Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
ний. При генерализованной форме порока увеличивается вся
почка, при частичной – некоторые ее сегменты. На разрезе обнаруживается от нескольких кистозных полостей в одной пирамиде до множества кист во всех пирамидах. Кисты обычно
маленькие (диаметром меньше 5 мм), окружены сероватой
капсулой. У новорожденных болезнь иногда проявляется
только эктазией канальцев сосочков пирамид (при этом чрезвычайно трудна дифференциальная диагностика с врожденной тубулярной эктазией, помогает иммуногистохимическое
выявление ЭМА). Корковый слой не изменен. Поликистоз
пирамид в 20% случаев сочетается с ВПР других органов.
Описаны пороки сердца и конечностей, поликистоз печени,
стеноз привратника, агенезия яичников. Порок обычно спорадический, хотя известны семейные случаи с аутосомно-диминатным типом наследования. Встречается также при врожденной гемигипертрофии, синдромах Видемана – Бек вита,
Марфана, Элерса – Данлоса.
Семейный нефронофтиз и медуллярная кистозная болезнь
почек (СН – МКБП). Два наследственных заболевания со схо-
жими морфологическими проявлениями в виде двусторонних
кист и интерстициального склероза, ведущего к конечной стадии ХПН через 10–14 лет после появления первых клинических симптомов. Раньше их рассматривали как два различных
заболевания. Затем была показана идентичность клинических
симптомов и морфологических изменений и их стали считать
единым клинико-морфологическим комплексом. Существует
три типа нефронофтиза – ювенильный (СН1), инфантильный
(СН2) и взрослый (СН3) и два – медуллярной кистозной болезни – МКБП1 и МКБП2. Все три типа нефронофтиза наследуются аутосомно-рецессивно, МКБП – аутосомно-доми нантно. Ген, ответственный за возникновение СН1, локализован на
длинном плече хромосомы 2 (2q12–q13), ген, ответственный
за развитие МКБП1-2, – на длинном плече хромосомы 1 (1q21);
15% случаев – спорадические.
Ювенильный тип (СН1) сочетается с ВПР других органов
(пигментный ретинит, фиброз печени, скелетные аномалии,
аплазия мозжечка), является компонентом аутосомно-реце ссивных синдромов МВПР (окуломоторной апраксии, типов
Когана, Сениора – Локена, Джуберта). Инфантильный тип
(СН2) клинически проявляется в перинатальном и грудном
возрасте, остальные – у детей старше 2–3 лет, МКБП – у
взрослых. Макроскопически: почки при СН и МКБП умень-
451
шены, поверхность их зернистая, кора истончена, граница
между корковым и мозговым слоями неотчетливая. Мозговой
слой широкий за счет многочисленных кист диаметром от точечных до 1 см и более, располагающихся в юкстамедуллярной зоне. Изредка кисты встречаются и в корковом слое. При
микроскопическом исследовании кроме кист в мозговом слое
отмечается склероз в корковом слое – наличие гипоплазированных, склерозированных и гиалинизированных клубочков,
атрофия некоторых канальцев и склероз стромы. На электронограммах обнаружено нерегулярное утолщение и расщепление мембран дистальных канальцев и кист. У новорожденных
кроме описанных выше микроскопических изменений мы наблюдали примитивные мезонефрогенные протоки.
Солитарные кисты. Могут быть одно- и двусторонними.
Чаще локализуются в области лоханки (лоханочные) и чашечек (чашечные). Последние некоторые авторы называют дивертикулом чашечки. Клинически проявляются у взрослых.
Могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные
солитарные кисты (у новорожденных крайне редки) встречаются при нефросклерозе, длительном гемодиализе, хронической почечной недостаточности.
Дивертикул чашечки (пельвикальная киста). Представ-
ляет собой кистозное расширение чашечки, сообщающееся с
ней узким каналом. Может быть одно- и двусторонним. Обычно наблюдается один дивертикул, хотя описаны и множественные. Осложняется воспалением и образованием камней.
Гидрокаликоз. Представляет собой расширение и водянку
одной или нескольких чашечек вследствие стеноза шейки чашечки или сдавления ее аберрантным сосудом.
Мультилокулярная киста. Является доброкачественной
дизонтогенетической опухолью (см.: «Опухоли»).
Врожденный гидронефроз
Врожденный гидронефроз (водянка почки) – расширение
чашечек, лоханки с атрофией почечной паренхимы. Частота –
2 случая на 100 детских вскрытий. Чаще поражаются мальчики. Процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее частая причина – возникающие внутриутробно стриктуры в лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах, уретре, задних клапанах уретры, а также мегалоуретер,
452
ПМР и др. Степень гидронефротической трансформации зависит от причины и времени возникновения обструкции.
Описаны и необструктивные формы гидронефроза, однако
необходимо отметить, что не все ВПР, которые могут быть его
причиной, диагностируются клинически и даже морфологически. Наряду с другими ВПР мочевой системы врожденный
гидронефроз входит в симптомокомплекс «сливовый живот».
Часто встречается при генных и хромосомных синдромах
МВПР. В настоящее время хорошо диагностируется пренатально с помощью ультрасонографии и составляет до 50%
выявляемых антенатально ВПР мочевой системы. При двустороннем гидронефрозе, возникающем во 2-м триместре беременности, наблюдаются аномалад Поттер, выраженная
структурная перестройка почки и даже полная атрофия ее паренхимы (тонкостенный мешок, заполненный жидкостью),
при этом смерть наступает, как и при всех пороках, сопровождающихся аномаладом Поттер, в первые часы после рождения от дыхательной недостаточности вследствие гипоплазии
легких, а позднее – от почечной недостаточности. Односторонний процесс, независимо от степени гидронефротической
трансформации протекает бессимптомно. Врожденный гидронефроз и гидроуретер описаны при многих наследственных
синдромах МВПР, а также при анемии Фанкони, диабетической и алкогольной эмбриофетопатиях, сиреномелии,
VATER/VATERL ассоциации.
Синдром «сливовый живот» (синдром триады, синдром
«prune belly») включает агенезию мышц передней брюшной
стенки, крипторхизм и такие ВПР мочевой системы, как мегалоуретер, мегацистис, выраженный гидронефроз, а также кистозную ДП. Синдром получил свое название по характерному
внешнему виду ребенка с морщинистой растянутой синюшной
кожей большого живота. Кроме агенезии иногда отмечается
истончение мышц живота. Ряд авторов полагают, что в основе
синдрома лежит мезодермальный дефект, из-за которого возникают агенезия мышц живота, аномалии мочеточников и мочевого пузыря. Другие считают, что значительное расширение
мочеточников и мочевого пузыря, обусловленное обструкцией, оказывает механическое давление на стенку живота в эмбриональном периоде и приводит к истончению ее мышц.
Крипторхизм также можно объяснить механическими причинами. По-видимому, обе теории правомочны.
453
Врожденные пороки развития мочеточников
Удвоение мочеточников встречаются с частотой 1 случай
на 150 живорождений, соотношение мальчики : девочки – 1 : 3.
Может быть одно- и двусторонним, полным (два мочеточника с
двумя лоханками и двумя устьями в мочевом пузыре) и частичным (удвоена часть мочеточника, так называемый расщепленный мочеточник – ureter fi ssus). Уровень расщепления разли-
чен – лоханка (bifi d pelvis), нижняя, средняя треть мочеточника,
мочевой пузырь. Возникающий при частичном расщеплении
рефлюкс приводит к развитию инфекции или гид ронефроза в
каждой половине почки равномерно. При полном удвоении
устья мочеточников могут располагаться в обычном месте или
устье одного из мочеточников (как правило, отходящего от верхней половины) может быть эктопировано. Эктопированный мочеточник обычно значительно расширен, хотя изредка наблюдается его атрезия. В соответствующей половине почки выявляются дисплазия, пиелонефрит, гидронефроз или сочетание этих
процессов. Устье такого мочеточника может быть стенозировано, иметь нормальный диаметр, расширено или заканчиваться
образованием уретероцеле. Все формы удвоений нередко сочетаются с другими ВПР мочевой системы и ВПР других систем.
Изолированный порок нередко носит семейный характер и, как
правило, является наследственным. Тип наследования полигенный, хотя известны семьи с аутосомно-доминантным наследованием. Удвоение мочеточников описано при многих генных
синдромах МВПР с различными типами наследования (аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным и сцепленным с
Х-хромосомой), хромосомных синдромах (трисомии 8, 9, 13,
18, 21, частичной трисомией 22, моносомией Х), краснушной
эмбриопатии и алкогольной эмбриофетопатии. У мышей с удвоенными мочеточниками выявлены мутации в гене FOXC1/
FOXC2 (фактор транскрипции).
Встречаются также утроение (полное и частичное) и даже
учетверение мочеточников.
Мегалоуретер (мегауретер) – расширение, удлинение и
извитость мочеточника. По классификации «Интернационального комитета по стандартизации и номенклатуре расширенных мочеточников» различают: мегалоуретер рефлюксирующий, обструктивный и нерефлюксирующий, необструктивный. Каждый из них может быть первичным и вторичным.
454
Первичный рефлюксирующий мегалоуретер обусловлен неполноценностью пузырно-мочеточникового сегмента, сопровождается свободным рефлюксом и не сочетается с другой патологией МС. Вторичный рефлюксирующий мегалоуретер –
следствие инфравезикальной обструкции и нейрогенного
мочевого пузыря. Причиной первичного обструктивного
мега лоуретера является адинамичный внутрипузырный сегмент или различные ВПР, приводящие к обструкции, вторичный мегалоуретер развивается при гипертрофии шейки
мочевого пузыря. Первичный нерефлюксирующий мегалоуретер наблюдается при синдроме «сливовый живот», вторичный – вызывают метаболические, токсические, воспалительные, послеоперационные факторы. Таким образом, мегалоуретер может быть ВПР и приобретенным процессом.
Макроскопически мочеточник независимо от причины
выглядит одинаково: значительно удлинен, извит, стенка его
утолщена, просвет расширен (диаметр 2 см и более). Микроскопически: гипертрофия мышечной оболочки за счет гипертрофии мышечных клеток и разрастания коллагеновой
ткани. Осложнения: уретерит, уретеропиелонефрит, уретерогидронефроз.
Наши многолетние исследования расширенных мочеточников позволили выделить их особую форму, которую мы назвали дисплазией мочеточника. Макроскопически такой мочеточник не отличается от мегалоуретера. Микроскопически: гладкомышечные клетки различных размеров, ориентация их нарушена, вокруг – широкие прослойки эмбриональной
со единительной ткани. При электронной микроскопии выявляются единичные мышечные клетки с недостаточным числом
миофиламентов среди большого количества соединительной
ткани, в которой нет тенденции к формированию волокнистых
структур. В некоторых случаях наблюдались нейромышечная
дисплазия (сочетанное нарушение развития мышечных и нервных элементов с резким уменьшением количества последних)
и фиброэпителиальная дисплазия (наличие в стенке мочеточника нескольких полостей, иногда до 20, различных по величине, выстланных эпителием и окруженных незрелой соединительной тканью, одна из полостей – истинный просвет мочеточника). Прогноз при всех типах дисплазии мочеточника
неблагоприятный, так как хирургическое лечение малоэффективно. Кроме того, дисплазия мочеточника в 80% случаев сочетается с ДП.
455
Врожденные стриктуры (атрезия, стеноз) возникают
вследствие нарушения канализации растущего мочеточникового ростка, который вначале является компактным тяжем.
Могут быть и следствием внутриутробных воспалительных
процессов. Локализуются в лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом сегментах или на уровне пересечения
мочеточника подвздошными сосудами. Бывают одно- и двусторонними (двустороння атрезия – летальный порок, сопровождается гидронефрозом и дисплазией почек). Врожденные
стриктуры мочеточника нередко сочетаются со стриктурами в
желудочно-кишечном тракте, что предполагает сходный морфогенез тех и других. Клинические проявления зависят от
осложнений и изменения почек. Встречаются при генных синдромах МВПР.
Клапаны мочеточника – это складки его стенки, выступающие в просвет мочеточника. Обычно клапан образуется из
слизистой оболочки, но иногда он состоит из всех трех слоев.
Чаще такой клапан располагаются в верхней трети, реже – в
средней и нижней трети мочеточника. У новорожденных мочеточники широкие, поэтому нарушение оттока мочи не возникает, и обычно к четырем месяцам клапан исчезает. Если он
персистирует, то через некоторое время наступает нарушение
мочеиспускания и могут развиваться осложнения – воспаление, образование камней, гидронефроз.
Дивертикул мочеточника – выпячивание всей стенки мочеточника. Чаще локализуется в юкставезикальной части,
обычно справа, одно- и двусторонний. Встречается в любом
возрасте. Осложняется образованием камней, воспалением,
разрывом стенки.
Уретероцеле – кистовидное расширение дистального отрезка мочеточника и выпячивание его стенки в мочевой пузырь. При этом нарушена структура слоев нижнего отдела мочеточника и сужено его устье. Частота – 1 случай на 500 новорожденных, в 2–4 раза чаще встречается у девочек. Бывает
простым (ортотопическим) и эктопическим. Эктопическое
уретероцеле всегда сопровождается удвоением почки и поражает ее добавочный сегмент. При больших размерах уретероцеле может перекрывать второе устье, спускаться в мочеиспус кательный канал и вызывать острую или хроническую задержку мочи. Осложняется гидронефрозом, воспалением мочевого пузыря и почек, в наиболее тяжелых случаях приводит
к развитию антенатального гидронефроза.
456
Эктопия мочеточника – ненормальное расположение
устья мочеточника. Частота – 1 случай на 500–2000 новорожденных. Соотношение мальчики : девочки – 1 : 4–6. Возникновение порока обусловлено сохранением связей мезонефрогенного протока с гартнеровским. Эктопированное устье может открываться в производные урогенитального синуса или парамезонефральных протоков и кишечной трубки (влагалище, матку,
прямую кишку). У мальчиков эктопированное устье чаще располагается в задней уретре, семявыносящих протоках, семенных пузырьках, придатках яичка. Наиболее характерна эктопия
при удвоении мочеточников. Процесс может быть одно- и двусторонним. В почке с аномально расположенным устьем вследствие ПМР в 90% случаев развиваются гидронефроз и пиелонефрит. Нередко в ней выявляется диффузная дисплазия.
Атрезии, стенозы, дивертикулы, клапаны мочеточников, эктопия их устьев и уретероцеле могут быть причиной обструк-
тивной уропатии (сочетание гидронефротических, воспали-
тельных изменений в почках, заканчивающихся их атрофией и
фиброзом). При возникновении в эмбриональном периоде сочетается с незрелостью и ДП. Танатогенез зависит от распространенности, длительности, локализации процесса, наличия
или отсутствия сочетающихся ВПР.
Гипоплазия мочеточника – недоразвитие мочеточника,
главным образом мышечного слоя. Иногда встречается изолированно, но обычно сопровождает гипоплазию, поликистоз и
дисплазию почек. Макроскопически: толщина стенки мочеточника уменьшена, просвет сужен, но проходим.
Ретрокавальный мочеточник – расположение мочеточника, обычно правого, позади нижней полой вены. Возникает в
результате неправильного образования у плода венозной системы, когда задняя кардиальная вена не подвергается обычной
редукции и трансформируется в нижнюю полую вену. Клинические проявления связаны со сдавлением мочеточника нижней полой веной и развитием гидронефроза, пиелонефрита
и нефролитиаза.
Врожденные пороки развития мочевого пузыря
Агенезия, или отсутствие мочевого пузыря (МП), встречается крайне редко и обычно сочетается с тяжелыми ВПР
других органов, не совместимыми с жизнью.
457
Удвоение мочевого пузыря – редкий порок. Бывает полное
и неполное удвоение. При полном удвоении имеются два мочевых пузыря со своей шейкой и мочеиспускательным каналом, в каждый из них открывается один мочеточник. При неполном удвоении шейка общая и мочеиспускательный канал
один. Иногда встречается неполная перегородка, разделяющая
мочевой пузырь на две части. При этом может затрудняться
опорожнение мочевого пузыря с последующим возникновением цистита. Проявляется недержанием мочи.
Экстрофия (эктропия) – врожденная расщелина МП и
брюшной стенки. Это самый частый и один из самых тяжелых
пороков развития МП. У мальчиков экстрофия МП встречается в 3 раза чаще, чем у девочек. Во многих случаях этот порок
сочетается с расщеплением костей лонного сочленения и эписпадией, реже – с крипторхизмом, паховой грыжей и другими
ВПР мочевой системы. При экстрофии передняя стенка МП и
соответствующая ей часть передней брюшной стенки отсутствуют, МП открыт на передней поверхности живота. Диаметр
отверстия – от 2,5 см до 8 см. Под действием внутрибрюшного
давления задняя стенка МП выворачивается вперед, напоминая
шар, на поверхности которого видны устья мочеточников, из
которых струйками толчкообразно выделяется моча. Постоянно выделяющаяся моча приводит к повреждению кожи – образованию язвочек и рубцов. Верхние мочевые пути и почки у
новорожденных обычно имеют нормальное строение, но с течением времени развивается уретерогидронефроз. Очень быстро присоединяется инфекция, которая через открытый МП и
мочеточники проникает в почку, вызывая пиелонефрит. Это
спорадический порок. Известны семейные формы, которые
описаны при некоторых синдромах МВПР – аксиальной мезодермальной дистрофии, каудальной дупликации и каудальной
регрессии, экстрофии клоаки, фронтоназальной дисплазии, сиреномелии, синдактилии (тип V), OEIS, трисомии 18.
Мегацистис (мегатреугольник, гипертрофия мочепузырного треугольника) – большой МП, патогенез неизвестен.
Стенка МП и треугольник гипертрофированы. Устья мочеточников в 2 раза шире по сравнению с диаметром нормальных
отверстий. У новорожденных клинически не проявляется.
Мегацистис-мегалоуретер-синдром – сочетание мегацис-
тиса с мегалоуретером. Может быть изолированным пороком
или сочетается с пороками развития других систем, является
компонентом аномалада «prune belly». Постоянно сопровож-
458
дается возникновением патологических рефлюксов, восходящей инфекцией, развитием уретерогидронефроза и почечной
недостаточности. Около 50% детей умирают в течение первых 2 лет жизни.
Персистирование (незаращение) урахуса – открытый проток
аллантоиса. Наблюдается в следующих вариантах: 1) незаращение урахуса на всем протяжении от пупка до МП с мочевым свищом, открывающимся в пупке; 2) урахус облитерируется только в
пупочном сегменте и может существовать долго без клинических
проявлений; 3) частичное незаращение урахуса с облитерацией
концов и открытой средней частью (киста урахуса).
Врожденные пороки развития уретры
Различают аномалии передней и задней уретры. К аномалиям передней уретры относятся: атрезия и агенезия, стеноз и
стриктуры, эписпадия и гипоспадия, клапаны, удвоение, мегалоуретра. К аномалиям задней уретры – гипертрофия семенного бугорка, фибромышечная гиперплазия, клапаны и врожденный полип.
Агенезия уретры встречается редко и часто сочетается с
агенезией МП и полового члена. Обычно наблюдается у мертворожденных и нежизнеспособных мальчиков с другими тяжелыми ВПР, является причиной антенатального гидронефроза с полной атрофией почечной паренхимы.
Атрезия уретры бывает полной и частичной (отсутствие
просвета на отдельном участке). Порок может сочетаться с
кис тозной ДП и приводить к дилатации мочевого пузыря и
уретерогидронефрозу. При этом дети рождаются мертвыми
или умирают в первые часы после рождения.
Удвоение уретры – редкий порок. Встречается, как правило, у мальчиков. Различают: 1) удвоение уретры при удвоении
полового члена; 2) удвоение уретры при одном половом члене;
3) парауретральные ходы (75–80% всех удвоений уретры).
Степень удвоения различна. Различают полное и частичное
удвоение: а) со слепым окончанием добавочной уретры; б) с
соединением добавочной и основной уретры на головке, нижней и верхней поверхности полового члена. Может сочетаться
с удвоением мочеточников, гипостадией и эписпадией.
Стеноз уретры, или стриктуры наружного отверстия
уретры, – самый частый порок нижних мочевых путей. Часто-
та – 1 случай на 240 перинатальных вскрытий. У мальчиков
459
чаще наблюдается стеноз простатической части, у девочек –
дистальной. У новорожденных это всегда врожденная патология, у детей старшего возраста может быть приобретенным
процессом вследствие воспаления. Врожденный стеноз наблюдается при многих хромосомных и генных синдромах.
Способствует стазу мочи и возникновению инфекции.
Дивертикул уретры – мешковидное выпячивание нижней
стенки уретры, сообщающееся через узкий канал. Может
осложняться воспалением, образованием камней.
Клапаны уретры – складки слизистой оболочки. Клапаны
задней уретры встречаются в 10 раз чаще клапанов передней
уретры. Клапан передней уретры – это не настоящий клапан, а
дивертикул уретры с широким входом, при котором дистальная губа дивертикула заполняется во время мочеиспускания и
сдавливает дистальный отдел уретры. Клапан задней уретры
по форме может представлять плоскую пластинку с отверстием в центре, полукруглую пластинку с центрально или эксцентрически расположенными отверстиями, имеющими форму
баллона, раздуваемого при мочеиспускании. Могут быть одиночными и множественными. Встречаются главным образом у
мальчиков, в 50% случаев диагностируются в возрасте до
1 года. Постоянно наблюдается гипертрофия трабекул и стенки МП. Смертность варьирует от 13 до 16%, но почти в половине случаев это дети в возрасте до трех месяцев. У новорожденного наиболее частой причиной смерти является гипоплазия легких, что обусловлено маловодием при выраженной обструктивной уропатии, которая развивается внутриутробно
при клапанах задней уретры, иногда у них диагностируют
пневмоторакс. У новорожденных клапаны задней уретры могут осложняться также развитием асцита, уросепсиса, дегидратацией, уремией и нарушением электролитного обмена.
В грудном и более старшем возрасте – появлением ПМР
(в 30–50% случаев), воспалением вышележащих мочевых путей и уретерогидронефрозом. Частота – примерно 1 случай на
8000 мальчиков. Клапаны задней уретры описаны при многих
генных синдромах МВПР, диабетической фетопатии, нейрофиброматозе, сиреномелии, VATER/VATERL ассоциации.
Гипоспадия – нижняя расщелина уретры. Частота – 1 случай на 300 новорожденных мальчиков. Описана и у девочек.
Различают 5 форм: «гипоспадию без гипоспадии» (иногда эта
форма описывается как «перепончатый» половой член), венеч-
460
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]