Полный справочник травматолога

незначительным отведением конечности и ее наружной ротацией. Нога может при этом находиться в состоянии небольшого сги­бания в тазобедренном и коленном суставах или в выпрямленном положении. При пальпации головку бедренной кости можно про­щупать под паховой связкой. Иногда она отчетливо контурируется здесь, как бы выполняя собой углубление паховой области. Боль­шой вертел смещен кпереди и прощупывается в стороне от линии Ро­зера—Нелатона. Укорочение ноги при этом незначительное.

Клиническая картина надлонного вывиха бедра значительно напоминает перелом шейки бедренной кости (положением конеч­ности, болью, отсутствием активных движений и т. д.). Тем не менее при вывихе бедра можно произвести пружинящие пассив­ные движения. При сомнительной клинической картине помогает установить точный диагноз рентгенологическое исследование.

Этот способ нашел свое применение при свежем передневерх­нем (надлонном) вывихе бедра в тех случаях, когда устранение вывиха по колену—Джанелидзе не удалось, а также при устра­нении всех несвежих вывихов. Врач при этом осуществляет вправ­ление головки бедренной кости путем рычагообразного действия всей нижней конечности больного. Пострадавшего для выполне­ния пособия укладывают на спину на стол или низкую кушетку. Помощник обеими руками тщательно фиксирует таз за передние верхние ости, прижимая его к столу. Врач встает со стороны вы­вихнутой ноги, захватив ее рукой, разноименной с вывихнутой ногой, за верхнюю треть голени, а второй рукой — за нижнюю треть голени. При устранении передневерхнего вывиха головки бедренной кости врач добивается положения крайней наружной ротации бедра. Тем самым достигается отведение головки бед­ренной кости от лонной кости (первый этап). Затем следует при­ведение бедра, сгибание ноги в тазобедренном и коленном суста­вах до угла в 120—130° и внутренняя ротация бедра (второй этап вправления). В результате всех этих манипуляций, как правило, головка бедренной кости подводится к вертлужной впадине. Вправление головки бедренной кости достигается при осуществ­лении последнего (третьего) этапа — разгибания ноги в тазо­бедренном и коленном суставах и отведения ее.

Первый этап состоит в медленном и осторожном увеличении отведения и сгибания бедра (нога согнута в коленном суставе, голень врач удерживает за верхнюю треть и область голеностоп­ного сустава). Достигнув крайне возможного положения бедра и пользуясь голенью как рычагом, производят медленную наруж­ную ротацию бедра, одновременно осуществляя вытяжение по оси бедра. В результате этого головка отодвигается кнаружи и приближается к переднему краю вертлужной впадины. Заклю­чительный этап вправления бедренной кости (несвежего вывиха) заключается в медленном продолжении приведения бедра в соче­тании с разгибанием и внутренней ротацией его. Головка бедрен­ной кости вправляется через передний край вертлужной впадины.

ном суставах, под голень подкладывают жесткую ортопедиче­скую подушку. Также на голень и бедро накладывают клеевое вытяжение с грузами по 2 кг, на стопу подвешивают петлю с гру­зом 1,5 кг. Уже через неделю необходимо выполнять движения в тазобедренном суставе и массаж. Дозированная нагрузка на та­зобедренный сустав разрешается спустя 2—3 недели (ходьба с по­мощью костылей), а через 8—10 недель можно давать полную нагрузку на сустав. Все время лечения больному назначаются массаж, лечебная физкультура и физиотерапевтические про­цедуры. Следует, однако, отметить, что при более ранней нагруз­ке сустава может развиться асептический некроз головки бедрен­ной кости. Восстановление трудоспособности возможно спустя 6—7 недель.

В случае, когда устранить вывих бедренной кости не удается, крайне редко проводят открытое вправление головки бедренной кости. Дальнейшее лечение то же, что и при закрытом вправлении вывиха бедра (кратковременная фиксация, массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия и т. д.).

ленной ямки). Вывихи голени могут также осложняться перело­мами одного из мыщелков бедренной кости или большеберцовых костей или переломом надколенника. Наиболее часто можно ви­деть вывихи голени кпереди.

Клиническая картина полных вывихов голени очень спе­цифична, что в большинстве случаев не затрудняет постановку диагноза. В связи с вывихом голени появляются разлитая болез­ненность, кровоизлияние и отек в области сустава. Полный вывих голени сопровождается ЕЩЕ и укорочением конечности. Конеч­ность при этом, как правило, находится в выпрямленном состоя­нии. В свою очередь согнутое в коленном суставе положение конечности и отсутствие укорочения ее свойственны подвывиху голени. При передних вывихах верхний край большеберцовой кости резко выстоит кпереди, при задних — кзади. Развивается характерная штыкообразная деформация коленного сустава. Ось голени соответственно проходит спереди или сзади оси бедра. При подвывихах голени кнаружи или кнутри по обе стороны коленного сустава отчетливо прощупываются выстоящие сустав­ные концы большеберцовой и бедренной костей. Активные сгиба­ние и разгибание в коленном суставе отсутствуют. Попытка пассивно произвести движения в коленном суставе вызывает рез­кую боль и ощущение пружинистого сопротивления. Тем не менее при этом боковые движения в суставе все-таки возможны. Боковые движения выражены особенно значительно при разрыве одной или обеих коллатеральных связок, а также при переломе одного из мыщелков образующих сустав костей. Боль в таких случаях особенно сильна. Также отмечается быстроразвивающая­ся синюшность и отечность голени и стопы вследствие сдавления сосудов подколенной ямки. Пульс на стопе в таких случаях не определяется.

Симтоматика полных вывихов голени в большинстве случаев напоминает картину эпифизиолиза дистального отдела бедренной кости. Характерен молодой возраст пострадавшего, отмечается резкая локальная болезненность в области поврежденного эпи­физа, имеется также сгибательная установка голени в коленном суставе и, главное — возможность производить в небольшом объеме пассивные сгибательно-разгибательные движения в ко­ленном суставе, свидетельствующие в пользу эпифизиолиза. Окончательный диагноз и уточнение морфологии вывиха можно

определить по результатам оценки рентгенологических снимков, произведенных в двух проекциях.

Выполнение вправления вывиха голени состоит из следующих манипуляций.

В дальнейшем после устранения подвывиха голени нога также нуждается в фиксации задней гипсовой шиной со стопой до верх­ней трети бедра. В этом случае срок фиксации может быть умень­шен до 5—6 недель.

ло. Следует избегать преждевременного прекращения фиксации и форсированной разработки движений, так как это может при­вести к рецидиву вывиха и неустойчивости в коленном суставе. Восстановление трудоспособности возможно через 1,5—2 месяца при подвывихе голени и через 3—3,5 месяца при полном вывихе голени.

Иногда одномоментно вывих голени устранить не удается, тогда прибегают к открытому вправлению вывиха, что также необходимо при несвежих случаях вывиха. При этом разорван­ные мениски удаляют, сопоставляют суставные поверхности, восстанавливают связки, а также коллатеральные связки коленно­го сустава.

Практическое значение имеет наиболее часто встречающийся вывих надколенника кнаружи. Причина возникновения этого вывиха — удар по внутреннему краю надколенника при одновре­менном отклонении голени кнаружи и резком сокращении четы­рехглавой мышцы бедра. При этом происходит продольный разрыв капсулы сустава и смещение надколенника кнаружи. Сравнительное исследование конечностей определяет необычное выпячивание по наружной поверхности поврежденного коленно-

Вывих надколенника книзу — горизонтальный вывих надко­ленника, всегда сопровождается разрывом связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При этом суставная сумка коленного сустава расширяется. Это можно определить путем пальпации щели коленного сустава по внутренней и наруж­ной поверхности. Удается также прощупать и основание или верхушку надколенника, выстоящую кпереди. Движения в колен­ном суставе отсутствуют. Сустав оказывается как бы расклинен­ным ущемленным надколенником. Окончательный диагноз устанавливается после оценки результатов рентгенологического исследования.

коленника кнутри (операция Вредена).

3. Перемещение через надколенник выкроенной с внутренней стороны апоневротической полосы и ушивание ее между краями наружного апоневротического разреза (операция Крогиуса).

Вывих надколенника книзу (горизонтальный вывих) встреча­ется очень редко. Такой вывих подлежит оперативному лечению. В этой ситуации сразу после извлечения ущемленного надколенни­ка между суставными поверхностями надколенника производят пластическое восстановление целости разорванной связки его или сухожилия четырехглавой мышцы бедра. После этого накладыва­ется гипсовый тутор или глубокая задняя гипсовая шина со стопой на 3—4 недели. Также после снятия фиксации выполняются мас-