Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
операцию на этом заканчивают. В случаях же, когда головка не
удерживается на своем месте, производят открытое вправление ее
с пластическим восстановлением разорванной кольцевидной
связки с помощью ауто- или аллофасциального трансплантата.
Следует заметить, что данная операция достаточно травматична,
поэтому кольцевидную связку не восстанавливают, а фиксируют
вправленную головку лучевой кости к локтевой спицей Киршнера, проведенной поперечно. Удалить спицу возможно спустя 4 недели за конец, оставленный над кожей. Головка удерживается во
вправленном положении рубцовыми тканями, развившимися на
месте травмы. Руку фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на
срок 6—8 недель. Трудоспособность может восстановиться только
лишь спустя 8—10 недель.
Что же касается застарелых случаев, то в этой ситуации прибегают к металлосинтезу локтевой кости металлическим стержнем Богданова в сочетании с костной аутопластикой и резекцией
лучевой кости в верхней трети на протяжении 1—2 см с целью
облегчения вправления вывихнутой головки. Если закрытым способом вправить головку лучевой кости никак не удается, это осуществляют открытым путем. Следует отметить, что освобожденную во время операции головку лучевой кости обычно достаточно
легко вправить.
Переломы диафиза лучевой кости
(fracturae ossae radii diaphysaria)
Переломы диафиза лучевой кости встречаются чаще, чем изолированные переломы локтевой кости, и вызывают более серьезные расстройства функции предплечья в связи с тем, что супинация и пронация предплечья осуществляются лучевой костью.
Следует отметить, что в большинстве случаев перелом диафиза
лучевой кости локализуется в средней и нижней третях лучевой
кости, а наиболее характерными смещениями отломков являются
угловые и ротационные. Механизм травмы может быть прямым
(от удара предметом) и непрямым (падение с упором на ладонную
поверхность).
Клиническая симптоматика
Симптомы перелома диафиза лучевой кости сводятся к возникновению полного отсутствия пронационных и супинационных движений. Окончательно диагноз устанавливается рентгенологически.
453
Лечебные мероприятия
Вправление фрагментов обязательно осуществляется под обезболиванием и с одновременным вытяжением по оси предплечья.
В момент вправления кисть отклоняют в локтевую сторону и энергичным нажатием на концы отломков лучевой кости устраняют их
смещение.
Бывают случаи необходимости подкладывания плотных ватномарлевых пелотов под циркулярную повязку на уроне концов
фрагментов для лучшего их удержания во вправленном положении,
необходимость этого определяется в каждом конкретном случае.
Предплечью придают положение супинации и сгибания в локтевом
суставе под прямым углом. Положение фрагментов под гипсом
контролируют рентгенологическим исследованием. Через 6—8 недель гипсовую повязку заменяют задней гипсовой шиной и назначают функциональную терапию (сгибание и разгибание руки в локтевом суставе). А непосредственно осторожные про- и супинационные
движения восстанавливаются через 8—9 недель. Функциональная
способность восстанавливается в среднем через 9—10 недель.
В свою очередь при неудачной попытке репозиции (например,
при интерпозиции мягких тканей) прибегают к оперативному
методу лечения перелома.
При падении с опорой на вытянутую руку или при ударе по
радиальной стороне предплечья могут наступить перелом диафиза лучевой кости, разрыв связок дистального лучевого сустава и вывих головки кости (повреждение Галеацци). При этом
лучевая кость обычно ломается на границе средней и нижней
третей.
Фрагменты лучевой кости при этом переломовывихе смещаются под углом, открытым к тылу, а головка локтевой кости — в ладонную или тыльную сторону и хорошо прощупывается при
клиническом исследовании. Активные движения в лучезапястном
суставе, а также ротационные движения предплечья невозможны.
Нужно, однако, иметь в виду, что небольшое смещение головки
локтевой кости практически незаметно и может быть не диагностировано вовремя. Такой нераспознанный вывих в дистальном
лучевом суставе является причиной значительных функциональных расстройств, нередко осложняющихся невритом локтевого
нерва. Более точно диагноз устанавливается после анализа рентгеновских снимков.
Важно знать, что при такого рода повреждении костей консервативная терапия малоэффективна.
454
При удавшемся консервативном сопоставлении фрагментов
лучевой кости и вправлении вывихнувшейся головки локтевой
кости конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от
верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в положении
сгибания руки в локтевом суставе до угла в 90° и легкой тыльной
флексии кисти. Для предотвращения смещения головки лучевой
кости ее удерживают ватно-марлевым пелотом, подложенным
под гипсовую повязку. Продолжительность фиксации составляет
8 недель. Результаты вправления обязательно контролируют
рентгенологическим исследованием.
С целью фиксации уже вправленной головки локтевой кости
и восстановления дистального лучелоктевого сустава прибегают
к фиксации костей на уровне упомянутого сустава болтом или
трансоссальным шелковым швом. Болт вводят поперечно через
обе кости примерно на уровне лучелоктевого сустава или чуть
выше его с помощью гаек сближают обе кости до полного соприкосновения. Резецирование головки локтевой кости производят
в крайних случаях, когда никакими способами не удается ее
зафиксировать. После операции фиксация конечности обеспечивается на срок 8—10 недель, для этого применяют циркулярную
гипсовую повязку. В дальнейшем желательно проведение курса
лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтических процедур. Восстановление функции конечности возможно не раньше
10—12 недель с момента начала лечения.
Переломы лучевой кости в классическом (типичном)
месте (fracturae radii classica, fractura ossis radii in
loco tipica)
Переломы дистального конца лучевой кости встречаются наиболее часто в 10—33% случаев. По отношению ко всем переломам костей предплечья они составляют 69—73,5%.
Механизм возникновения чаще всего связан с непрямой травмой — с падением с опорой кисти о почву, плоскость пола и т. д.
Наиболее часто переломы лучевой кости встречаются осенью
и зимой, особенно во время гололеда. В возникновении перелома
решающее значение имеет положение кисти в момент травмы.
Чаще всего перелом дистального конца лучевой кости возникает
при падении на вытянутую руку с опорой на ладонную поверхность разогнутой кисти. В результате лучевая кость повреждается в дистальном эпиметафизарном отделе на расстоянии 1—4 см
от суставной щели. Дистальный фрагмент при этом смещается
455
к тылу и в лучевую сторону под углом, открытым к тылу. Такого
рода переломы получили название переломов лучевой кости в типичном (или классическом) месте, которые известны еще как
перелом Колеса.
В более редких случаях имеет место, перелом при падении
на руку с упором на тыльную поверхность кисти. В результате
такого механизма травмы происходит флексионный перелом
лучевой кости в классическом месте, или перелом Смитса. При
этом дистальный фрагмент смещается в ладонном направлении
и в локтевую сторону. Смещение дистального фрагмента при
этих переломах бывает менее выражено, чем при экстензионных.
Нужно отметить также такой момент, что в 50—80% случаев
при переломе дистального конца лучевой кости одновременно
происходят повреждение суставного конца локтевой кости, сопровождающееся отрывом шиловидного отростка, перелом или
вывих его головки. При смещении дистального фрагмента лучевой кости или вывихе головки локтевой кости, как правило, происходит разрыв дистального лучелоктевого сустава, что приводит
к диастазу и нарушению нормальных взаимоотношений между
локтевой и лучевой костями.
При экстензионном переломе проксимальный фрагмент лучевой кости, смещаясь в ладонную сторону, нередко травмирует расположенную рядом ветвь лучевого нерва, а также нередко повреждает сухожильные влагалища сгибателей (m. pronator guadratus),
а в некоторых случаях — локтевой и срединный нервы. В результате повреждения локтевого и срединного нервов возникает травматический неврит, а при повреждении межкостной ветви лучевого нерва — тяжелое трофическое расстройство в виде отека кисти,
боли, пятнистого остеопороза костей кисти и т. д.
Исходя из механизма возникновения травмы, характера и степени смещения фрагментов различают переломы лучевой кости
в классическом месте без смещения; экстенионные (типа Колеса);
флексионные (типа Смитса); вколоченные; многооскольчатые,
т- и у-образные; осложненные рефлекторно-вегетативными нарушениями или невритом локтевого и срединного нервов; а также
эпифизиолизы и остеоэпифизиолизы.
Нужно иметь в виду, что все переломы лучевой кости в классическом месте являются внутрисуставными, так как в зону перелома вовлекается лучезапястный или дистальный лучелоктевой
сустав.
456
Клиническая симптоматика
Клиническая картина при переломах лучевой кости во многом
зависит от характера и степени смещения фрагментов, сопутствующих повреждений, что немаловажно. Типичное смещение
к тылу и в лучевую сторону дистального фрагмента обусловливает характерную деформацию экстензионного перелома, легковыявляемую при сравнительном осмотре обеих рук. Осмотр поврежденной конечности выявляет, что с тыльной поверхности
предплечье и кисть вследствие смещения дистального фрагмента
в лучевую сторону имеют характерную штыкообразную деформацию, сбоку форма руки в результате смещения дистального
фрагмента к тылу напоминает столовую вилку (вилкообразная
деформация). При пальпации вышестоящий к тылу дистальный
фрагмент определяется в виде ступеньки, здесь же отмечается
резкая болезненность. В свою очередь в случае перелома лучевой
кости с отрывом шиловидного отростка или переломом головки
локтевой кости отмечаются резкая локальная болезненность, крепитация и подвижность фрагментов в области лучевой кости,
шиловидного отростка и поврежденной головки локтевой кости.
Характерным также является клиническое укорочение лучевой
кости. Это укорочение возникает в случаях компрессионных,
многооскольчатых, т- и у-образных переломов, а также при
угловом смещении фрагментов в случае экстензионного или
флексионного перелома. В результате этого процесса при сжатии
пальцев кисти в кулак отмечаются ограничение и резкая болезненность.
Лечебные мероприятия
В первую очередь в такой ситуации необходимо оказать первую помощь, которая заключается в иммобилизации кисти и предплечья транспортными шинами или подручными средствами.
Нужно отметить, что в большинстве случаев подобные переломы
лечатся в амбулаторных условиях.
В лечении переломов лучевой кости без смещения фрагментов показана фиксация тыльной гипсовой шиной от проксимальной трети предплечья до пястно-фаланговых суставов в положении легкого сгибания и локтевого отклонения кисти
сроком на 3—4 недели. В дальнейшем после снятия шины выполняется восстановительное функциональное лечение. Восстановление трудоспособности возможно не ранее чем через
5—6 недель.
457
В случае перелома со смещением фрагментов первым этапом
лечения является обезболивание места перелома 30—35 мл 1%-ного раствора новокаина, который вводят в гематому с тыльнолучевой поверхности предплечья. При флексионных переломах
раствор новокаина вводят в ладонно-лучевую и тыльно-лучевую
поверхности. Иглу при этом следует вводить осторожно, чтобы не
повредить лучевую артерию.
В дальнейшем производится устранение смещения фрагментов ручным способом. Наиболее простой и эффективной в этом
случае является глубокая тыльная гипсовая шина, обеспечивающая надежное удержание фрагментов и фиксацию кисти с учетом
характера перелома и смещения фрагментов. Контролируется
вправление перелома после наложения фиксирующей повязки
рентгенологическим исследованием, которое выполняется в двух
проекциях. При хорошем сопоставлении фрагментов больной
находится в лечебном учреждении еще 2—3 ч. В ситуации, когда
в течение этого времени отмечается появление отека, цианоза или
чувства онемения пальцев, бинт, фиксирующий тыльную шину,
накладывают более свободно. На другой день проводят повторный
осмотр. В дальнейшем при отсутствии циркуляторных и неврологических расстройств больного осматривают через 2—3 дня. Если
повязка ослабла за счет уменьшения отека, ее, не снимая, укрепляют бинтом. Тем не менее в этом случае нужно помнить, что
в результате ослабления повязки может возникнуть повторное
смещение фрагментов.
Повторное смещение может возникнуть также за счет компрессии губчатого (трабекулярного) вещества метафиза лучевой кости
в результате оседания костных оболочек после сопоставления
фрагментов с помощью рентгенологического метода исследования.
Уже с первых часов после репозиции фрагментов больному рекомендуется производить движения пальцами, а также в локтевом
и плечевом суставах. Через 10—12 дней в зависимости от возраста
больного и характера перелома гипсовую шину снимают, кисть
осторожно выводят из положения ладонного сгибания в одну плоскость с предплечьем (или в среднефизиологическое положение)
и фиксируют тыльной гипсовой шиной. Снимают шину через
4—5 недель и проводят контрольное рентгенологическое исследование. При наличии на рентгенограмме признаков сращения назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Движения в лучезапястном суставе должны быть только активные
и нефорсированные. Хороший эффект отмечен от щадящего мас-
458
сажа мышц предплечья, теплых ванн и ранней разработки движений в лучезапястном суставе и пальцев кисти. В течение первых
3—5 дней на ночь прибинтовывают шину. Постепенно объем
активных движений в лучезапястном суставе и суставах кисти при
их разработке увеличивают, назначают парафиновые аппликации
или озокерит. Восстановление трудоспособности отмечается не
ранее чем через 6—8 недель в зависимости от профессии, возраста
больного, характера перелома и сопутствующих осложнений.
Что же касается непосредственно манипуляции вправления
сместившихся фрагментов, то нужно отметить, что вправление
фрагментов при флексионных переломах лучевой кости в классическом месте направление репонирующих сил должно быть противоположным по сравнению с репозицией при экстензионных
переломах, а удержание фрагментов производят в положении легкой тыльной флексии кисти.
При многооскольчатых, т- и у-образных переломах, а также при
вколоченных экстензионных переломах со смещением нередко
происходят укорочение лучевой кости и, следовательно, подвывих
или вывих головки локтевой кости. Кисть принимает лучевое
отклонение. Одномоментное ручное вправление фрагментов при
таких переломах не представляет особых трудностей. Значительно
труднее удержать фрагменты во вправленном состоянии, так как
в дальнейшем под влиянием постепенно увеличивающейся эластической тяги мышц происходит оседание размятой губчатой ткани
дистальных фрагментов и вторичное укорочение лучевой кости.
В таких случаях с целью удержания фрагментов во вправленном
состоянии предплечье и кисть фиксируют одновременно двумя
гипсовыми шинами — тыльной и ладонной, причем последняя,
фиксируя предплечье и лучезапястный сустав, оканчивается на
уровне поперечной складки ладони. Кисти при этом придают положение ладонного сгибания и локтевого отклонения.
Если во время лечения перелома лучевой кости в классическом месте возникают рефлекторно-вегетативные нарушения или
отмечаются симптомы травматического неврита локтевого и срединного нервов, то возникает необходимость проведения комплексной терапии под наблюдением невролога.
Переломы костей кисти
В связи с тем, что на кисть руки возложена большая нагрузка,
к ней предъявляются высокие требования и в трудовой деятельно-
459
сти, и в быту, повреждения кисти становятся очень важным препятствием в жизни. Переломы кистей составляют от 18 до 35% переломов всех костей и распределяются следующим образом: переломы костей запястья — 15%; переломы пястных костей — 16%
и переломы фаланг пальцев — 4%.
Переломы костей запястья (fracturae ossis carpaliae)
Следует отметить, что переломы костей запястья являются
наиболее редкой травмой кости. Чаще всего такого рода переломы диагностируются как растяжение связок запястья, что приводит к резкому снижению трудоспособности пострадавшего,
особенно у лиц физического труда. В свою очередь из костей
запястья наиболее часто повреждаются кости проксимального
ряда, а из последних — ладьевидная кость, принимающая наибольшее участие в образовании лучезапястного сустава. Значительно реже повреждаются трехгранная и полулунная кости.
Очень редко можно наблюдать переломы двух костей запястья.
Переломы ладьевидной кости
(fractura os naviculare (scapoideum) manus)
Переломы ладьевидной кости наблюдаются у лиц в возрасте
от 20 до 40 лет. Отмечено, что правая рука повреждается чаще
левой. Данный вид перелома является внутрисуставным и образуется в результате падения на вытянутую руку с опорой на ладонную поверхность кисти и отклонения последней в лучевую сторону. Нередко перелом возникает и у спортсменов, боксеров,
гимнастов, акробатов.
Клиническая симптоматика
Характерным признаком такого вида перелома является появление боли в лучезапястном суставе, отечности и сглаженности
его контуров, в частности контуров анатомической табакерки.
Имеют место резкая локальная болезненность в области анатомической табакерки при надавливании на ладьевидную кость
и нагрузке по оси кисти, ограничение подвижности лучезапястного сустава, особенно тыльной флексии и лучевого отклонения
кисти. Подтверждается этот диагноз рентгенологически.
Лечебные мероприятия
Фиксацию кисти осуществляют циркулярной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети пред-
460
плечья в течение 3 месяцев и более. В случаях перелома tubercu-
lum ossis navicularis срок иммобилизации может быть уменьшен
до 3—4 недель. Такая длительная фиксация необходима, потому
что перелом ладьевидной кости является суставным. При этом
также учитываются анатомические особенности питающих
кость кровеносных сосудов. Следует отметить, что они входят
в кость преимущественно в дистальном ее отделе, а проксимальная часть кости достаточно васкуляризируется. Для приближения фрагментов ладьевидной кости друг к другу и лучшего
сопоставления плоскостей излома ладьевидной кости кисти придают положение легкой тыльной флексии и отклонения в лучевую сторону, при этом первый палец максимально отводят,
фиксируя его до межфалангового сустава. Непосредственно перед этим производят местное обезболивание новокаином (20 мл
1%-ного раствора). После снятия гипсовой повязки делают контрольные рентгеновские снимки и, если перелом сросся, приступают к дальнейшему лечению. Лечение это подразумевает применения лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии
(теплых ванн). Трудоспособность восстанавливается через
3,5—4 месяца у лиц, не занятых физическим трудом, и спустя
5—6 месяцев у лиц физического труда. Максимально возможный срок фиксации гипсовой повязкой составляет 6 месяцев.
В ситуации, когда даже за это время сращения перелома не произошло, после снятия гипсовой повязки клинически определяются локальная болезненность и функциональная недостаточность кисти, а рентгенологически — сохранение щели между
фрагментами ладьевидной кости. Этот признак свидетельствует
о развитии ложного сустава. Такая ситуация требует оперативного лечения — фиксации фрагментов костными аутотрансплантатами в виде спички с заостренным концом, взятым из
гребня большеберцовой кости. Операцию проводят до развития
артрозных изменений. Тем не менее нужно отметить, что подобные артрозные изменения иногда развиваются и после оперативного вмешательства, появляется боль, что в значительной мере
снижает эффект хирургического лечения.
В дальнейшем по окончании операции производят фиксацию
первого пальца циркулярной гипсовой повязкой на 2,5—3 месяца
в таком же положении, как при переломах ладьевидной кости.
По окончании лечения проводят курсы массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии (теплых ванн), действенно бальнеои грязелечение.
461
Целесообразно оперативное лечение при застарелых переломах, а также при некоторых свежих переломах ладьевидной
кости. К этому методу лечения прибегают в тех случаях, когда
фрагменты консервативно вправить не удается (их вправляют
открыто и фиксируют металлическим винтом) или когда один из
фрагментов фиксировать невозможно. В таких случаях его лучше
все-таки удалить. Нужно отметить, что очень маленькие фрагменты не удаляют в связи с большой травматичностью операции
В крайне болезненных случаях при наличии значительного болевого синдрома и кистозных изменениях в ладьевидной кости
производят артродез лучезапястного сустава.
Перелом трехгранной кости
(fractura os triguetrum manus)
Перелом трехгранной кости можно поставить на второе место
среди всех встречающихся переломов костей запястья. Механизм
возникновения перелома трехгранной кости в большинстве случаев является прямым (удар). Перелом иногда возникает и при
падении с упором на кисть, находящуюся в положении локтевой
девиации. Перелом трехгранной кости нередко сочетается с переломом шиловидного отростка локтевой кости или с перилунарным вывихом кисти.
Клиническая симптоматика
Главными признаками возникшего перелома трехгранной кости
могут служить локальная припухлость, определяемая при сравнительном осмотре, локальная болезненность по тыльной локтевой
поверхности кисти на 1—1,5 см дистальнее шиловидного отростка
локтевой кости, болезненность и ограничение движений при локтевой девиации кисти и ее тыльном сгибании. Так же как и при
любом другом виде переломов, главным подтверждающим этот
диагноз методом является рентгенологическое исследование.
Лечебные мероприятия
В первую очередь эта ситуация требует иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой лучезапястного сустава в положении
легкой тыльной флексии кисти и отклонении ее в локтевую сторону. Такое положение способствует наиболее плотному соприкосновению фрагментов и быстрому заживлению перелома.
Длительность иммобилизации составляет 1,5 месяца. Затем назначаются массаж, лечебная гимнастика и теплые ванночки. Вос-
462
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]