Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
водят местное обезболивание области перелома и вытяжение по
оси плеча с помощью слегка согнутого или разогнутого в локтевом суставе предплечья, осуществляя противотягу за верхний отдел плеча. При повреждении латерального мыщелка плеча предплечье отклоняют кнутри, создавая для облегчения репозиции
варусную деформацию в области локтевого сустава, одновременно вправляя мыщелок, надавливая на него пальцами. Нужно отметить, что вправление медиального мыщелка облегчается при
отклонении предплечья кнаружи. Фиксация и ее сроки те же, что
и при повреждении надмыщелков плеча. При переломе одного из
мыщелков плечевой кости, не сопровождающемся ротационным
смещением, при неудачном одномоментном вправлении применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток. После вправления обязательно делают контрольный рентгеновский снимок.
Если устранить смещение не удалось или если на первоначальной
рентгенограмме установлен поворот мыщелков вокруг своей оси,
что является неблагоприятным фактором для вправления, прибегают к оперативному методу лечения под общим обезболиванием, проводниковой анестезией плечевого сплетения или внутрикостным обезболиванием. В дальнейшем, по сопоставлении
отломков и точном припасовывании (адаптации) плоскостей излома, мыщелок фиксируют металлическим или костным штифтом, винтом любой спицей Киршнера. Выполняют фиксацию
задней гипсовой шиной в течение 2—3 недель в положении сгибания руки в локтевом суставе под прямым углом, затем назначают массаж, лечебную физкультуру. Через 5 недель металлический фиксатор удаляют. Трудоспособность восстанавливается
через 6—9 недель.
Т- и у-образные межмыщелковые переломы
Такого вида переломы достаточно редкое явление, встречаются, как правило, они у мужчин чаще, чем у женщин. Относятся
т- и у-образные переломы к крупнооскольчатым переломам. Возникают они в результате массивной травмы, вследствие которой
сила, приложенная к основанию локтевого отростка в положении
согнутого до прямого угла предплечья, действует в направлении
продольной оси плеча.
Мыщелки плечевой кости, раскалываясь в продольном и поперечном направлениях, оттесняются в стороны вклинивающимся
между ними диафизом плечевой кости, что приводит к смещению
фрагментов, а иногда и к повреждению сосудисто-нервного пучка.
443
Клиническая симптоматика
Отмечаются гемартроз, сильное увеличение в объеме нижней
трети плеча и локтевого сустава, резкая болезненность, патологическая подвижность, крепитация, отсутствие активных и пассивных движений из-за боли. Имеется нарушение взаимоотношения
сторон треугольника Гюнтера. Дистанция между надмыщелками
по сравнению со здоровой стороной увеличена. Окончательно
диагноз устанавливается после рентгенологического исследования.
Лечебные мероприятия
Для лечения т- и у-образных переломов без смещения фрагментов необходимо наложить заднюю гипсовую шину в положении
сгибания в локтевом суставе до 90—100° и среднефизиологической установки предплечья. На второй день назначают движения
в лучезапястном суставе и суставах пальцев кисти. Спустя 2—
3 недели фиксацию можно снять, а руку нужно продолжать фиксировать косынкой. При этом начинают разработку движений
в локтевом суставе. Трудоспособность при таком виде травмы
восстанавливается спустя 9—10 месяцев после нее.
При смещении фрагментов применяются скелетное вытяжение за локтевой отросток, ранние движения в локтевом суставе.
В случаях, когда вправления фрагментов в первые 3—4 дня не
происходит или если морфология перелома неблагоприятна для
консервативного лечения (при ротации одного из фрагментов),
прибегают к оперативному лечению. Выполняется открытое
сопоставление фрагментов болтом, введенным поперечно, и каждый из них фиксируется винтом к диафизу плечевой кости. После
сращения перелома фиксаторы удаляют. В такой ситуации очень
важно как можно более раннее начало выполнения функционального комплекса лечения и активно-пассивная разработка движений в локтевом суставе. Нередко после такого рода лечения отмечается тугоподвижность локтевого сустава, развитие контрактур
и раннего деформирующего артроза локтевого сустава, ограничивающих трудоспособность пострадавшего.
Переломы костей предплечья
По статистическим данным, переломы предплечья составляют
от 12 до 25% всех закрытых переломов конечностей у человека.
Возникают они чаще у мужчин в результате прямого насилия
444
(удара палкой или другим предметом, падения непосредственно
на предплечье и т. д.), а также при непрямом механизме травмы
(падении на разогнутую руку). Различают следующие переломы
костей предплечья: переломы локтевого отростка, венечного
отростка, головки и шейки лучевой кости, диафизарные переломы обеих костей предплечья, перелом диафиза локтевой кости
изолированный и в сочетании с вывихом головки лучевой кости,
перелом диафиза лучевой кости изолированный и в сочетании
с вывихом головки локтевой кости (повреждение Галеацци), перелом лучевой кости в классическом месте (типичном) с отрывом
и без отрыва шиловидного отростка локтевой кости. Наиболее
часто можно отметить из всех перечисленных перелом лучевой
кости в классическом месте без отрыва шиловидного отростка
локтевой кости.
Переломы локтевого отростка (fracturae jlecrani)
Переломы локтевого отростка можно отнести к внутрисуставным переломам, встречаются они достаточно редко (в 1—1,5%
случаев). Наиболее часто данный вид перелома встречается
у взрослых людей от прямого механизма травмы (резкого переразгибания руки в локтевом суставе, сокращения трехглавой
мышцы плеча и т. д.). Нужно отметить, что степень расхождения
фрагментов при переломе локтевого отростка зависит от массивности и степени травмы бокового разгибательного аппарата локтевого сустава (фасции с вплетенными в нее пучками сухожилия
трехглавой мышцы, боковых связок локтевого сустава).
Клиническая симптоматика
При переломе локтевого отростка имеется припухлость сустава
вследствие гемартроза, при этом контуры сустава сглажены. При
значительном расхождении фрагментов нарушается равнобедренность треугольника Гюнтера. В процессе исследования — пальпации — пострадавший отмечает резкую болезненность и щель между сместившимся под действием тяги трехглавой мышцы локтевым
отростком и локтевой костью. Иногда также отмечается крепитация
при исследовании. Активные движения в локтевом суставе резко
ограничены и болезненны, особенно разгибатели предплечья.
В случаях перелома локтевого отростка без смещения и повреждения бокового разгибательного аппарата частичное разгибание предплечья возможно, но оно резко ослаблено и болезненно.
Более точно установить диагноз помогает рентгенограмма.
445
Лечебные мероприятия
При переломах локтевого отростка без смещения или при
отрыве коркового вещества вследствие отрыва сухожилия трехглавой мышцы плеча руку фиксируют в положении разгибания
в локтевом суставе в течение 2—3 недель. Активные движения
пальцами кисти и в плечевом суставе проводят со 2—3-го дня после травмы.
В свою очередь в ситуации с незначительным смещением
отломков производят местное обезболивание 25—30 мл 1%-ного раствора новокаина и одномоментное сопоставление фрагментов. Сопоставление фрагментов осуществляют следующим
образом: большими пальцами поджимают локтевой отросток
в дистальном направлении, а предплечье, находящееся в среднефизиологическом положении, одновременно разгибают до
угла в 140—150°. После осуществления вправления фрагментов
конечность фиксируют задней гипсовой шиной от плечевого до
лучезапястного сустава. Конечность можно также фиксировать
и циркулярной гипсовой повязкой. Во избежание возможного
сдавления локтевого сустава при нарастающем отеке по передней поверхности гипсовой повязки (в области соответствующей
сгибательной поверхности локтевого сустава) вырезают полоску шириной в 2 см.
Когда при незначительном смещении фрагментов все-таки
имеется нарушение конгруэнтности суставных поверхностей
блока плечевой кости и полулунной вырезки локтевого отростка,
при оскольчатых переломах и выпадении разгибательной функции трехглавой мышцы плеча необходимо оперативное лечение.
Оперативное лечение подразумевает открытое сопоставление
и фиксацию локтевого отростка к своему месту длинным винтом
или трансоссальным шелковым или металлическим швом-стяжкой. Выполнение операции производят под наркозом, внутрикостной или проводниковой анестезией. Важным моментом
операции является то, что в обязательном порядке выполняют
сшивание поврежденного фасциально-сухожильного разгибательного аппарата. После операции накладывают заднюю гипсовую шину в положении разгибания предплечья до угла в 150°
на 2 недели. В дальнейшем, когда шину снимают, при консервативном и оперативном лечении назначают физиотерапию,
массаж и лечебную физкультуру. Трудоспособность при переломе локтевого отростка восстанавливается в среднем через
1,5—2 месяца.
446
Переломы венечного отростка
(fracturae processus coronoideus)
Переломы венечного отростка локтевой кости, нужно отметить, наблюдаются редко (0,2—0,3% случаев) и относятся к труднораспознаваемым переломам. Травма в основном встречается
как сопутствующее повреждение при заднем вывихе предплечья.
Уточняют диагноз рентгенологически, обязательно делают профильные рентгенограммы.
Лечебные мероприятия
Фиксация руки в этом случае осуществляется в течение 2 недель гипсовой шиной в положении сгибания в локтевом суставе
под углом в 60—70°. Предплечье должно быть супинировано.
Сгибание предплечья в локтевом суставе под острым углом и его
супинация при фиксации обеспечивают большее сближение плоскостей излома и хорошую их адаптацию. После снятия шины
назначают массаж (исключая область локтевого сустава) и лечебную физкультуру. Восстановление трудоспособности отмечается
через 4—5 недель. В свою очередь, если смещение венечного
отростка значительно и мешает сгибанию руки в локтевом
суставе, целесообразно прибегнуть к оперативному лечению —
удалению отростка.
Сухожилие плечелучевой мышцы, прикрепляющееся к нему, фиксируют трансоссально к основанию венечного отростка
или подшивают к дистальному сухожилию двуглавой мышцы
плеча.
Переломы головки и шейки лучевой кости
(fracturae capiti et colli radi)
Перелом данного вида возникает, как правило, в результате
падения на выпрямленную в локтевом суставе руку. В момент
опоры на кисть отклонившееся кнаружи предплечье способствует
упору головки лучевой кости в головчатое возвышение плечевой
кости, в результате чего и наступает перелом. Следует отметить
следующие наиболее важные диагностические признаки: сглаженность контуров наружной поверхности локтевого сустава
вследствие кровоизлияния и отечности тканей, локальную боль
в области наружного отдела локтевого сгиба при пальпации и нарушение про- и супинационных движений. Окончательно диагноз
и морфология перелома устанавливаются по результатам рентгенологического исследования.
447
Лечебные мероприятия
При трещинах и переломах без смещения фрагментов проводят
местное обезболивание (10—15 мл 1%-ного раствора новокаина)
и фиксируют конечность задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в положении сгибания
руки в локтевом суставе до угла в 90°. Предплечье устанавливают
в среднем положении между пронацией и супинацией, фиксируют
в течение 5—10 дней. Кроме того, с первых дней назначают разработку в суставах пальцев кисти, лучезапястном и плечевом суставах, после снятия фиксации — осторожные движения, массаж.
В случаях смещения фрагментов производят их вправление
под местным обезболиванием (10—15 мл 1%-ного раствора новокаина). Если это сделать не удается, а также при раздробленных
переломах головки лучевой кости показано оперативное лечение.
Оперативное лечение подразумевает открытую репозицию и фиксацию головки или шейки лучевой кости спицей Киршнера,
конец которой для облегчения удаления выводят над поверхностью кожи, или костным штифтом-тормозом, во втором случае
удаляют головку. Следует, однако, отметить, что при выполнении
операции существует опасность повреждения глубокой ветви
лучевого нерва. Восстановление трудоспособности отмечается не
раньше чем через 5—7 недель.
Диафизарные переломы костей предплечья
(fracturae ossis antebrachialis diaphysis)
Статистический анализ отмечает, что по частоте диафизарные
переломы занимают второе место после переломов лучевой кости
в классическом месте. Механизм возникновения данного вида
перелома может быть прямым и непрямым (в результате удара по
предплечью предметом, падения на вытянутую руку с опорой на
ладонную поверхность кисти и т. д.). В первом случае возникают
переломы костей предплечья преимущественно в средней трети, во
втором образуется перелом на различных уровнях в местах наименьшей прочности костей. Следует заметить, что локтевая кость
ломается обычно в нижней трети, а лучевая — в средней трети.
Наиболее часто можно наблюдать переломы обеих костей
в средней трети предплечья. Переломы в свою очередь могут
быть поперечными, косыми, винтообразными и оскольчатыми.
Клиническая симптоматика
Признаками диафизарных переломов костей можно назвать
следующие: вынужденное положение руки, боль в спокойном со-
448
стоянии, а также при сжатии костей предплечья и нагрузке по его
оси, деформация, подвижность на протяжении сегмента, крепитация, нарушение функции. Достаточно часто диафизарные переломы осложняются повреждением сосудов и нервов. Следует
отметить возможность очень тяжелого их поражения, такого как
ишемическая контрактура Фолькмана. При диафизарных переломах костей предплечья без смещения фрагментов, а также при
поднадкостничных переломах по типу «зеленой ветки» у детей
перечисленные клинические признаки выражены менее заметно
(см. главу «Особенности вывихов и переломов костей конечностей у детей»).
Морфологию перелома и степень смещения уточняют благодаря рентгенологическому исследованию, при котором очень важно
в этой ситуации на снимке захватить два соседних сустава — локтевой и лучезапястный, что позволяет избежать диагностических
ошибок, связанных с просмотром вывиха или сопутствующего
перелома в соседнем суставе.
Лечебные мероприятия
Особенно тщательно при переломах обеих костей предплечья
следует устранять их смещение и проводить репозицию фрагментов. Это обосновано тем, что нередко формируется синостоз между локтевой и лучевой костями, приводящий к нарушению функции этого сегмента в дальнейшем.
Непосредственно перед произведением сопоставления фрагментов выполняется местное обезболивание каждой из сломанных
костей. Для этого в гематому области перелома вводят 30—40 мл
1%-ного раствора новокаина. Следует, однако, отметить, что можно использовать и другие методы обезболивания по усмот-рению
врача. После сопоставления фрагментов руку, согнутую в локтевом суставе под углом в 90°, фиксируют в положении супинации
циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов, кисти при этом придают положение
тыльной флексии до угла в 20—25°. Среднее положение между
пронацией и супинацией (одновременно действуют круглый пронатор и супинаторы) займут центральные фрагменты при переломе костей предплечья в средней трети. Диафизарные фрагменты
при этом находятся в положении пронации. После сопоставления
фрагментов предплечье фиксируют гипсовой повязкой в среднем
положении между пронацией и супинацией. Положение незначительной пронации под действием обоих пронаторов займут центральные фрагменты при переломе костей предплечья в нижней
449
трети. Поэтому после сопоставления фрагментов предплечье
фиксируют в положении умеренной пронации.
Сопоставление фрагментов при диафизарных переломах обеих костей предплечья производят нажатием на их концы в направлении, противоположном их смещению, при одновременном
вытяжении по оси предплечья. При этом руку сгибают в локтевом
суставе под прямым углом, делают вытяжение за большой палец
и кисть, осуществляют противотягу за нижнюю треть плеча и переднюю поверхность локтевого сустава.
Качество произведенной репозиции и дальнейшее восстановление тканей в области перелома периодически контролируется
рентгенологическим исследованием или с помощью электроннооптического преобразователя (ЭОП) рентгеновских лучей. Затем
уже накладывают циркулярную гипсовую повязку. При сильном
отеке, сосудистых и нервных расстройствах повязку разрезают
и расширяют с помощью гипсорасширителя. В дальнейшем после
купирования этих явлений гипсовую повязку сжимают и фиксируют гипсовыми бинтами. При нормальном благоприятном течении
процесса заживления консолидация перелома наступает через
7—10 дней. В восстановительном периоде, так же как и при
других переломах, применяются массаж, лечебная физкультура
и теплые ванночки (физиотерапия). Трудоспособность восстанавливается через 10—14 недель.
Оперативное лечение диафизарных переломов костей предплечья требуется только в случаях неудачной репозиции фрагментов, множественных переломов и переломов с интерпозицией
мягких тканей. В таких случаях применяют проводниковое, внутрикостное или общее обезболивание. Вначале, как правило, осуществляют оперативное вправление лучевой кости, а затем уже локтевой
кости. Фрагменты после их сопоставления фиксируют металлическими стержнями Богданова, Моськина, различными пластинками,
в том числе и с компенсирующим устройством, и другими фиксаторами, подлежащими удалению после наступления консолидации
перелома. Сразу после операции накладывается циркулярная гипсовая повязка на срок до 10 недель, а затем уже проводится курс
лечебного массажа, лечебной физкультуры и физиотерапия. Восстановление трудоспособности возможно через 3—4 месяца.
Перелом диафиза локтевой кости
(fracturae ossae ulnae diaphysaria)
Хочется отметить, что перелом диафиза локтевой кости в изолированном виде встречается достаточно редко. Наступает такого вида перелом чаще при прямом механизме травмы (падении на
450
край ступеньки, ударе предметом и т. д.). Смещения по длине не
наблюдается, так как этому препятствует неповрежденная лучевая кость. Тем не менее чаще возникает смещение по ширине
и под углом или только под углом.
Клиническая симптоматика
Отмечаются деформация, боль, подвижность на протяжении
и нарушение непрерывности хорошо пальпируемого гребня локтевой кости. При этом возможен небольшой объем активных сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе и просупинационных движений предплечья.
Лечебные мероприятия
Устраняются имеющиеся смещения фрагментов под местной
анестезией. Осуществляется вытяжение по оси предплечья, пальцевым прижатием устраняют смещение фрагментов. Затем предплечье фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на 6—8 недель.
По истечении этого срока переднюю часть гипсовой повязки удаляют и оставляют заднюю гипсовую шину еще на 1—2 недели. После
образования костной мозоли разрешают щадящие активные сгибательные движения в локтевом суставе. В дальнейшем, когда шину
уже снимут, назначают массаж, лечебную физкультуру и теплые
ванны. Восстановление трудоспособности можно отметить через
7—8 недель.
Перелом локтевой кости
Достаточно часто перелом локтевой кости в верхней трети или
на границе верхней и средней третей сопровождается вывихом
головки лучевой кости. Последняя может смещаться кпереди
и кверху или кнаружи и кверху. Смещение головки лучевой кости
нередко приводит к повреждению ветви лучевого нерва. Наличие
такого вида повреждения кости в большинстве случаев связано
с сильной прямой травмой — ударом палкой по выставленному
вперед и вверх предплечью, согнутом в локтевом суставе до прямого угла. В результате этого наступает перелом локтевой кости
со значительным смещением фрагментов под углом, открытым
кзади и в ульнарную сторону, а также вывих головки лучевой
кости. Это повреждение, возникающее часто у обороняющегося
при попытке отразить удар по голове, получило название парирующего перелома, или повреждения Монтеджа.
Клиническая симптоматика
В связи с наличием такого вида перелома задний контур
предплечья сильно искривлен, а локтевой сустав как бы расши-
451
рен вследствие вывиха головки лучевой кости кпереди и кнаружи. В момент проведения пальпации определяются резкая болезненность и выпячивание головки. Движения в локтевом суставе
(активные, пассивные, проносуионные и супинационные) оказываются резко болезненными и ограниченными. При пассивном
сгибании в локтевом суставе определяются пружинящие движения. Точное установление диагноза возможно после анализа рентгеновских снимков.
Лечебные мероприятия
Осуществить консервативное лечение возможно только в случаях свежих травм. Вправление фрагментов производят под проводниковым, внутрикостным или общим обезболиванием. Руку
сгибают в локтевом суставе до прямого угла, предплечье растягивают по оси, а большими пальцами надавливают на головку лучевой кости в направлении, противоположном смещению головки
спереди назад и сверху вниз или снаружи кнутри и сверху вниз.
Одновременно надавливают в направлении спереди назад на
сместившиеся фрагменты локтевой кости. Нужно иметь в виду,
что в момент вправления необходимо вначале разогнуть, а затем
как бы согнуть предплечье в локтевом суставе. Все упомянутые
манипуляции производят одновременно и согласованно, что
облегчает вправление головки лучевой кости. В момент свершившегося вправления появляется легкий щелчок головки, ставшей
на свое место. В последующем конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой на 6—8 недель в положении супинации предплечья и сгибания руки в локтевом суставе под прямым
или острым углом. Затем уже на 1—2 недели накладывают
заднюю гипсовую шину, а после снятия назначают функциональную терапию. Восстановление трудоспособности отмечается
через 8—12 недель.
В случаях неудачной попытки одномоментной репозиции, что
бывает при разрыве кольцевидной связки или интерпозиции
мягких тканей между отломками локтевой кости, целесообразно
выбрать оперативный метод лечения. Этот метод подразумевает
вправление и остеосинтез фрагментов локтевой кости. В результате сопоставления и фиксации фрагментов локтевой кости
облегчается вправление сместившейся головки. В свою очередь
в дальнейшем головку лучевой кости вправляют консервативным
путем. Если она вправилась и не вывихивается при движениях
в локтевом суставе и происупинационных движениях предплечья,
452
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]