Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
мального и мезодермального листков и часто сопровождаются
нарушениями развития мягких покровов и костей черепа, мозговых оболочек.
К дизрафиям краниальной области относятся анэнцефалия,
экзэнцефалия, инионцефалия, черепно-мозговые грыжи, аплазия и гипоплазия мозолистого тела, порэнцефалия.
Анэнцефалия – почти полное отсутствие головного мозга,
сочетающееся с отсутствием мягких тканей и костей свода черепа. На месте мозгового вещества располагается соединительная ткань с большим количеством кровеносных сосудов и кистозных полостей, выстланных медуллярным эпителием. Среди волокон соединительной ткани встречаются клетки макроглии и единичные нейроны, остатки сосудистых сплетений.
Анэнцефалия обычно сопровождается выраженной гипоплазией надпочечников и аплазией нейрогипофиза. В легких у
плодов с этим пороком обнаруживаются хористии нервной
ткани, состоящие из клеток макроглии и нейронов.
Тератогенетический терминационный период анэнцефалии – до 8-й недели внутриутробного развития. Частота колеблется от 0,5 до 5 случаев на 1000 родившихся. Пренатальная
диагностика позволила почти полностью исключить рождение
детей с этим пороком.
Экзэнцефалия – отсутствие мягких тканей и костей свода черепа, твердой мозговой оболочки. Большие полушария имеют
вид отдельных узлов, покрытых мягкой мозговой оболочкой,
располагаются на основании черепа. В этих узлах могут определяться сформированные, но хаотично расположенные извилины. Промежуточный, средний мозг и мозжечок, как правило,
отсутствуют. При гистологическом исследовании в отдельных
извилинах можно определить шестислойное строение коры.
В некоторых случаях порок может быть следствием амниотических тяжей, когда обнаруживаются их сращения с мягкой
мозговой оболочкой, покрывающей узлы мозгового вещества.
Инионцефалия – отсутствие части или всей затылочной кости, вследствие чего большое затылочное отверстие значительно расширено и большая часть головного мозга смещены
в заднюю черепную ямку и верхний отдел позвоночного канала, позвонки которых лишены дужек и остистых отростков.
Инионцефалия всегда сочетается с лордозом шейного и грудного отделов позвоночника, вследствие чего развивается выраженная ретрофлексия головки плода, что затрудняет или делает невозможным рождение ребенка естественным путем.
331
Она также сочетается с различными формами спинального рахисхиза, который возможно играет определяющую роль в формировании инионцефалии, с редукцией позвонков и ребер,
иногда с черепно-мозговыми грыжами затылочной области.
Мягкие ткани и кости черепа при инионцефалии обычно
сохранены. Головной мозг может быть сформирован, однако
промежуточный и задний мозг могут отсутствовать. В конечном мозге отмечается микро- и полигирия, микроскопически –
нарушения цитоархитектоники коры. В ряде случаев – расширение боковых желудочков.
Могут встречаться скрытые формы инионцефалии, при которых имеется аплазия небольшой части затылочной кости, и
в расширенном большом затылочном отверстии располагаются мозжечок и продолговатый мозг; ТТП инионцефалии – до
4-й недели развития.
Черепно-мозговая грыжа – грыжевое выпячивание в области дефекта костей черепа. Чаще грыжи возникают в местах
соединения костей: между лобными костями, теменной и височной костями, теменными и затылочной костью, в области
внутреннего угла глаза, у корня носа. Различают две основные
формы черепно-мозговых грыж: менингоцеле – грыжевой мешок представлен твердой мозговой оболочкой и кожей, а его
содержимым является ликвор, менингоэнцефалоцеле – в грыжевой мешок выпячивается тот или иной отдел головного мозга. В отдельных случаях эти формы сочетаются с внутренней
гидроцефалией. Встречаются скрытые формы, когда наличие
небольшого дефекта черепа не сопровождается образованием
грыжевого выпячивания.
Тератогенетический терминационный период мозговых
грыж – до 4-го месяца внутриутробного развития. Иногда мозговые грыжи входят в состав синдромов МВПР. Так, мозговая
грыжа затылочной области является одним из основных признаков синдрома Меккеля.
Очаговые дефекты конечного мозга обычно не сопровождаются нарушениями перимедуллярной мезенхимы и поэтому размеры и внешний вид головы плода остаются нормальными. К таким очаговым порокам относятся нарушения формирования мозолистого тела и истинная порэнцефалия.
Агенезия, аплазия и гипоплазия мозолистого тела – частичное, полное отсутствие основной комиссуральной спайки головного мозга. При этом верхняя стенка 3-го желудочка ча-
332
стично или полностью отсутствует. При агенезии полностью
отсутствует мозолистое тело, столбы свода и прозрачные перегородки. При аплазии столбы свода и прозрачные перегородки
обычно сохранены. Если отсутствует только задняя спайка и
мозолистое тело укорочено, то говорят о его гипоплазии.
Тератогенетический терминационный период этого порока – до 4-го месяца развития. Нарушения мозолистого тела могут быть изолированными и клинически не проявляться. В отдельных случаях этот порок сопровождается развитием судорожного синдрома, задержкой психического развития или выраженной гипотермией. Иногда этот порок в ряде случаев
входит в состав синдромов МВПР. Так аплазия мозолистого
тела встречается при синдроме Эдвардса (трисомия 18), при
синдромах Смита – Лемли – Опитца, Андерманна, Айкарди.
Описаны наследственные случаи агенезии мозолистого тела,
связанные с Х-хромосомой.
Порэнцефалия – наличие в веществе конечного мозга полостей различных размеров, имеющих эпендимальную выстилку и сообщающихся с вентрикулярной системой и субарахноидальным пространством. В области таких дефектов
располагается мембрана, состоящая из мягкой мозговой оболочки и эпендимальной выстилки. Край коры в области прикрепления мембраны заострен. Микроскопически в области
края отмечается пролиферация клеток макроглии. Такие случаи порэнцефалии обычно сопровождаются расширением вентрикулярной системы.
Порэнцефалические дефекты могут быть двусторонними и
даже симметричными, легко диагностируются при ультразвуковом исследовании. Мелкие дефекты в виде полостей, трубочек или каналов, выстланных эпендимой и сообщающихся с
вентрикулярной системой, могут локализоваться в любой части головного мозга. Они обычно сочетаются с другими врожденными пороками развития.
Тератогенетический терминационный период порэнцефалии ограничен 2-м месяцем внутриутробного развития.
Истинную порэнцефалию необходимо отличать от врожденных арахноидальных кист и ложной порэнцефалии, для
которой характерно появление замкнутых полостей без эпендимальной выстилки. Такие полости представляют собой кисты после размягчений вещества головного мозга различного
происхождения.
333
Дизрафические состояния позвоночника и спинного мозга
являются наиболее частыми врожденными пороками ЦНС и
связаны с незакрытием медуллярной трубки в той или иной
части ее каудального отдела. Не исключена и патогенетическая роль перимедуллярной мезенхимы. Чаще всего эти пороки сопровождаются отсутствием дужек и остистых отростков позвонков любых отделов позвоночника, обычно в поясничном (до 51% случаев) или грудном (около 21%) отделах.
Спинной мозг в области дефекта, как правило, деформирован
и обычно сращен с мягкими тканями (мышцами и кожей), что
может иметь большое значение в формировании вторичных
пороков головного мозга – внутренней гидроцефалии и реже –
инионцефалии.
В зависимости от характера нарушений спинного мозга и
покрывающих его тканей различают несколько типов спинального рахисхиза.
Кистозная форма – наличие в области расщелины грыжевого мешка различных размеров, стенка которого состоит из
кожи и мягкой мозговой оболочки. Если содержимым грыжевого мешка является ликвор, порок называют менингоцеле,
если там же располагается спинной мозг – менингомиелоцеле.
Твердая мозговая оболочка сохранена в области основания
грыжевого мешка и плотно сращена с подлежащими тканями.
В отдельных случаях вследствие накопления ликвора в спинномозговом канале спинной мозг в области грыжевого мешка
также образует кистозную полость – менингомиелоцистоцеле.
В крупных грыжах могут отмечаться надрывы или разрывы их
стенок с подтеканием ликвора и последующим развитием восходящего менингита.
Полный рахисхиз – порок, при котором расщелина позвонков сопровождается дефектом обеих мозговых оболочек и мягких тканей. Грыжевидного выпячивания при этом пороке нет.
Тела позвонков в области дефекта могут срастаться и образовывать костный выступ. Спинной мозг в области дефекта деформирован в виде тонкой пластинки (платиневрия) неправильной формы или желоба. Встречаются случаи тотального
или субтотального рахисхиза, затрагивающие почти все позвонки. Такие формы обычно сочетаются с анэнцефалией или
инионцефалией.
Скрытая расщелина позвонков – форма рахисхиза, при которой грыжевидного выпячивания и повреждений кожи нет.
Дефект позвонков, как правило, покрыт неизмененными мыш-
334
цами и кожей. Скрытые формы обычно локализуются в поясничном либо крестцовом отделах и могут обнаруживаться
случайно при рентгенологическом исследовании.
Иногда внешним проявлением скрытых форм рахисхиза
является наличие в области дефекта гипертрихоза, липом, иногда западений кожи. Такие признаки могут быть проявлением
врожденных синусов в области позвонков – дермального и пилонидального.
Дермальный синус представляет собой узкий ход диаметром 1–2 мм, идущий от поверхности кожи между позвонками
к позвоночному каналу. Он чаще встречается в поясничном отделе и слепо оканчивается на наружной поверхности твердой
мозговой оболочки. Дермальный синус выстлан многослойным плоским ороговевающим эпителием. Реже дермальный
синус проникает через твердую мозговую оболочку. В таких
случаях возможно развитие восходящего менингита.
Пилонидальный синус расположен в мягких тканях крестцовой области и редко проникает в позвоночный канал. Он выстлан многослойным плоским эпителием. Диаметр пилонидального синуса шире. Его просвет часто заполняется детритом, в
области которого может развиваться локальный воспалительный процесс. Следует отметить, что воспаление пилонидального синуса никогда не осложняется развитием менингита.
Передняя спинномозговая грыжа – крайне редкий порок,
при котором имеются дефекты формирования тел позвонков.
Пороки прозенцефалической группы
Эти пороки ЦНС являются результатом персистирования
на различных стадиях развития переднего мозгового пузыря
(prosencephalon). Тератогенетический терминационный пе-
риод – до 30-го дня развития. Различают три основных порока этой группы: прозенцефалия, алобарная прозенцефалия,
голопрозенцефалия.
Прозенцефалия – конечный мозг только на поверхности полушарий разделен продольной бороздой, однако в глубине эти
полушария соединены друг с другом пластиной серого и белого вещества.
Алобарная прозенцефалия – разделена только задняя треть
конечного мозга. Лобные доли не разделены и значительно гипоплазированы. Подкорковые ядерные группы также не разделены. Редуцирован либо отсутствует 3-й желудочек.
335
Голопрозенцефалия – конечный мозг не разделен на полу-
шария и имеет вид полусферы в результате несмыкания краниального конца медуллярной трубки. Его единственная вентрикулярная полость открыта сверху и свободно сообщается с
субарахноидальным пространством. Отличительной особенностью голопрозенцефалии является смещение неразделенных зрительных бугров в каудальном направлении, которые
располагаются дорсально от конечного мозга. Обонятельные
отделы головного мозга полностью отсутствуют. Гиппокамп
значительно гипоплазирован с грубыми структурными нарушениями. Извилины конечного мозга крупные, расположены
хаотично. Цитоархитектоника коры, как правило, нарушена.
Передняя черепная яма деформирована.
В зависимости от этиологического фактора пороки прозен-
цефалической группы можно разделить на три группы:
обусловленные аберрациями аутосом (трисомии 13 и 18,
13q-, 18p-, триплоидия и др.);
являющиеся следствием генных мутаций (прозенцефалии
входят в состав синдромов МВПР);
возникающие в результате воздействия средовых факто-
ров, например тяжелых форм сахарного диабета у матери.
Известны аутосомно-рецессивные и аутосомно-доми нантные формы голопрозенцефалии, встречаются у однояйцовых
близнецов. Риск рождения повторного ребенка с прозенцефалическим пороком не превышает в среднем 2% и зависит от
его этиологии.
Все пороки прозенцефалической группы, как правило, сопровождаются различными нарушениями строения лица и его
костей: цебоцефалией, этмоцефалией и циклопией. Нарушения лица считаются вторичными и патогенетически связаны с
нарушениями развития головного мозга.
Цебоцефалия – на месте носа располагается хоботок, основание которого находится на уровне корня носа. Этот порок
сопровождается уменьшением расстояния между глазницами – гипотелоризм.
Этмоцефалия – отсутствие носа, вместо которого выше
глазниц располагается кожный хоботок со слепо заканчивающимся отверстием. Отмечается выраженный гипотелоризм.
Циклопия – наличие лишь одной глазницы, в которой может располагаться одно или два гипоплазированных глазных
яблока. Нос также отсутствует. Выше единственной глазницы
в некоторых случаях может располагаться кожный хоботок.
336
Иногда нарушения лица при пороках прозенцефалической
группы менее выражены и проявляются премаксиллярной
агенезией и различными видами хейлогнатопалатосхиза. Известны редкие случаи голопрозенцефалии без заметных нарушений лица.
В группу прозенцефалических пороков условно можно отнести крайне редкий порок головного мозга – ателенцефалию, которая развивается в результате остановки деления краниального
отдела медуллярной трубки на стадии трех мозговых пузырей.
Ателенцефалия – отсутствие конечного мозга при сохранении костей мозгового черепа и его мягких покровов. Головной
мозг при этом пороке представлен хорошо развитым мозжечком и деформированными стволовыми отелами. На месте конечного мозга вентрально от мозжечка располагается округлый участок нервной ткани, покрытый утолщенной мягкой
мозговой оболочкой. Микроскопически этот участок нервной
ткани состоит из беспорядочно расположенных зрелых и незрелых нейронов, которые местами образуют подобие ядерных
групп. Мягкая мозговая оболочка плотно соединена с подлежащей нервной тканью за счет смещения в оболочку большого
количества астроцитов и отдельных нервных клеток. В ножках
мозга, которые не разделены, видны хорошо сформированные
красные ядра. Сильвиев водопровод отсутствует или представлен множеством мелких трубчатых ходов. В продолговатом
мозге пирамид практически нет, в то время как другие его
структуры сформированы хорошо.
Сочетание ателенцефалии с другими пороками развития
позволило выделить синдром ХК-апрозенцефалии.
Пороки ЦНС вследствие нарушения миграции
и дифференцировки нервных клеток
Пороки этой группы характеризуются изменениями вида и
расположения извилин больших полушарий, изменением массы головного мозга и структурными нарушениями цитоархитектоники коры и белого вещества больших полушарий.
В основе многих из них лежит гетеротопия.
Гетеротопия – аномальное смещение нервных клеток, как
в пределах коры, так и белого вещества. Наблюдается во всех
отделах ЦНС. Гетеротопии, возможно, являются следствием
утраты незрелыми нервными клетками миграционной способности. Тем не менее, в месте остановки эти клетки продолжают
337
дифференцироваться. Возможна и обратная ситуация, когда
незрелые клетки преждевременно дифференцируются и вследствие этого теряют миграционную способность.
Выраженные нарушения процессов миграции и дифференцировки нервных клеток сопровождаются неправильным формированием извилин больших полушарий: микрогирия, полигирия, пахигирия, агирия.
Микрогирия и полигирия – появление большого числа мелких и неправильно расположенных извилин больших полушарий. Этот порок обычно двусторонний и симметричный. Реже
может наблюдаться в одной или в нескольких долях больших
полушарий. Мелкие извилины в затылочных долях являются
обычным состоянием головного мозга.
Микро- и полигирия всегда сопровождаются нарушениями
послойного строения коры больших полушарий, которая при
типичных формах этого порока теряет свое 6-слойное строение и состоит из четырех слоев. Первый слой такой коры соответствует молекулярному слою, однако содержит единичные
нормальные нейроны. Второй слой – густоклеточный, состоит
из зрелых и незрелых нервных клеток. Третий слой – бесклеточный и представлен миелинизированными нервными волокнами. Четвертый глубокий слой построен из нервных клеток и
сети нервных волокон. ТТП такой микро-, полигирии приходится на 5–6-й месяц внутриутробного развития.
Микрогирия и полигирия часто входят в состав МВПР, обусловленных аберрациями аутосом и генными мутациями. Могут являться следствием средовых влияний.
Микрогирию и полигирию необходимо отличать от улеги-
рии, которая возникает вследствие некрозов тех или иных
участков головного мозга, например при токсоплазмозе или
сосудистых и других нарушениях. При этом извилины становятся тонкими и мелкими, однако их основной ход остается
обычным. На разрезе таких участков в глубине нервной ткани
выявляются очаги энцефаломаляции или ремаляционные кисты различных размеров.
Пахигирия (макрогирия) – утолщение основных извилин
больших полушарий, ход которых иногда может меняться.
Вторичные и третичные извилины при этом пороке отсутствуют. Борозды между извилинами короткие, мелкие и относительно прямые. Цитоархитектоника коры всегда нарушена.
Кора чаще имеет 4-слойное строение. Отмечаются очаги гетеротопии нервных клеток в другие отделы головного мозга.
338
Граница между корой и белым веществом нечеткая из-за смещения в субкортикальное белое вещество нейронов различной формы.
Агирия (лиссенцефалия) – полное или почти полное отсут-
ствие извилин и борозд больших полушарий, вследствие чего
головной мозг имеет гладкую поверхность. ТТП – до 3-го месяца внутриутробного развития. Послойное строение при этом
пороке, как правило, отсутствует. Апикальные дендриты беспорядочно расположенных нейронов направлены в различные
стороны. Граница между корой и белым веществом отсутствует. В глубине белого вещества обнаруживаются очаги пирамидных клеток, характерные для 3-го слоя нормальной коры.
Агирия часто входит в состав синдромов МВПР, является
основным морфологическим признаком синдромов Варбурга
и Секкеля. Часто агирия сочетается с гетеротопиями в мозжечке и структурными нарушениями продолговатого мозга. Изредка встречаются изолированные случаи этого порока. Большинство детей с агирией умирает в течение 1-го года жизни.
В некоторых случаях дети доживают до 6–7 лет.
Незначительные нарушения процессов миграции и дифференцировки не сопровождаются изменениями форм и расположения извилин больших полушарий и расцениваются как тканевые дисплазии. Морфологически они проявляются смещением отдельных клеток или групп клеток в пределах коры или
в белое вещество. Смещение клеток нервной ткани в мягкую и
даже в твердую мозговую оболочку может рассматриваться
как предопухолевый процесс. Известны наблюдения гамартом
головного мозга, состоящие непосредственно из нервной ткани. Обычно такие гамартомы, состоящие из беспорядочно расположенных нейронов, астроцитов и нервных волокон, обнаруживаются в области стволовых отделов и не сопровождаются другими нарушениями головного мозга.
Нарушения расположения и размеров извилин больших полушарий часто сопряжены с уменьшением или увеличением
массы и размеров головного мозга. Примером таких нарушений является микроцефалия и макроцефалия.
Микроцефалия – снижение массы и размеров головного
мозга на 20% от нормы, сопровождающееся уменьшением
окружности головы ребенка более чем на 5 см. Все виды микроцефалии делятся на две группы.
Первая группа представлена истинными микроцефалиями
наследственной природы. Ко второй группе относят микроце-
339
фалии в результате органических поражений головного мозга,
независимо от того, возникли они внутриутробно или в постнатальном периоде.
В генетическом отношении природа истинной микроцефалии гетерогенна. Описаны аутосомно-рецессивные случаи
этого порока, сцепленные с Х-хромосомой. Микроцефалия –
постоянный признак хромосомных болезней и генных синдромов МВПР, наследственных заболеваний, связанных с нарушением метаболизма. На долю микроцефалии приходится 11%
всех видов олигофрении.
Кроме уменьшения массы головного мозга морфологическим признаком микроцефалии является недоразвитие и неправильное строение больших полушарий при сравнительно
нормальном строении стволовых отделов и мозжечка. Лобные
доли при этом пороке, как правило, уменьшены. Третья лобная
извилина обычно отсутствует. Нередко встречаются нарушения мозолистого тела, порэнцефалия и расширение вентрикулярной системы. Кора больших полушарий недоразвита с наличием незрелых нервных клеток. В белом веществе обнаруживаются очаги гетеротопии.
Вторичная микроцефалия является результатом перенесенных во время беременности инфекций: токсоплазмоза, коревой краснухи, инклюзионной цитомегалии. Может возникать в
результате различных интоксикаций, гормональных нарушений, гипоксии.
Микроцефалию необходимо отличать от гипоплазии головного мозга, при которой отмечается лишь снижение массы и
размеров, в то время как внешний вид и строение головного
мозга не изменены. Микроскопически при гипоплазии отмечается некоторое сгущение клеточных элементов коры и отсутствие четкой радиальной исчерченности, в субэпендимальных
отделах вентрикулярной системы обнаруживается большое
количество незрелых клеток, иногда в виде толстого слоя.
В коре мозжечка таких детей значительно выражен наружный
эмбриональный слой.
При некоторых хромосомных и генных синдромах МВПР
гипоплазия может наблюдаться в отдельных долях и даже извилинах. Так, для синдрома де Ланге характерна гипоплазия,
иногда аплазия (полное отсутствие) оперкулярных и трианулярных отделов лобных долей, вследствие чего в относительно сформированном мозге островки остаются открытыми.
340
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]