Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
становление трудоспособности возможно не ранее чем через
2—2,5 месяца.
Перелом полулунной кости (fractura os lunatum manus)
Этот вид перелома стоит на третьем месте после перелома
ладьевидной и трехгранной костей запястья. Перелом непосредственно тела полулунной кости встречается достаточно редко.
Возникает такой перелом вследствие сдавления упомянутой
кости между головчатой и лучевой костями. Фрагменты кости
при таком переломе имеют примерно равные размеры. Более
частой причиной возникновения перелома полулунной кости
является непрямой механизм возникновения травмы — падение
с опорой на кисть, находящуюся в положении отведения. Вследствие чрезмерного напряжения связки межзапястного сустава
может произойти отрывной перелом полулунной кости. При
этом виде травмы тело полулунной кости, как правило, не
страдает.
Клиническая симптоматика
Характерных признаков перелома полулунной кости нет.
Отмечаются припухлость и локальная болезненность. Резко болезненны крайние степени сгибания и разгибания кисти, особенно
с элементами локтевого отклонения. Нагрузка по оси выпрямленного пальца кисти также может вызывать резкую болезненность.
Перелом позволяют диагностировать выполненные в двух проекциях рентгеновские снимки.
Важным моментов является то, что нераспознанная травма
такого рода ведет к возникновению асептического некроза кости,
раннему развитию деформирующего остеоартроза и появлению
стойкого болевого синдрома.
Лечебные мероприятия
В первую очередь при раннем распознавании перелома полулунной кости требуется фиксация кисти в положении легкой
тыльной флексии и локтевого отклонения в течение 1,5—2 месяцев. При отрывных переломах достаточна фиксация в течение
3 недель. Если возникает компрессионный перелом тела полулунной кости, нередко приводящий к асептическому некрозу и развитию деформирующего артроза, проводят экскохлеацию вещества
полулунной кости и замещение полости губчатыми аутотрансплантатами или артродез этой кости с лучевой костью.
463
Что же касается переломов других костей запястья, то они
встречаются достаточно редко. В таких ситуациях смещение фрагментов обычно не наступает, необходима фиксация на 4 недели,
что бывает достаточно для сращения подобных переломов. Восстановление трудоспособности наступает через 8—10 недель.
Переломы пястных костей (fractura ossis metacarpaliae)
Среди всех переломов костей кисти переломы пястных костей
по частоте стоят на втором месте. Наиболее часто можно наблюдать перелом основания первой пястной кости, получивший название перелома Беннета по фамилии автора, впервые описавшего его в 1881 г. Возникает такого рода перелом преимущественно
у мужчин, занятых физической работой, а также нередко бывает
у спортсменов. Внутрисуставной проксимальный конец при этом
переломе откалывается обычно по внутриладонной поверхности,
удерживается связками и остается на месте, а сама пястная кость
смещается в тыльную сторону, образуя подвывих. В большинстве
случаев возникновению этого перелома способствует непрямой
механизм травмы — воздействие силы, направленной по оси первой пястной кости, находящейся в положении оппоненции, приведения и легкой флексии. При таком положении широкое основание упомянутой кости, несущее на себе суставную поверхность,
благодаря обширности суставной капсулы отклоняется в тыльнорадиальную сторону. Внутриладонная часть первой пястной кости
упирается при этом в большую многогранную кость и при рассекающем действии травмы, направленной вдоль длинной оси
пястной кости, откалывается. При этих переломах, нужно отметить, нарушается функция первого пальца кисти (как то: абдукция, аддукция и оппоненция).
Клиническая симптоматика
Характерны деформация в области первого запястно-пястного
сустава, сглаженность контуров анатомической табакерки, резкая
локальная болезненность при пальпации и при нагрузке по оси
первого пальца, выпячивание к тылу, поврежденного и смещенного проксимального конца первой пястной кости. Движения
первого пальца в результате перелома резко ограничены, болезненны. Особенно страдает активное отведение. Первый палец
находится в положении приведения. Иногда определяется крепитация. Уточняется окончательно диагноз после рентгенологического исследования.
464
Лечебные мероприятия
В случае перелома основания первой пястной кости под местным
обезболиванием проводят одномоментную репозицию фрагментов путем вытяжения по оси I пальца и одновременного его отведения с надавливанием на проксимальный конец периферического фрагмента первой пястной кости в ладонно-локтевом
направлении. Вправление сопровождается легким щелчком. В результате вправления деформация исчезает. Для предотвращения
повторного смещения на область анатомической табакерки
накладывают ватно-марлевый пелот, не прекращая легкого вытяжения по оси максимально отведенного I пальца и давления на
основание первой пястной кости. Иммобилизацию осуществляют
проволочной шиной Беллера, ладонной гипсовой шиной от верхней трети предплечья до межфалангового сустава I пальца или
хорошо отмоделированной повязкой в течение 4—6 недель. Обязателен при этом рентгенологический контроль. Функциональную терапию для других пальцев проводят постоянно, а после
снятия фиксации назначают массаж, лечебную гимнастику и теплые ванны. Восстановление трудоспособности отмечается через
1,5—2 месяца.
Если переломовывих Беннета плохо удерживается и наступает повторное смещение фрагментов, основание первой пястной
кости фиксируют к большой многогранной кости двумя спицами Киршнера. Противоположные концы спиц оставляют выступающими над кожей и вгипсовывают их в гипсовую повязку. Фиксацию эту проводят открытым способом, а опытные хирурги —
чрескожно. Удалять спицы можно через 3—4 недели. В случаях
невправимых (из-за ущемления капсулы сустава и т. д.) и застарелых переломов показана открытая репозиция фрагментов,
сопровождающихся болью, показан артродез первой пястной
кости с большой многогранной костью. К артродезу прибегают
и при раздробленном переломе основания упомянутой кости.
Диафизарные переломы первой пястной кости
Возникают данные переломы под действием, как правило, прямой травмы. Лечат такие переломы консервативно. Вначале проводят местную анестезию новокаином (10—15 мл 1%-ного раствора), сопоставляют фрагменты и фиксируют кисть гипсовой
повязкой в течение 3—4 недель.
Переломы остальных пястных костей (II—V) возникают в основном под действием прямой травмирующей силы (такой как
465
удар молотком, палкой, упавшей породой в шахте, обрабатываемой
деталью и т. д.). Чаще фрагменты смещаются под углом, открытым
в ладонную сторону, что является следствием действия коротких
мышц кисти (червеобразных и межкостных). Смещение фрагментов
под углом, открытым в тыльную сторону, встречается реже и является более неблагоприятным для функции кисти. Надо отметить,
что особенно резко при этом страдает хватательная и удерживающая функции пальцев и сила сжатия пальцев в кулак. При переломах нескольких пястных костей (II—V) могут быть и смещения
под углом, открытым в локтевую или лучевую стороны.
Перелом пястных костей без смещения
Клиническая симптоматика
Признаками данного вида перелома являются припухлость
и отечность тыльной поверхности кисти, резкая локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси соответствующего
пальца. Последний признак позволяет выявить изолированные
переломы без смещения одной и больше метакарпальных костей.
Активная функция кисти при этом заметно страдает. Пассивные
движения соответствующего пальца болезненны. Окончательный
диагноз устанавливается после анализа рентгеновских снимков.
Лечебные мероприятия
В ситуации изолированных переломов пястных костей без
смещения кисть и соответствующие пальцы фиксируют в физиологически выгодном положении (как то: тыльная флексия кисти
под углом 25—30°, сгибание в пястно-фаланговом суставе до 20°,
а в межфаланговых — до 40—45°) в течение 3 недель. Гипсовую
шину накладывают по ладонной поверхности кисти от кончика
пальца, соответствующего поврежденной кости, до средней трети
предплечья. Остальные пальцы при этом не фиксируют. Также
с первых дней травмы назначают лечебную гимнастику для суставов свободных пальцев. Восстановление трудоспособности
отмечается на 5—6-й неделе от момента начала лечения.
При смещении фрагментов проводят местное обезболивание
и одномоментную репозицию их путем вытяжения по оси за соответствующие пальцы и надавливания на концы сместившихся
фрагментов пястных костей. Фиксируют либо проволочной шиной Беллера, либо ладонной гипсовой шиной в функционально
выгодном положении кисти и пальцев в течение 3—4 недель. Также кисть может быть фиксирована и циркулярной гипсовой
466
повязкой от проксимальных межфаланговых суставов до средней
трети предплечья. Особенно целесообразно применять эту повязку в тех случаях, когда с целью предотвращения повторного смещения фрагментов прибегают к помощи ватно-марлевых пелотов,
накладываемых на вершину деформации по ладонной или тыльной поверхности кисти. В ситуации, когда одномоментная репозиция оказалась неудачной, что определяется контрольным рентгенографическим исследованием, а также при множественных
переломах или переломах нескольких пястных костей с неблагоприятными (поперечными, косыми) для вправления плоскостями
излома, показано оперативное лечение — внутрикостный остеосинтез фрагментов тонкими металлическими стержнями, фиксаторами Новикова, спицами Киршнера, ауто- или аллоштифтом,
круговыми проволочными швами. После операции накладывают
гипсовую повязку на 3—4 недели. В восстановительный период
применяют массаж, теплые ванны и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 недель. После сращения фрагментов фиксаторы удаляют.
Перелом в области шеек пястных костей без смещения требует накладывания гипсовой шины от проксимальных межфаланговых суставов до средней трети предплечья. В случае перелома
со смещением производят местную анестезию и одномоментную
репозицию фрагментов, однако при таких переломах имеется
тенденция к повторному смещению головки в ладонную сторону.
Сращение перелома в таком положении ограничивает разгибание
соответствующего пальца. Поэтому для предупреждения рецидива смещения фрагментов головку фиксируют к телу пястной
кости спицей Киршнера. Спицу вводят закрытым путем сбоку от
сухожилия разгибателя, над поверхностью кожи оставляют конец
в 1—1,5 см. После операции накладывают ладонную гипсовую
шину. Удаляют спицу через 3 недели.
Перелом фаланг пальцев кисти (fracturae digiti manus)
Наиболее часто перелом фаланг пальцев встречается у взрослых. Перелом фаланг пальцев кисти не относится к тяжелым по
вреждениям, тем не менее требует самого пристального внимания. Роль и значение пальцев в трудовом процессе и повседневной деятельности человека очень важны. Исходя из статистических данных перелом фаланг пальцев занимает первое место
среди других переломов кисти. Могут быть изолированные переломы одной фаланги и множественные переломы фаланг пальцев.
467
Как правило, они возникают в результате прямой травмы. Наиболее часто можно отметить переломы проксимальной и средней
фаланг, реже — дистальных. В случае первых двух локализаций
имеет место смещение фрагментов под углом, открытым к тылу,
что является результатом действия межкостных и червеобразных
мышц. Для переломов дистальных фаланг в свою очередь типичны раздробленные переломы (вследствие удара молотком, дверью,
инструментом и т. д.). Как правило, при переломах фаланг пальцев
смещение фрагментов является незначительным.
Клиническая симптоматика
Первыми и основными симптомами перелома фаланг пальца
являются возникшие после травмы отек пальца, резкая локальная
болезненность и болезненность при нагрузке по оси пальца. Также перелом фаланги, возникающий вследствие прямого приложения травмирующей силы, часто сопровождается подногтевой
гематомой, вызывающей сильную боль. Окончательно диагноз
устанавливается по результатам рентгенологического исследования.
Лечебные мероприятия
В основном в данной ситуации применяется консервативное
лечение. Первым этапом в лечении является местное обезболивание 1%-ным раствором новокаина (5—10 мл) или выполняется
регионарное обезболивание области межпальцевых складок по
Брауну. В дальнейшем выполняют репозицию фрагментов путем
вытяжения по оси пальца с исправлением деформации и фиксацию поврежденного пальца проволочной шиной Беллера, на
валике Турнера (особенно при переломе двух одноименных фаланг
смежных пальцев) или хорошо отмоделированной ладонной гипсовой шиной в функционально удобном положении. Следует отметить, что фиксируют только поврежденный палец.
В случае неудачной попытки одномоментной репозиции фрагментов при переломах средней и проксимальной фаланг используют
вытяжение шелковой лигатурой, которой прошивают дистальную
фалангу. От шелковой лигатуры отходит резиновая эластичная тяга
или закрутка к проволочной дуге, вгипсованной в ладонную гипсовую шину. Такое положение кисти противопоказано в ситуации
отрыва тыльного края дистальной фаланги (при переломе Буша),
при котором сближению отломков способствует выпрямленное
положение пальцев и переразгибание дистальной фаланги. При
468
переломах проксимальных и средних фаланг со смещением
фрагментов применяют металлическую шину Черкес-Заде, с помощью которой проводят скелетное вытяжение за дистальную
фалангу поврежденного пальца. При переломах фаланг пальцев
без смещения отломков фиксацию осуществляют в течение 2 недель, а со смещением — 3—4 недель. Кроме того, с первых дней
перелома назначают движения в суставах свободных от фиксации
пальцев. После снятия фиксаторов назначают массаж, теплые
ванны, лечебную физкультуру.
При переломах дистальной фаланги достаточно фиксировать
ее и среднюю фалангу несколькими турами липкого пластыря.
Когда образовавшаяся подногтевая гематома болезненна, ее эвакуируют путем наложения небольшого трепанационного отверстия в ногте прожиганием ногтя концом раскаленной иглы или
канцелярской скрепки. Следует в свою очередь заметить, что эта
манипуляция безболезненная и достаточно эффективная.
К оперативному лечению оправданно прибегать в том случае,
если вправить поврежденные отломки проксимальных и средних
фаланг не представляется возможным. В такой ситуации выполняется открытое сопоставление отломков и фиксация их спицей Киршнера или инъекционной иглой. В последующем производится наложение ладонной гипсовой шины на 2 недели. С первых
же дней консервативного или оперативного лечения назначают
функциональную терапию для неповрежденных пальцев. Восстановление трудоспособности можно отмечать через 4—7 недель
после начала лечения.
В принципе лечение внутрисуставных переломов (эпифизиолизов) фаланг пальцев кисти не отличается от лечения диафизарных переломов фаланг.
Открытые повреждения кисти
Возникают открытые повреждения кисти, как правило, на производстве в промышленности, во время сельскохозяйственных
работах, в быту или в военно-полевых условиях. Травмы кисти
разделяются на колотые, резаные, рвано-ушибленные, размозженные, открытые переломы и вывихи, раны с повреждением сухожилий и нервов, отрывы пальцев, огнестрельные повреждения.
В ситуации мелких ранений кисти необходима профилактика
нагноительных процессов (флегмон, панарициев). Для этого про-
469
изводится обработка раны антисептическими растворами и наложением антисептической повязки. При более обширных повреждениях мягких тканей с нарушением целостности сухожилий, что
выявляется исследованием движений пальца, первичный сухожильный шов может быть наложен в случае изолированного повреждения сухожилия, не сочетающегося с обширным размозжением окружающих мягких тканей, а также при незагрязненной
ране, если срок после ранения не превышает 24 ч. В случае, когда
рана сильно загрязнена или нет соответствующих условий для
наложения первичного сухожильного шва, после полного заживления раны накладывают вторичный сухожильный шов.
При обширном повреждении сухожилия на протяжении и невозможности наложить первичный сухожильный шов прибегают
к первичной или вторичной сухожильной ауто- и аллопластике
консервированным сухожильным трансплантатом или к пластике
дефекта сухожилия аллопластическим материалом. После восстановления целости сухожилия особенно тщательно следят за
состоянием скользящего аппарата сухожилия (сухожильные влагалища, кольцевидные связки и др.). В этой ситуации большое
внимание уделяют правильному послеоперационному ведению
больного (своевременному назначению активных и пассивных
движений, лечебной гимнастики, тепловых процедур и т. д.).
В более тяжелых случаях с обширными дефектами кожи прибегают к первичной пересадке ее по одному из общепринятых методов кожной пластики. При открытых переломах пястных костей
и фаланг пальцев производят экономную хирургическую обработку, остеосинтез фрагментов с помощью спиц Киршнера, инъекционных игл, фиксаторов Новикова и т. д. По возможности переводят открытый перелом в закрытый. Последующее лечение
в этой ситуации такое же, как и при закрытых переломах.
Важным моментом, о котором нужно помнить при хирургической обработке ран кисти и пальцев, является сберегательный
принцип оперативного лечения этого важного в функциональном
отношении органа. Это подразумевает максимально бережное
отношение к тканям, анатомическим образованиям, особенно при
хирургической обработке огнестрельных, осколочных ранений
кисти, тяжесть которых оценивается не только по масштабам разрушения тканей, но и с учетом последствий повреждения костей,
сухожилий, сосудов и нервов.
Глава 4
ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ
КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Вывихи бедра, голени, надколенника, стопы
и отдельных суставов костей стопы
Вывих бедра (luxatio femoris)
Как правило, травматические вывихи бедра возникают вследствие непрямой массивной травмы (падения с высоты, дорожнотранспортного происшествия и т. д.), преимущественно эта патология встречается у мужчин до 60 лет. Прямой механизм травмы
не свойственен этой патологии. Непрямой механизм вывиха бедра обусловлен рычагообразным действием всего бедра и дистальной части конечности. При этом создается двуплечий рычаг —
рычаг первого рода. Длинным плечом рычага является, таким
образом, вся нижняя конечность, расположенная дистальнее края
вертлужной впадины, а коротким — расположенная внутрисуставно головка бедренной кости. Точкой опоры при этом является край вертлужной впадины, в который упирается шейка
бедренной кости. В случае продолжающегося насильственного
действия, переходящего за пределы естественного объема движений в суставе, рычаг первого рода, вращаясь вокруг точки опоры,
приводит к дальнейшему перемещению короткого плеча рычага,
головка выходит (как бы выдавливается) из вертлужной впадины,
наступает вывих. Встречается вывих бедра относительно редко
(3—7,5% всех вывихов). Данная ситуация объясняется анатомическими особенностями тазобедренного сустава: значительной
глубиной вертлужной впадины, увеличивающейся за счет хрящевой вертлужной губы (labrum acetabulare), полной конгруэнт-
ностью суставных поверхностей, крепостью сумочно-связочного
аппарата, особенно вплетающегося и без того в плотную и прочную капсулу сустава и дополнительно укрепляющего ее с помощью таких мощных связок, как lig. Iliofemorate, lig. pubofemo-
rate и lig. ischiofemorate (первые две связки укрепляют капсулу
сустава по передней и частично верхней и нижней поверхностям,
471
последняя — по задней), прикрытием сустава мощными мышцами, предохраняющими его от внешних воздействий, и значительным объемом движений в суставе при относительно малых функциональных запросах к нижней конечности в целом. Кроме того,
круглая связка бедра (lig. teres) в норме также участвует в плот-
ном удержании головки бедра в суставе. В зависимости от смещения головки бедренной кости различают четыре основных вывиха
бедра: задневерхний, или подвздошный, задненижний, или седалищный; передневерхний, или надлонный, и передненижний, или
запирательный. Чаще встречается подвздошный вывих бедра,
который составляет 80—85% всех вывихов в тазабедренном
суставе, затем идет седалищный вывих, запирательный и реже
всех — надлонный вывих.
Клиническая симптоматика
Первым и главным симптомом вывиха бедра является деформация. Каждому вывиху соответствует определенное положение
головки бедренной кости, а следовательно, и всей нижней конечности по отношению к туловищу и здоровой ноге пострадавшего.
Для определения этой деформации в обязательном порядке проводят сравнительный осмотр конечностей.
Задневерхний вывих бедра (подвздошный — luxatio femoris ilia-
ca) представляет собой незначительное приведение поврежденной нижней конечности, легкое сгибание в тазобедренном и коленном суставах и ротацию ноги внутрь. При этом большой вертел располагается над линией Розера—Нелатона. Ягодичная область на
стороне вывиха приобретает большую округлость, а паховая складка выглядит более рельефно. Поясничный лордоз в связи с этим
несколько увеличен, укорочение ноги достигает 5—6 см.
Задненижний вывих бедра (седалищный — luxatio femoris ischi-
adica). При данном вывихе бедра деформация сустава выражена
значительно реже. Приведение, сгибание и внутренняя ротация
ноги выражены настолько сильно, что при положении пострадавшего лежа на спине больное бедро перекрещивает здоровую ногу
выше коленного сустава. При пальпации большой вертел в этой
ситуации прощупывается несколько выше линии Розера—Нелатона. Укорочение ноги незначительное, составляет всего 1—2 см,
лордоз тем не менее выражен отчетливо. Под лобково-бед-ренной
связкой определяется западение мягких тканей.
Передневерхний вывих бедра (надлонный или лонный — luxa-
tio femoris suprapubica или luxatio femoris pubica) характеризуется
472
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]