось бы, целостности
спинного мозга разрушены его проводниковые системы). Ушиб
проявляется целым рядом симптомов, характеризующих частичное или полное нарушение проводимости в нервной ткани спинного мозга. Степень необратимости изменений определяется по
мере ликвидации явлений травматического шока.
356
Легкая степень ушиба спинного мозга характеризуется синдромом частичного нарушения проводимости, при этом восстановление функций почти полное и происходит в течение месяца. Ушиб
средней степени проявляется синдромом частичного или полного
нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2—3 месяцев. Ушиб тяжелой степени характеризуется синдромом полного нарушения проводимости (О. А. Амелин, 1998).
Сдавление спинного мозга, которое чаще всего вызывается
костными частями поврежденных позвонков, фрагментами связок и дисков, оболочечной или внутримозговой гематомой, отеком, приводит к возникновению в спинном мозге очагов некроза
(омертвения тканей) и клинически проявляется синдромами нарушения проводимости.
В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости спинного мозга различают следующие повреждения:
1) синдром полного нарушения проводимости;
2) синдром частичного значительного нарушения проводимости
(парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувстви-
тельности ниже уровня повреждения спинного мозга, рас-
стройства функций тазовых органов);
3) сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, рас-
стройства чувствительности в зоне повреждения).
Иногда на рентгенограммах не удается выявить костных повреждений, а клинически имеется выраженный синдром повреждения спинного мозга. В таких ситуациях врачу следует иметь
в виду, что анализ клинических и секционных данных подтверждает положение, согласно которому спиyной мозг повреждается
в момент травмы.
В момент травмы возникает сразу же подвывих позвоночника
со смещением спинного мозга и его ушибом с последующим восстановлением нормальной формы позвоночника. Такая ситуация
наблюдается в основном при повреждении шейного отдела позвоночника. При смещении позвонков со смещением тел в горизонтальной плоскости ущемление спинного мозга происходит между
сдвинутой кпереди дужкой вышележащего позвонка и смещенным кзади верхнезадним краем тела нижележащего позвонка.
Редко встречается гиперэкстензивная (переразгибание) травма
шейного отдела спинного мозга, когда после резкого переразгиба-
357
ния головы внезапно развиваются тетраплегия (полный паралич
во всех четырех конечностях) или менее выраженные симптомы
повреждения спинного мозга. Однако при этом на рентгенограммах нет ни перелома позвонков, ни их смещения. Это в большинстве случаев наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста,
у которых в позвоночном канале есть задние остеофиты, и тогда
в момент резкой гиперэкстензии шеи спинной мозг ими ущемляется.
Открытые повреждения позвоночника (неогнестрельные
и огнестрельные) по признаку целостности твердой мозговой
оболочки делят на проникающие (повреждение твердой мозговой
оболочки) и непроникающие (твердая мозговая оболочка остается целой).
Анатомия и физиология
При закрытой травме позвоночника наблюдаются различной
степени повреждения спинного мозга: незначительные ушибы,
размозжения и разрывы спинного мозга соответственно уровню
перелома и вывиха позвоночника.
А отек спинного мозга, возникающий как следствие травмы,
может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет
спинно-позвоночного канала и клиническая картина обеспечивается этим явлением.
Выделяют частичное повреждение спинного мозга и полное
его повреждение, или морфологический перерыв (анатомический
либо аксональный).
Дифференциальная диагностика между частичным и полным
повреждением спинного мозга в острый период травмы очень затруднительна. Было выявлено, что частичное нарушение функций спинного мозга всегда говорит о частичном его повреждении.
Однако известно, что полное нарушение проводимости в начальный период травмы может быть следствием как частичного
повреждения, так и неполного перерыва спинного мозга, при этом
окончательный диагноз о степени повреждения спинного мозга
можно сделать лишь в более поздние сроки (по мере ликвидации
явлений спинального шока). Поэтому в острый период ПСМТ говорят о синдроме полного либо неполного (частичного) нарушения проводимости спинного мозга.
358
Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга включает в себя нарушения проводниковых функций спинного
мозга в виде пареза или паралича мышц конечностей, тазовые
и чувствительные расстройства, на фоне которых имеются признаки частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и чувствительности ниже уровня поражения).
При синдроме полного повреждения спинного мозга проводимости таких признаков не имеется. Основным признаком полного поражения спинного мозга является отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах, в других
случаях нарушение проводимости в спинном мозге является
частичным.
Американская ассоциация спинальной травмы (American Spinal Injury Assosiation) разработала пятиранговую шкалу степени
нарушения проводимости спинного мозга.
Рангу «А» (полному нарушению проводимости) соответствует отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах SIV—SV; рангу «В» (неполному нарушению) — наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах SIV—SV)
чувствительности при отсутствии движений; рангу «С» (неполному нарушению) — наличие ниже уровня поражения движений
при силе большинства ключевых мышц менее 3 баллов; рангу
«Д» (неполному нарушению — наличие ниже уровня поражения
движений при силе большинства мышц 3 балла и более; рангу «Е» (норме) — полная сохранность чувствительных и двигательных функций (см. табл. 10).
Таблица 10
Шкала повреждения спинного мозга (FSIA IMPAIRMENT SCALE)
(по Ж. Яркони, Д. Кбен, 1996)
359
Степень нарушения
проводимости спинного
мозга
Описание
А Полное: несохранность движений и чувствитель-
ности в сегментах SIV—SV
В Неполное: чувствительность (но не движения)
сохранена ниже неврологического уровня
поражения (в том числе в сегментах SIV—SV)
С Неполное: двигательные функции ниже невроло-
гического уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже
уровня поражения 1 менее 3 баллов
К настоящему времени основные механизмы патогенеза спи-
нального шока до конца пока еще не выяснены.
Основные его клинические проявления заключаются в атоническом параличе, арефлексии, анестезии всех видов чувствительности ниже уровня травмы, а в некоторых случаях и на 2—3 сегмента выше этого уровня повреждения, в отсутствии функций
тазовых органов, быстром присоединении трофических расстройств.
Все это происходит в результате нарушения доставки сигналов к самому спинному мозгу (всему виной травматическое перераздражение спинного мозга или лишение супраспинального
влияния на него со стороны среднего и продолговатого мозга).
Спинальный шок характеризуется тем, что неврологические
нарушения в острый и ранний периоды позвоночно-спинномозговой травмы обратимы.
Одним из первым симптомов окончания спинномозгового шока является восстановление бульбокавернозного рефлекса и смыкание сфинктера прямой кишки.
Однако надо помнить, что спинальный шок не проходит, если
не ликвидировано сдавление спинного мозга или есть нестабильность позвоночного столба. Провоцировать спинальный шок могут воспалительные осложнения со стороны мочевыводящих путей, легких, а также гемодинамические расстройства. В свою
очередь шок, может длиться месяцами, а иногда и годами, поддерживая и углубляя осложнения травмы (образовавшиеся ранее
пролежни), препятствуя выработке спинального автоматизма
функций тазовых органов.
Под термином «сотрясение спинного мозга» (commotio spina-
lis) понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии
360
Степень нарушения
проводимости спинного
мозга
Описание
D Неполное: двигательные функции ниже невроло-
гического уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже
уровня поражения равна или более 3 баллов
E Норма: двигательные функции и чувствитель-
ность в норме
Окончание табл. 10
видимых повреждений структуры мозга. При легких формах сотрясения спинного мозга обратное развитие симптомов этого повреждения происходит в ближайшее время после травмы, в тяжелых ситуациях — в ближайшие дни или недели (до месяца).
Под термином «контузия спинного мозга» (contusio spinalis)
понимают ушиб его с повреждением самой ткани спинного мозга. Причем в результате этого повреждения могут наблюдаться
остаточные явления нарушения функции мозга.
Ушиб спинного мозга сопровождается клиникой спинального
шока: временными парезами, параличами, гипофункцией тазовых
органов и некоторых вегетативных функций (потоотделением,
пиломоторными рефлексами, высокой температурой тела и т. д.).
Симптомы спинального шока маскируют истинную картину
повреждения спинного мозга, и только по истечении определенного времени, когда уйдут признаки шока, остается лишь стойкая
симптоматика, которая является следствием ушиба мозга или его
размозжения.
Поражения спинного мозга достигают своего максимального
выражения сразу же после травмы позвоночника, что говорит
о том, что данная симптоматика возникает как следствие изменения положения позвонков в позвоночном столбе.
Редко в последующий период наблюдается прогрессирование
клинических проявлений в результате отека и кровоизлияний.
При определении неврологического статуса больного в ближайшее время после травмы необходимо сразу же выявить,
имеется ли клиника полного поперечного поражения спинного
мозга или только частичное выпадение его функций. Диагностическим критерием является сохранность каких-либо видов двигательной активности или чувствительности. Если она имеется, то
ниже уровня повреждения есть частичное поражение спинного
мозга.
Если при клинической симптоматике полного поперечного
поражения в ближайшие 24—48 ч не будет выявлено хотя бы несколько признаков восстановления функций, это говорит
о необратимости повреждения спинного мозга, что, в свою очередь, является плохим прогностическим признаком.
Клинически проявления повреждения спинного мозга при ранах позвоночника характеризуют разные фазы заболевания. Вначале появляются симптомы спинального шока, такие как внезапно развившаяся вялая параплегия, отсутствие чувствительности,
арефлексия ниже уровня поражения, задержки мочеиспускания
361
и дефекации, нередко с приапизмом и отсутствием потоотделения
ниже уровня поражения. Затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений, спинального автоматизма и в ряде случаев сгибательного спазма.
Восстановление двигательной активности и других функций
спинного мозга происходит с места, более дистального от уровня
поражения, поднимаясь все выше вплоть до этого уровня. Однако
при развитии тяжелых воспалительных заболеваний (урогенного
сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней) стадия спинальной рефлекторной активности может вновь
смениться вялой параплегией и арефлексией.
Травматическая гематомиелия
Трубчатое или шаровидное кровоизлияние в серое вещество
спинного мозга на протяжении нескольких сегментов, называется
гематомиелией, которая проявляется очагом различных расстройств чувствительности, как правило, симметричным, в сочетании с ослаблением или утратой рефлексов, парезом или параличом мышц, иннервируемых пораженными сегментами спинного
мозга.
Если гематомиелия находится в шейном или грудном отделе
спинного мозга (выше уровня поясничного утолщения), то как
следствие сдавливания его боковых столбов могут наблюдаться
проводниковые расстройства чувствительности с легким или более выраженным спастическим парапарезом, нарушением мочеиспускания.
В случаях локализации гематомиелии в шейном отделе может
наступить смерть из-за дыхательной недостаточности. В патогенезе
дыхательных нарушений при повреждении на уровне IV—V шейного сегмента имеет значение развивающийся при этом паралич
диафрагмы.
При наличии спинального шока его симптомы маскируют
клиническую картину гематомиелии, и она может клинически
проявляться позднее, после устранения шока.
Синдром поражения передних отделов спинного мозга
Синдром поражения передней спинальной артерии может
наблюдаться при травматическом его поражении, поскольку передняя спинальная артерия снабжает питательными веществами
основную часть спинного мозга (передние и боковые рога, желатинозную субстанцию, столб Кларка, передние столбы, глубокие
362
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]