Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
плеча до угла примерно в 50°, передней девиации до угла в 25—35°
и сгибания в локтевом суставе под прямым углом или до угла
в 100°. Через 2 недели начинают активные движения в плечевом
суставе. В свою очередь в межфаланговых, лучезапястном и локтевом суставах движения назначают в первые дни после травмы.
Через 3 недели фиксацию прекращают, назначают массаж, тепло,
лечебную физкультуру.
После неудачной попытки одномоментной репозиции возникает необходимость проводить скелетное вытяжение за локтевой
отросток с грузами от 3 до 6 кг в течение 4 недель у взрослых
и 2 недель у детей. Если сломанная головка вывихнулась или
повернулась плоскостью излома к суставной впадине лопатки или
в другую сторону и не вправляется, производят оперативное
вправление и фиксацию головки костным аутоштифтом или консервированным аллоштифтом, винтом или спицей Киршнера,
проведенными через большой бугорок. Противоположный конец
спицы оставляют выступающим над кожей. В дальнейшем этот
момент значительно облегчает удаление спицы. Если же головка
оказывается раздробленной или раздавленной по типу компрессионного перелома, ее удаляют и осуществляют артродез в функционально выгодном положении. После операции открытого
сопоставления фрагментов при переломе головки или анатомической шейки плечевой кости на 3 недели накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку или отводящую шину ЦИТО, Ситенко, Виноградова и т. д. А в дальнейшем обязательно назначают
лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтические процедуры.
Чрезбугорные переломы и эпифизиолизы
Чрезбугорные переломы и эпифизиолизы относятся к внесуставным переломам и возникают преимущественно у детей
и юношей (подробное описание см. в главе «Особенности переломов и вывихов костей у детей»).
Изолированные переломы большого и малого бугорков
(fracturae tuberculi major et minor)
Встречаются изолированные переломы большого и малого
бугорков плечевой кости достаточно редко, возникают они в результате резкого напряжения мышц, прикрепляющихся к бугоркам, — надостной, подостной и малой круглой в первом случае
(при переломе большого бугорка) и подлопаточной — во втором
433
(при переломе малого бугорка). Наиболее часто, нужно отметить,
подобные переломы сопутствуют переднему вывиху плеча.
Возникновение резкого перерастяжения надостной, подостной
и малой круглой мышц в момент возникновения вывиха вызывает
сильное рефлекторное сокращение их, что и приводит к отрыву
большого бугорка.
Клиническая симптоматика
Проявляется изолированный перелом бугорков плечевой
кости локальной болезненностью, отсутствием наружной ротации при переломе большого бугорка и внутренней — при переломе малого бугорка.
Для установления окончательного диагноза производят рентгеновское исследование в положении максимальной наружной
ротации плеча (снимок в переднезаднем положении) и максимальной наружной ротации в сочетании с отведением плеча до
прямого угла (снимок в боковой проекции). Следует помнить, что
тень от отложения солей в поддельтовидной слизистой сумке или
сухожилии надостной мышцы вблизи ее прикрепления можно
принять за отрыв большого бугорка плечевой кости.
Лечебные мероприятия
Первым мероприятием, обязательно проводимым каждому
пострадавшему, является местное обезболивание путем введения
30—40 мл 1%-ного раствора новокаина внутрисуставно, после
чего устраняют вывих плеча, если он сопутствует перелому,
и фиксируют конечность на отводящей шине в течение 3 недель
в положении отведения до 80° и наружной ротации при переломе
большого бугорка. В свою очередь при переломе малого бугорка
фиксируют конечность в положении отведения 80° и внутренней
ротации. Аналогичные положения придаются руке после предварительно произведенного обезболивания (введения 10—15 мл
1%-ного раствора новокаина) и при изолированных переломах
большого и маленького бугорков плечевой кости.
Необходимость оперативного лечения возникает только в случае, если устранить смещение бугорков не удалось, так как в дальнейшем это приводит к ограничению ротационных движений и отведению (большого бугорка и прикрепляющейся к нему мышцы)
плеча. Необходима операция в случае, когда оторвавшийся большой бугорок, сочетавшийся с вывихом плеча, после устранения
последнего ущемлен между суставными поверхностями. В ходе
434
операции его извлекают и укладывают на свое место. Фиксируют
бугорки, как правило, костными или металлическими штифтами
либо винтами. В дальнейшем обязательно фиксируют на отводящей шине в течение 2—3 недель, в этом случае необходимы также
ранняя физиотерапия и лечебная физкультура. Восстановление
трудоспособности в среднем отмечается через 5—6 недель.
Переломы хирургической шейки
(fracturae colli chirurgici)
Само понятие хирургической шейки плечевой кости подразумевает подбугорковую зону, а точнее — место перехода метафиза
в диафиз. В этом месте костно-мозговая полость диафиза плечевой
кости расширяется, компактное вещество резко истончается, поэтому здесь наиболее часто возникают переломы, в связи с чем эта
область была названа хирургической шейкой плечевой кости.
Возникает травмирование этой области в результате падения
на вытянутую отведенную или приведенную руку, на локоть или
плечо. В соответствии с этим их можно подразделить на абдукционные, аддукционные и вколоченные переломы.
Абдукционные переломы представляют собой переломы со
смещением фрагментов под углом, открытым кнутри, аддукционные переломы — со смещением фрагментов под углом, открытым
кнаружи.
Вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости
возникают путем внедрения одного отломка в другой. При таких
переломах значительных смещений фрагментов, как правило, не
происходит.
Нужно отметить, что определяющая смещение роль принадлежит механизму травмы. Проксимальный фрагмент обычно
занимает положение отведения (воздействие надостной мышцы)
и наружной ротации (тяга надостной, подостной и малой круговой мышц).
В некоторых случаях можно наблюдать возникновение переломовывиха, когда ломается плечевая кость в области хирургической шейки и вывихивается головка плечевой кости.
При наличии подозрений на перелом хирургической шейки
плечевой кости для уточнения морфологии перелома и постановки окончательного диагноза проводят рентгенологическое исследование, которое также помогает определить степень смещения
фрагментов. Снимки обязательно производят в двух проекциях —
переднезадней и каудокраниальной.
435
Лечебные мероприятия
Основным методом лечения перелома хирургической шейки
плеча можно назвать консервативный. При наличии вколоченного перелома без значительного смещения фрагментов лечение
осуществляют на клиновидной подушке в положении отведения
плеча до 60—70° и сгибания в локтевом суставе до 90°. Длительность фиксации при этом составляет 3 недели. Массаж, лечебную
физкультуру, активные движения для кисти назначают с первых
дней, а для локтевого и плечевого суставов — через 2 недели после начала лечения. Восстановление трудоспособности возможно
через 6—7 недель. Если имеет место смещение фрагментов под
углом в 40—50°, при вколоченном переломе производят в первую
очередь обезболивание 30—35 мл 1%-ного раствора новокаина
в гематому и дальнейшее сопоставление фрагментов. По окончании вправления конечность фиксируют на отводящей шине Ситенко, ЦИТО или торакобрахиальной гипсовой повязкой.
После устранения смещения фрагментов при переломах хирургической шейки плечевой кости применяют гипсовый лонгет,
доходящий до противоположной лопатки. Лонгет прибинтовывают, конечность помещают на небольшую клиновидную подушку и прибинтовывают к ней. Движения для пальцев кисти назначают уже со второго дня лечения. А через 3—4 недели фиксацию
прекращают, назначают физиотерапию и лечебную физкультуру.
Восстановление трудоспособности отмечается через 7—8 недель.
В случае неудачной попытки одномоментной репозиции прибегают к методу постоянного скелетного вытяжения за локтевой
отросток. С помощью этого метода удается достичь точного сопоставления фрагментов сломанной кости и получить хорошие
функциональные результаты. Непосредственно перед наложением скелетного вытяжения производят обезболивание перелома
и места введения специальной клеммы Маркса—Павловича или
спицы Киршнера. Клемму накладывают за локтевой отросток
с грузом 4—6 кг. На предплечье в свою очередь накладывают
клеевое вытяжение с грузом 1,5 кг.
Если невозможно сопоставление фрагментов консервативными методами или имеются клинические признаки повреждения
сосудисто-нервного пучка, прибегают к открытой репозиции
и остеосинтезу с помощью ауто- или аллотрансплантата, металлических стержней Богданова, ЦИТО, винтов, фиксаторов Ревенко, Новикова, балок Климова, Крупко, Воронцова, пластинок Чернавского и т. д.
436
Переломы диафиза плечевой кости (fracturae corpus
humeri)
Нужно отметить, что переломы диафиза плечевой кости встречаются реже переломов проксимального и дистального ее отделов.
Причиной их возникновения в большинстве случаев можно назвать
прямую травму, т. е. удар предметом, падение набок непосредственно на плечо и т. п. Непрямой механизм травмы (падение на вытянутую руку, скручивание плеча путем ротации периферического отдела конечности и т. д.) встречается гораздо реже. Возникновение же
перелома диафиза плеча возможно в свою очередь на любом уровне, в связи с чем их подразделяют на переломы в верхней, средней
и нижней третях. Также переломы диафиза плечевой кости могут
быть открытыми и закрытыми. Тем не менее чаще встречаются
переломы в среднем отделе плечевой кости. Нужно отметить, что
важное значение также имеет направление плоскости излома во
время перелома диафиза плечевой кости, отсюда переломы бывают
поперечными, косыми, винтообразными и оскольчатыми.
Характер смещения фрагментов во многом предопределяется
уровнем перелома и тягой мышц, прикрепляющихся к плечевой
кости. Переломы в средней и нижней третях плеча часто осложняются повреждением лучевого нерва, проходящего в непосредственной близости от плечевой кости (sulcus nervi radialis). В связи с его
повреждением развивается деформация в виде падающей кисти
(manus pendula). Еще более грозное осложнение перелома диафиза
плечевой кости — это повреждение плечевой артерии, что может
произойти при переломе диафиза в нижней трети и значительном
смещении фрагментов кости. Такое осложнение приводит к расстройству кровообращения и развитию в последующем контрактуры Фолькмана, если не предпринять энергичные хирургические
меры (освобождение от сдавления артерии, сосудистой пластинки
поврежденного участка, ее, медикаментозное лечение — введение
сосудорасширяющих средств и антикоагулянтов).
Клиническая симптоматика
Отмечаются резкая болезненность, ограничение функции, подвижности на протяжении плеча, изменение оси последнего и его
укорочение, крепитация. Более точно диагноз устанавливается
после оценки результатов рентгенологического исследования.
Лечебные мероприятия
В случае неосложненного диафизарного перелома плечевой
кости производят местное обезболивание (введением 30—40 мл
437
1%-ного раствора новокаина), выполняют одномоментное сопоставление фрагментов (как это было описано при устранении смещения фрагментов при переломе хирургической шейки плечевой
кости) и фиксацию конечности торакобрахиальной гипсовой повязкой или отводящей шиной в сочетании с клеевым или лейкопластырным вытяжением за кожу плеча. При этом тягой может
служить эластичный привод в виде пружины (или полосы от
эластичного резинового жгута), противоположный конец которой
постоянно фиксируют на кронштейне отводящей шины. Также
тягу можно осуществлять и с помощью закрутки. В случае значительного смещения отломков, как правило, применяется скелетное вытяжение за локтевой отросток. Вправление и фиксацию
осуществляют аппаратом Илизарова (Волкова—Оганесяна и т. д.).
В дальнейшем необходим периодический рентгенологический
контроль за качеством сопоставления фрагментов. С первых дней
назначают разработку движений в суставах пальцев и лучезапястном суставе, а в случае фиксации конечности на отводящей
шине — и в локтевом суставе. Через 4—5 недель в случае фиксации конечности торакобрахиальной повязкой срезают верх гипсовой повязки и освобождают предплечье и локтевой сустав или
удаляют скелетное вытяжение и заменяют его клеевым. В дальнейшем важны осторожная разработка движений, массаж. Через 2—2,5 месяца фиксацию прекращают, а трудоспособность
восстанавливается только через 3—4 месяца.
В более тяжелых случаях, когда имеет место интерпозиция тканей, при которой фрагменты сломанной плечевой кости вправить
невозможно, а также при повреждении лучевого нерва или плечевой артерии, показано срочное оперативное вмешательство. Ущемленные мягкие ткани освобождают, производят ревизию нерва,
освобождение его от сдавления, а при анатомическом перерыве
накладывают на него шов (то же самое выполняется при повреждении плечевой артерии). Нужно помнить, что перед наложением
шва нужно проводить остеосинтез фрагментов плечевой кости.
После операции по показаниям применяют один из перечисленных
выше методов лечения, а также назначают продольную гальванизацию и медикаментозное лечение для восстановления нерва (прозерин, дибазол, цианокобаламин, пиридоксин, АТФ и т. д.).
Переломы дистального конца плечевой кости
(fracturae humeri regii distalis)
По частоте переломы дистального конца плечевой кости занимают третье место среди всех переломов плеча.
438
Подразделяют эти переломы над надмыщелковые и чрезмыщелковые, переломы надмыщелков, переломы медиального или
латерального мыщелка, т- и у-образные межмыщелковые переломы дистального конца плечевой кости.
Надмыщелковые (супракондилярные) и чрезмыщелковые (диакондилярные) переломы (fracturae humeri supra condilica et dia
condylica).
Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы встречаются
чаще других переломов дистального конца плечевой кости, преимущественно у детей (см. главу «Особенности вывихов и переломов костей у детей»). Надмыщелковые переломы являются внесуставными, а чрезмыщелковые — внутрисуставными. Эти
переломы делятся на разгибательные (экстензионные) — со смещением дистального фрагмента кзади и сгибательные (флексионные) — со смещением дистального фрагмента кпереди. Экстензионный перелом в свою очередь встречается значительно чаще
флексионного и возникает в момент падения и опоры ладонью
при разогнутой в локтевом суставе руке. Линия излома кости идет
спереди назад и снизу вверх, а угол между отломками открыт кзади. В некоторых случаях острый край проксимального фрагмента
ранит плечевую артерию и нервы. Флексионный перелом возникает при падении на локоть при согнутом предплечье. Линия перелома идет сзади и снизу, вперед и вверх, угол между фрагментами
в этой ситуации открыт кпереди. Разгибательные переломы
в свою очередь при осмотре напоминают задний вывих предплечья: локоть выстоит кзади, над ним отмечается западение
тканей. Тем не менее при этом переломе взаимоотношение точек
треугольника Гюнтера не изменяется, а при вывихе нарушается.
Боковые смещения при разгибательных и сгибательных переломах приводят к нарушению нормального соотношения между
продольной осью плеча и линией надмыщелков Маркса: линии
пересекаются под углом и в стороне от середины этой линии.
Морфологические особенности перелома устанавливаются в результате анализа рентгенограмм.
Лечебные мероприятия
При над- и чрезмыщелковых переломах проводят местное или
общее обезболивание и сопоставление фрагментов. При этом
обращают внимание не только на устранение смещения дистального фрагмента кпереди или кзади, но и на устранение бокового
и ротационного смещения. Фиксация осуществляется задней гип-
439
совой шиной в течение 4 недель. С первых же дней показана
функциональная терапия для пальцев и кисти, а затем и плечевого
сустава. После снятия фиксирующей повязки назначается лечебная физкультура и массаж плеча и предплечья, исключая локтевой сустав. Тепловые процедуры не применяют, так как при этом
нередко возникают оссифицирующие явления в мягких тканях,
окружающих сустав, что в значительной мере ухудшает функцию
локтевого сустава.
При неудаче одномоментного сопоставления фрагментов
или значительном смещении их прибегают к методу постоянного скелетного вытяжения. Спицу проводят через локтевой
отросток. Изначально применяется груз, равный 2—4 кг, затем
его увеличивают на 0,5 кг два раза в день в течение 2—3 дней
и доводят до 5—7 кг в зависимости от возраста больного и морфологии перелома. При необходимости устранения смещения
фрагментов под углом и по ширине их устраняют с помощью
боковых вправляющих петель. Через 2 недели после сопоставления фрагментов скелетное вытяжение заменяют клеевым.
В дальнейшем по прошествии недели назначаются массаж, лечебная физкультура.
Застарелые и неправильно сросшиеся над- и чрезмыщелковые переломы с нарушением функции, а также свежие невправимые переломы и переломы с анатомическим повреждением
сосудисто-нервного пучка подлежат оперативному лечению.
Фрагменты после их сопоставления фиксируют двумя иглами
или спицами, выступающими над кожей. Конечность после операции фиксируют задней гипсовой шиной, которую удаляют
через 2—3 недели, и приступают к разработке движений в локтевом суставе.
Переломы надмыщелков (fracturae epicondyli humeri)
Так же как и предыдущие, такие переломы чаще можно встретить у детей (см. главу «Особенности вывихов и переломов костей
у детей»).
Возникают такого рода переломы в результате падения на
вытянутую руку или при резком насильственном отклонении предплечья кнутри или кнаружи. В связи с этим отмечается выраженное
напряжение наружной или внутренней боковой связки, что и влечет за собой отрыв соответствующего надмыщелка. Медиальный
надмыщелок при этом повреждается чаще латеральной. Возникновение переломов надмыщелков может быть связано с прямой
440
травмой, а также в момент вывиха предплечья, что уже в свою
очередь чаще наблюдается у взрослых. В этом случае оторванный
надмыщелок может ущемляться в суставной щели во время
устранения вывиха.
Клиническая симптоматика
Проявляется такой вид перелома припухлостью по внутренней поверхности локтевого сустава. Отмечается также резкая локальная болезненность при пальпации, а иногда и подвижность
поврежденного медиального надмыщелка. Имеют место кровоизлияние, ограничение функции конечности, нарушение равнобедренности треугольника Гюнтера. Окончательно диагноз устанавливается после анализа рентгенограмм.
Лечебные мероприятия
При незначительном смещении оторвавшегося надмыщелка
конечность фиксируют в течение 2—3 недель задней гипсовой
шиной под прямым углом в локтевом суставе; предплечье при
этом занимает положение, среднее между пронацией и супинацией. По окончании срока фиксации приступают к массажу и лечебной физкультуре. Трудоспособность может восстановиться уже
через 4—5 недель.
В свою очередь в ситуации со значительным смещением до
уровня суставной щели или при ущемлении надмыщелка между
суставными поверхностями после устранения вывиха предплечья
показано оперативное лечение: надмыщелок подтягивают или извлекают из полости сустава, укладывают на свое место и подшивают шелком, а затем фиксируют костным или металлическим
гвоздем или спицей Киршнера. Противоположный конец ее для
удобства извлечения выводят через рану и оставляют над поверхностью кожи. В дальнейшем производят фиксацию конечности
задней гипсовой шиной на 2 недели и выполняют упражнения
лечебной гимнастики и массаж. Через 4—5 недель металлический
фиксатор удаляют, а функция конечности и трудоспособность
восстанавливаются.
Если имеется уже несвежий или застарелый случай, при котором происходит ретракция тканей и надмыщелок подтянуть
к месту отрыва не удается, подход к лечению сводится к удалению
надмыщелка, а мягкие ткани подшиваются к соседним участкам
оперативным путем. Функция сустава, надо отметить, как правило, не страдает.
441
Переломы мыщелка (fracturae condyli humeri)
Чаще имеют место переломы мыщелков у детей и подростков
(см. главу «Особенности вывихов и переломов костей у детей»).
Механизм возникновения травмы в основном непрямой — падение на кисть отведенной руки или локоть. Различают перелом латерального, медиального или обоих мыщелков. Наиболее часто
тем не менее повреждается латеральный мыщелок. Это объясняется физиологическими особенностями локтевого сустава, заключающимися, в частности, в небольшом вальгусном отклонении
предплечья. Перелом возникает в результате давления головки
лучевой кости на головчатое возвышение плечевой кости в момент
опоры на руку при падении. Отколовшись, латеральный мыщелок
смещается вверх и кнаружи, что приводит к еще большему отклонению предплечья в сторону. Возникает деформация cubitus val-
gus. Более редко имеет место перелом медиального мыщелка, что
происходит в результате падения в большинстве случаев на локоть приведенной руки или в результате прямой травмы — удара.
При переломе медиального мыщелка в свою очередь возможно
осложнение в виде повреждения локтевого нерва. Сломанный
мыщелок (наружный или внутренний) нередко ротирует вокруг
вертикальной оси, что в значительной мере усложняет проведение лечебных мероприятий.
Клиническая симптоматика
Переломы мыщелков относятся к внутрисуставным переломам
и сопровождаются гемартрозом, резкой локальной болезненностью при пальпации, проведении активных или пассивных
движений. Равнобедренность треугольника Гюнтера нарушается
в результате перелома мыщелка. При разогнутом локтевом суставе возможна избыточная боковая подвижность предплечья
кнаружи (при переломе латерального мыщелка плеча) или кнутри
(при переломе медиального мыщелка). Морфология перелома
и характер смещения мыщелка определяются при рентгенологическом исследовании. В неясных случаях делаются рентгенограммы
обоих локтевых суставов и производят их сравнительный анализ.
Лечебные мероприятия
Конечность при этом виде перелома фиксируют задней гипсовой шиной в течение 3 недель у взрослых в положении сгибания
предплечья под углом в 90°, после чего назначают лечебную физкультуру и массаж. Для исправления смещения мыщелка произ-
442
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]