Полный справочник травматолога

Расходящийся (дивергирующий) вывих обеих костей пред­плечья возникает, как правило, когда одновременно действуют прямая травма на проксимальный отдел (при падении на острый выступ), разъединяющая их (рвутся соединяющая обе кости коль­цевидная связка и частично межкостная перепонка предплечья), а травма, направленная вдоль оси согнутого в локтевом суставе предплечья в направлении спереди назад, смещает разошедшиеся кости кзади. В результате происходит внедрение плечевой кости

между костями предплечья, при этом повреждается еще и капсула самого сустава.

Задний вывих предплечья устраняют в положении больного лежа на спине. После того как подействовал анестетик, руку по­страдавшего сгибают таким образом, чтобы плечо заняло строго вертикальное положение. Кисть в таком положении фиксирует помощник врача, вправляющего вывих. Стоит помощник с проти­воположной вывихнутой руке стороне стола. Врач встает в свою очередь возле больного на стороне повреждения лицом к вывих­нутой руке и захватывает обеими руками плечо в нижней трети, устанавливая большие пальцы на смещенный кзади локтевой отросток, а остальными пальцами удерживая руку за область лок­тевого сгиба. Помощник медленно сгибает предплечье и вытяги­вает по его оси. Врач, надавливая большими пальцами на локтевой отросток, сдвигает предплечье кпереди и, осуществляя противодав­ление остальными пальцами на область локтевого сгиба, смещает плечо кзади. Процесс устранения вывиха в этой ситуации проис­ходит плавно, без труда и значительных усилий.

Методика устранения дивергирующих вывихов кзади в прин­ципе не отличается от методики устранения заднего вывиха пред­плечья. После сопоставления суставных поверхностей при нало­жении циркулярной гипсовой повязки в положении сгибания предплечья под прямым углом их сдавливают с боков в области локтевого сустава с целью максимального сближения костей. В связи с тем, что такие вывихи удерживать во вправленном положении достаточно трудно, часто ставится вопрос об опе­ративном лечении — пластическом восстановлении кольцевой связки с помощью ауто- или аллопластики или пластических материалов (лавсановой ленты) и открытом устранении вывиха предплечья. Кольцевую связку можно и не восстанавливать, так как данная операция очень травматична, а фиксировать лучевую кость к локтевой можно трансоссально с помощью костного шила со свинчивающейся ручкой, шило удаляют через 4 недели после установки.

Устранение вывиха предплечья кпереди осуществляется в по­ложении больного на спине, при этом плечо поврежденной руки отводят по отношению к туловищу до 90° и укладывают на под­ставной столик. Под нижнюю треть плеча необходимо подложить сложенную простыню или мешочек с песком. Само плечо помо-

гает фиксировать помощник. При устранении данного вывиха необходим второй помощник, который будет заводить матерча­тую петлю за область локтевого сгиба и верхнюю треть пред­плечья. Врач медленно сгибает предплечье и слегка нагружает его по оси в направлении к локтевому суставу, а помощник оття­гивает его кзади при помощи петли. Ощутив характерный щел­чок, сопровождающий устранение вывиха, врач немедленно разгибает предплечье. Если устранение вывиха произошло, то разгибание предплечья совершается совершенно свободно, без пружинистого сопротивления. Нужно отметить, что при вывихах предплечья кпереди не следует осуществлять вытяжение по оси предплечья, так как это наносит дополнительную травму больно­му (например, разрыв капсулы сустава).

Если задние и передние вывихи предплечья сочетаются со смещением предплечья кнаружи или кнутри, дополнительно устраняют и боковое смещение.

В дальнейшем, когда вывих предплечья устранен, необходи­мо фиксировать конечность задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в положении сгиба­ния руки в локтевом суставе под углом в 90° (при заднем и боко­вых вывихах) или 120° (при переднем вывихе). Продолжитель­ность фиксации конечности — 10—12 дней. Через 3—4 дня больному начинают выполнять сгибательные движения в локте­вом суставе в шине. А уже через неделю шину можно снимать, осторожно производить массаж мышц предплечья и плеча (ми­нуя локтевой сустав) и разработку движений в плечевом и луче­запястном суставах. Также рекомендуется после удаления шины назначать теплые ванночки и лечебную физкультуру с усложнен­ными упражнениями. Объем движений восстанавливается через неделю после удаления фиксации. Следует отметить, что силь­ные механические и тепловые раздражители способствуют развитию тугоподвижности и оссифицирующего процесса в лок­тевом суставе. В связи с этим все упомянутое выше лечение применяется осторожно и адекватно для каждого больного в от­дельности.

Оперативное лечение необходимо для устранения свежего вывиха, сопровождающегося переломом, особенно отрывным переломом надмыщелка плеча (наиболее часто случается отрыв­ной перелом внутреннего надмыщелка плечевой кости), при котором нередко происходит ущемление фрагментов в сустав­ной щели локтевого сустава или неправильное их сопостав-

У взрослых выполняется устранение вывиха головки лучевой кости после тщательно проведенной анестезии или под наркозом. Врач обхватывает кисть больного рукой, одноименной с повреж­денной. Помощник в свою очередь двумя руками фиксирует руку пострадавшего за нижнюю треть плеча. Врач постепенно прово­дит вытяжение по оси пронированного предплечья, разгибает его, затем производит супинацию, энергично надавливает на головку лучевой кости большим пальцем противоположной руки и одно­временно сгибает предплечье. Именно в этот момент происходит вправление головки. Руку фиксируют в течение 2 недель в поло­жении сгибания в локтевом суставе до угла в 85° и крайней супи­нации предплечья циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча. Для предотвращения рецидива смещений головки кпереди, что бывает весьма часто обусловлено разрывом, а в ряде случаев и частичной интерпозицией поврежденной кольцевой связки, под гипсовую повязку подкладывают ватно-марлевый пе­лот. В свою очередь после снятия гипсовой повязки на 1 неделю накладывают заднюю гипсовую шину. При этом применяются массаж, лечебная физкультура и физиотерапия (теплые ванны).

вием травмы смещаются в свою очередь к тылу. При этом проис­ходит разъединение в полулунно-головчатом, полулунно-горохо­видном и полулунно-ладьевидном суставах.

Клиническая симптоматика данного вывиха кисти отличается рядом особенностей, поэтому он иногда диагностируется несвое­временно. При этом вывихе ограничение функции кисти в луче­запястном суставе незначительно. В области тыльной поверхно­сти кисти определяются припухлость и локальная болезненность. В таких случаях только внимательное обследование и щадящая пальпация дают возможность прощупать ступенеобразное выпя­чивание костей запястья к тылу. Помогает в установлении диаг­ноза тщательный, детальный анализ рентгеновских снимков, выполненных в двух проекциях.

Для облегчения процедуры устранения вывиха выполняется в первую очередь общее обезболивание. Кисть предварительно хорошо растягивают. Непосредственно вывих устраняется двумя большими пальцами, поставленными на ступеньку, прощупы­ваемую на тыле кисти. Противодавление осуществляют осталь­ными пальцами, удерживающими лучезапястный сустав с ладон­ной поверхности. Надавливая большими пальцами на ступеньку и переводя кисть в положение ладонной флексии, устраняют вывих. После вправления вывиха обязательна фиксация кисти глубокой тыльной гипсовой шиной от локтевого сустава до пяст­но-фаланговых суставов в течение 3 недель. После чего шину удаляют и проводят курс физиотерапии и лечебной физкультуры. Восстановление трудоспособности происходит при этом не ранее 2—2,5 месяца.