Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов по специальности «П.pdf
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Оренбургская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения
России
ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России
ДОЛГОВ А.М., АПТИКЕЕВА Н.В., РЯБЧЕНКО А.Ю.
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ГИПОКСИЧЕСКИ-
ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
на присвоение учебному пособию грифа РИС
УДК 616.831-005.4-053.13(075.8)
ББК 57.162+57.336.12
Д64
Долгов А.М., Аптикеева Н.В., Рябченко А.Ю.
Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной
нервной системы. Учебное пособие для самостоятельной работы
студентов по специальности «Педиатрия». – Оренбург, 2013. - 118 с.
Настоящее учебное пособие подготовлено для студентов
педиатрического факультета. Перинатальные поражения нервной
системы - патология, с которой чаще всего приходится сталкиваться
детским неврологам и педиатрам при осмотре детей первого года
жизни. Описаны неврологические синдромы, этиология,
патогенетические механизмы гипоксии и ишемии, диагностика,
лечение и абилитация таких детей.
Рецензенты:
заведующий кафедрой неврологии с курсами нейрохирургии и
медицинской генетики ГБОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, д.м.н., профессор Магжанов Р.В.;
руководитель кафедры неврологии, психиатрии и наркологии
Западно-Казахстанского государственного медицинского
университета им.М.Оспанова, д.м.н., профессор Кабдрахманова Г.Б.
Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС
ОрГМА. Оренбург, 2013.
2
Содержание
Введение
Обследование новорожденного 4
Психическое развитие детей до года 6
Безусловные рефлексы новорожденных и грудных детей 11
Физиологические рефлексы 17
Патологические рефлексы 20
Эпидемиология и факторы риска возникновения гипоксически-ишемических
поражений ЦНС 24
Патогенез 27
Клиническая классификация перинатальных поражений центральной
нервной системы 29
Клиническая картина по периодам 44
Диагностика 49
Лечение и реабилитация детей 51
Вопросы для самоподготовки 64
Тестовое задание 65
Клинические задачи 70
Эталоны ответов на тесты 103
Приложение 111
Рекомендуемая литература 118
3
Тема: «Перинатальные гипоксически-ишемические поражения
центральной нервной системы»
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ
(4 часа)
Цели.
Изучить особенности обследования новорожденных.
Ознакомиться с классификацией перинатальных поражений центральной
нервной системы.
Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение,
профилактику гипоксически-ишемических перинатальных поражений
нервной системы.
Овладеть навыками обследования ребенка перинатальным поражением
центральной нервной системы.
Научиться выработки логического мышления при решении клинических
задач.
ВВЕДЕНИЕ
Перинатальные поражения нервной системы — группа патологических
состояний, обусловленных воздействием на плод (новорождённого)
неблагоприятных факторов в антенатальном периоде, во время родов и в
первые дни после рождения. Единая терминология перинатальных
поражений нервной системы отсутствует. Обычно применяют термины
«перинатальная энцефалопатия», «нарушение мозгового кровообращения»,
«церебральная дисфункция», «гипоксически-ишемическая энцефалопатия» и
т.д. Отсутствие единой терминологии связано с однотипностью клинической
картины при различных механизмах поражения головного мозга, что
обусловлено незрелостью нервной ткани новорождённого и её склонностью к
генерализованным реакциям в виде отёчно-геморрагических и ишемических
явлений, проявляющихся симптоматикой общемозговых расстройств.
4
ОБСЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО
В процессе регулярного неврологического обследования выявляются
симптомы, которые уже в период новорожденности указывают на поражение
нервной системы. Это означает не только возможность раньше начать
соответствующее лечение, но и составить более четкое представление о
прогнозе заболевания.
Фото 1. В первые дни жизни ребенка вне организма матери по одному-двум
симптомам невозможно решить, действительно ли мы имеем дело с
органическим поражением нервной системы или данные симптомы являются
следствием гипоксии, часто обратимы; они обычно проходят через день-два
после рождения. Поэтому неврологический осмотр новорожденного
рекомендуется проводить (или повторить) не сразу после рождения, а спустя
2-3 дня (обычно это происходит в роддоме, ребенка осматривает невролог,
неонатолог).
Некоторые обследования можно производить только при определенном
состоянии ребенка: очень важно, спит или бодрствует, спокоен или плачет.
Осмотр новорожденных детей следует проводить в комнате с температурой
0
воздуха 27-30
С, чтобы исключить реакцию, связанную с терморегуляцией.
Вначале производится исследование, не сопровождающиеся изменением
состояния, и, наконец, заканчивают обследование с помощью таких приемов,
после которых ребенок становится беспокойным и ли даже плачет.
Активному обследованию предшествует наблюдение. В это время
новорожденный лежит в своей кроватке или инкубаторе. Отмечаются цвет
кожи ребенка, дыхание, спонтанные движения. Затем, откинув одеяльце и
ослабив тугое пеленание, обратим особое внимание на спонтанные
движения ребенка, приглядимся, не асимметричны ли они, какие движения
превалируют - сгибательные или разгибательные. Экстрапирамидные и
атетоидные движения наблюдаются у новорожденных и в норме, если же они
совсем отсутствуют или повышены, то это уже патология. Слабое дрожание
5
можно считать еще физиологическим, сильное же дрожание - уже считается
патологическим.
За наблюдением следует активное обследование. Ребенка надо положить
на стол для осмотра. Вначале осматривают одетого ребенка, затем его
раздевают. Начинаем осмотр ребенка при его положении на спине.
Наблюдают за выражением его лица, за его мимикой, потом осматривают
головку. После этого определяются рефлексы.
При параличе сплетения или одностороннем параличе другого
происхождения выпадает эффект "отдачи" руки одноименной стороны.
Чтобы определить это,
надо разогнуть руку в локте и отпустить. В норме
наблюдается рефлекс отдачи - разогнутая рука внезапно сгибается в локте
("отдает обратно").
Если новорожденного ребенка, лежащего на спине, перевести в сидячее
положение, потянув за кисти рук, то руки его в течение нескольких секунд
остаются в умеренно согнутом состоянии, головку же ребенок несколько
секунд держит прямо. У апатичных или гипотоничных детей этого не
наблюдается.
После этого ребенка укладывают на живот. Фото 2. Здоровый
новорожденный вертит головкой, иногда держит ее несколько секунд,
пробует ползти. При гипертонусе ребенок может держать еще и более
продолжительное время, в случае гипотонуса голову не поднимает, вяло
лежит, распластавшись. Если новорожденный не пытается ползти спонтанно,
легким сжатием стопы можно побудить его к этому. Если ребенка, лежащего
на животе, приподнять в вертикальное положение, держа двумя руками за
грудку, то здоровый новорожденный, преодолевая силу тяжести, держит
голову, туловище и до определенной степени конечности. У гипотоничного
ребенка голова и конечности вяло свисают, при гипертонусе ребенок держит
их твердо. Приподнятого ребенка берут под мышки так, чтобы подошвы ног
касались стола. Здоровый ребенок начинает при этом быстро перебирать
ножками.
6
ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ДО 1 ГОДА
Психическое развитие новорожденного проверяют по состоянию
анализаторных функций:
• зрительное сосредоточение в течение 5-7 с,
• прослеживание за медленно движущимися предметами,
• наличие реакции на яркий свет,
• звуковые,
• тактильные,
• вкусовые раздражители.
Новорожденный произносит гортанные звуки, проявляет удовольствие,
радость и огорчение выражением глаз, гримасой, плачем. Фото 3.
После 3 месяцев оценку психического развития проводят на основании
общения с ребенком. Ребенок улыбается при ласковом обращении к нему,
гулит, берет игрушку руками и тянет ее в рот.
К 5-6 мес ребенок различает близких, с 7-8 мес. начинает говорить
отдельные слоги, а с 1 года выполняет отдельные инструкции.
Необходимо учитывать, что задержка моторного развития может
привести к задержке психического развития, так как ограничивает
возможность восприятия внешнего мира.
Проводим краткую схему нервно-психического развития ребенка на
протяжении 1-го года жизни.
Первый месяц. Мышечный тонус несколько повышен. Преобладает
флексорная гипертония мышц. Фото 4.
Ручки приведены к туловищу, пальцы сжаты в кулачок. Ноги согнуты в
коленных и тазобедренных суставах и немного отведены. В положении на
спине и на животе ребенок поворачивает голову в сторону, чаще к источнику
света. В положении на животе приподнимает голову на 1-2 с, на раздражение
реагирует общей двигательной активностью. Жмурится при ярком свете.
Моргает при неожиданно громком шуме, а также при прикосновении к краям
7
век. В положении на спине наблюдается зрительное сосредоточение в
течение 5-7 с ребенком за медленно движущимся предметом, находящимся
на расстоянии 0,1-1 м. Глаза следуют за предметом с опозданием.
Отсутствуют содружественное движение головы и бинокулярное зрение.
Ребенок произносит гортанные звуки, иногда сочетающиеся с плачем или
кашлем.
Два месяца. Нарастает объем активных движений. Ребенок
периодически разжимает кулачки и отводит в сторону, поднимает их вверх
выше плеча. В положении на животе удерживает голову более
продолжительное время.
Начинает удерживать голову в вертикальном положении, но она еще
"болтается". На раздражение отвечает слабой общей двигательной реакцией.
При купании производит плавательные движения. При неожиданно громком
звуке вздрагивает, следит взглядом за движущимися предметами. Хорошо
фиксирует взгляд и прослеживает движущийся предмет в пределах 90*.
Движения глазных яблок координированы, появляется содружественное
движение головы и конвергенции. Фиксация взора наблюдается не только в
положении на спине, но и на животе и в вертикальном положении. При
ласковом обращении ребенок улыбается, гулит. Начинает воспроизводить
отдельные гласные звуки.
Начинает угасать реакция опоры и автоматическая походка. Другие
врожденные рефлексы выражены. Постепенно появляется физиологическая
астазия - абазия. Начинают развиваться выпрямляющие рефлексы
положения:
а) шейный рефлекс на весу в положении на животе (ребенка держат на
руках на животе). При этом он отклоняет голову назад и удерживает ее 5-10
с. Фото 5.
б) шейный рефлекс на весу в косом положении (ребенка кладут на
левый бок на правую руку врача, лицом к врачу). В этом положении ребенок
сгибает голову и плечевой пояс и поднимает правую ногу.
8
Три месяца. Увеличивается объем движений в конечностях, особенно
в плечевых суставах. Ребенок поднимает руки вверх, удерживает вложенную
в руку игрушку и тянет ее в рот. Двигательная реакция на раздражение более
дифференцирована. Ребенок хорошо держит голову в вертикальном
положении. В положении на животе приподнимает туловище, опираясь на
предплечья. Поворачивается со спины на бок. При попытке поднять его за
руки из положения на спине он сгибает голову. Отдергивает конечности при
уколе их. Хорошо различает сладкое, нейтральное и горькое. Лицо
оживляется на звуки голоса. Улавливает неподвижные предметы, пристально
смотрит на лица, поворачивает голову на голос матери, пытается рассмотреть
игрушку в руке. Поворачивает голову и следит за объектом под углом 180*.
Улыбается, иногда смеется. Улыбка сопровождается длительной
активностью, общей оживленностью. Ребенок гулит, дольше тянет гласные
звуки. В 3 месяца возрастает влияние коры и начинают исчезать безусловные
рефлексы. Ослабевают рефлексы Моро, шейные тонические и хватательный.
Выявляется рефлекс положения на спине (при поддерживании ребенка под
спинку он сгибает голову и поднимает ноги, что сопровождается хорошим
сокращением мышц живота). При виде груди или бутылки с молоком
ребенок оживляется и готовится к кормлению. В начале 3 месяца тянется к
игрушке и схватывает ее.
Четыре месяца. Исчезает физиологическая флексорная гипертония.
Движения конечностями более дифференцированы. Ребенок активно и часто
поворачивается со спины на бок. При потягивании за руки садится и сидит с
поддержкой.
Фото 6. В положении на животе опирается на предплечье под прямым
углом и приподнимает верхнюю часть туловища. Рефлексы Моро, шейные
тонические выражены в рудиментарной форме. Исчезают хватательный
рефлекс и рефлекс ползанья. При вертикальном подвешивании на руках
головой ребенок начинает расправлять ноги. Двигает пальцами рук, тянется
к игрушке, хватает ее, ощупывает и тянет в рот. Поворачивает голову по
9
направлению звука. Следит внимательно за движущимся объектом.
Оживляется в предчувствии еды. Улыбается смеется, издает громкие звуки,
более четко произносит гласные.
Пять-шесть месяцев.
Ребенок сидит при поддержке за одну руку, а
иногда самостоятельно (фото 7), но во время сидения еще отмечается кифоз
позвоночника. Поворачивается со спины на живот. На животе опирается на
разогнутые руки, поднимает голову и грудную клетку. Берет игрушки в руки,
играет с ними. В положении на животе может опираться на одну руку и
перемещать все тело с одной руки на другую. Поворачивает голову и глаза по
направлению звука. Отличает знакомые голоса от незнакомых.
Манипулирует игрушкой, перекладывает ее из руки в руку, следит за
упавшей игрушкой, поднимает ее. Различает знакомые лица. Произносит
согласные звуки, а иногда слоги "ба", "па", "ма", "дя". Рефлекс Моро
исчезает. При вертикальном подвешивании головой вверх ноги разогнуты, за
головой вниз - руки вытянуты к полу, появляется защитная экстензия
конечностей.
Семь-восемь месяцев. Ребенок самостоятельно хорошо сидит,
самостоятельно садится из положения на спине. С помощью рук садится из
положения на спине и на животе (фото 8). При поддержке встает на ноги, с
опорой некоторое время может стоять. Встает на четвереньки, делает
попытки ползать. Выражена защитная экстензия рук вперед и в стороны, что
позволяет сохранять равновесие при сидении. Преобладает бинокулярное
зрение. Ребенок протягивает руки к родителям и знакомым. Хлопает в
ладоши. Различает знакомые голоса, слушает тиканье часов около уха.
Проявляет неприязнь или радость к различным видам пищи. Боится
незнакомых. С удовольствием общается с людьми, требует к себе внимания.
Хорошо знает родителей. При появлении новых предметов выражает
интерес. Начинает складывать слоги. Исчезает рефлекс опоры.
Девять-десять месяцев. В этом возрасте ребенок ползает,
поднимается и становится на ноги, держась за барьер. Стоит при поддержке
10