Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
Глава 3
ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ
КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Вывихи ключицы, плеча, предплечья,
костей запястья, пястных костей, пальцев кисти
Вывихи ключицы
В связи с достаточно мощным и крепким связочным аппаратом, соединяющим ключицу с лопаткой и грудиной, вывихи ключицы встречаются в 6—7 раз реже ее переломов и составляют
в среднем 3% от всех вывихов. Вывих ключицы встречается чаще
у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет.
Вывихи ключицы подразделяются на вывих ключицы в акромиально-ключичном и вывих ключицы в грудино-ключичном
суставах. Более часты вывихи в акромиально-ключичном суставе,
встречаются почти вдвое чаще, чем в грудино-ключичном суставе. Исключительно редко может быть полный вывих ключицы
(одновременный вывих обоих ее концов).
Вывих акромиального конца ключицы (luxatio extremitas acro-
mialis claviculae).
Как уже отмечалось, вывих ключицы возникает у мужчин чаще,
как правило, он сопровождается смещением его вверх и назад (так
называемый надакромиальный вывих). В свою очередь смещение
ключицы вниз и назад встречается очень редко. Причиной вывиха акромиального конца ключицы в большинстве случаев является падение на приведенное плечо или в результате действия
прямой силы, направленной на надплечье сверху вниз (как то:
удар, падение на плечо значительного груза и т. д.). В этот момент
плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается
вниз до упора ключицы в первое ребро. Если действие травмирующей силы не прекращается, первое ребро препятствует дальнейшему смещению ключицы, разрываются акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная связки и происходит вывих
акромиального конца ключицы. В свою очередь при отсутствии
403
повреждения клювовидно-ключичной связки развивается только
подвывих ключицы.
Клиническая симптоматика
При наличии полного надакромиального вывиха ключицы
отмечается деформация в области наружного конца ключицы
в виде ступенеобразного выпячивания. Пальпация при этом резко
болезненна, а надавливание пальцем на хорошо прощупываемый
под кожей акромиальный конец ключицы вызывает пружинящую
его подвижность — симптом «клавиши». Также отмечаются слабость руки, ограничение функции в плечевом суставе, особенно
связанное с отведением и подниманием руки вверх.
Окончательно установить диагноз помогает рентгенологическое исследование. На рентгеновском снимке при вывихе акромиального конца ключицы определяется значительный диастаз
в акромиально-ключичном суставе за счет смещения дистального
конца ключицы кверху. В особо сомнительных ситуациях, часто
имеющихся при неполном вывихе акромиального конца ключицы
и недостаточно выраженной клинической симптоматики, для
сравнения производят рентгенограмму здорового акромиальноключичного сустава. Снимки выполняют на одной пленке в положении больного стоя.
Лечебные мероприятия
Вывих акромиального конца ключицы подлежит вправлению
и дальнейшей фиксации его во вправленном положении с помощью гипсовой повязки Погорельского. Эта повязка состоит из
гипсового корсета и пригипсованного к нему лонгета для верхней
конечности под углом отведения в плечевом суставе до 100°,
переднего отклонения до 20—30° и сгибания в локтевом суставе
до прямого угла. Часть лонгета, предназначенного для предплечья, несколько приподнимают. Лонгет укрепляют палочкойраспоркой. Место вывиха изначально тщательно обезболивается
10—20 мл 1%-ного раствора новокаина, а затем уже накладывается корсет с лонгетом и укладывается на него рука. Одновременно с этим пальцами производят давление на вывихнутый конец
ключицы в направлении вниз и кпереди, чем достигается его
вправление. В дальнейшем вправленный акромиальный конец
ключицы удерживают наложенным сверху ватно-марлевым пелотом и прочной ватно-марлевой полосой, переброшенной через
плечо и пелот, достаточно сильно натянутой и вгипсованной в пе-
404
реднюю и заднюю часть корсета. Также ватно-марлевую полосу
можно укрепить гипсовым бинтом. Для удержания вправленного
акромиального конца ключицы может быть применена и стандартная шина ЦИТО или винтовой пелот, вгипсованный в гипсовую повязку на уровне вывихнутого акромиального конца ключицы. Продолжительность фиксации составляет 4 недели. При этом
необходимо периодически увеличивать пелот или подтягивать
фиксирующую полоску. Если используется для фиксации винтовой пелот, давление постепенно увеличивают путем подкручивания ручки («барашка») последнего. Если после снятия повязки
конец ключицы остался во вправленном положении, функция
сустава восстанавливается полностью. По окончании срока повязку снимают, а в течение недели конечность фиксируют клиновидной подушкой. После этого рекомендуются массаж и лечебная
физкультура, а также теплолечение (физиотерапия).
Тем не менее даже при хорошем вправлении и удержании
вывихнутого конца ключицы не всегда происходит сращение поврежденных связок, и после снятия фиксации акромиальный
конец вывихивается вновь.
В настоящее время в практике в этих случаях применяется разработанный Г. А. Илизаровым метод лечения вывиха акромиального конца ключицы с помощью остеосинтеза спицами, который дает
неплохие результаты. Этот метод позволяет надежно и на более
продолжительное время фиксировать вывихнутый конец ключицы.
Осуществляя фиксацию этим методом, одну спицу проводят в сагиттальной плоскости через акромион, две другие спицы (можно
вводить и одну спицу) с упорными площадками вводят во фронтальной плоскости через ключицу и акромион. Спицы в конечном
счете закрепляют в дуге и натягивают. При этом упорные площадки упираются в акромиальный конец ключицы, для чего предварительно делают небольшой надрез кожи и при натягивании спиц
приближают его к акромиону до полного сопоставления. Удаляют
спицы, как правило, через 4—5 недель после их установления.
Если же одномоментно репозиция вывиха не удалась или в результате консервативного лечения наступил рецидив вывиха,
прибегают к оперативному лечению. При этом выполняются
открытое сопоставление и фиксация акромиального конца ключицы к акромиону металлическим гвоздем, винтом, металлическим
проволочным швом, двумя перекрещивающимися спицами с выведением противоположных концов их наружу, что облегчает
в последующем их удаление, шелком или капроновой нитью.
417
Способов оперативного вправления вывиха непосредственно
акромиального конца ключицы достаточно много. Хорошие результаты дает операция, направленная на воссоздание клювовидно-ключичной связки. Техника операции достаточно трудоемка
и описана во многих пособиях по хирургии. К подобному хирургическому вмешательству прибегают и при застарелых полных
вывихах акромиального конца ключицы. При такой ситуации
является обязательным удаление рубцовых сращений и спаек
между суставными поверхностями, так как без этого полностью
сопоставить сместившиеся поверхности невозможно.
Существует еще один метод оперативного лечения вывиха
акромиального конца ключицы по В. К. Калнберз, применяемый
как при свежих, так и при застарелых вывихах. Целью операции
является наложение погружающего трехканального шва.
Особо запущенные случаи нередко требуют косой резекции
вышестоящего конца акромиального конца ключицы. После
операции производится наложение торакобрахиальной повязки
на 2—3 недели. В дальнейшем повязку снимают и назначают
клиновидную подушку на 1 неделю, массаж, тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ-терапию и т. д.), лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается не раньше чем через
5—6 недель с момента травмы.
Вывих грудинного конца ключицы (luxatio extremitas
sternalis claviculae)
Вывихи грудинного конца ключицы встречается реже в 9—
10 раз, чем вывихи акромиального конца ключицы. Возникает
такого рода вывих ключицы в результате прямого или непрямого
механизма травмы. В последнем случае (например, при падении
большой тяжести) могут создаться условия, при которых плечо
и акромиальный конец ключицы придавливаются и резко смещаются книзу, а внутренний конец ее оттягивается кпереди. При
упоре ключицы в первое ребро грудинный конец ее, продолжая
смещаться кпереди, рвет капсулу сустава, грудино-ключичные
(переднюю и заднюю) и реберно-ключичную связки и вывихивается. Кроме того, вместе с концом ключицы может смещаться
и оторвавшийся от своего ложа в ключичной вырезке грудины
внутрисуставной диск. В некоторых случаях этот диск защемляется между сместившимися поверхностями сустава. Различают
передний вывих (предгрудинный); верхний (надгрудинный) и задний (загрудинный) вывихи грудного конца ключицы.
406
Клиническая симптоматика
Чаще встречается передний вывих грудинного конца ключицы
и характеризуется он выстоянием конца ключицы кпереди, конструированием его под кожей, укорочением надплечья, местной
болезненностью. Смещенный конец отчетливо выявляется при
пальпации.
В свою очередь задний вывих грудинного конца ключицы
обычно сопровождается западением мягкий тканей в области грудино-ключичного сустава. Деформация при этом может быть
выражена слабо, если травме сопутствуют значительное кровоизлияние и отек. При загрудинном вывихе ключицы, особенно
с большим смещением, часто возникают серьезные осложнения
вследствие сдавления концом ключицы органов шеи: сонной
артерии, яремной вены, блуждающего грудобрюшного нерва,
пищевода, трахеи и др.
Лечебные мероприятия
Как правило, вправление и удержание вывиха грудинного конца ключицы консервативными способами успеха не дают. В таких
ситуациях целесообразно выполнить оперативное вправление
и фиксацию. Наиболее эффективна операция Марсера, заключающаяся в обнажении полуокружным разрезом грудино-ключичного сустава, удалении поврежденного хрящевого диска и освобождении суставных поверхностей от обрывков капсулы сустава.
При целостности хрящевого диска его сохраняют. Дальше производят выполнение четырех отверстий — двух в грудинном конце
ключицы и двух в области рукоятки грудины. Через отверстия
в свою очередь проводят шелковую лигатуру или капроновую
нить и прочно завязывают ее узлом. Дальнейшее ведение больного точно такое же, как после оперативного лечения при вывихе
акромиального конца ключицы, конечность фиксируется отводящей гипсовой повязкой на 3—4 недели. Затем ее снимают и накладывают клиновидную подушку, применяют функциональную
терапию. Восстановление трудоспособности наступает не ранее
чем через 5—6 недель после операции.
Что же касается застарелых вывихов грудинного конца ключицы, то без наличия болевого синдрома и нарушения функции
конечности операция не выполняется. Такие больные, как правило, хорошо приспосабливаются и жалоб не предъявляют. А при
наличии болевых ощущений и косметических дефектов осуществляется тот же метод хирургического лечения.
407
Вывихи плеча (luxatio humeri)
Вывихи плеча являются самыми распространенными из всех
видов вывихов, наблюдаемых у человека. Возникает в 4—5 раз
чаще у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Такая частота встречаемости вывиха плеча в первую очередь связана с анатомическими
особенностями этого сустава. Сам сустав имеет шаровидную форму, совершает достаточно большой объем движений, при этом
наблюдаются некоторое несоответствие друг другу суставных
поверхностей, слабость и малочисленность связочного аппарата
(по сути дела, имеется только одна клювовидно-плечевая связка),
а также обширность и недостаточная прочность суставной капсулы. Окружающие плечевой сустав мышцы прикрывают его
только в задневерхнем и частично передневнутреннем отделах,
оставляя неприкрытым нижний отдел сустава.
Следует отметить, что чаще вывихи плечевого сустава являются следствием действия непрямого механизма травмы —
падения на отведенную и вытянутую руку или локоть и т. п. Реже
имеет место прямой механизм возникновения, при котором действующая сила выбивает головку плечевой кости из сустава в направлении сзади наперед или спереди назад.
Головка плечевой кости при вывихе может сместиться в разных направлениях, в связи с чем различают передневерхние,
передненижние и задненижние вывихи плеча. К передневерхним
вывихам относятся подклювовидный (luxatio humeri subcoracoi-
dea) и подключичный (luxatio humeri subclavicularis) вывихи.
К передненижнему относятся подмышечный (luxatio humeri axil-
laris) вывих, к нижним — вывих плеча под суставную впадину
(luxatio humeri subgleoidea), к заднему — подакромиальный (luxatio humeri subacromialis) и к задненижнему вывиху — подостный
(luxatio humeri infraspinata).
Нужно отметить, что чаще встречаются передневерхние вывихи, т. е. подклювовидный (70—75% всех вывихов в плечевом
суставе) и подключичный, поэтому они представляют наибольший клинический интерес.
Клиническая симптоматика
Осмотр пострадавшего определяет уплощение рельефа дельтовидной мышцы, плечевой сустав резко контурируется под
кожей. А сразу под ним имеется западение мягких тканей, подключичная ямка также сглажена. При этом поврежденная рука
согнута в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой.
408
Ось плеча перемещается кнутри и проходит через клювовидный
отросток или среднюю часть ключицы. Надплечье, голову и туловище больной наклоняет в поврежденную сторону, что уменьшает напряжение мышц и болевые ощущения.
Пальпаторно головка плеча не определяется на своем обычном месте, а прощупывается под ключицей или в другом месте
в соответствии с видом вывиха. В результате вывиха активные
движения невозможны, пассивные производятся в незначительном объеме. Характерной особенностью их является пружинитость, зависящая от нарушения мышечного синергизма.
В момент пассивного изменения положения плеча и после прекращения усилий плечо возвращается в первоначальное положение. Следует, однако, отметить, что иногда вывих плеча
осложняется сдавлением плечевого сплетения, что проявляется
выраженной болью, иррадиирующей в периферические отделы
верхней конечности. В связи с этим осложнением также могут
наступить парезы и параличи. Чаще всего такие расстройства
возникают в области дельтовидной мышцы из-за повреждения
подкрыльцового нерва. В более редких случаях возникает отрыв
большого бугорка плечевой кости вследствие резкого сокращения прикрепляющихся к нему мышц (надостной, подостной
и малой круглой).
Клиническая картина при подмышечном вывихе характеризуется отведением плеча от туловища почти до горизонтальной
линии, при этом головка плечевой кости прощупывается в подмышечной ямке.
Рассматривая задние вывихи плеча, встречающиеся довольно
редко, следует отметить следующие проявления: рука приведена
и несколько повернута внутрь, а ось плечевой кости при осмотре
больного сбоку со стороны повреждения проходит сзади плечевого сустава.
Окончательный диагноз и морфологическая особенность вывиха плеча устанавливаются по результатам рентгенологического
исследования, сделанного в двух проекциях.
Лечебные мероприятия
В первую очередь при вывихе плеча больной нуждается в местном и общем обезболивании в порядке неотложной помощи. Для
этого в полость сустава можно ввести 30—40 мл 1%-ного раствора
новокаина, а под кожу — 1 мл 1%-ного раствора морфина или
промедола.
409
В дальнейшем выполняют устранение вывиха плеча одним из
наиболее распространенных способов: по Джанелидзе, с помощью
аппарата Трубникова, по Кохеру, Гиппократу—Куперу или Мухину—Мота.
Способ Мухина—Мота
Основная задача этого способа — достижение фиксации
лопатки пострадавшего с помощью полотенца или простыни,
перекинутой через надплечье и подмышечную ямку больной
руки. Вывих непосредственно устраняют в положении больного
лежа на столе или сидя на стуле. Для выполнения вправления, как
уже отмечалось, сложенные вместе концы полотенца или простыни скручивают со стороны спины пострадавшего, эти концы
удерживает помощник, который, кстати, может стоять со стороны
здоровой руки пострадавшего. Травматолог-хирург рукой, разноименной с вывихнутой, берет предплечье пострадавшего за
область лучезапястного сустава, а другой рукой захватывает плечо за нижнюю треть. При этом согнутую под прямым углом руку
больного хирург постепенно отводит, пока плечо не займет горизонтальное положение. Травматолог-хирург, устраняет вывих
осуществляя вытяжение по оси плеча (помощник производит при
этом противовытяжение) и производя с помощью предплечья его
ротационные движения. По устранении вывиха необходимо
выполнить рентгенологическое исследование и окончательно
убедиться в его устранении. В дальнейшем надо фиксировать
верхнюю конечность в среднефизиологическом положении
с помощью клиновидной подушки и мягких бинтов в течение
2 недель. В дальнейшем рекомендуются массаж, лечебная физкультура и тепловые процедуры. Восстановление трудоспособности, как правило, наступает через 1—1,5 месяца.
Способ Джанелидзе
Используется этот способ, как и предыдущий, для устранения
свежих вывихов плеча. Выполнение этого способа состоит из двух
основных этапов устранения вывиха. Для этого больного необходимо уложить на ровную поверхность (стол) на бок, соответствующий стороне вывиха. Как уже отмечалось, перед вправлением вывиха обязательно производится местное обезболивание. Рука
больного, упираясь в край стола подмышечной областью, просто
свисает. Необходимо зафиксировать наружный край лопатки либо
к плоскости стола, либо с помощью мешочка с песком. Нужно отметить, что несоблюдение этого условия достаточно часто приво-
410
дит к неудачам при устранении вывиха. Выполняется манипуляция с помощником, который придерживает голову больного, но
можно обойтись без этого, положив голову пострадавшего на небольшой столик, тумбочку или специальный штатив Трубникова.
Штатив Трубникова в последующем преобразовался во вправляющий вывихи плеча аппарат. С помощью этого аппарата производят
щадящее вправление вывиха плеча манжеточным вытяжением по
оси конечности и вправляющей петлей.
В свою очередь классический способ Джанелидзе не предусматривает применения каких-либо приставок или аппаратов.
После того как больной уложен на столе, рука его свободно свисает, а голова поддерживается ассистентом, ему необходимо провести в таком положении 10—15 мин. В таком положение под
действием силы тяжести поврежденной конечности наступает
расслабление мышц плечевого пояса. Именно достижение этого
расслабления является первым этапом устранения вывиха плеча.
Второй этап заключается в активной тактике хирурга-травматолога: он встает со стороны пострадавшего боком к нему, одноименным вывихнутой руке пострадавшего, и производит сгибание предплечья под прямым углом, захватив его у локтевого
сгиба рукой, одноименной с вывихнутой рукой. В свою очередь
другой рукой врач держится за область лучезапястного сустава.
При этом он производит вытяжение по оси плеча и осуществляет
с помощью предплечья наружную и внутреннюю ротацию плеча,
в результате чего устраняется вывих.
Способ Кохера
Применяется этот способ после неудавшейся попытки устранения
свежего вывиха по Джанелидзе или при несвежих вывихах плеча.
Способ заключается в последовательном осуществлении четырех этапов устранения вывиха. Техника выполнения способа на
первых трех этапах производится медленно, а на четвертом —
быстро. При устранении вывиха плечо и предплечье больного
используют как рычаги. Нужно отметить, что вправление головки
плечевой кости производится под общим наркозом в положении
больного на спине.
Первый этап. Врач рукой, разноименной с вывихнутой, захватывает руку пострадавшего за нижнюю треть плеча, а второй рукой —
за лучезапястный сустав, сгибает ее в локтевом суставе под углом
до 90°, осуществляет вытяжение по оси плеча и приводит его
к туловищу. Помощник при этом фиксирует надплечья больного.
411
Второй этап. Не ослабляя вытяжения по оси плеча, врач отводит предплечье кнаружи до тех пор, пока оно не станет во фронтальную плоскость туловища. Этим достигается наружная ротация
плеча.
Третий этап. Производится перемещение локтевого сустава
к средней линии тела. При этом сохраняются наружная ротация
плеча и вытяжение его по оси.
Четвертый этап. Используя предплечье как рычаг, не меняя
положения локтевого сустава, хирург производит внутреннюю ротацию плеча. Для этого кисть пострадавшего врач перемещает на противоположный плечевой сустав, а предплечье в это время ложится
на грудную клетку. Следует отметить, что при этом врач не должен
ослаблять усилия, направленные по оси плеча. Иногда головка плечевой кости вправляется после второго или третьего этапов. Если
этого не произошло, вправление наступает после чет-вертого этапа.
При вправлении вывиха плеча по методу Кохера благодаря
рычагообразным манипуляциям плечом и предплечьем пострадавшего развивается значительная сила, которая может вызвать
перелом плечевой кости. Поэтому при устранении вывиха не следует допускать грубых и резких движений.
Способ Гиппократа—Купера
Выполняется данный способ устранения вывиха на полу на
разостланном одеяле или простыне либо на столе. Оказывающий
помощь садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха и обеими руками захватывает его руку за кисть и лучезапястный сустав,
пятку (без обуви) помещают в подмышечную ямку пострадавшего. В таком положении осуществляется вытяжение по оси руки,
при этом пяткой отодвигают сместившуюся головку плечевой
кости по направлению к суставной впадине лопатки и тем самым
устраняют вывих. Данный способ применяется при отсутствии
поблизости специализированного лечебного учреждения, а также
в военно-полевых условиях.
Бывают случаи, когда устранению свежего вывиха мешает
интерпозиция мягких тканей (в частности, уменьшившаяся между суставными поверхностями головки плечевой кости и впадины
лопатки капсула сустава, оторванный большой бугорок или если
вывиху головки сопутствует перелом хирургической шейки плечевой кости). В результате консервативным путем сопоставить
фрагменты не удается, в этом случае прибегают к открытому
устранению вывиха по способу В. Д. Чаклина с отсечением вер-
412
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]