Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов по специальности «П.pdf
Задача № 2
Пациентка Н., 6 мес. Мать жалуется на задержку психо-моторного
развития: не сидит, не ползает. Косоглазие.
Анамнез: Родилась глубоко недоношенной, на 27-28 неделе беременности,
от 7 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, анемией. Роды 2, на
5\6 баллов по шкале Апгар. Состояние при рождении тяжелое, за счет
дыхательной недостаточности, незрелости, переведена на ИВЛ 141 час. Вес
при рождении 1140г. Голову держит с 10 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы.
Окружность головы 40 см. Асимметрии лица нет. Сходящееся косоглазие, не
отводит глазные яблоки кнаружи. Мышечная дистония, с повышением
тонуса в дистальных отделах ног. Глубокие рефлексы с рук D=S, ног D=S,
живые. Симптом Бабинского положительный с 2-х сторон. Опора на носочки
слабая, не сидит, не ползает.
Обследование:
НСГ – Паренхима в норме, субарахноидальное пространство 5,0.
Межполушарная борозда 4,0 мм (норма до 4.0мм). Вентрикулярная система:
глубина передних рогов S= 4, 0, D=4,0 мм (норма 2-4мм), глубина тела S=4,0,
D=3,0мм (норма 5мм), затылочные рога S=27,0,D=26,0мм (норма 12мм). Ш
желудочек=9,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=6,0мм,
однородные. Скорость кровотока в в. Галена 13,0см\сек.( норма).
Вопросы:
1) Назовите перинатальные повреждающие факторы
2) Обоснуйте синдромологический диагноз
3) Какие дополнительные методы исследования и консультации каких
специалистов необходимо провести?
4) Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
71
Задача № 3
Пациентка Д., 8 мес. Мать жалуется на приступы судорог с утратой
сознания, тоническое напряжение мышц, заведение глазных яблок вверх,
частые срыгивания.
Анамнез: Ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания,
анемией, у матери Rh
(-) фактор крови без АТ. Роды 1, в срок. Масса при
рождении 3220г, на 8\8 баллов по шкале Апгар. Голову держит с 2 мес.
В неврологическом статусе: сознание ясное. Череп округлой формы.
Окружность головы 42.5см. Асимметрии лица нет. Взгляд фиксирует, за
молоточком следит. Тонус мышц достаточный. Глубокие рефлексы с рук
D=S, ног D=S. Менингеальных знаков нет. Симптом Бабинского
положительный с 2-х сторон. Голову держит, улыбается. Периодически
отмечаются подъемы температуры тела.
Обследование:
НСГ – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не
изменена. Межполушарная борозда 3,0 мм (норма до 2.0мм). Вентрикулярная
система: глубина передних рогов S=D
щелевидные (норма 2-4мм), глубина
тела S=D=2мм (норма 5мм), затылочные рога S=D=12,0мм (норма 12мм). Ш
желудочек=3,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=6,0мм,
скорость кровотока в вена Галена-12,8см\сек. В КТВ справа гиперэхосигналы
2-3мм. Заключение- Последствие ПВК.
ЭЭГ – запись в состоянии бодрствования, глаза открыты, двигательные
артефакты. Грубые общие изменения б.п.г.м. в виде отсутствия основного
ритма, доминирования низкоамплитудной тета-активности с наслоением на
нее быстрой ритмики, отсутствие зональных различий с регистрацией
периодических вспышек высокой амплитуды тета-активности по правой
гемисфере.
Вопросы.
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы.
2. Функция каких отделов мозга пострадала?
72
3. Обоснуйте синдромологический диагноз.
4. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких
специалистов необходимо провести?
5. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №4
Пациент Е.,7мес. Мать жалуется на задержку психо-моторного развития.
Анамнез: Ребенок от 3 беременности, роды 1, запоздалые, оперативные на
40-41 нед. беременности, слабость родовой деятельности. Внутриутробная
гипоксия плода. Крупный плод. Оценка по шк. Апгар 5\6 б.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп гидроцефальной
формы. Окружность головы 45.5 см. Расходящееся косоглазие.
Горизонтальный среднеразмашистый нистагм с 2-х сторон. Поперхивание
при приеме пищи. Голову не держит. Диффузная мышечная гипотония.
Рефлексы с рук снижены, с ног- достаточные. Патологический стопный
рефлекс Бабинского с 2-х сторон. Не сидит.
Обследование:
НСГ- гипоксически- ишемические изменения паренхимы головного мозга
ЭЭГ - диффузные изменения биопотенциалов головного мозга с
регистрацией без зональных различий полиморфной МВ-активности. Грубой
ПА, эпиактивности, м\полушарной асимметрии не выявлено.
ЭХО-КС- (3.0мм) с лево-правым сбросом крови без ЭХО-КГ признаков
объёмной перегрузки правого желудочка Четкая трабекула (поперечная) в
левом желудочке.
Клинический анализ крови-Нв-116г\л, эритроциты-4.04 г\л., лейкоциты-9.5
г\л, п/я-1%, с/я-33%, эозинофилы-4%, лимфоциты-53%, моноциты-9%, СОЭ3мм\час
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы
73
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких
специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №5.
Пациент М., 3 мес. Мать жалуется на приступ, с фиксацией взора,
«обмяканием», с остановкой дыхания, длительностью 1-2 мин, купировался
самостоятельно.
Анамнез: Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне с угрозой
прерывания. Роды 1, в срок, на фоне слабости родовой деятельности, Вес
при рождении 3720г. Голову держит с 2 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы.
Окружность головы 40см. Глазодвижения не ограничены. Лицо без грубой
асимметрии. Тонус мышц в конечностях достаточный. Глубокие рефлексы с
рук S=D, ног S=D. Менингеальных знаков нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
НСГ – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не
изменена. Межполушарная борозда 5,0 мм (норма до 2.0-3.0мм),
субарахноидальное пространство – 5.0мм. Вентрикулярная система: глубина
передних рогов S=2,0 D=2,0мм(норма 2-4мм), глубина тела S=2.0 D=2.0мм
(норма 5мм), затылочные рога S=12.0 D=12.0мм (норма 12мм). Ш
желудочек=3,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=6,0мм,
неоднородные, контуры неровные. Перивентрикулярная область – не
изменена.
ЭЭГ – Исследование в состоянии активного внимания, в записи артефакты.
Диффузные изменения БПГМ, с регистрацией без зональных различий
полиморфной МВ-активности, преимущественно тета диапазона. Типичной
эпиактивности в настоящее время не зарегистрировано.
74
Клинический анализ крови-Нв-96г\л., эритр.-3.45х1012, лейк.-5.9х109, п\я-2%,
с\я-37%, эозиноф-3%, моноц-7%, лимф.-50%, пл.кл-1%, СОЭ-5мм\ч.
Биохимический анализ крови – о.билир-8.7мкмоль/л, АлТ-34.9Е/л, АсТ-
65.2Е/л, ЩФ-735.6Е/л, Са-2.2ммоль/л, Мg-0.66ммоль/л, калий-4.94ммоль/л,
натрий-137.2ммоль/л, хлор-107.0 ммоль/л.
Общий анализ мочи – без патологии
УЗИ внутренних органов – пиелоэктазия левой почки.
Вопросы:
1. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких
специалистов необходимо провести?
2. Поставьте клинический диагноз.
Задача №6.
Пациент Н., 4 мес. Мать жалуется на приступы «закатываний», с
остановкой дыхания, цианозом носогубного треугольника, на фоне плача,
чаще днем, длительностью до 5-10сек, до 7-10 в день.
Анамнез: Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне токсикоза,
угроз прерывания, хронической внутриутробной гипоксии плода, 1 берем –
м/а на раннем сроке, Роды 1 на 42неделе, Масса при рождении 3950г. Голову
держит с 3 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное, контактен, улыбается. Череп
округлой формы. Окружность головы 43.5см, БР=1.5х1.0см. За предметом
следит, взгляд фиксирует. Асимметрии лица нет. Тонус мышц в конечностях
достаточный. Глубокие рефлексы с рук D=S, ног D=S. Менингеальных
знаков нет.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура
головного мозга не изменена. Субарахноидальное пространство-4.9.
Межполушарная борозда 4,0 мм. Вентрикулярная система: глубина передних
рогов S=3,0 D=2,0 мм (норма до4мм), глубина тела S=3.0 D=2,0мм (норма до
75
4мм), затылочные рога S=13.0 D=13,5мм. Ш желудочек= до 4,0мм (норма
до4мм). Сосудистые сплетения: S=D=6,0мм, однородные. Таламо-каудальная
вырезка – норма. Псевдокист нет. Полость прозрачной перегородки – норма.
Базальные ядра, таламус – норма. Перивентрикулярная область – норма.
Скорость кровотока в в. Галена 11см/с – норма. Кровоток в ПМА 0.67 –
норма. Патологических очагов нет.
ЭЭГ – Исследование в состоянии активного бодроствования глаза открыты,
беспокоен в связи с чем в записи присутствуют артефакты. Диффузные
изменения биотоков головного мозга с регистрацией без зональных различий
МВ-активности тета- и дельта-диапазона (больше дельта) с периодическим
нарастанием индекса медленных дельта-волн, амплитудой от 100 до 300мкВ
(на музыку). Типичной эпиактивности, четкой межполушарной асимметрии
не выявлено.
ЭХО-КС – ООО 3.0мм, с лево-правым сбросом крови. Полости сердца не
увеличены. Сократительная способность ЛЖ не снижена. Дополнительные
трабекулы в ЛЖ.
Вопросы:
1. Перечислите имеющиеся неврологические симптомы; обоснуйте
синдромологический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких
специалистов необходимо провести?
3. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №7.
Пациентка Е., 2 г. Мать жалуется на ограничение движений в правой руке.
Анамнез: Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне ФПН, отеков с
15недели, сочетанного гестоза. Роды 2, в срок, в родах - «выдавливание».
Масса при рождении 4000г. Диагноз при рождении: ППЦНС, гипоксическитравматическое, парез правой руки, отечный синдром, крупновесный плод.
76
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы.
Окружность головы 46см. Асимметрии лица нет. Речь – словами, словарный
запас мал, фразовой речи нет. Ограничение движений – подъем, разведение в
стороны, супинация – в правой руке. Гипотония и гипорефлексия в правой
руке, в левой руке и ногах - обычные. Менингеальных знаков нет. Тазовых
расстройств нет.
Обследование:
ЭХО-ЭГ – смещения М-ЭХО нет, 3желудочка 4.54мм. Беспокойна.
ЭКГ – Нормальное положение ЭОС. Синусовая резкая тахикардия 176 в мин,
ребенок сильно плакал. Нагрузка на левый желудочек. Нарушены процессы
реполяризации по типу ишемических(?) з.Т по передней стенке
12
Клинический анализ крови-Нв-115г\л., эритр.-4.43х10
, лейк.-7.4х109, п\я1%, с\я-41%, эозиноф-4%, моноц-9%, лимф.-45%, СОЭ-10мм\ч.
Общий анализ мочи – без особенностей.
Вопросы:
1. Обоснуйте синдромологический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких
специалистов необходимо провести?
3. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №8.
Пациентка О., 6 мес. Мать жалуется на ограничение движений в правой
руке, на опору на носок правой ногой.
Анамнез: Ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне анемии,
ХВГП, ОРВИ, ФПН, отеков. Роды 2, в срок, состояние при рождении
тяжелое. Оценка по шкале Апгар 2\4 баллов. Масса при рождении 4450г.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы.
Окружность головы 43см, большой родничок 1.5х1.5см, не выбухает.
Асимметрии лица нет. Тонус мышц - выраженная гипотония в правой руке.
Правая рука разогнута, лежит вдоль туловища. Движения в правой руке резко
77
ограничены. Глубокие рефлексы с рук D<S, ног D=S. Тонус в ногах
несколько повышен в дистальных отделах, справа. Опора на стопы – правую
ногу ставит на носок. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура
головного мозга не изменена. Субарахноидальное пространство до 3.0мм
(норма). Межполушарная борозда 4,0 мм (норма до 2.0мм). Вентрикулярная
система: глубина передних рогов S=1,5 D=1,5 мм (норма 2-4мм), глубина
тела S=1.5 D=1,5мм (норма 5мм), затылочные рога S=13.0 D=13,0мм (норма
12мм). Ш желудочек= до 4,0мм (норма). Сосудистые сплетения: S=D=7,0мм,
слева кисты, по 4-4.5мм, справа кисты по 2мм в перивентрикулярной
области. Базальные ядра, таламус – в норме. Скорость кровотока в в. Галена в
норме. Кровоток в ПМА в норме.
Заключение: псевдокисты сосудистых сплетений.
ЭЭГ – Запись в состоянии бодрствования, глаза открыты, наложение
двигательных артефактов. Незначительные общие изменения БАГМ, на фоне
возрастных особенностей с регистрацией фрагментов сенсо-моторного ритма
в С-отделах при привлеченном внимании. Признаков типичного
эпилептогенеза не выявлено.
12
Клинический анализ крови-Нв-128г\л., эритр.-4.87х10
, лейк.-9.4х109, п\я1%, с\я-23%, эозиноф-3%, моноц-8%, лимф.-65%, СОЭ-3мм\ч.
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Выявите неврологические симптомы; обоснуйте синдромологический
диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких
специалистов необходимо провести?
3. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
78
Задача №9.
Пациент М., 2 мес. Мать жалуется на приступы, сопровождающиеся
шумным дыханием, его остановкой, цианозом носогубного треугольника,
слюнотечением.
Анамнез: Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне ложных
схваток. Роды 1 в срок, путем Кесарева сечения. Масса при рождении 3060г.
Голову держит с 2 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы.
Окружность головы 37см. Глазные щели и зрачки D=S. Глазодвижения не
ограничены. Лицо без асимметрии. Не поперхивается. Мышечный тонус и
рефлексы с рук и ног D=S, не нарушены. Мышечная сила в конечностях не
снижена. Голову удерживает. Опора на полные стопы. Менингеальных
знаков нет.
Обследование:
НСГ: органической патологии не выявлено.
ЭЭГ – На фоне относительно сформированной возрастной биоэлектрической
активности эпиактивности не выявлено.
ЭКГ – Вертикальное положение ЭОС. Синусовый ритм с ЧСС 150 в мин.
Нагрузка на миокарда правого желудочка с неполной блокадой правой ножки
пучка Гиса.
ЭХО-КС – Полости сердца не увеличены. Сократительная способность ЛЖ
не снижена. Дополнительные трабекулы в ЛЖ. Легочная гипертензия 1 ст.
ООО 3мм. с лево-правым сбросом крови. Легочная регургитация 1 ст. Эхо
свободное пространство по ЗСЛЖ 2мм.
Клинический анализ крови – Нв - 101 г\л, эритроциты-3,45, лейкоциты-5,89
г\л, п-1%, с\я-35% , э-2%, лимфоциты-53%, моноциты-8%, СОЭ-10мм\час
БАК – о.белок-55,2 г/л, мочевина-2.0, креатинин-57, АлАТ – 59,3, АсАТ –
79,2,
глюкоза-5,1, Са-2,49, Р-1,3, Мg-0,79, К- 4,85, Na -138,5, CL – 104,5.
79
ОАМ – лейкоцитурия.
Вопросы:
1. Обоснуйте синдромологический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких
специалистов необходимо провести?
3. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.4. Предложите наиболее
рациональное лечение.
Задача №10.
Пациент М., 7 мес. Мать жалуется на ограничение движений в правой
руке.
Анамнез: Ребенок от 10 беременности, протекавшей на фоне угрозы
прерывания. Роды 4 в срок, в родах - выдавливание, преэклампсия 4ст,
дистоция плечиков.. Масса при рождении 4750г. Оценка по шк. Апгар 6\7 б.
Голову держит с 1 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы.
Окружность головы 44 см. Глазодвижения не ограничены. Тонус мышц
снижен в правой руке. Рефлексы с рук D<S, с ног D=S. Патологический
стопный рефлекс Бабинского с 2-х сторон. Опора на ножки достаточная.
Ограничение движений в правой руке. Не сидит. Менингеальных знаков нет.
Тазовых расстройств нет.
Обследование:
ЭХО-ЭГ - смещения М-ЭХО нет. Гипертензионно-гидроцефальных
признаков нет.
ЭЭГ - диффузные изменения биопотенциалов головного мозга с
полиморфной МВ-активностью тета-диапозона, с преобладанием по
передним отделам, с наслоением более быстрых колебаний. На РФС без
фотопароксизмальных реакций. Эпиактивность не зарегистрирована.
Клинический анализ крови гемоглобин 118 г\л., эритроциты 4.18 г\л., лейк.-
6.7 г\л., с-6%, э-10%, м-13%, б-1%, л-70%, СОЭ-6мм\ч.
80