Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
балл, тем выраженнее амнезия и дезориентация пациента. По мере восстановления памяти оценка растет. Балл, равный 78 или
больше, полученный три раза подряд, свидетельствует об окончании периода посттравматической амнезии.
Тест на ориентацию и амнезию Галвестон (Galveston Orienta-
tion аnd Amnesia Test) представлен в таблице 15.
Таблица 15
Тест на ориентацию и амнезию Галвестон
(Galveston Orientation аnd Amnesia Test)
383
Вопрос Балл ошибки Примечания
Как ваше имя? –2 Должен назвать имя
и фамилию
Когда вы родились? –4 Должен назвать день,
месяц, год
Где вы живете? –4 Достаточно назвать город
Где вы находитесь?
1. Город –5 Должен назвать
правильно город
2. Госпиталь –5 Достаточно сказать слово
«больница» без указания
ее точного названия
Когда вы поступили
в больницу?
–5 Назвать дату
Как вы добрались до
больницы?
–5 Назвать вид транспорта
Какое первое событие,
произошедшее вслед за
травмой, вы можете
вспомнить?
–5 Достаточно назвать любое
событие, имевшее место
Можете ли вы описать
детали?
–5 Должен описать детали
события
Можете ли вы вспомнить
последнее, что происходило перед травмой?
–5 Достаточно назвать любое
событие, имевшее место
Можете ли вы описать
детали?
–5 Должен описать детали
события
Сколько сейчас времени? –5 1 балл за каждую ошибку
в полчаса
Какой сегодня день
недели?
–5 1 балл за каждый ошибоч-
но названный день
Окончание табл. 15
Для оценки состояния когнитивных функций в США широко
используют шкалу уровня когнитивных функций. Эта шкала
отражает уровни активности когнитивных функций после тяжелой ЧМТ.
Уровни когнитивных функций, Медицинский центр Ранчо
Лос-Амигос (D. Malkmus and al., 1980) представлены в таблице 16.
Таблица 16
Уровни когнитивных функций, Медицинский центр Ранчо Лос-Амигос
(по D. Malkmus and al., 1980)
384
Вопрос Балл ошибки Примечания
Какое сегодня число? –5 1 балл за каждое ошибоч-
но названное число
Какой сейчас месяц года? –5 5 баллов за каждый оши-
бочно названный месяц
Какой сейчас год? –5 10 баллов за каждый
ошибочно названный
Уровень Краткая характеристика Описание
I Нет реакции Кажется, что больной
находится в глубоком сне;
не реагирует ни на какую
стимуляцию
II Генерализованная реакция Кажется, что больной спо-
койно отдыхает; на болевые раздражения реагирует
нецеленаправленными
движениями
III Локальный ответ Производит спонтанные
целенаправленные движения; иногда может выполнять команды
IV Спутанность-ажитация Сознание спутано, амне-
зия и нарушение концентрации внимания; может
быть агрессивен
V Спутанность-неадекват-
ность
Нет ажитации; спутанность, амнезия
Окончание табл. 16
Степень спастичности чаще всего определяют по модифици-
рованной шестибалльной шкале спастичности Ашфорт.
Модифицированная шкала спастичности Ашфорт (R. Bobannon,
V. Smith, 1987; D. Wade, 1992) представлена в таблице 17.
Таблица 17
Модифицированная шкала спастичности Ашфорт
(по R. Bobannon, V. Smith, 1987; D. Wade, 1992)
385
Уровень Краткая характеристика Описание
VI Спутанность-адекватность Безынициативность в дей-
ствиях и в принятии решений; выполняет действия
по команде и под наблюдением
VII Автоматизм-адекватность Следует привычным по-
вседневным обязанностям,
независим в самообслуживании в пределах физических возможностей, дома
и за пределами дома
требует наблюдения
VIII Целенаправленно-адек-
ватные поведенческие
реакции
Независим дома и за пределами дома; могут наблюдаться некоторые когнитивные нарушения
Баллы Мышечный тонус
0 Нет повышения
1 Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или
разгибании сегмента конечности в виде незначительного
сопротивления в конце движения
2 Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления,
возникающего после выполнения не менее половины объема
движения
3 Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение
всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных
движений
4 Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение
пассивных движений
5 Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении
сгибания или разгибания
Одной из удобных и понятных шкал, используемых для измерения силы отдельных мышц, является шкала комитета медицинских исследований. Шкала сконцентрирована на низших уровнях
функции и имеет эффект потолка (т. е. не чувствительна к положительной динамике функции при легком парезе).
Шкала Комитета медицинских исследований (Van R. der Ploeg
and al., 1984) представлена в таблице 18.
Таблица 18
Шкала Комитета медицинских исследований
(по Р. Ван дер Плоэг и другие, 1984)
Для практического использования удобна также 6-балльная
шкала оценки мышечной силы, которая дает соотношение объема
движений, мышечной силы и степени пареза (легкая, умеренная,
выраженная, грубая, паралич).
Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (McPeak L.,
1996; Beucc M., 1986) представлена в таблице 19.
Таблица 19
Шестибалльная шкала оценки мышечной силы
(по Л. Макпик, 1996; M. Букк, 1986)
386
Баллы Мышечная сила
0 Нет движений
1 Пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально
движений нет
2 Движения при исключении воздействия силы тяжести
3 Движения при действии силы тяжести
4 Движения при внешнем противодействии, но слабее,
чем на здоровой стороне
Балл
Характеристика силы
мышцы
Соотношение
силы пораженной
и здоровой
мышц, %
Степень пареза
5 Движение в полном объеме
при действии силы тяжести
с максимальным внешним
противодействием
100 Нет
Окончание табл. 19
У больных, перенесших легкую ЧМТ, в острый период не
наблюдается нарушения сознания и дефицитных симптомов.
Для таких больных актуальна регистрация жалоб, поскольку
субъективные расстройства являются ведущими.
С этой целью используют лист проблем (Problem checklist)
(T. Kay and al., 1995), шкалу субъективных жалоб (Subjective
Complaint Scale) (J. Englander and al., 1992), опросник симптомов
после сотрясения мозга (Postconcussion Symptom Inventory)
(K. A. Lawler, C. A. Terregino, 1996).
Диагностика
Методы инструментального обследования
После осмотра больного часто необходимо проведение и дополнительных инструментальных методов обследования.
Наиболее часто применяется рентгенография. Это безболезненное исследование основано на изучении костных структур, которые отображаются при помощи рентгеновских лучей на специальной пленке или бумаге. Рентгенография позвоночника
производится с использованием стандартных и специальных
укладок, иногда томографии. Рентгенологический диагноз устанавливается на спондилограммах (рентгеновских снимках позвоночника) в трех проекциях — переднезадней и двух боковых.
387
Балл
Характеристика силы
мышцы
Соотношение
силы пораженной
и здоровой
мышц, %
Степень пареза
4 Действие в полном объеме при
действии силы тяжести и при
небольшом внешнем противодействии
75 Легкая
3 Движение в полном объеме при
действии силы тяжести
50 Умеренная
2 Движение в полном объеме
в условиях разгрузки
25 Выраженная
1 Ощущение напряжения при по-
пытке произвольного движения
10 Грубый
0 Отсутствие признаков напря-
жения при попытке произвольного движения
0 Паралич
Магнитно-резонансная томография — это современный, высокоинформативный метод исследования, который основан на
получении изображения тканей и органов при помощи электромагнитных волн. Данный метод диагностики совершенно безопасен, безболезнен и может в случае необходимости быть назначен
многократно одному пациенту. Полученные в результате томографии цифровые данные подвергаются компьютерной обработке. При МРТ можно выявить нарушения в структуре межпозвоночных дисков, гипертрофию фасеточных суставов, стеноз
позвоночного канала, грыжу диска и другие патологические состояния.
МРТ позволяет получать изображение тонких слоев тела человека в любом сечении — во фронтальной, сагиттальной, аксиальной и косых плоскостях.
В острой стадии спинальной травмы МР-томография применяется не часто, так как исследование длительно по времени,
и нет необходимости частого использования анестезиологического и иммобилизирующего ферромагнитного оборудования при
лечении пациентов с тяжелыми повреждениями.
Перед проведением МРТ пациент ложится на специальный
стол, который затем задвигается в большой круглый тоннель магнитно-резонансного томографа. Длительность диагностического
исследования составляет 30—60 мин.
Вывихи шейного отдела позвоночника
Нередко травмы, приводящие к вывихам позвонков, осложняются развитием травматического шока, поэтому первыми мероприятиями являются оказание лечебных мероприятий и введение
лекарственных препаратов для выведения больного из состояния
болевого шока. Только после окончательного выведения больного из состояния шока прибегают к дальнейшему лечению. При наличии свежего сгибательного двустороннего вывиха шейного позвонка производят в первую очередь обезболивание (местно
вводится 30—40 мл 1%-ного раствора новокаина по способу
Вишневского или наркоз, после чего одномоментно выполняют
устранение вывиха путем постепенного его вытяжения за голову
и разгибания шейного отдела позвоночного столба. При выполнении исправления вывиха больной лежит на спине, голова расположена за краем торца стола. Хирург захватывает голову руками
388
и осуществляет вытяжение по оси шейного отдела, а помощник
фиксирует надплечья, осуществляя противотягу. Разгибая шейный отдел позвоночного столба, хирург устанавливает на место
вначале одну сторону вывихнутого позвонка, для чего наклоняет
голову больного в противоположную вывихнутой стороне сторону, а лицо поворачивает в сторону устраняемого вывиха. В результате проведения этих манипуляций достигается максимальное
расслабление шейной мускулатуры на стороне устранения вывиха,
а суставные поверхности сопоставляются. Аналогичным образом
врач-травматолог устраняет вывих на другой стороне вывихнутого позвонка.
Тактика врача при одностороннем вывихе несколько иная
и заключается в том, что сначала осуществляют вытяжение, при
этом голову больного отводят в здоровую сторону, чем добиваются расслабления мышц, а уже затем голову поворачивают в сторону вывиха. Односторонний или двусторонний свежий разгибательный вывих позвонка устраняют аналогичным способом,
только голове в момент устранения такого вывиха необходимо
придать положение не разгибания, а легкого сгибания вперед.
В дальнейшем после устранения вывиха позвонка необходимо
соблюдать строгий постельный режим в течение 2—3 недель.
Фиксацию головы и шейного отдела позвоночного столба осуществляют воротником Шанца или петлей Глиссона. Подниматься
больному разрешают в гипсовом корсете, фиксирующем шейный
отдел и голову в течение 1 месяца, если имеется односторонний
вывих в шейном отделе позвоночника. При двустороннем вывихе
шейного позвонка и хорошем его вправлении срок фиксации указанным методом увеличивается до 2 месяцев.
Петля Глиссона помогает устранению вывиха при невозможности одномоментного устранения вывиха, а также если попытка
ее выполнить не удалась. Устранение вывиха с помощью этой
петли производят при положении больного на ортопедической
кровати с наклонной плоскостью и осуществляют вытяжение грузами массой 7—9 кг.
Также используются занятия лечебной физкультурой и массаж мышц конечностей. Это приводит к уменьшению боли, снятию напряжения мышц. Для контроля процесса устранения вывиха периодически выполняют рентгенологическое исследование.
Если произошло устранение вывиха, груз на петле Глиссона уменьшают до 1,5—2 кг, а на скелетной тяге за теменные бугры — до
2—3 кг. При этом головной конец кровати опускают, через 4 не-
389
дели петлю Глиссона и скелетное вытяжение за череп удаляют,
а шею в дальнейшем фиксируют воротником Шанца. Больному
рекомендуется находиться на постельном режиме до полного
устранения сопутствующих вывиху неврологических изменений
(если они имелись) и восстановления функций конечностей и тазовых органов. Поднятие с постели больного должно производиться с крайней осторожностью.
К хирургическому методу лечения прибегают в ситуациях,
когда невозможно устранение вывиха консервативным путем.
Оперируют больного под местным обезболиванием в положении
лежа на животе. Применяют скелетное вытяжение на операционном столе в строго горизонтальном положении шейного отдела
позвоночного столба. После рассечения мягких тканей в области
травмы и отделения по обе стороны от остистых отростков мышц,
субпериостально обнажают дуги вывихнутого позвонка, а также
выше- и нижерасположенных позвонков. Обнажаются и их
суставные отростки. Затем, манипулируя головой, устраняют вывих на одной, а затем и другой стороне вывихнутого позвонка.
После операции необходимо наложение полукорсета с головодержателем на 1,5 месяца.
Виды переломов позвоночника
Во время повреждения позвоночного столба может произойти
нарушение структуры как костных структур (позвонков), так
и мягких тканей (межпозвоночных дисков, связок, мышц, нервных корешков, спинного мозга).
Очень серьезными осложнением травмы позвоночника является повреждение нервных структур, а также развитие его нестабильности. Нестабильность соединения между собой позвонков
может приводить к появлению механической боли и деформации
позвоночника. При этом в некоторых ситуациях нестабильность
позвоночника может стать причиной изменения функции спинного мозга или нервных корешков в результате их сдавления. Нестабильность позвоночного столба может возникнуть в результате
некоторых разновидностей переломов позвонков, а также разрыва дисков и связок, которые соединяют позвонки друг с другом.
Компрессионным называется перелом, при котором уменьшается высота тела позвонка. Этот вид переломов позвоночника
встречается наиболее часто. Достаточно часто переломы костей,
390
в том числе и позвонков, возникают при нарушении структуры костной ткани. Так, при остеопорозе может возникнуть перелом позвонка от удара небольшой силы (например, от падения со стула).
Также одной из достаточно частых причин возникновения
компрессионных переломов является метастатическое поражение
позвоночника при злокачественных опухолях. Во время поражения тела позвонка метастазом опухоли возникает прогрессирующее разрушение тела позвонка, при этом перелом может быть
спровоцирован при минимальной внешней нагрузке. Для подтверждения диагноза метастатического перелома наиболее информативно радиоизотопное сканирование. Наиболее частой локализацией компрессионных переломов является нижняя часть
грудного отдела позвоночника.
Подтверждение диагноза
Диагноз ставят на основании различных данных. Немаловажное значение имеет расспрос.
Физикальное исследование
После опроса пациента врач проводит физикальное обследование пациента (осматривает его, проводит перкуссию, пальпацию, аускультацию). На этом этапе выносят предварительный
диагноз, определяют дальнейший план обследования. Проводят
пальпацию болезненных областей (шеи, спины), оценку мышечной силы и чувствительности в конечностях, проверку сухожильных рефлексов, симптомов натяжения нервных корешков и ряд
других специальных тестов.
Лабораторно-инструментальное обследование
Для подтверждения диагноза перелома позвоночника необходимо проведение рентгенографии позвоночного столба. Этот метод исследования позволяет увидеть костные структуры при помощи рентгеновских лучей на экране рентгеновского аппарата
или на специальной бумаге или пленке. В некоторых ситуациях
для более детального исследования области перелома, выявления
повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночнодвигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной
томографии (КТ). Этот метод исследования позволяет выявить
повреждения как костных структур, так и мягких тканей. Изображение получается в результате цифровой обработки множества
рентгеновских снимков, выполненных под разным углом и на раз-
391
личных уровнях при помощи компьютерного томографа, и представлено в виде серии поперечных срезов тела.
Кроме того, при подозрении на повреждение нервных структур (спинного мозга, нервных корешков) обязательно выполнение магнитно-резонансной томографии. Принцип действия магнитно-резонансной томографии заключается в изучении строения
мягких тканей при помощи электромагнитных волн. Для уточнения диагноза перелома позвоночника, выявления степени компрессии нервных структур находят применение и другие методы
исследования: миелография, дискография, радиоизотопное сканирование.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями являются нестабильность
позвоночника, развитие кифотической деформации и неврологических нарушений.
Сегментарная нестабильность
Если кифотический изгиб превышает 40—45°, то такое состояние позвоночника рассматривается как патологическое. У пациента с кифотической деформацией позвоночника образуется горб.
Часто кифоз позвоночника наблюдается у пожилых женщин
с остеопорозом, у них могут развиваться компрессионные переломы позвонков. Передняя часть тела позвонка изменяется, что
приводит к клиновидной его деформации. Изменение конфигурации позвоночного столба может приводить к перегрузке определенных позвоночно-двигательных сегментов и развитию мышечного спазма, что приводит к формированию хронического
болевого синдрома.
Неврологические осложнения
При сдавливании спинного мозга фрагментами тела позвонка
могут возникнуть неврологические осложнения. В норме между
спинным мозгом и стенками позвоночного канала, образуемого
телами и дугами позвонков, имеется небольшое пространство.
Однако при переломе позвонков позвоночный канал может уменьшаться за счет внедрения в него фрагментов сломанного тела позвонка.
При переломе позвоночника в некоторых ситуациях повреждение нервных структур происходит сразу же в момент травмы,
а в некоторых — развивается постепенно, иногда через несколько
392
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]