Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
недель или даже месяцев после травмы. В этих отсроченных случаях повреждение нервных структур обусловлено, как правило,
не самой травмой, а нарушением кровоснабжения спинного мозга за счет сдавливания кровеносных сосудов, осуществляющих
питание нервных структур.
Нарушение кровоснабжения обусловлено сужением позвоночного канала за счет вдавления костных отломков. Это состояние
носит название стеноза позвоночного канала. В этом случае такие
симптомы, как боль, онемение части тела, уменьшение мышечной
силы в конечностях, нарушения мочеиспускания и акта дефекации нарастают постепенно и являются симптомами тяжелого поражения спинного мозга, называемого миелопатией. В этих случаях только вовремя проведенная операция может остановить
процесс необратимого повреждения нейронов спинного мозга.
Переломы шейного отдела позвоночника
Травматические повреждения спинного мозга могут возникать в результате перелома позвонка, перелома-подвывиха, при
переразгибании шейного отдела позвоночника в связи с остро
развившейся грыжей межпозвоночного диска и проникающими
ранениями, в том числе огнестрельными и ножевыми. При постановке диагноза важно учитывать возможность сочетания повреждений головы и травмы спинного мозга.
Существует классификация по механизму возникновения повреждения: сгибательные, разгибательные, компрессионные и с неизвестным механизмом.
Повреждения со сгибательным механизмом возникновения
иначе называются флексионными.
При повреждении шейного отдела позвоночника может возникнуть передний подвывих, при нестабильном повреждении — фасеточный вывих, особенно при двусторонней локализации. Компрессионный перелом обычно сопровождается разрывом заднего
связочного комплекса, поэтому он нестабилен. Перелом остистых
отростков — отрыв остистых отростков СVII—СVI или Th от тела позвонка без повреждения заднего комплекса связок, вследствие чего перелом стабилен.
К повреждениям по компрессионному механизму относят перелом Джефферсона — перелом дуг позвонка СII. На рентгенограмме (во время исследования больного просят открыть рот) обнаруживают смещение латеральных частей.
393
394
Клинические проявления
К основным клиническим проявлениям повреждения шейного
отдела позвоночника относят болезненность позвоночника при
пальпации, слабость в конечностях, их онемение и парестезию,
одышку. Поражение корешков спинномозговых нервов (радикулопатия) характеризуются двигательными и чувствительными изменениями в соответствующих мышцах и участках кожи. При вовлечении спинного мозга возникает миелопатия, клинические
проявления вариабельны.
При повреждениях выше СIII самостоятельное дыхание невозможно, при повреждениях СIV—СVI дыхательная недостаточность ведет к прогрессирующей гипоксии и задержке углекислого газа. Патология спинного мозга приводит к непроходимости
кишечника и растяжению желудка.
Поражение спинного мозга на уровне шейного сплетения ведет к спастической тетраплегии. Может возникнуть парадоксальное дыхание, при этом во время вдоха передняя брюшная стенка
втягивается, а при выдохе выпячивается. Также отмечаются утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, т. е. ниже уровня поражения по принципу «все, что ниже», нарушения
функций органов малого таза по центральному типу, которые проявляются острой задержкой мочи (retentio urinae), кала (retentio alvi) или периодическим недержанием мочи (incontinentio intermittens urinae) и кала (incontinentio intermittens alvi).
Вышеуказанная патология возникает потому, что утрачивается влияние центральных нейронов прецентральной извилины,
расположенных на медиальной поверхности лобной доли, в парацентральной дольке, а периферическая соматическая регуляция функции органов малого таза осуществляется на уровне
сегментов SIII—SV спинного мозга, где в передних рогах серого вещества располагаются мотонейроны, иннервирующие поперечно-полосатую мускулатуру органов малого таза (наружные сфинктеры). Причем при полном поперечном поражении
спинного мозга утрачивается принцип двусторонней корковой
иннервации органов малого таза.
При поражении серого вещества спинного мозга возникает
сегментарный тип неврологических расстройств. Причем очаг поражения должен захватывать два (или более) сегмента спинного
мозга. В этом случае нарушается межсегментарное взаимодействие интернейронов желатинозной субстанции спинного мозга
и утрачивается компенсаторный принцип иннервации.
Основными характеристиками поражения переднего рога являются двигательные нарушения по типу вялого паралича в мышцах соответствующего миотома на стороне поражения, так как
страдают периферические мотонейроны. Основным диагностически значимым признаком поражения переднего рога являются фасцикулярные подергивания мышц в результате появления спонтанных потенциалов действия в денервированных мышцах.
Синдром поражения заднего рога характеризуется диссоциированным выпадением (т. е. при выпадении одного вида чувствительности сохраняется другой) протопатической чувствительности (нарушение температурной и болевой чувствительности) на
стороне поражения по сегментарному типу в зоне соответствующего дерматома.
Поражение передней серой спайки характеризуется возникновением диссоциированного двустороннего выпадения протопатической чувствительности по сегментарному типу (симптома «бабочки») вследствие поражения аксонов вторых нейронов пути
поверхностной чувствительности в зоне перекреста, например,
сирингомиелитической этиологии. При повреждении нижнешейных и грудных сегментов расстройство чувствительности развивается в виде куртки.
Синдром поражения боковых рогов спинного мозга характеризуется нарушениями периферической части симпатической
нервной системы (интермедиолатерального ядра Якубовича).
Поражение боковых рогов на уровне СVIII—ТI (цилиоспинального центра периферической симпатической иннервации глаза) приводит к появлению синдрома Бернара—Горнера (птоза,
миоза, энофтальма) на стороне поражения; поражение на уровне
SIII—SV (сакрального периферического отдела парасимпатических центров) сопровождается расстройством функции органов
малого таза.
Белое вещество спинного мозга образовано проекционными
волокнами, которые формируют передние, боковые и задние канатики.
Поражения задних канатиков спинного мозга характеризуется
диссоциированным (одно- (на стороне поражения) или двусторонним) выпадением эпикритической чувствительности. У восходящих волокон задних канатиков вновь входящие волокна оттесняют к средней линии ранее вошедшие волокна из нижележащих
спинальных ганглиев. Поэтому в медиально расположенном тонком пучке проходят волокна от нижних конечностей, а в клино-
395
видном — от туловища и верхних конечностей. Это имеет клиническое значение при локализации очага поражения. При двустороннем поражении задних канатиков за счет утраты суставно-мышечного чувства возникает синдром заднестолбовой сенситивной
атаксии в виде нарушения позы стояния и координации движений
с закрытыми глазами, в темноте, сумерках, когда утрачивается зрительный контроль, появляется «штампующая» походка. При ходьбе в светлое время суток пациенты смотрят себе под ноги.
Повреждение области перекреста кортикоспинального тракта
возникает при локализации процесса на границе перехода продолговатого мозга в спинной мозг. В центральном отделе кортикоспинального тракта развивается синдром экстракраниальной
альтернирующей плегии или пареза по центральному типу, контрлатерально — для нижней конечности и ипсилатерально — для
верхней конечности, так как на уровне спинного мозга имеется
соматотопическая организация входов: волокна к мышцам нижней
конечности расположены латерально, к мышцам туловища —
центрально и к мышцам верхней конечности — медиально.
Синдром Броун—Секара (латеральная гемисекция спинного
мозга).
Половинное поражение спинного мозга может возникнуть
при его ранениях, опухолях и ишемии, возникающей на фоне нарушения кровообращения по передней бороздчатой артерии
(ветви передней спинномозговой артерии). Эта артерия снабжает
кровью почти всю боковую половину поперечника спинного
мозга, за исключением задних канатиков, поэтому в данном случае при ишемии синдром Броун—Секара будет неполным, так
как будут отсутствовать проводниковые расстройства эпикритической чувствительности на стороне поражения.
Основные клинические признаки синдрома Броун—Секара.
1. Спастический (центральный) паралич (парез) на стороне
поражения ниже уровня повреждения в результате прерывания
нисходящего кортикоспинального тракта, который уже совершил переход на противоположную сторону на уровне перехода
продолговатого мозга в спинной мозг.
2. Вялый (периферический) паралич или парез в миотоме на
стороне поражения вследствие разрушения иннервирующих его
периферических мотонейронов.
3. Выпадение глубоких видов чувствительности (чувства осязания, прикосновения, давления, вибрации, массы тела, положения и движения) на стороне поражения.
396
4. Утрата болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу на контрлатеральной стороне вследствие поражения неоспинноталамического тракта, причем большее значение имеет поражение бокового спинноталамического тракта.
Контрлатеральность локализации процесса связана с тем, что аксоны вторых нейронов бокового спинноталамического пути переходят на противоположную сторону спинного мозга через переднюю серую спайку и вступают в боковые столбы спинного мозга
противоположной стороны. Необходимо отметить тот факт, что
волокна проходят не строго горизонтально, а косо и вверх.
Таким образом, переход осуществляется на 1—2 сегмента выше, что приводит к перекрытию сегментов. Это необходимо учитывать при определении уровня поражения спинного мозга.
5. Расстройство всех видов чувствительности по сегментарному типу на стороне поражения, если повреждено 2 сегмента
и более.
6. Вегетативные (сосудисто-трофические) нарушения, выявляющиеся на стороне поражения и в зоне соответствующих
сегментов.
7. Отсутствие расстройств функций мочеиспускания и дефекации, так как произвольные сфинктеры органов малого таза имеют
двустороннюю корковую иннервацию (в составе переднего кортикомышечного пути).
Полный разрыв спинного мозга
Полный разрыв спинного мозга характеризуется потерей всех
двигательных и чувствительных функций ниже места повреждения, могут быть арефлексия, ясность сознания, анестезия и автономный паралич ниже уровня повреждения. Артериальная гипотензия может возникать при травме выше ТhV.
Поражение спинного мозга может привести к непроходимости
кишечника и растяжению желудка, поэтому необходим назогастральный зонд; при растяжении мочевого пузыря показана его катетеризация. При уровне повреждения выше ТhV нарушается
симпатическое влияние на тонус сосудов, что требует внутривенного введения жидкости.
Наиболее часто развитие синдрома полного поперечного поражения спинного мозга связано с травмами позвоночника со
смещением позвонков, сочетающимися со сдавлением или пол-
397
ным разрывом спинного мозга, инфекционными процессами
в спинном мозге (миелитом).
Полное нарушение целостности спинного мозга сопровождается явлениями спинального шока ниже уровня повреждения.
В результате этого утрачиваются нисходящие тормозные влияния
на тормозные интернейроны спинного мозга.
Затем наступает следующая стадия, которая характеризуется
гиперрефлексией и мышечным гипертонусом (спастичностью)
вследствие восстановления возбудимости мотонейронов. Вакантные синапсы на поверхности мотонейронов, оставшиеся после дегенерации супраспинальных нисходящих волокон, захватываются афферентными сегментарными входами (явление спраутинга).
Кроме того, восстанавливаются вегетативные рефлексы.
При синдроме полного поперечного поражения спинного мозга диагностическими критериями для локализации очага поражения являются распространенность параличей, верхняя граница
нарушений чувствительности, сегментарные (двигательные, чувствительные, вегетативные) нарушения.
Синдромы поражения грудных сегментов (ТII—ТXII):
1) спастическая нижняя параплегия вследствие двустороннего
поражения аксонов центральных мотонейронов кортикоспи-
нального тракта, периферический паралич в соответствующих
миотомах вследствие поражения передних рогов спинного
мозга, что способствует уменьшению экскурсии грудной клет-
ки и, как следствие этого, развитию застойных процессов
в легких (застойной пневмонии) и появлению симптомов ды-
хательной недостаточности;
2) двусторонняя потеря всех видов чувствительности по сегмен-
тарному типу в соответствующих дерматомах и ниже уровня
поражения по проводниковому типу (парагипестезия нижних
конечностей, области промежности);
3) расстройство функции органов малого таза по центральному
типу;
4) грубые вегетативные нарушения (сосудисто-трофические)
в зоне соответствующих сегментов и ниже.
Синдромы поражения пояснично-крестцового утолщения
(LI—LV, SI—SII):
1) периферический (вялый) паралич нижних конечностей вслед-
ствие поражения передних рогов LI—SII, из которых осуществ-
ляется периферическая иннервация нижних конечностей;
398
2) параанестезия всех видов чувствительности нижних конечностей (по сегментарному типу) и в области промежности (по
проводниковому типу);
3) центральное расстройство функции тазовых органов;
4) вегетативные нарушения в соответствующих сегментах.
Синдромы поражения сегментов эпиконуса спинного мозга
LIV—SII:
1) симметричный периферический паралич мышц в соответствующих миотомах (мышцах задней группы бедер, мышцах
голени, стоп, ягодичной области);
2) параанестезия всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах (на голени, стопах, ягодицах, промежности);
3) нарушение функции органов малого таза по центральному
типу;
4) вегетативные нарушения в соответствующих сегментах с двух
сторон (в паховой области).
Синдромы поражения сегментов конуса спинного мозга
SIII—SV:
1) периферический паралич в мышцах соответствующих миотом
(наружных поперечно-полосатых сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки);
2) анестезия по сегментарному типу в аногенитальной зоне (седловидная анестезия);
3) нарушение функции органов малого таза по периферическому
типу при поражении периферических мотонейронов передних
рогов спинного мозга, из которых осуществляется сегментарная иннервация органов малого таза, в виде истинного недержания мочи (incontinentia urinae vera) и кала (incontinentia alvi
vera, энкопрез). При истинном недержании моча или кал все
время выделяются по каплям;
4) вегетативные нарушения сосудисто-трофического характера
в соответствующих сегментах (в крестцовой области).
Обследование
После стабилизации гемодинамики необходимо рентгеноло-
гическое исследование (при этом иммобилизацию не снимать!).
Пациентам с тяжелыми повреждениями или находящимся в коматозном состоянии необходимо обследование всего позвоночника.
Сгибательная и разгибательная проекции у больных с неврологической симптоматикой или нарушениями психики не используются. Дополнительные методы включают компьютерно-томо-
399
графическое (КТ) обследование, миелографию и постмиелографическое КТ-обследование, а также магнитно-резонансную — томографию (МРТ-обследование).
Необходимо выполнение рентгеновского исследования. Так,
к примеру, основными признаками повреждения шейного отдела
позвоночника являются:
1) смещение затылочных мыщелков относительно суставных по-
верхностей атланта (атланто-затылочный вывих);
2) расстояние между зубовидным отростком осевого позвонка
и верхней дугой атланта более 3 мм у взрослых и 5 мм — у де-
тей (повреждение связочного аппарата атланто-осевого сустава);
3) перелом Джефферсона (лопающийся перелом атланта) со сме-
щением латеральных масс атланта относительно суставных
поверхностей осевого позвонка более 7 мм;
4) перелом зубовидного отростка со смещением более 3 мм.
На нестабильность нижнешейного отдела позвоночника указывает смещение позвонков более чем на 3 мм.
Лечение на догоспитальном этапе
При переломах позвоночника может быть резкая боль, иногда
выпячивание поврежденных позвонков, кровоподтеки, припухлость. Чувство онемения и отсутствие движений в конечностях
ниже области перелома, самопроизвольное мочеиспускание свидетельствуют о повреждении спинного мозга.
Необходимо выполнить иммобилизацию позвоночника либо
специальными шинами, либо подручными средствами.
Опасна сама транспортировка при переломе позвоночника.
Даже небольшое смещение позвонков может вызвать разрыв
спинного мозга, поэтому запрещается пострадавшего с подозрением на перелом позвоночника сажать, ставить на ноги.
Необходимо создать больному покой, уложив его на ровную
твердую поверхность (деревянный щит, доски и т. д.). Эти же
предметы использовать для транспортировки. При транспортировке больного в бессознательном состоянии лучше ее проводить
в положении лежа на животе с подложенными под плечи и голову подушками.
В случае перелома шейного отдела позвоночника транспортировку осуществляют на спине с иммобилизацией головы, как при
повреждении черепа.
400
Перекладывание, разгрузку, транспортировку должны производить 3—4 человека, одновременно удерживая постоянно на одном уровне носилки, не допуская перегибания позвоночника.
Пострадавшего по команде укладывают на жесткие носилки
или достаточно широкую доску в положение на спине. При отсутствии жесткого основания пострадавшего эвакуируют на санитарных носилках в положении лежа на животе, подложив под грудь
и голову свертки одежды.
Также перед транспортировкой накладывают импровизированный воротник.
Лучшая иммобилизация обеспечивается наложением двух
шин Крамера, из которых одна предварительно моделизируется
по контурам головы и плеч, а вторая — по задней поверхности головы, шеи и плеч (шина Башмакова).
Способ обеспечения проходимости дыхательных путей — интубация трахеи:
1) оротрахеальная интубация (наиболее часто используемый вид
интубации). Если не исключена травма шейного отдела поз-
воночника, оротрахеальную интубацию проводят вдвоем.
Чтобы шея не сгибалась и не разгибалась, осуществляют трак-
цию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя пле-
чи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикро-
ватную рентгенографию (снимок всех семи шейных позвонков
в боковой проекции);
2) назотрахеальная интубация (иногда предпочтительна при
травмах позвоночника, но противопоказана при остановке ды-
хания и обширных повреждениях лица).
Если интубация трахеи противопоказана, прибегают к хирургическим методам обеспечения проходимости дыхательных
путей:
1) пункционной коникотомии. Сосудистый катетер (Angiocath)
большого диаметра вводят в трахею через перстнещитовид-
ную связку и периодически подают через него большие объе-
мы кислорода под высоким давлением;
2) коникотомии — вскрытию гортани путем рассечения перстне-
щитовидной связки.
Нарушения гемодинамики
Артериальная гипотония при травме спинного мозга может
возникнуть как следствие сердечной недостаточности (кардиогенного шока), кровопотери (гиповолемического шока) или утра-
401
ты симпатического тонуса со снижением ОПСС и депонирования
крови в венах (нейрогенного шока).
В любой из вышеперечисленных ситуаций необходимо восстановить эффективный ОЦК. Сердечная недостаточность при
травме спинного мозга возникает из-за нарушения симпатической
иннервации, преобладания парасимпатического тонуса и развития брадикардии. Помимо инфузионной терапии, используют
атропин (0,5—1 мг) внутривенно; если состояние не улучшается —
инотропные средства.
Дискография проводится в операционной. Перед диагностическим исследованием в палате пациенту вводятся седативные препараты. Дискография выполняется под местной анестезией. Длительность исследования составляет 30—40 мин.
Стационар
Первая задача при повреждении шейного отдела позвоночника — поддержание жизненно важных функций организма.
Необходимо немедленное определение рО
2
артериальной крови.
Если рО2меньше 70 мм рт. ст. или повреждение спинного мозга
выше СV, то необходима интубация.
Необходимо применение назогастрального зонда для опорож-
нения желудка и предотвращения рвоты и аспирации.
Лечение
Иммобилизация, репозиция смещенных позвонков и восстановление нарушенных функций спинного мозга. В шейном отделе
спинного мозга чрезвычайно важен каждый сегмент. Если выявлены клинические признаки повреждения спинного мозга или
рентгенологические признаки нестабильного повреждения позвоночника, больного немедленно помещают на скелетное вытяжение за теменные бугры с грузом 1—1,5 кг. Метилпреднизолон
улучшает результаты лечения спинномозговых травм. Препарат
вводят в дозе 30 мг/кг внутривенно струйно медленно (в течение
1 ч), в последующие 23 ч — инфузия со скоростью 5,4 мг/кг/ч.
Нарастание неврологической симптоматики (например, возникновение повышения порога чувствительности) является показанием к экстренной магнитно-резонансной томографии (МРТ)
спинного мозга и, возможно, к дальнейшему хирургическому
вмешательству.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]