Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
Очаговая аплазия мышечного слоя. Дефект мышечного
слоя диаметром до 1–2 см. Чаще располагается в поперечноободочной кишке, может быть одиночным или множественным. В месте отсутствия мышечного слоя образуется дивертикул с возможной последующей перфорацией.
Гигантизм. Удлинение и расширение толстой кишки. Вы-
деляют несколько форм. Долихосигма – удлинение сигмовидной кишки с несколькими добавочными петлями. Удлинение и
расширение этой кишки называется мегадолихосигмой. Долихоколон – удлинение толстой кишки за счет избыточного роста
в длину поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной
кишок. При соответствующем расширении просвета толстой
кишки на всем ее протяжении, гипертрофии стенки и отсутствии гаустр порок называется мегадолихоколоном. Гистологи-
чески: склероз подслизистого и мышечного слоев, дистрофические изменения в клетках ауэрбаховского сплетения, мелкие
изъязвления слизистой оболочки. Следует дифференцировать
с болезнью Гиршспрунга и вторичным расширением толстой
кишки, обусловленными аномалиями анального отверстия.
Врожденные пороки прямой кишки и заднего прохода.
Встречаются у 1 из 5000–15 000 живорожденных. Аноректальные пороки могут наследоваться по аутосомно-доминантному,
аутосомно-рецессивному или Х-сцепленному рецессивному
типу. Особенность пороков этой локализации – образование
врожденных свищей, соединяющих слепо заканчивающуюся
прямую кишку с мочеполовой системой или промежностью.
Согласно классификации А.И. Ленюшкина (1970), различают следующие основные формы аноректальных пороков.
I. Эктопия анального отверстия:
промежностная;
вестибулярная.
Чаще наблюдается у девочек.
II. Врожденные свищи в половую, мочевую систему или на
промежность при нормально расположенном заднем проходе.
Чаще бывают у девочек.
III. Врожденные сужения заднего прохода, прямой кишки,
заднего прохода и прямой кишки одновременно. Чаще встречаются у мальчиков.
IV. Атрезии:
простые (чаще у мальчиков):
в виде прикрытого анального отверстия;
атрезии анального канала;
381
атрезии анального канала и прямой кишки;
атрезии прямой кишки;
со свищами в половую, мочевую систему или промежность;
казуистика (врожденная клоака, атрезия и удвоение пря-
мой кишки и др.).
Более чем в 60% случаев аноректальные пороки сопровождаются нарушениями развития других органов и систем
(в 18% – трахеопищеводным свищом, в 4% – врожденным
аганглиозом толстой кишки, в 3% – атрезией двенадцатиперстной кишки и др.). Среди детей с такими пороками, умерших в
периоде новорожденности, у 10% отмечается синдром Дауна.
Атрезия прямой кишки и анального отверстия нередко встречается при синдроме Орбели, является постоянным признаком
синдрома «кошачьего глаза», описаны при различных трисомиях и являются составной частью многочисленных других
синдромов (синдромов VATER, Ноя – Лаксовой, Фразера, Смита – Лемли – Опитца и т.д.).
Нарушения поворота кишечника
К 3–4 месяцам внутриутробного развития кишечник должен совершить поворот в три этапа, т.е. переход из первичного состояния в дефинитивное, вокруг верхней брыжеечной
артерии на 270° против часовой стрелки. Виды нарушений
поворота кишечника следующие.
Полное отсутствие поворота – тонкая и толстая кишки
имеют общую брыжейку, корень которой прикрепляется вертикально по средней линии тела. Встречается у плодов и новорожденных с грыжей пуповины.
Несостоявшийся поворот – вся толстая кишка располага-
ется в левой половине брюшной полости, дуодено-еюнальный
изгиб и вся тонкая кишка – в правой, общая длина кишечника
укорочена.
Незавершенный (неполный) поворот – слепая кишка
располагается в эпигастральной области или в правом верхнем
квадранте живота, часто сопровождается образованием тяжей
между слепой кишкой и задней брюшной стенкой, которые могут сдавливать двенадцатиперстную кишку.
Сочетание сдавления двенадцатиперстной кишки со сле-
пой кишкой или идущими от нее тяжами с заворотом средней
кишки – синдром Ледда.
382
Неправильный поворот кишечника (поворот кишечника в
обратном направлении) возникает, если после совершения в
1-м периоде поворота на 90° против часовой стрелки происходит вращение на 90–180° в обратном направлении. В этих случаях толстая кишка располагается позади брыжеечных сосудов.
Следует дифференцировать это состояние с инверсией кишечника, разновидностью или составной частью situs visсerum
inversus, возникающего гораздо раньше (в фазу гаструляции).
При нарушениях 3-го периода поворота кишечника (спу-
скание слепой кишки на свое обычное место, фиксация кишечника, формирование корня брыжейки тонкой и толстой кишок)
возникают подвижная слепая кишка (наличие собственной
брыжейки), ретроцекальное расположение аппендикса, общая
брыжейка тонкой и толстой кишки. При фиксации кишечника
могут возникнуть аномальные сращения и тяжи.
Клинические проявления аномалий поворота кишечника
могут протекать бессимптомно или проявляться кишечной непроходимостью в связи со сдавлением, заворотом или странгуляцией петель кишечника. Мальчики поражаются в 2 раза
чаще, чем девочки.
Различные варианты незавершенного поворота могут быть
локальным пороком или входить в состав комплексов множественных пороков, описаны также семейные случаи.
Врожденные пороки развития сосудистой системы
желудочно-кишечного тракта
Данные пороки вызваны аномальным слиянием вентральных сегментарных артерий зародыша и включают появление
добавочных или неправильное расположение имеющихся в
норме кровеносных сосудов, что может привести к сдавлению
и непроходимости разных отделов кишечника. Компрессия
двенадцатиперстной кишки дополнительными со судами наблюдается при болезни Дауна.
В случаях предуоденального расположения воротной вены
возникает сдавление и, как следствие, непроходимость двенадцатиперстной кишки. Этот порок нередко входит в состав синдрома Ивемарка.
Кистозные лимфангиомы брыжейки (мезентериальные кисты, эндотелиальные или хилезные кисты брыжейки) встречаются с частотой 1 случай на 11 500 вскрытий. Представляют
383
собой тонкостенные кистозные образования, располагающиеся между двумя листками брыжейки, чаще тонкого кишечника. Могут быть одно- или многокамерными, а также множественными; в последнем случае занимают большую часть брыжейки. Стенки кисты состоят из соединительной ткани, иногда
с ксантомными клетками и пучками мышечных волокон; выстилка представлена уплощенным эндотелием. Содержимое
серозное или хилезное. Характерный вид и молочный цвет последнего обусловлены большим содержанием липидов и холестерина, всасываемых в кишечнике. В случае кровоизлияния в
кисту содержимое приобретает геморрагический характер. Кистозные лимфангиомы протекают бессимптомно или проявляются кишечной непроходимостью в связи с заворотом или
сдавлением прилежащего участка кишки. Могут осложняться
сращением с другими органами, прорывом кисты в брюшную
полость или просвет кишки. Дифференциальный диагноз кист
брыжейки следует проводить с ее опухолями, кистозными
удвоениями кишечника, кистами забрюшинного пространства.
После оперативного лечения прогноз благоприятный.
Аномалии иннервации желудочно-кишечного тракта
Болезнь Гиршспрунга (врожденный аганглиоз толстой
кишки, истинный врожденный мегаколон) – агенезия ган-
глиев межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) нервных сплетений на определенных участках кишечника. Развитие болезни связывают с нарушением процесса миграции нервных элементов в закладку кишечной трубки, либо с
нарушением дифференцировки мигрировавших пронейробластов. Частота – приблизительно 1 случай на 5000 рождений, мальчики болеют чаще (85%), чем девочки. Врожденный
аганглиоз в большинстве случаев представляет собой изолированный порок, но может сочетаться с другими аномалиями
(трисомия 21, синдромы Ваарденбурга, Аарскога, Смита –
Лемли – Опитца и др.).
Клинически в большинстве случаев болезнь Гиршспрунга
проявляется в период новорожденности или первых нескольких месяцев жизни нарушением отхождения мекония, низкой
кишечной непроходимостью, увеличением живота, запором
или энтероколитом. У детей более старшего возраста или
взрослых заболевание проявляется стойкими запорами в связи
с наличием в дистальной части толстой кишки аганглиозного,
384
спазмированного, неперистальтирующего участка, на протяжении которого отсутствуют ганглии мышечно-кишечного
(ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) сплетений. Вышележащие отделы кишечника расширяются, стенки их гипертрофируются, возникает мегаколон. Под воздействием постоянной каловой интоксикации развивается жировая дистрофия печени. Состояние может осложняться перфорацией расширенной толстой кишки, развитием энтероколита. При
рентгенологическом исследовании: находят характерную конусообразную зону перехода между суженным и расширенным супрастенотическим сегментами.
Зона аганглиоза простирается на различные расстояния
вверх от анального канала. В связи с этим принято разделение
на длинно- и короткосегментарный (ректосигмоидный) типы.
Согласно классификации А.И. Ленюшкина (1976), выделяют
следующие формы: ректальную, ректосигмоидальную (самая
частая – 70%), субтотальную (поражение поперечной ободочной или более проксимальных отделов толстой кишки), тотальную (аганглиоз всей толстой кишки) и сегментарную.
В последнем случае зона аганглиоза обнаруживается между
двумя участками кишки с сохраненными нервными сплетениями, или участок здоровой кишки располагается между двумя
аганглионарными. Крайне редко (1% случаев) аганглиоз захватывает и тонкую кишку.
Микроскопически в зоне аганглиоза при импрегнации серебром выявляют пучки сильно извитых, интенсивно импрегнирующихся безмиелиновых нервных волокон. Большое значение в диагностике имеют нейрогистохимические методы исследования, позволяющие дифференцировать симпатические
(адренергические) и парасимпатические (холинергические)
нервные структуры. Определение в биоптате ацетилхолинэстеразы позволяет выявить резкое повышение ее содержания в
нервных волокнах собственной и мышечной пластинок слизистой оболочки аганглиозной зоны. Указанные изменения могут
быть отнесены к разряду специфических для болезни Гиршспрунга, поскольку при других формах хронической кишечной
непроходимости (мега- и долихоколон, стенозах прямой кишки) плотность холинергических волокон в слизистой оболочке
прямой кишки и активность ацетилхолинэстеразы не изменяются. Большое значение также имеет иммуногистохимическое
окрашивание с моноклональными антителами к нейронспеци-
385
фической энолазе и S-100-протеину, которые хорошо маркируют гиперплазированные нервные стволики в мышечной
плас тинке слизистой оболочки и собственной пластинке.
В настоящее время для диагностики болезни Гиршспрунга
используются биопсии кишки. При этом любая ректальная биопсия должна выполняться по крайней мере на 2–3 см выше
слизисто-кожного соединения. Она должна содержать равные
количества слизистой оболочки и подслизистой основы, и из
нее рекомендуют приготовить 50 срезов. При болезни Гиршспрунга ганглиозные клетки отсутствуют в подслизистом
сплетении. Следует помнить, что у новорожденных ганглиозные клетки еще не развиты. И если у взрослых ганглиозные
клетки определяют по их полигональной (многоугольной)
форме, обильной цитоплазме, круглому эксцентричному ядру
и видимым ядрышкам, то у новорожденных они имеют меньше цитоплазмы и в них не всегда можно определить ядрышки.
Кроме того, единичные ганглиозные клетки могут быть перепутаны с эндотелиальными, гладкомышечными клетками,
лимфоцитами и гистиоцитами. Для точной идентификации
лучше определять «нервные единицы» – нервные волокна
плюс ганглиозные клетки.
Лечение оперативное – удаление аганглиозной зоны и патологически измененных расширенных вышележащих отделов.
Энтеропатии новорожденных
и детей 1-го года жизни
Болезнь включения микроворсинок
Болезнь включения микроворсинок (microvillus inclu sion
disease) (врожденная атрофия микроворсинок, семейная
атрофия микроворсинок, синдром Давайдсона (Davidson’s
syndrome)) – серьезная энтеропатия с водянистой диареей,
час то начинающейся в 1-й день жизни, которая при электронной микроскопии характеризуется микроворсинковыми включениями (microvillus inclusions) в энтероцитах и колоноцитах.
При этой болезни диарея может быть настолько водянистой,
что стул иногда принимается за мочу. Концентрации натрия и
хлорида в кале приблизительно такие же, как в сыворотке крови, а объем потери со стулом может быть равным или большим, чем при холере. Если не проводится массивное внутривенное пополнение жидкости, то младенцы могут умереть от
обезвоживания. При исключении инфекции болезнь включе-
386
ния микроворсинок – самая частая идентефицированная причина серьезной длительной диареи, начинающейся в течение
1-й недели жизни. В отличие от новорожденных с транспортными дефектами (например, врожденная хлоридтеряющая диарея), полигидроамнион во время беременности выявляется не
часто. Первичный дефект, вызывающий болезнь включения
микроворсинок, неизвестен. Возникновение патологии среди
родных братьев указывает на возможность генетического дефекта с аутосомно-рецессивным типом наследования.
При морфологическом исследовании дуоденальных биопсий при классической болезни включения микроворсинок
определяется нормопластическая атрофия ворсинок с относительно небольшой гиперплазией крипт и отсутствием заметного воспалительного инфильтрата в собственной пластинке.
На большем увеличении поверхность энтероцитов фокально
неровна и дезорганизована, с обширной вакуолизацией цитоплазмы в апикальных отделах и потерей определяемой границы щеточной каемки. При ШИК-реакции плохо определяется
окрашивание апикальной границы щеточной каемки, но есть
ШИК-позитивное окрашивание цитоплазмы апикальных отделов энтероцитов, которое не наблюдается в нормальной тонкой
кишке. При иммуногистохимии с использованием моноклональных антител к виллину (микрофиламентному компоненту
тела микроворсинок) отчетливо видны внутрицитоплазматические включения микроворсинок. При электронной микроскопии определяются внутрицитоплазматические включения микроворсинок в поверхностных эпителиальных клетках. Это характерный диагностический признак болезни, поскольку такие
включения не найдены при других энтеропатиях. Включения
микроворсинок могут также быть идентефицированы в колоноцитах и в эпителиальных клетках, выстилающих желудок,
почечные канальцы и желчный пузырь. Эти включения микроворсинок обычно располагаются ближе к апикальной поверхности, но иногда находятся глубоко в цитоплазме клетки. Другая характерная электронномикроскопическая особенность
болезни включения микроворсинок – присутствие апикальных секреторных гранул (так называемых везикулярных тел).
Везикулярные тела имеют вариабельную морфологию, но
обычно состоят из единственной мембраны, ограничивающей просвет, заполненный смесью аморфного гранулированного материала, маленьких пузырьков и фрагментов мем-
387
бран. В поверхностных эпителиоцитах определяются везикулярные тела, которые обусловливают вакуолизацию и ШИКпо зитивное окрашивание энтероцитов микроворсинок. Они
также найдены в клетках, выстилающих средние и более глубокие отделы крипт.
Поскольку классическая болезнь включения микроворсинок требует полного парентерального питания, это состояние
является неизбежно фатальным без непрерывной внутривенной пищи или кишечной трансплантации. Однако есть некоторые сообщения более умеренных вариантов болезни включения микроворсинок, которые проявляются позже и при них
прогноз может быть лучше.
Пучковая энтеропатия
Пучковая энтеропатия (кишечная эпителиальная дисплазия) проявляется в первые несколько месяцев жизни хро-
нической водянистой диареей и отставанием в физическом
развитии. У некоторых пациентов имеются признаки лицевой
дизморфии. Причина возникновения болезни неизвестна. Возможно, имеется генетический дефект.
При световой микроскопии типичные изменения в биопсиях тощей кишки младенцев с пучковой энтеропатией включают тотальную или частичную атрофию ворсинок, гиперплазию крипт и нормальное или немного увеличенное количество
воспалительных клеток в собственной пластинке слизистой
оболочки. В отличие от целиакии или аутоиммунной энтеропатии число внутриэпителиальных лимфоцитов при пучковой
энтеропатии заметно не увеличено. Характерная особенность – наличие очаговых эпителиальных «пучков», составленных из плотно упакованных энтероцитов с округлением
апикальной цитоплазматической мембраны, которая приводит
к каплеобразной конфигурации пораженной эпителиальной
клетки. Эти морфологические изменения могут персистировать в течение многих лет с некоторым изменением архитектуры ворсинок со временем. В отличие от болезни включения
микроворсинок, при ШИК-реакции в случаях пучковой энтеропатии наблюдается тонкое линейное окрашивание апикальной мембранной поверхности без окрашивания в цитоплазме
энтероцитов. При электронной микроскопии цитоплазматические органеллы сохранны. Микроворсинки щеточной каемки
388
могут быть укорочены, но включения микроворсинок или везикулярных тел отсутствуют. Сообщают об увеличении числа
и длины десмосом между энтероцитами пучков.
Долгосрочный прогноз болезни является вариабельным.
В наиболее тяжелых случаях пациенты нуждаются в парентеральном питании, чтобы получать достаточное количество калорий для нормального роста и развития.
Аутоиммунная энтеропатия
Аутоиммунная энтеропатия – заболевание, обусловленное иммунным поражением кишечника. Клинически проявляется длительной диареей, которая начинается в течение 1-го
года жизни. Характеризуется атрофий ворсинок и проникновением активизированных T-лимфоцитов в собственную пластинку слизистой оболочки. У младенцев с аутоиммунной энтеропатией имеются циркулирующие системные антитела
против энтероцитов. В отличие от младенцев с болезнью
включения микроворсинок и пучковой энтеропатией дети с
аутоиммунной энтеропатией часто имеют внекишечные проявления аутоиммунизации. Кроме того, дети с аутоиммунной
энтеропатией редко имеют семейную историю тяжелой младенческой диареи. Начинается диарея часто спустя первые
восемь недель жизни и имеет очевидный клинический ответ
на мощную иммунносупрессию.
Морфологически аутоиммунная энтеропатия характеризуется заметным проникновением активизированных T-лимфоцитов в собственную пластинку тонкой и толстой кишки.
Гистопатология подобна целиакии, за исключением относительного недостатка внутриэпителиальных лимфоцитов. Кроме того, большинство больных не принимают глютен перед
началом диареи. При типичной аутоиммунной энтеропатии в
материале дуоденальных биопсий отмечается тотальная атрофия ворсинок, гиперплазия крипт и плотный инфильтрат из
лимфоцитов и плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки. Внутриэпителиальные лимфоциты
присутствуют как в поверхностных эпителиоцитах, так и в
эпителии крипт. Крипт-абсцессы обнаруживаются в тяжелых
случаях. Повреждения не ограничиваются тонкой кишкой; у
некоторых детей подобные изменения могут быть обнаружены в желудке и в ободочной кишке. При иммуногистохимии
389
выявляется до десятикратного увеличение числа CD3-положительных лимфоцитов внутри эпителия и в собственной
пластинке. Атрофия ворсинок и гиперплазия крипт являются
вторичными особенностями аутоиммунно-вызванного повреждения кишки.
При подозрении на аутоиммунную энтеропатию необходимо исключить первичный иммунодефицит. Например, мутации в гене, кодирующем CD3-гамма субъединицу T-клеток,
были описаны у детей с длительной диареей в младенчестве и
признаками аутоиммуности.
IPEX-синдром
IPEX-синдром (иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия, X-сцепленный тип наследования) име-
ет много кишечных проявлений, подобных аутоиммунной энтеропатии, включая атрофию ворсинок с заметным проникновением в собственную пластинку активизированных T-клеток.
Основное генетическое основание IPEX-синдрома – мутация гена FOXP3. FOXP3, также названный scurfi n, является
фактором транскрипции, вовлеченным в пролиферацию CD
4
+
T-клеток. Дети, имеющие аутоиммунную энтеропатию, инсулинзависимый СД, патологию щитовидной железы, экзематозный ихтиоз или гемолитическую анемию, или те, кто имеет
родного брата с подобными проявлениями, должны быть тщательно обследованы на мутацию FOXP3.
Меконий и связанные с ним нарушения
Меконий – содержимое толстой кишки и дистальных отделов тонкой кишки новорожденного ребенка. Имеет слизистую
консистенцию, цвет – от темно-зеленого до черного. В составе
мекония преобладает вода (75%), к которой примешены слизистые гликопротеины, проглоченные роговые чешуйки, желудочно-кишечные секреты, желчь, панкреатические ферменты,
плазменные белки, минералы и липиды. Более чем у 90% здоровых доношенных новорожденных происходит отхождение мекония в течение первых 24 ч после рождения в среднем в количестве 200 мл и почти у всех – в течение 48 ч. Нарушения отхождения мекония обусловлены его необычным составом (например, у пациентов с кистозным фиброзом) или нарушениями
в перистальтике кишечника (например, болезнь Гиршспрунга).
390
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]