Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства, поэтому при выявлении такого характера ранения больному в обязательном порядке прививают вакцину от бешенства.
Отравленные раны — это такие раны, в которые попадает яд
при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ и др.
Огнестрельные раны отличаются от всех остальных:
1) характером ранящего оружия (как то пуля, осколок);
2) сложностью их анатомической характеристики;
3) особенностью повреждения тканей с зонами полного разруше-
ния, некроза и молекулярного сотрясения;
4) высокой степенью инфицированности;
5) разнообразием характеристик (таких как сквозные, слепые, ка-
сательные и др.).
2. По причине повреждения раны делят на операционные
(преднамеренные) и случайные.
3. По инфицированности выделяют раны асептические (хирургические), свежеинфицированные (нанесенные нестерильным
предметом) и гнойные.
4. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие
раны. Проникающие раны представляют собой значительно большую опасность, так как возможно повреждение или вовлечение
в воспалительный процесс оболочек полости и расположенных
в ней органов.
5. Выделяют также простые раны и осложненные, при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей
(отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов.
Раневая инфекция
Развитие микробов в ране и реакция организма больного на их
жизнедеятельность изменяют течение раневого процесса, вызывая осложнения и задерживая заживление раны. Всякая случайная рана инфицирована.
Попадание в рану микроорганизмов в момент повреждения
называется первичным инфицированием, инфицирование же ее
при последующем лечении — вторичным инфицированием.
При первичном инфицировании микробы, попав в рану, начинают размножаться и проявлять свои патогенные свойства лишь
243
через некоторое время. Таким периодом считается 6—8 ч. Это
время микроорганизмы обычно находятся в ране, не проявляют
активности, а затем начинают бурно размножаться, проникают по
лимфатическим путям в ткани стенок раны и проявляют свои патогенные свойства.
Большое значение в развитии инфекции в ране имеют наличие
в ней питательной среды (крови, нежизнеспособных, мертвых,
тканей) и плохая сопротивляемость тканей стенок раны, что связано с изменением в системе кровообращения и ослаблением защитных (иммунных) сил организма (как то шок, кровопотеря,
истощение).
Вторичное инфицирование раны является результатом нарушения асептики при оказании первой помощи и неадекватного
лечения пострадавшего. Попавшие в рану микробы нередко усиливают патогенность уже имеющихся в ней микробов, приводя
к резкой активизации и распространению воспалительного процесса.
Профилактика первичной инфекции ран состоит в ранней хирургической обработке ран антисептиками (противомикробными)
средствами с удалением всех инфицированных, нежизнеспособных тканей.
Предупреждение вторичной инфекции состоит в строжайшем
соблюдении всех правил асептики при лечении пострадавшего.
Течение раневого процесса
Течение раневого процесса определяется реакциями, происходящими как в самой ране, так и в организме в целом. После нанесения раны в ней появляются погибшие ткани, кровь и лимфа из
поврежденных сосудов. Во время процессов заживления раны
происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы, под
воздействием защитных систем организма осуществляются процессы очищения раны.
Этапы заживления ран.
1. Рассасывание погибших клеток тканей и кровоизлияний.
2. Развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образо-
вавшихся в результате их гибели.
3. Образование рубца.
Это разделение процессов заживления раны на три этапа
очень условно, потому что в ране эти процессы могут происходить как последовательно, так и практически одновременно.
244
Существуют два вида заживления раны, которые отличаются
друг от друга рядом качественных и количественный характеристик.
Так же как и сосуды, нервные волокна разрастаются из обеих
стенок раны, и постепенно они, направляясь к эпителию, образуют различные рецепторы. Данный процесс занимает достаточно длительное время (около нескольких месяцев). При этом известно, что нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон
всего рубца, они толще по диаметру, чем нормальные, и извиты.
При больших и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.
Рана может заживать первичным натяжением (это возникает
при простом сближении краев раны). Но есть главное условие заживление раны путем первичного заживления — это отсутствие
воспалительного процесса.
Выпадают нити фибрина, которые способствуют склеиванию
краев раны, затем происходит размножение соединительно-тканных клеток, которые после ряда изменений в структуре превращаются в волокнистую соединительную ткань — рубец.
Благоприятному течению заживления способствуют процессы
новообразования сосудов, которые происходят в обоих краях ран.
При этом сосуды врастают в фибриновые пленки, что способствует еще большему склеиванию краев раны.
На фоне всего этого происходит развитие эпителиальных клеток, которые, разрастаясь с обеих сторон раны, постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса. И как финал этого процесса — рубец полностью покрывается слоем кожи.
Существуют также и процессы заживления путем вторичного
натяжения через образование грануляций. Это происходит, если
между краями раны большое расстояние или раневой процесс
проходит через фазу нагноения.
Воспаление
Воспаление — это защитная реакция организма, возникающая
в результате действия различных раздражителей, она характеризуется особенными местными проявлениями.
Первая фаза воспаления (фаза очищения, или гидратации) обусловлена рефлекторной реакцией нервной системы на раздражение. Ее основными характеристиками являются гиперемия (покраснение кожи), нарушение проницаемости сосудистой стенки,
245
развитие воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрации
тканей.
На фоне этих процессов могут происходить нарушения в местном кровообращении: стазы, тромбозы, нарушения питания тканей и дегенеративные изменения в них.
Первая фаза раневого процесса иначе еще называется фазой
гидратации. Это название возникло из-за того, что в этот период
происходят различные морфологические и биохимические изменения, в результате которых желеобразные тела переходят в жидкое состояние. Все это способствует набуханию тканей, что
в свою очередь ускоряет течение процесса (экссудацию, отторжение мертвых тканей).
Возникает повышенная проницаемость капилляров, и в результате различных сложных реакций у лейкоцитов появляется
возможность для амебовидных движений, что в свою очередь
способствует их усиленной миграции в гнойный очаг и экссудации жидкой части крови.
При этом возникший отек и его постепенное увеличение приводя к сдавлению вен, лимфатических сосудов, благодаря чему
возникает стаз, развивается тромбоз и некроз. При этом есть одна
закономерность: чем меньше рыхлой клетчатки в тканях, тем
быстрее и обширнее очаги некроза тканей.
На фоне всего вышеописанного при внедрении микроорганизмов может возникнуть развитие гнойной инфекции. Краснота,
отек, а главное, повышение температуры связаны с различными
химическими изменениями, повышением процессов обмена
и усилением кровотока.
Основную роль в очищении раны играют ферменты. К ферментам, действующим как на местный очаг воспаления, так и на нервную систему, относят следующие:
1) аутолизы, т. е. продукты распада клеток, лейкоцитов. Их при-
числяют к тканевым ферментам типа трипсина и ферментам,
разрушающим углеводы;
2) гетеролизаты, связанные с ферментативной деятельностью
лейкоцитов, возникающей при их распаде;
3) некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты,
амиды и др.
Образующаяся в очаге воспаления молочная кислота ускоряет
действие аутолитических ферментов.
Во вторую фазу раневого процесса происходят восстановительные процессы. В эту фазу уменьшается гиперемия, снижает-
246
ся температура. Воспалительный процесс постепенно затихает,
при этом отделяемого из раны становится меньше, постепенно
развиваются грануляции и плотный рубец из соединительной
ткани.
Из-за того что в течении раневого процесса на фоне воспаления происходят изменения реактивности тканей и организма в целом, одновременно в одной и той же ране могут протекать процессы, характерные для обеих фаз раневого процесса.
Строение тканей, их специфичность, функциональная активность оказывают влияние на характер и быстроту регенерации
раны. При этом ткани со сложным строением (нервная, мышечная, паренхиматозная) менее способны к регенерации, и рана заживает через образование грубого рубца, тогда как ткани простого строения, выполняющие простые функции, больше способны
к регенерации (соединительная ткань, покровный эпителий). Надо помнить, что заживление хорошо протекает, если краями раны
являются однородные ткани, происходящие из однородных
клеток, т. е. эпителиальная ткань регенерирует из эпителиальных
клеток, соединительная ткань — из соединительно-тканных
клеток.
Как известно, на скорость заживления и его качество большое
влияние оказывают и местные условия в гнойном очаге, и общее
состояние организма (его иммунной и других защитных систем).
Более качественное и быстрое заживление происходит при удовлетворительном состоянии самой ткани: хорошем кровоснабжении этого участка, сохранившейся иннервации тканей, что связано
как с характером процесса, так с его локализацией и анатомо-физиологическими условиями. Если в раневой процесс вовлечен
нерв, то процессы регенерации идут плохо, а в некоторых ситуациях трофические нарушения бывают настолько распространены,
что окончательного заживления не наступает и развивается трофическая язва.
Так, к примеру, раны в областях с хорошим кровоснабжением
(на лице и волосистой части головы) заживают быстрее, но при
присоединении инфекции воспалительный процесс распространяется по подкожной клетчатке и венозным коллатералям, что
представляет смертельную опасность для больного. Кроме того,
нельзя забывать, что наличие в ране некротизированных тканей,
инородных тел, микроорганизмов затрудняет и замедляет процессы заживления раны.
247
Как уже говорилось, состояние организма влияет на течение
раневого процесса. При этом надо учитывать, что состояние защитных сил организма зависит от возраста больного, наличия
сопутствующей патологии (нарушения функций его органов
и систем).
У молодых здоровых людей сильный иммунитет и, как следствие, раны заживают быстрее и без нагноения или же с минимальными проявлениями его.
У больных пожилого возраста иммунная защита, как правило,
ослаблена, в организме с возрастом изменилось анатомо-функциональное строение, что, в свою очередь, ухудшает условия процессов регенерации.
Н. Н. Аничков, К. Г. Волков и В. Г. Гаршин различают шесть
слоев в грануляционной ткани.
1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. В его
состав входят лейкоциты, детрит слущивающихся клеток грануляции. Этот слой существует на протяжении всего периода заживления раны.
2. Сосудистый слой. В его состав входят, кроме сосудов, полибласты. Во время длительно протекающего раневого процесса
в этом слое могут формироваться коллагеновые волокна, которые
идут параллельно поверхности раны.
3. Слой вертикальных сосудов состоит из вертикально расположенных кровеносных сосудов вокруг сосудистых элементов
и аморфного межуточного вещества. Клетки этого слоя являются
основой для формирования фибробластов. Слой вертикальных
сосудов наиболее хорошо выражен в ранний период заживления
раны.
4. Созревающий слой, т. е. более глубокая часть предыдущего
слоя. В этом слое развивается большое количество различных
клеток, при этом его толщина на протяжении всего раневого процесса остается постоянной.
В этом слое образовавшиеся в предыдущем слое фибробласты
принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов;
между фибробластами развиваются коллагеновые и артрофильные волокна.
5. Слой горизонтальных фибробластов является продолжением предыдущего слоя. Этот слой более однородный по клеточному составу и при этом богат коллагеновыми волокнами. При этом
толщина его на протяжении всего раневого процесса увеличивается.
248
6. Фиброзный слой состоит из созревших грануляций. Грануляционная ткань представляет собой барьер, который отделяет
внутреннюю среду организма от внешних раздражений. Раневое
отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными
бактерицидными свойствами.
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что грануляционная ткань состоит из очень легкоповреждаемых клеток
и сосудов. И это подтверждается еще тем, что любая механическая или химическая травма во время перевязки (как то протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором) повреждает
ее, что приводит к нарушению структуры грануляционной ткани,
а это создает входные ворота для раневой инфекции.
На всем протяжении гнойного раневого процесса качественный и количественный состав гноя различен. Он состоит из большого количества нейтрофилов, микробов и ферментов, а также
очень богат белком, воспалительным экссудатом.
Так, в первой фазе развития гнойного процесса гной в основном состоит из погибших клеток, инородных тел, а во второй фазе основную его часть составляют целые, хорошо сохранившиеся
клетки.
Качественное и количественное изучение клеточного состава
гноя, характеристика его микрофлоры дают возможность врачу
судить о состоянии больного и характере развития гнойного процесса, т. е. облегчают прогноз заболевания. Эти же сведения могут позволить своевременно выявить нарушения в течении раневого процесса, что дает возможность своевременно внести
изменения в лечебные мероприятия.
Под воздействием протеолитических ферментов, находящихся в гнойном очаге, происходит расщепление углеводов и белков,
накапливающихся в гное из некротизированных клеток и самих
микроорганизмов. При этом продукты их распада, всасываясь
в кровь, могут привести к интоксикации больного, что, в свою
очередь, проявляется лихорадкой. Необходимо отметить, что продукты распада белка также играют роль стимуляторов, ускоряя
процессы регенерации тканей.
С учетом всех химических и биологических процессов, протекающих в ране, происходит лечение раневого процесса. Суть
лечебных мероприятий состоит в улучшении и ускорении процессов регенерации и создании таких условий в ране, чтобы они приводили к уменьшению размножения микроорганизмов, а главное,
к их гибели.
249
Лечение является комплексным, т. е. в него входят мероприятия, действующие местно на раневой процесс, и общие мероприятия, оказывающие влияние на организм в целом. Суть сводится
к одному: они вместе должны улучшить условия естественного
течения раневого процесса.
Но при этом надо учитывать, что лечение на разных этапах раневого процесса должно быть различным.
Задачи лечения ран.
1. Предупредить опасности ранения.
2. Уменьшить количество и вирулентность инфекции.
3. Удалить мертвые ткани.
4. Усилить процесс регенерации.
Лечение свежих ран
Рана, нанесенная во время оперативного вмешательства, производится в асептических условиях стерильными инструментами,
поэтому считается практически чистой, т. е. в ней нет микроорганизмов или их количество ничтожно мало (они не способны вызвать нагноение). Лечение такого вида ран сводится к восстановлению анатомической целостности тканей путем сшивания
тканей и наложению повязки, защищающей рану от инфекции
и травмы.
Все случайные раны относятся к инфицированным, что приводит к большому риску развития гнойного воспаления, поэтому
курировать таких больных надо по-особенному.
При обследовании пострадавшего и оказании первой помощи
необходимо предупредить возникновение гнойного воспаления.
Для этого надо соблюдать ряд правил: свежие раны нельзя зондировать или ощупывать, так как при этом вторичная инфекция (инфекция с поверхности раны) и уже имеющиеся в ране микроорганизмы могут быть занесены в более глубокие и пока еще чистые
слои.
На основе всего вышесказанного можно сделать вывод, что
первая медицинская помощь должна заключаться в очищении раны от поверхностных загрязнений, это производят тампонами,
смоченными эфиром, перекисью водорода или 5%-ной настойкой
йода.
Затем накладывают асептическую повязку и больного в срочном порядке доставляют в хирургическое отделение для проведения операции — активной первичной хирургической обработки
раны.
250
Первичная активная хирургическая обработка ран
В своей книге «Военно-походная медицина» А. А. Чаруковский в 1836 г. писал: «Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоро соединительно». Это были первые попытки применять первичную хирургическую обработку ран
с последующим сшиванием краев тканей.
В 1868 г. Н. И. Пирогов писал о том, что при глубоких ранах
есть необходимость в рассечении тканей как методе предупреждения развития осложнений. Под осложнениями он имел в виду
развитие различных глубоких флегмон, абсцессов и, главное, газовой гангрены. В 1898 г. были описаны эксперименты, согласно
которым инфицированные садовой землей раны, иссеченные
в первые 6 ч после загрязнения, заживали первичным натяжением.
Во время Первой мировой войны активная хирургическая обработка ран была основным методом лечения при случайных
ранах.
Так, по данным В. В. Гриневского и Н. Н. Пирогова, обработанные раны на голове и лице заживали первичным натяжением
в 96, на плече — в 85, на бедре — в 71, на стопе и животе — в 68%
случаев. Попытки применить иссечение ран с наложением первичного шва в военных условиях (на озере Хасан, на реке Халхин-Гол, во время инцидента с Финляндией) привели к большому
количеству осложнений и тем самым показали, что при огнестрельных ранах в военно-полевых условиях этот метод лечения
неприемлем.
Постепенно хирургами был разработан и отработан до совершенства метод рассечения — иссечения огнестрельных ран без
наложения шва в первые часы после ранения. И лишь когда минует опасность развития хирургической инфекции, можно производить сближение краев раны различными методами (липким
пластырем, первично отсроченными и вторичными швами).
В настоящее время при случайных ранах широко применяют
метод первичной хирургической обработки с наложением швов
на рану, если нет противопоказаний. К противопоказаниям относят большую по размерам рану, глубокую межмышечную рану:
в этих ситуациях нельзя быть уверенным, что удалены все инородные тела и мертвые ткани, ведь они являются хорошим субстратом для развития гнойной и даже гнилостной инфекции.
На успех (быстрое заживление) можно рассчитывать, если хирургическая обработка раны произойдет в первые 12 ч после ранения.
251
Конечно, можно и нужно обрабатывать раны и в более поздние сроки, после снятия явлений шока, однако риск возникновения гнойных процессов и более длительного заживления в этих
ситуациях очень велик.
Во время обработки свежих ран важно соблюдать ряд требований: необходимо удалить загрязненные омертвевшие ткани, восстановить анатомическую целостность тканей поврежденной
области и при этом создать в ране неблагоприятные условия для
развития инфекции.
Главное требование — любая рана должна быть превращена
в резаную.
Основываясь на опыте многих поколений хирургов, в настоящее время хирургическая обработка раны производится не столько для «стерилизации ножом», сколько для уменьшения в ране
количества нежизнеспособных, мертвых, тканей, являющихся хорошей питательной средой для микроорганизмов.
Во время выполнения первичной хирургической обработки
следует применять антисептические вещества (противомикробные лекарственные средства).
И одно из самых главных условий, которые должен помнить
хирург, — обязательное выполнение профилактических мероприятий для предотвращения заражения больного столбняком,
так как рана может быть загрязнена землей, зараженной вирусом
столбняка. Для этого вводят противостолбнячную сыворотку по
методу Безредко сразу же в приемном отделении больницы, так
как для эффективного предотвращения этого заболевания очень
важен фактор времени.
Саму же операцию первичной хирургической обработки ран
производит хирург в операционной, строго соблюдая правила
асептики.
Техника операции состоит в следующем. Больного кладут на
операционный стол, раствором антисептика обрабатывают операционное поле, которое отграничивают стерильным бельем. Производится обезболивание, оно выбирается в зависимости от тяжести
состояния больного и глубины поражения (возможно местное обезболивание новокаином (лидокаином) в смеси с антибиотиком
или общее обезболивание (наркоз)). Далее скальпелем иссекают
края, стенки и дно раны в пределах здоровых тканей, при этом
производится удаление всех поврежденных, загрязненных, пропитанных кровью тканей. И в конечном счете толщина удаляемого слоя тканей может составлять от 0,5 до 2 см. Удалению подле-
252
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]