Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
ляции с кистью и предплечьем так, как это было описано при
устранении свежего вывиха. После этого обязательно проводится
рентгенологический контроль. После операции также необходима фиксация кисти и дальнейшее восстановительное лечение,
описанное выше.
Следует отметить, что в последние годы при лечении данной
патологии с успехом применяют кратковременную (в течение
4—5 дней) дистракцию с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Это способствует растяжению тканей в области
запястья и пясти, что облегчает устранение вывиха одномоментно или оперативным путем. Аналогичная методика с успехом
применяется и при устранении вывихов отдельных костей лучезапястного сустава и кисти.
Вывих полулунной кости (luxatio ossis lunati)
Данный вывих встречается чаще всего среди других видов
вывихов кисти. Возникает он при падении с опорой на ладонную
поверхность кисти, находящейся в положении крайней тыльной
флексии (механизм, схожий с механизмом травмы при переломе
лучевой кости в классическом месте). При этом головчатая кость,
упираясь в полулунную, смещает facies articularis carpea radii
в ладонном направлении. В случае, когда действие травмирующей силы продолжается, связки на тыльной (лучеполулунная
связка и связки с соседними костями) и ладонной поверхностях
полулунной кости рвутся, и она вывихивается в ладонном направлении, поворачиваясь при этом на 90° и более. Лучеполулунная
ладонная связка или одна из ее порций (встречаются анатомические варианты в виде двух порций упомянутой связки), как правило, остается цела и тогда на ней удерживается ротированная
полулунная кость. В конце концов головчатая кость становится
против лучевой.
Клиническая симптоматика
Местно отмечается отек лучезапястного сустава. При пальпации со стороны ладонной поверхности кисти определяется костный выступ — вывихнутая полулунная кость. Движения в лучезапястном суставе ограничены, резко болезненны, при просьбе
сжать пальцы в кулак больной не может выполнить действие.
Также возникает сильная боль, которая связана с давлением вывихнутой полулунной кости на сухожилия сгибателей пальцев
и на срединный нерв. Кроме того, возможны ранние дистрофиче-
423
ские расстройства в виде повышенной потливости пальцев, отека,
развития сгибательной контрактуры пальцев и т. д. При пассивном разгибании согнутых пальцев усиливается боль по ладонной
поверхности лучезапястного сустава. Затем пальцы опять занимают исходное положение легкого сгибания. Такой симптом связан
с натяжением сместившейся костью сухожилий сгибателей пальцев. Нужно отметить, что в запущенных случаях упомянутые изменения в суставе кисти нарастают, возникает тугоподвижность
в лучезапястном суставе и других суставах кисти. Увеличиваются
также и нарушения чувствительности и трофические изменения.
При этом боль уже носит постоянный характер, развивается атрофия мышц, образующий thear и т. д. Диагностике, как и при
других вывихах, помогает рентгенологичесское исследование,
которое в сомнительных случаях выполняется в двух проекциях
и на обеих руках для сравнения.
Лечебные мероприятия
Осуществляется непосредственная манипуляция устранения
вывиха под наркозом или проводниковой анестезией. Руку больного сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Первый помощник удерживает ее за локтевой сгиб, второй — одной рукой за
большой палец, а третий — за остальные четыре пальца. В дальнейшем производят продолжительное (в среднем до 15 мин) вытяжение
по оси предплечья, благодаря чему между лучевой и головчатой
костями образуется диастаз. Натянувшиеся при этом сухожилия
сгибателей кисти давят на вывихнутую полулунную кость и способствуют ее вправлению. В ситуации, когда изменений не происходит, врач нажимает на вывихнутую полулунную кость (на образовавшееся выпячивание на ладонной поверхности) одним или
двумя пальцами в направлении к тыльной поверхности. Устранение вывиха возможно в результате, если кисти при неослабевающем вытяжении по оси предплечья придать положение небольшой
тыльной флексии. После устранения вывиха и контроля рентгенологическим исследованием руку необходимо фиксировать в течение 3 недель циркулярной гипсовой повязкой от локтевого сгиба до
пястно-фаланговых суставов в положении легкого ладонного сгибания кисти. В дальнейшем проводится курс лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии и длительная разработка движений.
Трудоспособность в среднем восстанавливается через 1,5 месяца.
Важным моментом является то, что, если при первой попытке
одномоментного устранения вывиха положительного эффекта не
424
отмечается, немедленно осуществляют хирургическое вмешательство. Застарелые вывихи лечатся также оперативным путем,
но техника выполнения манипуляции усложняется и увеличивается период восстановления двигательной и функциональной
активности руки. Чем позже предпринята попытка вправить полулунную кость оперативным путем, тем сложнее технически произвести вправление. Спустя 2—2,5 месяца после травмы полулунная кость подвергается рарефикации, делается хрупкой и ломкой
и при попытке ее вправить сдавливается (происходит компрессионный перелом), крошится на отдельные фрагменты. Из-за этого
травмируются и сочленяющиеся с ней суставные поверхности
других костей. В такой ситуации оправданна экстирпация полулунной кости. Поэтому устранение вывиха полулунной кости
чаще проводят сразу же после неудавшейся консервативной попытки вправления вывиха или в застарелых случаях при сроке
от момента травмы не больше 1—1,5 месяца. Как и после консервативного вправления вывиха, так и после операции обязательно выполняется наложение фиксирующей циркулярной
гипсовой повязки в положении легкой ладонной флексии или
в нейтральном положении в течение 3—4 недель. Затем длительно применяют массаж, физиотерапию и лечебную физкультуру.
Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 месяца.
Восстановительный период после операции не всегда проходит
гладко, нередко развивается ранний деформирующий артроз.
Вывих ладьевой кости (luxatio ossis scaphoideum)
Вывих ладьевидной кости возникает при чрезмерном и быстром отклонении пронированной кости в лучевую сторону и форсированном переразгибании ее в лучезапястном суставе. В результате этого ладьевидная кость, смещаясь, разрывает наименее
защищенную связками капсулу сустава по тыльной поверхности
и вывихивается к тылу, в ладонно-лучевую сторону. Вывих ладьевидной кости кпереди (в ладонном направлении) встречается наиболее часто.
Клиническая симптоматика
При осмотре конечности отмечается ограниченное выпячивание на передней стороне запястья или на тыле кисти. Сама ладьевидная кость отклонена в лучевую сторону, первый палец слегка
отведен, а остальные находятся в несколько согнутом положении.
Пальпация ладонной или тыльной поверхности болезненна, здесь
425
же удается прощупать вывихнутую ладьевидную кость. Как правило, отмечается сглаженность области анатомической табакерки. В результате активные движения в лучезапястном суставе
невозможны из-за резкой болезненности, пассивные также ограничены и резко болезненны. Диагноз устанавливается после рентгенологического подтверждения.
Лечебные мероприятия
Вывих устраняют под наркозом или проводниковой анестезией. Два помощника при этом осуществляют вытяжение в течение 5—10 мин по оси предплечья. Затем помощник, удерживающий кисть больного одной рукой за большой, а второй за II, III
и IV пальцы, отводит ее в локтевую сторону и придает ей положение тыльного сгибания при вывихе ладьевидной кости кпереди
или ладонного — при вывихе кости к тылу. Врач, удерживая
кисть двумя руками, производит давление большими пальцами на
вывихнутую ладьевидную кость соответственно в тыльно-лучевом или ладонно-лучевом направлениях и вправляет ее. После
вправления кисть фиксируют в течение 3 недель в положении
легкой ладонной (при вывихе кпереди) или тыльной (при вывихе
кости кзади) флексии и локтевого отклонения циркулярной гипсовой повязкой, наложенной так же, как и после устранения
вывиха полулунной кости. Кроме того, можно применить и глубокую тыльную или ладонную гипсовую шину. Уже позднее назначаются массаж, разработка движений и тепловые процедуры.
Застарелые вывихи нуждаются в оперативном лечении, открытое
вправление или удаление ладьевидной кости проводят в те же
сроки, что и при лечении вывиха полулунной кости. Восстановление трудоспособности возможно через 1,5 месяца.
Вывихи пястных костей (luxatio ossis metacarpi)
Благодаря наличию прочной капсулы тыльной и ладонной запястно-пястных связок изолированные вывихи пястных костей
большая редкость. Возникают они, как правило, вследствие тяжелой прямой травмы, приложенной к основанию пястных костей
(например, у шоферов и мотоциклистов во время дорожно-транспортного происшествия). Кисти рук, прочно удерживающие руль
в момент удара и находящиеся в положении тыльной флексии,
получают удар в ладонно-тыльном направлении. К этому также
присоединяется рефлекторное действие резко сокращенных разгибателей кисти, особенно лучевых, вследствие чего и возникает
426
вывих пястных костей к тылу. Следует, однако, отметить, что
в ладонную сторону пястные кости, как правило, не смещаются.
Чаще всего можно наблюдать вывихи II—V пястных костей
одновременно. При менее массивной прямой травме, приложенной у основания одной или двух крайних пястных костей, может
возникнуть вывих одной или нескольких расположенных рядом
пястных костей. Тем не менее более часто происходит вывихивание I или V, или II—III, или III—V плюсневых костей. Вывих
в I запястно-пястном суставе может сочетаться с вывихом II
и III плюсневых костей.
Так как причиной вывиха пястных костей в большинстве
случаев является тяжелая прямая травма, то этой патологии часто
сопутствуют переломы расположенных по соседству костей,
а также другие повреждения кисти и верхней конечности.
Клиническая симптоматика
В первые часы после травмы пострадавший отмечает болезненное ступенеобразное выпячивание за счет смещенных к тылу
плюсневых костей, оно определяется при осмотре и осторожной
пальпации кисти пострадавшего. По прошествии какого-то времени это образование сглаживается и выявляется не так отчетливо, что напрямую связано с распространением кровоизлияния
и развитием отека тканей. По прошествии острых явлений (в несвежих и застарелых случаях) деформация вновь определяется
весьма отчетливо.
В результате смещения пястных костей к тылу возникает мышечный синергизм как длинных, так и коротких мышц кисти.
В частности, межкостные мышцы вследствие давления на них
головок смещенных пястных костей превращаются из сгибателей
в постоянные разгибатели проксимальных фаланг. Разогнутые
основные фаланги в свою очередь удлиняют путь сухожилий
сгибателей пальцев, из-за чего последние напрягаются и сгибают
среднюю и дистальную фаланги пальцев. Именно из-за этого
формируется характерная деформация кисти, а сжатие пальцев
в кулак делается невозможным. Препятствует возможности сжать
кисть в кулак также напрягающиеся вследствие давления на них
оснований сместившихся пястных костей сухожилия разгибателей пальцев.
Подтвердить диагноз помогают рентгеновские снимки, выполненные в двух проекциях, а при необходимости снимки делаются
еще и в боковых проекциях или выполняют трехчетвертные рент-
427
генограммы с центрацией каждой из вывихнутых плюсневых
костей.
Лечебные мероприятия
По прошествии небольшого промежутка времени с момента
травмы, т. е. при свежих вывихах, выполняется одномоментная
репозиция обязательно под общим обезболиванием. Выполняет
врач совместно с двумя помощниками. Один из них, захватив
пальцы кисти двумя руками, осуществляет вытяжение за кисть,
другой, фиксируя предплечье, производит противовытяжение.
Врач большими пальцами зажимает на ступенеобразном выпячивании в области тыльной поверхности кисти в ладонном направлении и кпереди и, осуществляя при этом противодавление
остальными пальцами со стороны ладонной поверхности костей
запястья, производит в результате вправление пястных костей.
В этот момент помощник, удерживающий кисть, придает ей
положение вначале легкой ладонной флексии, а затем несколько
сгибает ее к тылу. Нужно отметить, что во время выполнения
манипуляции действия врача и ассистентов должны быть синхронными. После вправления необходимо сделать контрольный
рентгеновский снимок. Если устранение вывиха достигнуто,
иммобилизацию оставляют на 5—6 недель.
Уже после устранения вывиха кисти придают положение
тыльной флексии, на основания вправленных пястных костей
помещают ватно-марлевые пелоты, препятствующие релаксации,
и накладывают циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей на тыльной поверхности кисти и дистальной ладонной складки на ладонной поверхности кисти до локтевого сгиба.
С целью предотвращения повторного смещения вправленных
пястных костей их можно фиксировать к соседним костям одной
или двумя спицами Киршнера, концы которых вгипсовывают
в гипсовую повязку, а по окончании срока иммобилизации их
удаляют.
В случае неудачной попытки одномоментного вправления
вывиха плюсневых костей или при застарелых их вывихах прибегают к оперативному лечению. При наличии тенденции плюсневых костей к релаксации их основания фиксируют к расположенным рядом пястным костям или костям запястья тонкими
спицами Киршнера. После чего рану зашивают, а противоположные концы спиц выводят наружу. Циркулярную гипсовую повязку после операции накладывают сроком на 5—6 недель. В по-
428
следующем ее снимают вместе со спицами Киршнера и назначают физиофункциональный комплекс лечения (массаж, физиотерапию и лечебную физкультуру). Восстановление трудоспособности возможно не ранее чем через 2—3 месяца.
Вывихи пальцев кисти (luxatio digiti manus)
Это достаточно редко встречающаяся патология, что объясняется большой подвижностью пальцев кисти и стабильностью их
суставов. Вывихи пальцев кисти составляют 17% всех вывихов.
Стабильность их суставов обеспечивается прочностью капсулы
суставов и связочного аппарата. Тем не менее при повреждении
сумочно-связочного аппарата вывихи возникают относительно
легко.
Вывих пальцев кисти может возникнуть как в межфаланговых, так и пястно-фаланговых суставах. Наиболее часто можно
наблюдать вывих I пальца в пястно-фаланговом суставе.
Вывих I пальца кисти чаще происходит у мужчин среднего
возраста при падении с упором на ладонную поверхность переразогнутого I пальца. Различают полный вывих и подвывих I пальца. Полный вывих характеризуется смещением основной фаланги
на тыльную поверхность первой пястной кости, при этом головка
последней, разрывая связки и капсулу пястно-фалангового сустава, смещается в ладонную сторону.
Что касается других смещений основной фаланги I пальца
(кпереди или в бок), то они встречаются достаточно редко. В результате вывиха между основной фалангой и пястной костью
образуется угол, открытый в тыльно-лучевую сторону. При вывихе I пальца суставная поверхность основной фаланги частично
соприкасается с частью суставной поверхности первой пястной
кости.
Значительно реже можно встретить вывих в пястно-фаланговых суставах II—V пальцев. Основная фаланга из упомянутых
пальцев, как правило, смещается кзади (в тыльную сторону).
А между сместившимися суставными поверхностями нередко
ущемляется разорванная капсула сустава. В свою очередь сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев в основном не ущемляются.
Вывихи в межфаланговых суставах пальцев возникают в свою
очередь при насильственном переразгибании пальца, в результате
чего дистальная фаланга смещается к тылу, реже в ладонную
сторону или вбок. Наблюдать такие вывихи можно у спортс-
429
менов-волейболистов: травму они могут получить в момент приема с силой идущего мяча. Иногда при вывихе в проксимальном
межфаланговом суставе ущемляется сухожилие глубокого сгибателя пальца между сместившимися суставными поверхностями.
Клиническая симптоматика
Нужно отметить, что при такого рода вывихе I пальца вид его
становится довольно-таки необычным: он переразогнут в пястно-фаланговом суставе, при этом дистальная фаланга его согнута.
Со стороны ладонной поверхности прощупывается головка первой пястной кости, находящейся в положении аддукции. Область
пястно-фалангового сустава резко болезненна и отечна. Активные движения при этом отсутствуют, пассивные становятся резко
болезненные и характеризуются пружинистостью. При вывихе
I пальца возможно пассивное разгибание дистальной фаланги.
Однако, как только попытка пассивного разгибания прекращается, дистальная фаланга занимает прежнее положение. При
полном вывихе, нужно отметить, в результате резкого напряжения сухожилия длинного сгибателя пальца пассивно разогнуть
дистальную фалангу не всегда удается.
Клиническая картина при вывихе в пястно-фаланговом суставе II, III, IV или V пальца также весьма специфична. Сместившаяся к тылу проксимальная фаланга располагается над головкой
пястной кости в виде ступеньки и находится в положении переразгибания, а средняя и дистальная фаланги согнуты. Пальпаторно проксимальную фалангу можно легко прощупать под кожей на
тыльной поверхности кисти, а головку пястной кости — под мягкими тканями по ладонной поверхности кисти. Также обращают
на себя внимание отек и пружинящая подвижность в суставе.
Попытка пассивно разогнуть согнутые среднюю и дистальную
фаланги вызывает усиление боли.
Симптоматика вывихов в межфаланговых суставах характеризуется наличием деформации, отсутствием движений в данном суставе, болезненностью и отеком. Диагноз в конечном счете и более точную морфологию вывиха уточняют рентгенологически.
Лечебные мероприятия
Устранения вывиха I пальца кисти производят под наркозом
или проводниковой анестезией. Помощник осуществляет легкую
тракцию по оси пальца. Врач увеличивает переразгибание пальца
и одновременно при помощи матерчатой петли смещает основа-
430
ние проксимальной фаланги в дистальном направлении. Когда она, скользя по пястной кости, подходит к суставной поверхности головки, производят быстрое ладонное сгибание пальца
в пястно-фаланговом суставе.
В редких случаях вывих таким способом устранить не удается
(например, из-за ущемления сухожилия длинного сгибателя пальца, обрывка связки и капсулы сустава). В этих случаях необходимо оперативное вправление вывиха.
После устранения вывиха I палец фиксируют проволочной
шиной Белера или ладонной гипсовой шиной в слегка согнутом
положении в течение 7—10 дней. Затем назначают массаж, физиотерапию и лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 4 недели.
Принципиальных отличий в лечении вывихов пястно-фаланговых и межфаланговых суставов остальных пальцев кисти нет.
Устранение этих вывихов также осуществляется под местным
обезболиванием. Производится оно путем потягивания пальца по
оси и надавливания большими пальцами на сместившуюся
фалангу в дистальном направлении и в сторону, противоположную ее смещению. После этого палец фиксируют проволочной
шиной Беллера или ладонной гипсовой шиной в положении
легкого сгибания в течение 2 недель. В дальнейшем назначается
комплекс обычной восстанавливающей терапии (массаж, лечебная физкультура, физиотерапия). Трудоспособность восстанавливается не ранее чем через 4—5 недель. При застарелых вывихах прибегают к оперативному лечению (артопластике) или
даже выполняют артродез сустава в функционально выгодном
положении.
Переломы плечевой кости (fracturae ossis humeri)
Переломы плечевой кости составляют в среднем 7% всех переломов. Различают переломы проксимального (65%), дистального
(15%) отделов и диафиза (20%) плечевой кости. Как правило,
переломы проксимального конца плечевой кости возникают у пожилых людей, тогда как диафизарные переломы больше свойственны лицам среднего возраста, а переломы дистального эпиметафиза чаще отмечаются у детей и лиц молодого возраста. Так
же как и при любых других травматических повреждениях, механизм возникновения перелома плечевой кости может быть прямым и непрямым.
431
Перелом проксимального конца плечевой кости
(fracturae humeri regii proximalis)
К переломам проксимального конца плечевой кости относятся
переломы головки, анатомической шейки, чрезбугорковые переломы и эпифизиолизы (у детей), изолированные переломы большого и малого бугорков и переломы хирургической шейки.
Переломы головки и анатомической шейки
(fracturae capiti et colli anatomici)
Данные переломы относятся к внутрисуставным, встречаются
достаточно редко и возникают вследствие падения на локоть
(непрямой механизм травмы) или прямого удара по наружной
поверхности плечевого сустава (прямой механизм травмы).
Клиническая симптоматика
В результате перелома головки или анатомической шейки
плечевой кости возникает гемартроз, как следствие, сустав увеличивается в объеме, определяется сглаженность контуров суставов, его резкая болезненность, усиливающаяся при нагрузке по
оси плеча и поколачивании по локтю. Также имеется ограничение
движений в суставе, которое может быть выражено в меньшей
степени при вколоченных переломах анатомической шейки плеча. Следует отметить, что смещение поврежденной головки
может происходить в различных направлениях. Она может вывихиваться (переломовывих), поворачиваться плоскостью излома
к суставной поверхности лопатки или в любом другом направлении. При вывихе головки ее на своем месте прощупать не удается. Уточняют характер смещения головки и морфологию перелома с помощью рентгенологического исследования.
Лечебные мероприятия
При переломах без смещения и вколоченных переломах применяют кратковременную фиксацию конечности на клиновидной
подушке с ранним применением функциональной терапии: через
5—6 дней можно выполнять активные движения, массаж и физиотерапию (тепловые процедуры). Если же при переломе головки или анатомической шейки плечевой кости имеет место смещение фрагментов, место перелома обезболивают 25—30 мл
1%-ного раствора новокаина, после чего производят сопоставление отломков. В дальнейшем конечность фиксируют клиновидной подушкой в наиболее оптимальном положении отведения
432
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]