Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
клетки и примордиальные фолликулы могут отсутствовать. Характерны для синдрома Тернера (45, X0) и других аномалий половых хромосом. В них могут возникать злокачественные опухоли. Описаны врожденные кисты (как правило, фолликулярные)
и эндометриоз яичников, которые по существу пороком развития
не являются. Кисты яичников у новорожденных девочек встречаются в 50% случаев аутопсий, клинически не проявляются.
Интерсексуальные состояния
При мужском псевдогермафродитизме у мальчиков име-
ются яички, но наружные половые органы сформированы по
женскому типу или имеют ту или иную степень феминизации.
Возникает вследствие остановки развития гонад на разной
стадии эмбриогенеза. Вследствие недостаточной функции яичек мало развиваются производные мезонефрального протока
и не подавляется развитие парамезонефральных производных.
Некоторые авторы относят к мужскому псевдогермафродитизму синдромы Тернера, Кляйнфельтера, чистой и смешанной
дисгенезии гонад.
При женском псевдогермафродитизме больные имеют
яичники, а наружные половые органы развиты по мужскому
типу. Маскулинизация наружных гениталий у ребенка может
возникать при лечении беременной женщины андрогенами.
Наиболее часто женский псевдогермафродитизм наблюдается
при выраженной гиперплазии коры надпочечников.
Истинный гермафродитизм (амбисексуальность, двуполость) – наличие в одном организме половых клеток обоего
пола и обоих половых аппаратов. Различают гермафродитизм
билатеральный – с каждой стороны имеется овотестис (гонада, имеющая мужские и женские половые клетки) или яичко и
яичник, унилатеральный (с одной стороны нормальная гонада,
с другой – овотестис), латеральный (с одной стороны яичко, с
другой – яичник). Наружные гениталии могут быть нормальными, но часто амбисексуальны с крипторхизмом и гипоспадией. Яичники и овотестис обычно располагаются в паховом
канале, лабиоскротальных складках или брюшной полости,
яички – в паховом канале или мошонке. Часто имеется матка.
Сочетается с 46, XX – у 60%, 46, XY у – 20%, у остальных индивидуумов наблюдается хромосомный мозаицизм – 46, XX/46,
XY. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
491
Воспалительные заболевания половых органов
Воспалительные заболевания половых органов у новорожденных девочек и мальчиков встречаются крайне редко.
Выявляемые у большинства новорожденных девочек изменения во влагалище (утолщения, гиперсекреция) обусловлены
действием гормонов матери и не относятся к воспалению. Изредка встречаются вульвовагиниты. У новорожденных мальчиков описано гематогенное поражение яичка (орхит) при сепсисе. Встречается и баланопостит, особенно при выраженной
степени фимоза.
ГЛАВА 18. БОЛЕЗНИ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
Гипофиз
В отечественной литературе относительно мало внимания
уделено изменениям гипофиза у плодов и новорожденных.
В основном описаны морфология гипофиза при анэнцефалии
(Е.Д.Черствый и др.) и пороки развития.
Строение. Гипофиз (мозговой придаток) состоит из двух
долей – передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз),
различающихся по эмбриогенезу, морфологии и функции.
Аденогипофиз самостоятельно вырабатывает гормоны, а нейрогипофиз лишь накапливает их и активизирует. Средняя доля
гипофиза у человека практически отсутствует и не принимает
участия в гормонообразовании.
Аденогипофиз представляет собой большую часть гипофиза и составляет около 75% от всей его массы. Он состоит из
железистых секреторных клеток, которые, словно соты в улье,
разделены многочисленными тяжами-трабекулами. По особенностям окрашивания гематоксилином и эозином цитоплазмы клеток их делят на три типа: ацидофилы, базофилы (хлорофилы) и хромофобы. Иммуногистохимически выделяют
шесть типов клеток, продуцирующих тропные гормоны: соматотрофы (ацидофилы) – соматотропный гормон (СТГ, или гормон роста); лактотрофы (ацидофилы) – пролактин; кортикотрофы (базофилы) – адренокортикотропный гормон (АКТГ);
тиреотрофы (базофилы) – тиреотропный гормон (ТТГ), при
развитии гипотиреоза они увеличиваются в размере и количестве; гонадотрофы (базофилы), или клетки, секретирующие
половые гормоны (гонадотропины) – фоликуллостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ), эти клетки могут увеличиваться в размерах при гипогонадизме; меланокортикотрофы – промеланокортин – предшественник меланостимулирующего гормона (МСГ).
Помимо гормонально активных клеток в передней доле гипофиза находятся также клетки, которые не окрашиваются при
специальных методах, определяющих секреторную активность клеток. Это так называемые нулевые клетки. Их деятельность до конца не изучена, однако считается, что они могут вырабатывать некоторые виды гормонов в незначительной
концентрации или в неактивном виде.
493
Из всех вышеперечисленных клеток могут развиваться
аденомы, которые у новорожденных не встречаются.
Нейрогипофиз состоит из переплетенных немиелинизиро-
ванных волокон, содержащих секреторные гранулы, которые
заполнены гормонами – вазопрессином, или антидиуретическим гормоном (АДГ), и окситоцином. Эти гормоны синтезируются в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах головного мозга и транспортируются по нервным волокнам в
заднюю долю гипофиза. Помимо функции депонирования
нейрогипофиз осуществляет своеобразную активацию гормонов, после которой они выделяются в кровь.
Эмбриогенез. Аденогипофиз является эпителиальным образованием, производным эктодермы (кармана Ратке). Нейрогипофиз возникает как вырост межуточного мозга (имеет
нейт ральное происхождение) и состоит из нейроглии и нервных волокон. Закладка гипофиза появляется у человека в конце 1-го месяца внутриутробного развития. В это время крыша
ротовой полости образует выпячивание в виде длинной трубки
с узким просветом и толстой стенкой – карман Ратке. Вскоре
устье канала облитерируется и карман Ратке превращается в
эпителиальный пузырек, полностью утративший связь с ротовой полостью. От основания промежуточного мозга (дно 3-го
желудочка) навстречу эпителиальному зачатку растет дивертикул. Соединение их в один орган происходит на 7-й неделе
внут риутробного развития. Первыми на 9-й неделе эмбриональной жизни дифференцируются базофилы, локализующиеся
у стенок врастающих кровеносных сосудов. Ацидофилы определяются у плода только на 4-м месяце развития и располагаются преимущественно в боковых зонах аденогипофиза. На 4–5-м
месяцах наступает массовая дегрануляция базофилов, что расценивается как активная секреция и начало гормонального влияния на формирующуюся половую систему зародыша. Только
после 5-го месяца внутриутробной жизни выявляются базофилы – тиреотрофы. Нейрогипофиз в конце 1-й половины внутриутробного развития напоминает структуру у взрослого, в нем
определяются многочисленные мелкие зерна нейросекрета.
К моменту рождения аденогипофиз имеет строение сформированного органа, в нем можно различить все клеточные типы
гипофиза взрослого. После рождения у детей происходит увеличение массы передней доли. Нарастают число и размеры соматотрофов и тиреотрофов. Гонадотропные базофильные аденоциты существенным изменениям не подвергаются.
494
Врожденные пороки развития
Агенезия и гипоплазия. Полное отсутствие гипофиза описано у циклопов. Гипоплазия аденогипофиза, а также гипо- и
аплазия нейрогипофиза наблюдаются при анэнцефалии. Описаны семейные случаи аплазии и гипоплазии. Прогноз при
агенезии гипофиза неблагоприятный, обычно все дети умирают в первые часы или дни жизни. Изредка гипоплазия или
даже отсутствие гипофиза встречаются у нормальных новорожденных, у которых они сочетаются с одной из форм гипопитуитаризма. Гипопитуитаризм сочетается с гипогонадизмом
и гипоплазией щитовидной железы. Гипофункция гипофиза
наблюдается также при пороках прозоэнцефалической группы, расщелинах лица и, конечно, при анэнцефалии.
Удвоение гипофиза сопровождается удвоением турецкого
седла и некоторых глоточных структур. Гистологическое строение удвоенных гипофизов не отличается от обычных. Порок
редкий, как правило, сочетается с тяжелыми пороками ЦНС,
что и обусловливает плохой прогноз.
Эктопированный (фарингеальный) гипофиз – полоска кле-
ток длиной 5–6 мм и толщиной 0,5–1 мм в подслизистой оболочке крыши глотки и основания клиновидной кости. Гистологически представляет собой нормальный аденогипофиз. Относится к вариантам развития. Частота – 30–40% в популяции.
Кисты кармана Ратке (гипофизарные клетки, интрагипофизарные кисты) возникают из остатков полости гипофи-
зарного кармана. Встречаются у новорожденных в 9% случаев.
Они располагаются между передней долей и промежуточной
частью гипофиза, выстланы цилиндрическим реснитчатым
или многорядным эпителием, секретирующим слизь. Мелкие
кисты клинически не проявляются. Иногда они растут, вызывая атрофию от сдавления адено- и нейрогипофиза.
Опухоли. У новорожденных описаны краниофарингиома,
тератома, хористома (нейрональный тип – редкая нейро-
нальная эктопия в переднюю долю гипофиза).
Щитовидная железа
Щитовидная железа (ЩЖ) – это один из важнейших ор-
ганов внутренней секреции. Она вырабатывает тиреоидные
гормоны – трийодтиронин (Т3) и тетрайодтиронин, или тирок-
495
син (Т4), которые оказывают действие практически на все
виды обмена веществ в организме и действуют на все органы и
ткани. Они необходимы и для нормального психического развития человека. В крови обычно находится более 95% Т4 и около 5% Т3. Оба эти вещества образуются в фолликулах ЩЖ из
йода и одной из незаменимых аминокислот – тирозина. Еще
один гормон, тиреокальцитонин, вырабатывается парафолликулярными клетками. Он принимает участие в регуляции обмена кальция и фосфора. Щитовидная железа функционирует у
плода и играет важную роль в термогенезе у новорожденных.
К наиболее частым патологическим процессам в ЩЖ у плодов
и новорожденных относятся врожденный гипотиреоз и пороки
развития, к редким – врожденный гипертиреоз и опухоли.
У новорожденных описаны тератомы, гамартомы и даже рак.
Строение. Структурной единицей ЩЖ является фолликул.
Стенка фолликула сформирована А-клетками (тиреоцитами),
которые представляют собой однослойный кубический эпителий. Они продуцируют коллоид и синтезируют тиреоидные гормоны – Т3 и Т4. Помимо А-клеток, в ткани неизмененной ЩЖ
есть С-клетки (парафолликулярные клетки), которые располагаются между фолликулами. При различных заболеваниях в железе появляются В-клетки (клетки Гюртле – Ашкенази, клетки
Ашкенази, оксифильные клетки, онкоциты). Данные клетки никогда не встречаются в нормальной ткани ЩЖ. Они характерны
для аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба,
доброкачественных и злокачественных опухолей из В-клеток.
Соединительнотканная строма железы сформирована из коллагеновых и эластических волокон с проходящими в ней кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами.
Эмбриогенез. Зачаток щитовидной железы у плода образуется около 24-го дня беременности из срединной утолщенной
части передней кишки в области дна примитивной глотки. Эта
зона расположена каудальнее первого глоточного кармана и
развивающегося непарного бугорка языка. Утолщение вскоре
превращается в клеточный тяж (тиреоидный дивертикул), который смещается в область шеи по мере роста эмбриона и
трансформируется в везикулярную структуру (пузырек), соединяющуюся с дном глотки узким каналом, щитовидноязычным протоком. Последний резорбируется на более поздних стадиях развития. Буккальная связь обычно теряется на
7-й неделе. Остаток каудального конца щитовидного дивертикула превращается в редко встречающуюся пирамидальную
496
долю, отходящую от перешейка ЩЖ. По мере удлинения тела
и дна глотки, первичная ЩЖ смещается и к концу 7-й недели
беременности принимает положение, свойственное взрослому
организму. Она состоит из двух долей с узким перешейком.
На 9-й неделе пустой пузырек заполняется пролиферирующими эндодермальными клетками. На l0-й неделе ЩЖ представлена клеточными тяжами и тубулярными структурами,
разделенными плотной мезенхимой, без коллоида (преколлоидная стадия). Около 12-й недели периферические поля тяжей
превращаются в примитивные фолликулы, в которых секретируется нейодированный коллоид (коллоидная стадия). Количество последнего возрастает и около 16-й недели нейодированный тиреоглобулин заполняет расширенные фолликулярные
пространства. Развитие продолжается с появлением увеличенных коллоиднаполненных пространств (фолликулов), и это
образование заполняется капиллярным сплетением; биохимически отмечается увеличение концентрации йодида (фолликулярная стадия, длится до конца беременности). Около 5-го месяца эмбриональной жизни в содержимом фолликулов имеется
тироксин. В процессе развития фолликулов в паренхиму центральных отделов долей ЩЖ мигрируют и диффузно распределяются в ней парафолликулярные клетки, которые определяются около 12-й недели, но характерные для них нейросекреторные гранулы можно видеть у 6-недельных эмбрионов, иммуногистохимически они идентифицируются как С-клетки на
20-й неделе. Предположительный источник развития С-клеток –
ультимобранхиальные тела, производные нервного гребня
(нейроэктодермы). На более поздних сроках беременности количество фолликулов и содержание в них коллоида увеличивается, происходит дифференцировка стромы и внутриорганного
сосудистого русла. Функциональная активность ЩЖ плодов
2-й половины беременности достаточно велика и качественно
не отличается от функции органа у взрослых.
Врожденные пороки развития
При агенезии щитовидной железы (атиреозе, незобном
кретинизме) в 70–79% случаев ткань ЩЖ отсутствует пол-
ностью, в остальных имеются аберрантные щитовидные железы – узелки тиреоидной ткани в лингвальной области. При
полной агенезии заболевание проявляется атиреозом и постепенно нарастающей картиной микседемы в первые месяцы
497
жизни, 75% больных составляют девочки. Агенезия перешейка железы наблюдается в 4% случаев перинатальных вскрытий. Тип наследования – аутосомно-рецессивный, хотя описаны семьи с аутосомно-доминантным типом наследования и с
неполной пенетрантностью. При современных генетических
исследованиях в некоторых случаях атиреоза выявлены мутации, инактивирующие TTF-2 (тиреоидный транскрипционный
фактор), и мутации, инактивирующие ТСГ-Р (рецептор тиреоидстимулирующего гормона). Спорадические формы атиреоза
наблюдаются при аномаладе Поттер, синдроме расщелины
нёба и персистенции букофарингеальной мембраны. Редкая
форма незобного кретинизма – синдром Kocher – Debre –
Semelaigne, характеризующийся атиреозом и мышечной гипертрофией. Большинство случаев спорадические, но этот
синдром описан у сиблингов от кровных родителей, что предполагает аутосомно-рецессивный тип наследования (некретиноидный гипотиреоидизм и мышечная гипертрофия у взрослых называется синдромом Гоффмана). Атиреоз в сочетании с
умственной отсталостью и складчатой кожей (cutis verticis
gyrate), или синдром Акессона – Х-сцепленный рецессивный
синдром. Другие формы незобного кретинизма включают нечувствительность к ТСГ. Отсутствие левой доли описано у па-
циентов с аномальным отхождением левой легочной артерии
от правой легочной артерии.
Гипоплазия щитовидной железы наблюдается гипоплазия всей железы или отдельных ее частей. Может вести к микседеме, встречается редко. Агенезия и гипоплазия ЩЖ наблюдаются при синдроме Ди Джорджи. При этом синдроме имеется также частичное или полное отсутствие С-клеток как спектр
аномалий, являющихся следствием нарушений развития 3-го и
4-го глоточных карманов.
Эктопированная щитовидная железа (криптотиреоидизм, добавочная щитовидная железа) локализуется в кор-
не языка, реже в клетчатке шеи и в грудной клетке, гортани,
трахее, сердечной сумке, миокарде, шейных лимфатических
узлах (у детей и взрослых при этом могут ошибочно диагностироваться метастазы рака). Встречается редко, у 5–10%
больных с язычной ЩЖ ее основная ткань на обычном месте
отсутствует. Очень большая эктопированная железа у основания языка может быть причиной затрудненного глотания у новорожденного. Эктопия железы при отсутствии основной тка-
498
ни сопровождается кретинизмом. Причины эктопии ЩЖ не
известны, в некоторых наблюдениях выявлены мутации, инактивирующие РАХ 8.
Гетеротопии – в ткани ЩЖ описаны гетеротопические
очажки тканей вилочковой, околощитовидных желез, поперечнополосатых и гладких мышц. Добавочные тиреоидные
узелки локализуются вблизи ЩЖ и обычно не имеют последствий, хотя в них описана карцинома, развивающаяся из этих
участков ЩЖ.
Кисты (срединные кисты шеи, кисты щитоязычного
протока) – полости из остатков щитоязычного протока. Рас-
полагаются под кожей в области средней линии шеи, между
щитовидным хрящом и подъязычной костью и имеют свищевой ход в 1/3 случаев. Размер кист – 1–3 см, выстилка – мерцательный, цилиндрический или плоский (следствие метаплазии) эпителий. Иногда они содержат недифференцированный
зародышевый эпителий и островки ЩЖ. Редко кисты в ЩЖ
наблюдаются при поликистозе почек. Встречаются также кисты из добавочных узелков. В ЩЖ плодов описаны кисты ультимобранхиальных телец.
Функциональные заболевания
К функциональным заболеваниям относятся гипо- и гипер-
тиреоидизм.
Гипотиреоидизм (гипотиреоз) – клинический синдром,
при котором снижена или полностью отсутствует функция
ЩЖ. Как и в старших возрастных группах, гипотиреоидизм у
новорожденных может быть врожденным и приобретенным,
первичным (развивается при заболеваниях самой ЩЖ), вторичным (возникает при недостаточности продукции тиреотропина гипофизом, патологии ЦНС – родовая травма, ВПР, воспаление, опухоли), третичным (развивается при недостаточности продукции тиреолиберина гипоталамусом), периферическим (происходит снижение чувствительности рецепторов
клеток и тканей организма к действию на них тироксина и
трийодтиронина), транзиторным и перманентным. В этой возрастной группе наиболее часто встречается врожденный первичный гипотиреоидизм. С другой стороны, транзиторный гипотиреоидизм без повышения уровня тиреоидстимулирующего гормона (ТСГ), нередко наблюдается у недоношенных и незрелых младенцев, особенно если у матери имеются антитела,
499
блокирующие ТСГ-рецепторы (ТСГ-Р), или она во время беременности получала противозобные препараты или радиоактивный йод. Кроме того, новорожденные чрезвычайно чувствительны к йодной недостаточности, поэтому ВПГ до сих
пор широко распространен в мире.
Врожденный первичный гипотиреоидизм (кретинизм) –
наиболее частое метаболическое заболевание у новорожденных. В странах с хорошими скрининговыми программами частота врожденного гипотиреоза – 1 случай на 2500–4000 новорожденных, а в некоторых еще выше – от 1 случая на 1400 человек до 1 случая на 2000 человек (Средний Восток).
Соотношение девочки : мальчики – 2 : 1, при эндемическом
кретинизме – 1 : 1 соответсвеннно. В связи с тем что врожденный первичный гипотиреоидизм – одна из наиболее частых
причин умственной отсталости у детей, жизненно важно раннее его выявление и своевременная адекватная терапия. Благоприятное умственное развитие у детей можно ожидать только
при начале заместительной терапии в первые 30 дней после
рождения. Необходимость ранней диагностики врожденного
гипотиреоза привела к разработке и внедрению скрининговых
программ на его выявление у новорожденных.
В 80–90% случаев врожденный первичный гипотиреоидизм связан с дисгенезией ЩЖ. При этом чаще всего имеются
аплазия, гипоплазия или эктопия железы (незобный кретинизм). В 5% случаев ЩЖ имеет нормальные размеры, строение и расположение. В 10–20% случаев врожденный первичный гипотиреоидизм обусловлен врожденными нарушениями
метаболизма (дисгормоногенезом) тиреоидных гормонов – дефектами рецепторов ТТГ, транспорта йодидов, пероксидазной
системы, дейодиназы, синтеза или деградации тиреоглобулина, синтеза, накопления, секреции и утилизации Т3 и Т4. Дисгормоногенез часто носит аутосомно-рецессивный характер и
сопровождается увеличением ЩЖ, т.е. приводит к зобу (зобный кретинизм). Однако аномалии синтеза тиреоглобулина
представляют гетерогенную группу с аутосомно-доминантным
типом наследования в некоторых семьях. Врожденный гипотиреоз могут вызывать также аутоиммунные болезни матери
(транзиторные или постоянные), использование матерью чрезмерного количества тиамидов, избыточное количество йодина,
терапия радиоактивным йодом. При недостаточности тиреоидстимулирующих гормонов или тиреотропин-релизинг гормона (ТРГ) также может развиваться гипотиреоз как изолиро-
500
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]