Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
лить пульсацию сонной артерии. Если пульс есть — продолжайте
ИВЛ. Если пульса нет, то произошла остановка сердца и требуется
проведение массажа сердца.
Выбор точки проведения компрессий грудной клетки. Для этого надо, слегка нажимая, провести безымянным пальцем вашей
руки от пупка пострадавшего к грудине. В том месте, где вы почувствуете сопротивление (мечевидный отросток), остановите ваш
палец и приложите к нему средний и указательный пальцы. Точка,
находящаяся выше трех ваших пальцев, является точкой, куда
прилагается усилие при проведении закрытого массажа сердца.
Нанесение прекардиального удара: если остановка сердца
произошла в вашем присутствии, два раза сильно ударьте в найденную точку на грудине кулаком. После ударов проверьте
пульс на сонной артерии. Если пульса нет, начинайте закрытый
массаж сердца. Пострадавший должен лежать на жестком основании. Ноги его желательно приподнять. При проведении закрытого массажа грудина должна прогибаться на 4 см. Оказывающий помощь сцепляет пальцы рук и основанием ладони
нажимает в точку массажа.
Важно, чтобы нажатия осуществлялись строго перпендикулярно грудине, иначе можно повредить ребра. Если реаниматолог
один, проводится 15 нажатий на грудину, 2 раза вдувание воздуха
в легкие. Если оказывающих помощь двое, то реанимация более
эффективна. Это также менее изнурительно для реаниматологов.
Первый реаниматолог делает 5 нажатий на грудину, а второй производит 1 вдувание воздуха. Примерно каждые 2 мин реанимации
второй реаниматолог проверяет наличие пульса на сонной
артерии.
Запомните! При двух реаниматологах соотношение компрессий к вентиляции 5:1, при одном — 15:2. Примечание: современные исследования показали, что при закрытом массаже сердца
движение крови обеспечивается не только так называемым сердечным насосом. В легких с их малым кругом кровообращения
содержится гораздо больше крови, чем в сердце. При сдавливании
грудной клетки в процессе массажа работают два «насоса» — сердечный и грудной. Поэтому одновременное сжатие грудной клетки
и вдувание воздуха в легкие более эффективно, так как повышается
внутрилегочное давление и дополнительная кровь поступает из
легких в кровоток.
Важным условием для этого является герметичность дыхательных путей, для чего требуется, как правило, интубация трахеи.
153
О частоте компрессий — чем чаще сжимается грудная клетка при
массаже, тем большим должен быть искусственный кровоток, но
этот принцип ограничивается адекватностью венозного возврата.
Оптимальной сейчас считается частота компрессий 80—100 в 1 мин
при продолжительности сжатия, составляющей 50% времени цикла.
Активная компрессия — декомпрессия при проведении закрытого массажа сердца начала использоваться с 1993 г. Она
осуществляется с помощью приспособления КАРДИОПАМП,
выпускаемого фирмой AMBU. Благодаря специальной присоске
кардиопампа метод обеспечивает и активную искусственную
систолу, и активную диастолу, а возможно, и достаточную вентиляцию легких. Опубликованные материалы свидетельствуют
о высокой эффективности метода.
У детей 1—8 лет массаж грудной клетки выполняется проксимальной частью ладонной поверхности одной руки. Грудина должна опускаться не более чем на 2—3 см. Ритм массажа составляет
80—100 надавливаний в минуту. Соотношение массажа и искусственной вентиляции остается 5:1. У детей в возрасте менее 1 года
массаж выполняют кончиками указательного и среднего пальцев со
скоростью не менее 100 надавливаний в минуту, при этом грудина
опускается на 1,5—2,5 см. Надавливают на среднюю часть грудины,
на ширину одного пальца ниже сосков. Наличие пульса проверяют
по пульсации бразиоцефальной артерии.
6. Оценка эффективности сердечно-легочной реанимации:
1) сужение зрачков и появление их реакции на свет. Это говорит
о поступлении оксигенированной крови в мозг больного;
2) появление пульса на сонных артериях. Проверяется в промежут-
ке между компрессиями грудной клетки. В момент компрессии
на сонной артерии ощущается волна массажа, указывающая, что
массаж проводится правильно;
3) восстановление самостоятельного дыхания;
4) восстановление синусового ритма (возможно и без восстанов-
ления кровотока);
5) появление пульса на лучевой артерии и определение артериаль-
ного систолического давления на уровне 60—70 мм рт. ст.
7. Осложнения сердечно-легочной реанимации:
1) переломы ребер;
2) переломы грудины;
3) разрыв печени, легких или сердца;
4) проверьте правильность положения рук и продолжайте массаж
сердца.
154
8. Признаки жизни:
1) пульс — частота и наполнение;
2) дыхательные движения — частота и глубина;
3) артериальное давление — систолическое и диастоличекое, методом аускультации, определяйте систолическое артериальное
давление методом пальпации только в случае необходимости;
4) кожа — цвет, температура и степень влажности.
Вторичный осмотр (не более 10 мин): систематическая
оценка органов и частей тела
1. Во время детального физического обследования необходимо
выявить все повреждения, не представляющие угрозы для жизни
пострадавшего.
Проводится не врачом только в случае кровотечения у постра-
давшего или задержки скорой медицинской помощи.
В зависимости от состояния пострадавшего: ободрите постра-
давшего и объясните смысл проводимых лечебных мероприятий.
Запишите все значимые медицинские данные, полученные от
пострадавшего, его родственников и свидетелей несчастного случая.
Проведите полный осмотр тела по показаниям.
Лечение в полевых условиях: начните соответствующие лечеб-
ные мероприятия в порядке очередности — с сообщения.
Если пострадавший находится в критическом или нестабиль-
ном состоянии или налицо другая ситуация, требующая предварительного оповещения, передайте в отделение неотложной
медицинской помощи во время следования в больницу следующую информацию:
1) код вашей бригады;
2) данные о пострадавшем:
— возраст и пол;
— основные жалобы;
— субъективные и объективные данные осмотра пострадав-
шего;
— уровень сознания и признаки жизни;
— анамнез, необходимый для выяснения сути проблемы (меха-
низм травматизации, ранее перенесенные заболевания, ал-
лергические реакции, лекарственные препараты и т. д.);
— проводимые лечебные мероприятия и их результаты;
— другая значимая информация;
3) сообщайте о любой задержке транспортировки или других
экстраординарных обстоятельствах;
155
4) ориентировочное время прибытия в больницу;
5) сообщайте в отделение неотложной медицинской помощи
о любых изменениях состояния пострадавшего во время
транспортировки в больницу.
2. Лекарственные препараты для стабилизации больного перед
транспортировкой.
Система кровообращения: при центральном венозном давле-
нии (ЦВД) менее 3 мм вод. ст. — инфузионная поддержка.
При артериальном систолическом давлении менее 90 мм рт. ст. —
дофамин в соответствующих дозировках.
При артериальном систолическом давлении более 180 мм рт. ст. —
осторожно вазодилататоры.
Система дыхания: при сатурации кислорода менее 95% — со-
ответствующая респираторная поддержка.
Центральная нервная система: при психомоторном возбужде-
нии — купирование бензодиазепинами.
При внутричерепном давлении более 20 мм рт. ст. — осмоди-
уретики.
3. Общие правила переноски, погрузки и транспортировки.
На месте происшествия прежде всего надо остановить у по-
страдавшего кровотечение, наложить повязки на раны, зафиксировать с помощью шин переломы костей. Только после этого
можно переносить, грузить и транспортировать его в лечебное
учреждение, по возможности быстро и осторожно.
Помните: неумелая транспортировка может привести к раз-
личным осложнениям — усилению кровотечения, смещению
отломков костей и болевому шоку. Чтобы этого не произошло,
извлекать из-под обломков автомобиля, поднимать и укладывать
пострадавшего на носилки следует вдвоем или втроем.
При отсутствии стандартных носилок их несложно сделать из
досок, жердей, фанеры, одеяла, пальто. Например, можно соединить две жерди деревянными распорками, сверху положить одеяло, пальто или другой материал. Таким захватом можно воспользоваться при извлечении пострадавшего из автомобиля, если вы
оказались на месте происшествия один, а экстренная ситуация —
пожар, кровотечение, прекращение дыхания и остановка сердца
у него — не позволяет дожидаться помощи. Применение этого
захвата обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей,
относительную неподвижность позвоночника и даже небольшое его
вытяжение, что особенно важно, если поврежден шейный отдел
позвоночника.
156
При перекладывании пострадавшего на носилки двое становятся с той стороны, где нет раны, ожога или перелома, один подводит свои руки под голову и спину пострадавшего, второй — под
ноги и таз, по команде поднимают одновременно и так, чтобы
позвоночный столб оставался прямым. Если поднимают втроем,
то один поддерживает голову и грудь, второй — спину и таз,
третий — ноги. В таком положении осторожно поднимают, переносят и опускают пострадавшего на носилки, стараясь не причинить ему боли.
В положении лежа переносят и транспортируют с повреждением позвоночника, живота, переломами костей таза и нижних
конечностей, ранениями головы. В случае тяжелой травмы головы
и если пострадавший без сознания, необходимо повернуть его голову набок или уложить на бок.
Если нет тяжелых травматических повреждений позвоночника, ребер, грудины, но пострадавший находится в бессознательном состоянии, переносить и перевозить его следует в положении на боку или на животе. Это так называемое безопасное
положение предотвращает западение языка и обеспечивает свободное поступление воздуха в легкие. Желательно подложить
пострадавшему под грудь и лоб валики из одежды.
При травмах грудной клетки или с подозрением на такую
травму, а также при астме, эмфиземе легких переносить и транспортировать такого пострадавшего или больного надо в полусидячем положении. Если он будет лежать, усилится легочная
недостаточность.
При ранении передней поверхности шеи такого пострадавшего также надо укладывать на носилки в полусидячем положении
с наклоненной головой так, чтобы подбородок касался груди.
Пострадавших с ранением в затылок и спину надо укладывать
на бок, а с травмой живота — на спину с полусогнутыми коленями.
Способы выноса пострадавших из очага поражения.
Вытаскивание на пальто, плащ-палатке, брезенте. Пострадавшего осторожно укладывают на разостланное пальто, продевают
через рукава ремень или веревку и закрепляют его вокруг туловища. Пострадавшего перетаскивают волоком.
Переноска на руках: носильщик становится около пострадавшего и опускается на колено, одной рукой подхватывает его под
ягодицы, а другой — под лопатки. Пострадавший обнимает носильщика за шею. Затем носильщик выпрямляется и несет пострадавшего.
157
Переноска на спине: носильщик усаживает пострадавшего на
возвышенное место, становится между ногами спиной к нему
и опускается на колено. Обхватив пострадавшего обеими руками
за бедра, поднимается вместе с ним. Пострадавший удерживается, обнимая носильщика за шею (этот способ применяется для
переноски на более далекие расстояния).
Переноска на плече: если пострадавший без сознания, носильщик взваливает его на правое плечо животом вниз. Голова пострадавшего находится на спине носильщика.
Переноска вдвоем: один из носильщиков берет пострадавшего
под мышки, второй становится между его ног и спиной к нему,
подхватывает его ноги чуть ниже колен. При ранениях с переломами конечностей этот способ неприменим.
Переноска на «замке»: наиболее удобный способ переноски
пострадавшего. Для образования «замка» каждый из двух носильщиков захватывает правой рукой свою левую руку у кисти, а своей левой рукой — правую руку напарника тоже у кисти. Образуется кресло, в котором и переносится пострадавший, который
одной или двумя руками придерживается (обхватывает) за шею
или плечи носильщиков.
Переноска на носилочной лямке: лямка складывается восьмеркой, ноги пострадавшего пропускают через лямки вперед, пострадавший находится на спине носильщика, обхватив его шею
руками, лямка находится под ягодицами пострадавшего. Этим способом можно переносить пострадавшего и двумя носильщиками.
Переноска с помощью жерди: жердь можно сделать из трубы,
деревянного шеста длиной не менее 2,5—3 м, концы простыни
завязываются узлом и просовываются под жердь, второй простыней или одеялом обхватывают ягодицы пострадавшего и ее концами завязывают за жердь.
Характерен симптом Габая: при повороте со спины на бок
больной поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину больной сохраняет это фиксированное
положение обеих ног. Пальпация лобка или седалищных бугров
вызывает боль в области перелома. Иногда может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: больной не может оторвать от опоры прямую конечность, но приподнятую ногу удерживает самостоятельно.
При переломе костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца зачастую больной принимает вынужденное положе-
158
ние (при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей
ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра
разведены — так называемое «положение лягушки» или симптом
Волковича). Движения конечностями или их попытки часто вызывают резкое усиление болезненности. При тяжелых переломах
в первые часы после травмы можно определить кровоподтеки
в области мошонки, промежности и паховой связки. При осмотре
также отмечается асимметрия половин таза, смещение одной из
них вверх на 2—3 см. Смещение половины таза вверх определяют
сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон. При боковом сдавлении или попытке
развести половины таза отмечается подвижность половины таза.
Наиболее тяжелым является перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Для него характерны боль
в области тазобедренного сустава и в разной степени выраженное
нарушение его функции. При переломе вертлужной впадины боль
усиливается при осевой нагрузке на бедра и при поколачивании
по большому вертелу.
4. Гениталии.
На долю повреждений наружных половых органов приходится 30—50% всех травм мочеполовой системы. Особенно часто
они встречаются при огнестрельных ранениях, производственных
травмах и психических расстройствах.
Ушибы полового члена сопровождаются массивным кровоизлиянием в кожу и подкожные ткани. Возникает отек, синюшность,
нередко половой член становится черного цвета. При разрыве
кавернозных тел возникает гематома еще больших размеров. Скапливающаяся кровь переходит на мошонку, лобок и внутренние
поверхности бедер.
Раны кожи полового члена могут быть самыми различными —
от мелких порезов и рваных ран (неаккуратное обращение с молнией брюк) до круговых разрывов и скальпирования (травмы электропилой и т. п.). Кроме того, открытые повреждения могут быть
следствием укусов животных (лошадей, собак). При ножевых ранениях отмечается повреждение кавернозных тел, сопровождающееся обильным кровотечением. Нередки в таких случаях частичные или полные ампутации полового члена.
Ущемление полового члена часто возникает при мастурбации
с использованием кольцевидных предметов. Дистальнее места
ущемления возникает отек, возможна гангрена кожи и даже некроз губчатого тела. Пещеристые тела обычно не повреждаются.
159
Чаще всего травмы мошонки являются результатом сдавления
или ушиба, реже — результатом ножевого и огнестрельного ранения. Исключительно изолированные повреждения мошонки возникают при травмах о раму велосипеда, седло и т. д. Повреждения
мошонки встречаются намного чаще, чем травмы яичка, поскольку при раздражении кожи бедра оно подтягивается вверх (кремастерный рефлекс).
Вследствие закрытых травм мошонки может возникать гематома между слоями тканей, окружающих яичко. Гематома может
достигать внушительных размеров, следствием чего является увеличение мошонки в размерах, разглаживание складок кожи, боли
при пальпации.
Открытые повреждения мошонки сопровождаются повреждением кожи. Они могут быть различной глубины и обширности: от
небольших неглубоких ран до полной ампутации мошонки. При
глубоких ранах становится видным яичко, которое нередко страдает от травматического агента, что иногда диктует необходимость его удаления. При травмах яичка всегда ухудшается общее
состояние. Возникающий болевой шок сам по себе может привести к смерти. Симптомы повреждения яичек: сильная боль, тошнота, рвота, отек и кровоизлияние в ткани мошонки.
Огнестрельные ранения входят в отдельную группу травм
мошонки. Основным проявлением таких травм является прежде
всего тяжелое состояние пострадавшего, обусловленное не только
травмой яичек, но зачастую и других органов. Нередко огнестрельные ранения приводят к полному размозжению яичек. Следствием таких ран является бесплодие.
5. Нижние конечности.
Осматривают и пальпируют, проверяя симметричность, наличие углового смещения и деформаций. Проверяют дистальную
пульсацию и скорость наполнения капилляров, оценивают дистальную чувствительность и сгибание и разгибание, отмечают силу
и симметричность движений. Травматический вывих бедра в тазобедренном суставе составляет около 5% всех вывихов. Различают
четыре основных вида вывихов бедра:
1) задневерхний — подвздошный вывих бедра;
2) задненижний — седалищный вывих;
3) передневерхний;
4) передненижний — запирательный вывих бедра.
При обследовании выявляется характерный механизм травмы
в анамнезе, вслед за которой возникает сильная боль и утрата
160
функции тазобедренного сустава. Активные движения в нем становятся невозможными, при попытке выполнения пассивных возникает симптом «пружинящего сопротивления». Нижняя конечность деформирована и занимает вынужденное положение,
характерное для каждого вида вывиха.
При подвздошном вывихе бедро умеренно согнуто, приведено
и ротировано кнутри. Отмечается уменьшение функциональной
длины конечности. Большой вертел определяется выше линии Розера — Нелатона. В ягодичной области на стороне вывиха пальпируется головка бедра.
При седалищном вывихе бедро значительно согнуто, несколько ротировано кнутри и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу и кзади от вертлужной впадины.
При передневерхнем вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяется головка бедра под паховой связкой.
При запирательном вывихе бедра нижняя конечность резко
согнута в тазобедренном и коленном суставах. Нога отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел не пальпируется, а в области
запирательного отверстия определяется выпячивание.
При передних вывихах бедра обычно отмечается синюшная
окраска конечности из-за сдавления сосудов вывихнутым
сегментом.
Вывихи голени возникают в результате прямого и непрямого
механизма травмы под действием значительной механической
силы. Чтобы произошло разобщение суставных поверхностей
бедра и голени, должны быть разорваны все или почти все связки
коленного сустава. При вывихе голени повреждаются мениски,
а иногда и сосудисто-нервный пучок. По расположению голени
в результате травмы различают задние, передние, наружные и внутренние вывихи. При осмотре определяется штыкообразное
искривление нижней конечности на уровне коленного сустава,
который деформирован. При его пальпации определяются ненормально расположенные мыщелки бедра и голени. Коленный
сустав нестабилен, активные движения в нем невозможны. Конечность укорочена. Обязательно проверяют пульсацию на артериях
голени и стопы.
Вывихи в голеностопном суставе, как правило, сочетаются
с переломами большеберцовой кости и лодыжек.
При подтаранном вывихе стопы наиболее часто ее смещение
происходит кзади с супинацией и внутренней ротацией от избы-
161
точного сгибания и внутренней ротации. Однако при изменении
направления действия силы стопа может смещаться в другие стороны. При задневнутренних вывихах передний отдел стопы укорочен. Стопа смещена кнутри и кзади и максимально согнута. По
наружной поверхности выстоит таранная кость. При вывихе таранной кости возникает боль в месте травмы, деформация голеностопного сустава. По передненаружной поверхности стопы прощупывается плотное выпячивание, кожа над которым бледного
цвета за счет ишемии. Стопа отклонена кнутри.
Вывих в таранно- и пяточно-кубовидном суставах характеризуется резкой болью, деформацией и отеком стопы. Нагрузка на
конечность невозможна. Нарушается кровообращение дистального отдела стопы. При вывихах плюсневых костей смещение их
может быть кнаружи, кнутри, в тыльную или подошвенную сторону. Характерна боль в месте повреждения и деформации стопы:
ее укорочение, утолщение и расширение в переднем отделе, умеренная супинация. Нарушается опорная функция стопы.
Из всех вывихов в суставах нижней конечности амбулаторному
лечению подлежат лишь вывихи пальцев стопы. Наиболее часто
встречающийся из них — вывих I пальца в плюснефаланговом
суставе в тыльную сторону. Отмечается деформация I пальца,
основная фаланга расположена над плюсневой под углом, открытым в тыльную сторону. Движения в суставе отсутствуют. Отмечается положительный симптом пружинящего сопротивления.
Среди переломов проксимального отдела бедра различают
медиальные, шеечные (когда плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру), и латеральные, или вертельные, переломы (когда плоскость
перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава
к шейке бедра). Медиальные переломы в зависимости от того, где
проходит линия перелома, делят на капитальные (перелом головки), субкапитальные (у основания головки) и трансцервикальные
(чресшеечные). Латеральные переломы в свою очередь могут быть
межвертельными (плоскость перелома проходит между большим
и малым вертелами) и чрезвертельными.
При переломах шейки бедра боль локализуется в паховой области и в состоянии покоя выражена не резко, а при попытке движений в тазобедренном суставе усиливается. Гематома в паховой
(при медиальных переломах) или вертельной области не является
ранним признаком и, как правило, появляется через несколько
дней после перелома. Для перелома шейки бедра характерны сле-
162
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]