Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
находится в состоянии клинической смерти более 3 мин, вероятность того, что жизнь удастся спасти, составляет 75%. При увеличении этого промежутка до 5 мин вероятность уменьшается до
25%, по превышении 10 мин человека спасти не удается.
Во Франции 60% жертв ДТП погибает в течение первых
100 мин. В СНГ из-за несвоевременного оказания медицинской
помощи при ДТП погибают 23% пострадавших.
По данным Московского городского научно-исследовательского института скорой помощи имени Склифосовского, примерно в 17% ДТП причиной смерти были кровотечение, асфиксия
(удушье) и другие состояния, требовавшие немедленной доврачебной медицинской помощи, которая им не была вовремя оказана. Установлено также, что из числа всех получивших тяжелые
травмы при ДТП 60% погибает на месте и 8% при эвакуации в лечебные учреждения.
Принципы организации и последовательность оказания
медицинской помощи
Предусмотрены три последовательных этапа оказания помощи:
1) на месте ДТП. Он включает самопомощь и взаимопомощь
лицам, оказавшимся на месте происшествия, а также помощь
вызванных медицинских работников;
2) при транспортировке пострадавших в лечебное учреждение;
3) в лечебном учреждении.
Предусмотрен также порядок выделения и закрепления
лечебно-профилактических учреждений за участками автомобильных дорог и установка на них соответствующих дорожных
знаков, которые обозначают ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. Утверждено также положение о порядке выдачи и установки опознавательного знака автомобиля, управляемого водителем-врачом. Такой знак устанавливают на автомобилях
только тех врачей, которые могут оказать пострадавшим при
ДТП квалифицированную помощь. Списки этих врачей составляет главный врач лечебного учреждения и утверждают местные
органы здравоохранения. Автомобили, принадлежащие врачам,
могут быть обозначены специальным опознавательным знаком
только с их согласия. Врачу при этом выдают удостоверение
и разрешение на право использования любого транспортного
средства в случаях, угрожающих жизни больного или пострадавшего.
83
Для оказания первой медицинской помощи в дороге предусмотрено оснащение транспортных средств аптечкой со следующим имуществом:
1) валидол в таблетках 0,06. При болях в области сердца таблетку
кладут под язык;
2) калий перманганат (марганцовка). Используют наружно, в вод-
ных растворах для полоскания рта, горла и промывания ран
(раствор должен быть розового цвета);
3) водный раствор аммиака 10%-ный (нашатырный спирт). Приме-
няют как раздражающее кожу и отвлекающее средство для вды-
хания при обмороке, угаре;
4) раствор йода, спиртовой 5%-ный (настойка йода). Применяют
наружно как антисептическое средство;
5) жгут кровоостанавливающий. Используют для временной оста-
новки кровотечения из артерий конечностей;
6) лейкопластырь бактерицидный. Применяют для лечения ссадин,
порезов и небольших ран после ожогов.
Извлечение пострадавшего из автомобиля, оценка его
состояния
Первую помощь при автомобильных травмах нередко приходится оказывать в весьма сложной и неблагоприятной обстановке.
Это объясняется тем, что ДТП часто возникают в условиях интенсивного дорожного движения или в отдаленной местности на безлюдных дорогах, в жаркий летний день, дождь, туман, а зимой
в снегопад, метель, мороз, в темное время суток и т. д. Подход
к пострадавшему может быть затруднен, если двери и окна автомобиля невозможно открыть или тело зажато между деформированными частями автомобиля.
В таких случаях первоочередной задачей является извлечение
пострадавшего из автомобиля или освобождение его тела. Это
требует умения и большой осторожности, так как неумелое выполнение этих операций может усугубить тяжесть полученных
травм и быть причиной гибели человека. Перед извлечением
пострадавшего следует освободить от всего, что мешает этому.
При этом следует особенно щадить пострадавшие части тела.
Переносить пострадавшего лучше всего на носилках. Если нет
носилок, можно сделать их из подручного материала, например
на две жерди натянуть мешки, одеяла и т. д.
Первая доврачебная медицинская помощь направлена на
облегчение страданий человека и подготовку его к эвакуации
84
в лечебное учреждение. Если есть возможность, то с одновременным оказанием доврачебной помощи следует вызвать «Скорую
медицинскую помощь» или медицинского работника.
Следует учитывать, что возникшая при травме угроза жизни
человеку может нарастать. Промедление с оказанием первой помощи в таких случаях может привести к смерти пострадавшего.
Кроме того, своевременно и правильно оказанная первая помощь
предупреждает осложнения, положительно влияет на дальнейшее
восстановление нарушенных функций и сокращает сроки восстановления работоспособности пострадавшего.
При тяжелой травме и большой кровопотере неподвижность
находящегося в бессознательном состоянии пострадавшего,
отсутствие у него пульса и дыхания создают впечатление, что он
умер и оказание медицинской помощи бесполезно. Однако
такое заключение может быть ошибочным, так как при резком
угнетении жизненных функций признаки жизни могут быть выявлены только при более тщательном обследовании. В этих
целях необходимо найти пульс, послушать сердце, поднести ко
рту зеркало, которое запотеет даже при слабом дыхании. Признаком жизни является реакция зрачков на свет. Необходимо
раздвинуть веки и закрыть глаз рукой. При отнятии руки зрачок
сужается. Если освещенность слабая, то следует поднести к глазу фонарик или, соблюдая осторожность, зажженную спичку.
При приближении света зрачок сужается, при удалении — расширяется.
Однако даже при отсутствии признаков жизни до прибытия
медицинских работников следует бороться за жизнь человека.
Первоочередной задачей при оказании доврачебной помощи
является устранение опасности, угрожающей жизни пострадавшего. Такая опасность возникает при потере сознания, обильном
кровотечении, нарушении сердечной деятельности и дыхания,
шоке. Первую помощь при ДТП чаще всего оказывает водитель
или пассажиры, которые не пострадали или получили более легкую травму, а также лица из других транспортных средств. Однако среди участников и очевидцев ДТП может не оказаться людей,
умеющих оказывать первую помощь. Поэтому такую помощь
должен уметь оказывать каждый водитель.
Пострадавшего необходимо уложить в безопасном месте.
Если в холодное время года нет возможности занести его в помещение, то пострадавшего следует положить на настил из досок,
веток, на сено, на одежду и т. д. Затем надо ослабить стягиваю-
85
щие части одежды и внимательно осмотреть. Если пострадавший
в сознании, он сам укажет место повреждения. Первую медицинскую помощь следует оказывать в такой последовательности:
остановить кровотечение, угрожающее жизни, если отсутствует
дыхание — приступить к искусственному дыханию, если не прощупывается пульс, то одновременно с искусственным дыханием
проводить непрямой массаж сердца, обработать раны и наложить
повязку, при переломах костей наложить шину.
Медико-тактическая характеристика
зон радиоактивного заражения при авариях на АЭС
Ядерные энергетические установки и другие объекты экономики, при авариях и разрушениях которых могут произойти
массовые радиационные поражения людей, животных и растений,
называют радиационно опасными объектами (РОО).
Выброс радиоактивных веществ за пределы ядерно-энергетического реактора, в результате чего может создаться повышенная
радиационная опасность, представляющая собой угрозу для жизни и здоровья людей, называется радиационной аварией.
К радиационно опасным объектам, при авариях на которых
может быть загрязнение окружающей среды, относятся: атомные
электростанции, атомные тепловые электростанции с атомными
реакторами, исследовательские реакторы, лаборатории и клиники, использующие в своей работе радиоактивные вещества.
При прогнозе радиационной обстановки учитывается масштаб
аварии, тип реактора, характер его разрушения и характер выхода
радиоактивных веществ из активной зоны, а также метеоусловия
в момент выброса РВ.
В зависимости от границ распространения радиоактивных
веществ и радиационных последствий выделяют:
1) локальные аварии (радиационные последствия ограничива-
ются зданием, сооружением с возможным облучением персо-
нала);
2) местные аварии (радиационные последствия ограничиваются
территорией АЭС);
3) общие аварии (радиационные последствия распространяются
за границу территории АЭС).
В первые часы и сутки после аварии действие на людей загрязнения окружающей среды определяется внешним облучением от
86
радиоактивного облака (продукты деления ядерного топлива,
смешанные с воздухом), радиоактивных выпадений на местности
(продукты деления, выпадающие из радиоактивного облака),
внутренним облучением вследствие вдыхания радиоактивных
веществ из облака, а также за счет загрязнения поверхности тела
человека этими веществами. В дальнейшем, в течение многих лет,
накопление дозы облучения будет происходить за счет употребления загрязненных продуктов питания и воды.
Важной особенностью аварийного выброса радиоактивных
веществ является то, что они представляют собой мелкодисперсные частицы, обладающие свойством плотного сцепления
с поверхностями предметов, особенно металлических, а также
способностью сорбироваться одеждой и кожными покровами
человека, проникать в протоки потовых и сальных желез. Это
снижает эффективность дезактивации (удаление радиоактивных
веществ) и санитарной обработки (мероприятия по ликвидации
загрязнения поверхности тела человека).
В зависимости от складывающейся радиационной обстановки
проводятся следующие мероприятия по защите населения:
1) ограничение пребывания населения на открытой местности
путем временного укрытия в убежищах и домах с герметизаци-
ей жилых и служебных помещений на время рассеивания РВ
в воздухе;
2) предупреждение накопления радиоактивного йода в щитовид-
ной железе — йодная профилактика (прием внутрь препаратов
стабильного йода — йодистый калий, 5%-ная йодная настойка);
3) эвакуация населения при высоких мощностях доз излучения
и невозможности выполнить соответствующий режим радиа-
ционной защиты;
4) исключение или ограничение потребления пищевых продуктов;
5) проведение санобработки с последующим дозиметрическим
контролем;
6) простейшая обработка поверхностно загрязненных продуктов
питания (обмывание, удаление поверхностного слоя);
7) защита органов дыхания подручными средствами (полотенца,
носовые платки и т. п.), лучше увлажненными;
8) перевод сельскохозяйственных животных на незараженные
пастбища или фуражные корма — дезактивация загрязненной
местности;
9) соблюдение населением правил личной гигиены: ограничить
время пребывания на открытой местности, мыть обувь и вы-
87
тряхивать одежду перед входом в помещение, не пить воду из
открытых водоисточников и не купаться в них, не принимать
пищу и не курить, не собирать фрукты, ягоды, грибы на загрязненной территории и др.
Острая лучевая болезнь
Возможно развитие нескольких основных клинических вариантов острых лучевых поражений человека — острой лучевой болезни (ОЛБ), местных радиационных поражений (МРП) и комбинированных радиационных поражений (КРП).
Зависимость тяжести лучевого поражения от дозы общего
облучения обусловливает большое значение дозиметрической информации как диагностического показателя. Сведения о величине
дозы излучения могут быть получены путем:
1) измерения дозы на поверхности тела (индивидуальная дози-
метрия);
2) измерения дозы для группы людей, находившихся в сходных
условиях (групповая дозиметрия);
3) расчета по данным о длительности нахождения людей в зоне
с определенными уровнями радиации (мощности дозы излу-
чения), измеренными в начале облучения, периодически во
время него и в конце периода радиационного воздействия, т. е.
при выходе из загрязненной зоны.
Острая лучевая болезнь — нозологическая форма, развивающаяся при внешнем γ- и γ-нейтронном облучении в дозе, превышающей 1 грэй (Гр) (1 Гр = 100 рад), полученной одномоментно
или в течение короткого промежутка времени (от 3 до 10 суток),
а также при поступлении внутрь радионуклидов, создающих адекватную поглощенную дозу.
ОЛБ от равномерного облучения — типичный клинический
вариант радиационного поражения при действии γ-нейтронного излучения воздушного ядерного взрыва, а также γ-облучения при
нахождении на местности, загрязненной продуктами ядерного
взрыва. Для облучения в очаге взрыва на открытой местности и относительном удалении от источника излучения и на территории
следа радиактивного облака характерно относительно равномерное
воздействие ионизирующего излучения, перепад доз при котором
для различных участков тела не превышает 2,5—3 раза.
Неравномерное облучение создается при увеличении доли
нейтронов в общей дозе или при экранировании отдельных частей
тела.
88
Клинические проявления ОЛБ являются завершающим этапом
в сложной цепи процессов, начинающихся с взаимодействия энергии ионизирующего излучения с клетками, тканями и жидкими
средами организма. Первичное действие радиации реализуется
в физических, физико-химических и химических процессах с образованием химически активных свободных радикалов (Н+, ОН–,
воды), обладающими высокими окислительными и восстановительными свойствами. В последующем образуются различные
перекисные соединения (перекись водорода и др.). Окисляющие
радикалы и перекиси угнетают активность одних ферментов и повышают активность других. В результате происходят вторичные
радиобиологические эффекты на различных уровнях биологической интеграции. Основное значение в развитии радиационных
поражений имеют нарушения физиологической регенерации клеток и тканей, а также изменения функции регуляторных систем.
Доказана большая чувствительность к действию ионизирующего
излучения кроветворной ткани, эпителия кишечника и кожи,
сперматогенного эпителия. Менее радиочувствительны мышечная
и костная ткани. Высокая радиочувствительность в физиологическом, но сравнительно низкая радиопоражаемость в анатомическом плане характерны для нервной системы. Несоответствие между количеством поглощенной дозы и величиной биологического
эффекта может быть объяснено с учетом нарушений регуляторных
функций центральной и вегетативной нервной системы, а не только прямым, непосредственным действием радиации на ткани
и органы. Морфологические изменения в различных системах
и органах, наиболее выраженные в период разгара заболевания,
носят в основном дистрофический и деструктивный характер.
Для различных клинических форм ОЛБ характерны определенные ведущие патогенетические механизмы формирования
патологического процесса и соответствующие им клинические
синдромы (см. табл. 6).
Объем медицинской помощи при радиационных пора-
жениях
Первая медицинская помощь
Первая медицинская помощь (само- и взаимопомощь) при
радиационных поражениях предусматривает устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни. С этой целью личный состав Вооруженных сил непосредственно после взрыва для
профилактики первичной реакции принимает из аптечки инди-
89
видуальной противорвотное средство — РСД, или этаперазин
(одну таблетку). Население получает указание о профилактическом приеме противорвотного средства из штаба МСГО, отряда
первой медицинской помощи.
При опасности дальнейшего облучения (в случае радиоактивного заражения местности) принимается радиозащитное средство —
цистамин — 6 таблеток однократно.
После выхода из зоны радиоактивного заражения производится частичная санитарная обработка.
Доврачебная медицинская помощь
Имеет своей задачей устранение или ослабление начальных
признаков лучевой болезни и принятие мер по устранению проявлений, угрожающих жизни пораженных.
Она предусматривает:
1) при тошноте и рвоте: повторно 1—2 таблетки диметкарба или
этаперазина;
2) при сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина
подкожно, 1 мл 20%-ного кофеин-бензоата натрия подкожно;
3) при психомоторном возбуждении и реакции страха: 1—2 таб-
летки фенозепама, оксилидина или фенибута;
4) при необходимости дальнейшего пребывания на местности
с высоким уровнем радиации (в зоне заражения): повторно
(через 46 ч после первого приема) 4—6 таблеток цистамина;
90
Клиническая
форма
Доза, Гр Степень тяжести Исходы
Костномозговая 1—2
2—4
4—6
6—10
Легкая (I)
Средняя (II)
Тяжелая (III)
Крайне тяжелая (IV)
Абсолютно благоприятный;
Относительно благоприятный;
Сомнительный;
Неблагоприятный
Кишечная 10—20 Крайне тяжелая Летальный исход
на 8—16-е сутки
Токсемическая
(сосудистая)
20—80 Крайне тяжелая Летальный исход
на 4—7-е сутки
Церебральная более 80 Крайне тяжелая Летальный исход
на 1—3-и сутки
Таблица 6
Зависимость степени тяжести и исхода различных форм ОЛБ
от дозы облучения
5) при заражении открытых участков кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва: частичная санитарная
обработка после выхода из зоны радиоактивного заражения.
Первая врачебная помощь
Направлена на устранение тяжелых проявлений лучевой болез-
ни и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.
Она предусматривает:
1) при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва (выше допустимого уровня): частичную
санитарную обработку;
2) тошноте и рвоте: 1—2 таблетки диметкарба или этаперазина,
в случае упорной неукротимой рвоты — 1 мл 0,1%-ного атропина сульфата п/к;
3) при резком обезвоживании: в/в изотонический раствор натрия
хлорида, обильное питье;
4) при сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина п/к,
1 мл 20%-ного кофеин-бензоата натрия п/к или 1 мл 1%-ного
мезатона в/м;
5) при судорогах: 1 мл 3%-ного феназепама или 5%-ного барбамила в/м;
6) при расстройстве стула, болях в животе: 2 таблетки сульфадиметоксина, 1—2 таблетки бесалола или фталазола (1—2 г);
7) при выраженных проявлениях кровоточивости: внутрь 100 мл
5%-ной аминокапроновой кислоты, витамины С и Р, 1—2 таблетки димедрола.
Больных ОЛБ I степени после купирования первичной реак-
ции возвращают в подразделения, при наличии проявлений разгара болезни их направляют в омедб (или омо) или профилированные больницы больничной базы МСГО.
Квалифицированная медицинская помощь
Направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни про-
явлений лучевой болезни, борьбу с различными ее осложнениями
и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.
Она предусматривает:
1) при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва (сверх допустимого уровня): полную
санитарную обработку;
2) при упорной рвоте: 1 мл 2,5%-ного аминазина, разведенного
в 5 мл 0,5%-ного новокаина, внутримышечно или 1 мл 0,1%-ного
91
атропина сульфата п/к; в случае резкого обезвоживания — в/в
капельно изотонический раствор натрия хлорида (до 3 л), гемодеза (300—500 мл), реополиглюкина (500—1000 мл);
3) при острой сосудистой недостаточности: 1 мл 1%-ного мезатона в/м или норадреналина гидротартрата (в/в капельно, на глюкозе из расчета на 1 л 5%-ной глюкозы, 2—4 мл 0,2%-ного
норадреналина, 20—60 капель в минуту, под контролем АД); при
сердечной недостаточности — 1 мл 0,06%-ного коргликона
в 20 мл 20%-ной глюкозы в/в или 0,5 мл 0,05%-ного строфантина в 10—20 мл 20%-ной глюкозы в/в (вводить медленно);
4) при возбуждении — феназепам по 0,5—1 мг 3 раза в день,
оксилидин 0,02 мг 3—4 раза в день или фенибут по 0,5 мг 3 раза
в день;
5) при снижении числа лейкоцитов до 1×109/л: внутрь антибиотики (ампициллин или оксациллин по 0,25—0,5 мг каждые 4—
6 ч, рифампицин по 0,3 мг 2 раза в день или тетрациклин
0,2 мг 3—5 раз в день) или сульфаниламидные препараты
(сульфадиметоксин по 1 г 4 раза в день, сульфадимезин по 1 г
4 раза в день); по возможности проводят другие профилактические мероприятия (изоляция больных, уход за полостью рта,
сокращение различных инфекций);
6) при развитии инфекционных осложнений: антибиотики широкого спектра действия в больших дозах (ампициллин 6 г и более в сутки, рифампицин — до 1,2 г в сутки, тетрациклин до
2 г в сутки); при отсутствии указанных препаратов используется пенициллин (5—10 млн ЕД в сутки) со стрептомицина
сульфатом (1 г в сутки);
7) при кровоточивости: 5—10 мл 1%-ного амбена в/в, до 100 мл
5%-ной аминокапроновой кислоты в/в, местно — гемостатическая губка, тромбин — при токсемии: 200—400 мл 5%-ной глюкозы однократно, до 3 л изотонического раствора натрия хлорида
капельно, до 3 л раствора Рингера — Локка капельно, 300—
500 мл гемодеза или 500—1000 мл реополиглюкина капельно;
8) при угрозе и развитии отека головного мозга: в/в вливания 15%ного маннита (из расчета 0,5—1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 10%-ного натрия хлорида (10—20 мл однократно) или
25%-ного магния сульфата (10—20 мл, медленно!).
Специализированная медицинская помощь
Задача ее заключается в полном объеме по лечению постра-
давших, окончательном устранении у них основных проявлений
92
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]