Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов по специальности «П.pdf
за одну руку. Садится из лежачего положения с помощью одной руки.
Подражает движениям взрослых. Берет игрушки двумя пальцами, собирает
игрушки в одно место. Прощаясь с взрослыми, машет им рукой и говорит
"бай-бай". Различает любимые игрушки. Выборочно относится к незнакомым
людям. Выполняет простые задания, понимает запрет. Говорит "мама",
"папа", "дядя". Выражен рефлекс Ландау.
Одиннадцать-двенадцать месяцев. Ребенок стоит самостоятельно,
ходит при поддержке на одну руку. Может сделать самостоятельно
несколько шагов, но ходит неустойчиво, часто падает. Приседает, чтобы
поднять игрушку. Обследует незнакомые предметы руками и глазами.
Влезает и слезает по ступенькам с помощью рук. Ходит за каталкой. Знает
название многих предметов, локализует болевую точку. Слушает музыку,
различает отдельные шумы, звуки, неприятные запахи. Хорошо знает
близких, любит детей. Ест самостоятельно ложкой. Выполняет ряд
инструкций. Говорит отдельные слова. Сосательный рефлекс ослабевает,
рефлекс Ландау выражен.
БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ
ДЕТЕЙ
Безусловные рефлексы - простейшие "автоматические" действия,
контролируемые примитивными центрами головного и спинного мозга.
Рефлекс, именуемый сосательным, проявляется у ребенка в ответ на
любое значимое раздражение ротовой полости - будь то помещение в нее
соска груди матери, соски-пустышки, медицинского шпателя и т.п. Малыш
тут же приступает к ритмичным сосательным движениям. Этот важнейший
рефлекс присутствует уже у новорожденного (для недоношенных детей он
является критерием зрелости) и сохраняется обычно весь первый год жизни.
Хоботковый рефлекс - выпячивание губ малыша в виде своеобразного
"хоботка" в ответ на быстрое отрывистое прикосновение к ним пальцев
взрослого. Рефлекс обусловлен автоматическим сокращением круговой
11
мышцы рта ребенка - одного из важнейших "сосательных" мускулов. Обычно
хоботковый рефлекс сохраняется в течение первых 2-3 месяцев жизни, затем
угасает.
Поисковый рефлекс Куссмауля - еще один оральный автоматизм,
свойственный новорожденным. Осторожное, нежное поглаживание пальцем
взрослого области угла рта малыша, последний начинает активно "искать"
материнскую грудь: при этом нижняя губа опускается, "тянется" в сторону
раздражителя, туда же отклоняется и язык малыша. Важный момент: при
проверке этого рефлекса не стоит прикасаться к губам ребенка (получите
хоботковый рефлекс). Раздражение области угла рта действительно должно
быть легчайшим - если малыш ощутит дискомфорт, то вместо демонстрации
поискового рефлекса, он отвернет голову в противоположную сторону и
немедленно выскажет свое неудовольствие манипуляциями в частности и
присутствием в мире вообще: Рефлекс Куссмауля обычно сохраняется в
первые 3-5 месяцев жизни.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Умеренное надавливание на
ладони малыша подушечками пальцев рук взрослого вызывает открывание
рта ребенка и движение его головы вперед, по направлению к
проверяющему. Как и поисковый автоматизм Куссмауля, рефлекс Бабкина
особенно хорошо выражен перед кормлением ребенка. Автоматизм Бабкина один из древнейших механизмов выживания, свойственных новорожденному
человеку: в таком раннем возрасте руки малыша снабжены лишь одной из
бесчисленного множества возможных функцией - помогать всему организму
искать пропитание. Обычно этот рефлекс хорошо выражен до двухмесячного
возраста, затем он начинает относительно быстро угасать. Ослабление или
асимметрия этого рефлекса у новорожденных, равно как и сохранение его у
детей старше 2-3 месяцев жизни может говорить о возможной патологии его
нервной.
Следующая группа безусловных рефлексов новорожденных и грудных
детей - это так называемые спинальные двигательные автоматизмы. Они
12
не менее разнообразны, чем оральные, и, пожалуй, не менее важны для
выживания малыша во внешней среде.
К спинальным двигательным автоматизмам относится защитный
рефлекс новорожденного. Попробуйте выложить ребенка на живот - и он тут
же "автоматически" повернет голову в сторону, он позволяет малышу
дышать даже в таком неудобном положении, как позиция "ничком". Рефлекс
обычно присутствует уже в первые часы жизни.
Рефлекс ползания Бауэра - еще один спинальный автоматизм,
присутствующий у ребенка с первых суток жизни. Будучи выложенным на
живот и почувствовав приставленные к его подошвам ладони взрослого,
малыш постарается оттолкнуться от них, как от опоры, продвинется вперед.
В норме как рефлекс Бауэра, так и спонтанное ползание могут существовать
до 4 месяцев жизни, после чего угасают.
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы также представляют
собой запрограммированные двигательные акты, контролируемые спинным
мозгом. Если придать телу новорожденного вертикальное положение и
обеспечить соприкосновение подошв его стоп с горизонтальной твердой
поверхностью, то малыш выпрямит ножки и будет "стоять" (с поддержкой,
разумеется - неспособность стоять самостоятельно, именуемая
физиологической астазией-абазией, сохраняется у детей вплоть до возраста
8-12 месяцев). Если же "стоящего" новорожденного несколько наклонить
вперед, сместив центр тяжести тела, то малыш тут же начинает "переступать"
ножками - это и есть автоматическая ходьба. При ее осуществлении многие
дети перекрещивают ножки на уровне нижних третей голеней - пугаться
этого не следует: несколько повышенный тонус приводящих мышц бедра в
первые 1,5 месяца жизни вполне физиологичен.
Хватательный рефлекс и рефлекс Робинсона - автоматизмы,
биологическая суть которых заключается в поддержании неразрывной связи
с матерью (в самом прямом понимании этого термина). Новорожденный
человек бессознательно сжимает пальцы ладоней, если в таковые что-либо
13
вкладывается. Иногда такой захват бывает настолько крепким, что малыша,
ухватившегося за предложенные пальцы взрослого, вполне можно поднять в
воздух (рефлекс Робинсона). Хватательный рефлекс считается
физиологичными вплоть до 4 месячного возраста - дальше он исчезает, а на
смену ему приходит произвольное, вполне сознательное захватывание
предметов руками.
Рефлекс Галанта выражается в изгибании спинки новорожденного в
ответ на тактильное раздражение его кожи в так называемой
паравертебральной области - т.е. отступив на 1-1,5 см от длинной оси
позвоночника. Малыш при этом выгибает спину, образуя дугу, открытую в
сторону раздражителя. Этот рефлекс обычно сохраняется до 3-4 месяцев
жизни.
Рефлекс Переза. Врач с легким нажимом проводит подушечкой пальца
по коже прямо над остистыми отростками позвоночника малыша. Обычно в
ответ на такое раздражение ребенок разгибает туловище, сгибает руки и
ноги, поднимает голову и плачет.
Рефлекс Моро - последний из рассматриваемых в этой заметке
спинальных автоматизмов - может быть вызван у малыша первых месяцев
жизни разными способами: хлопком ладонями по поверхности, на которой
лежит ребенок, произведенным одновременно на расстоянии 15 см справа и
слева от его головки; внезапным пассивным разгибанием ножек лежащего
ребенка; приподниманием нижней половины его туловища за выпрямленные
ноги. Реакция малыша на эти раздражения протекает в две фазы: сначала
ребенок резко отводит ручки в стороны, одновременно раскрывая кулачки,
затем - как бы охватывает себя руками.
Дети первого года жизни обладают и так называемыми
надсегментарными позотоническими автоматизмами:
• миелэнцефальные (контролируемые продолговатым мозгом);
• мезенцефальные (управляемые центрами среднего мозга).
14
Надсегментарные рефлексы - акты, своевременное появление и
угасание которых чрезвычайно важно для последующего овладения
малышом такими основополагающими моторными умениями как сидение,
стояние, ползание и хождение.
Симметричный шейный тонический рефлекс - сгибание ручек и
разгибании ножек малыша при пассивном сгибании его головки (мягком
приведении подбородка к груди). Рефлекс же, название которого отличается
от вышеупомянутого всего лишь на одну-единственную букву
(асимметричный шейный тонический) проверяется и выглядит
совершенно иначе: если повернуть головку лежащего на спине малыша в
сторону (так, что бы подбородок ребенка оказался на уровне плеча), то
ребенок разогнет ручку и ножку, к которым обращено его лицо, и согнет
противоположные руку и ногу. В норме мышечный тонус у малыша,
лежащего на спине, существенно отличается от тонуса, наблюдающегося в
положении на животе. Причиной этого является еще один надсегментарный
позотонический автоматизм - лабиринтный тонический рефлекс. Именно
он "заставляет" максимально "работать" мускулы-сгибатели, когда малыш
лежит на животе и "тренирует" мышцы-разгибатели, когда их хозяин лежит
на спине. И оба шейных рефлекса, и лабиринтный рефлекс имеются у детей
уже в периоде новорожденности, а угасают обычно к началу третьего месяца
жизни. Впрочем, у детей, родившихся недоношенными, эти
миелэнцефальные рефлексы могут сохраняться и несколько дольше. Однако
во втором полугодии жизни данные автоматизмы непременно должны
редуцироваться - иначе у малыша будет иметь место задержка развития
моторных навыков. По мере того, как рефлексы, контролируемые
продолговатым мозгом, угасают, у малыша начинают проявляться
мезенцефальные автоматизмы - так называемые цепные симметричные
рефлексы. Главный эффект этих безусловно-рефлекторных актов,
контролируемых уже не продолговатым, а средним мозгом - выпрямление
15
туловища при изменениях положения головы в пространстве и адекватная
установка рук, ног, таза.
Шейная выпрямляющая реакция представляет собой последующий
поворот туловища в сторону, куда прежде повернулась голова малыша.
Функционирование этого автоматизма помогает ребенку научиться
двигательному умению, столь радующему родителей - повороту со спины на
бок. В возрасте 6-8 месяцев на смену этому простому автоматизму приходит
другой - выпрямляющий рефлекс туловища. После поворота головы в
сторону, малыш, следуя командам своего среднего мозга, поворачивает в ту
же сторону плечевой пояс, туловище, а затем и таз. Такая ротация тела
вокруг продольной оси является абсолютным условием для овладения
поворотами со спины на живот и с живота на спину, навыками
самостоятельного усаживания, вставания и т.д. С каждым прожитым месяцем
выпрямляющие реакции малыша усложняются, видоизменяясь в сложные
произвольные двигательные акты.
К мезэнцефальным надсегментарным автоматизмам относятся и
защитная реакция рук, и рефлекс Ландау. Первая проявляется в
различных движениях ручек (вытягивании вперед, разведении и т.д.) в ответ
на изменение положения тела ребенка в пространстве. Второй легко
проверить, придав ребенку "положение пловца" - поднимите малыша в
воздух так, чтобы его лицо смотрело вниз, и он тут же поднимет голову, а
затем и выпрямит (или даже выгнет) спину, а также разогнет ноги и руки.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Рефлексом называется реакция, возникающая в ответ на раздражение
рецепторов в рефлексогенной зоне: сухожилий мышц, кожи определенного
участка тела, слизистой оболочки, зрачка. По характеру рефлексов судят о
состоянии различных отделов нервной системы. При исследовании
рефлексов определяют их уровень, равномерность, асимметрию: при
16
повышенном уровне отмечают рефлексогенную зону. При описании
рефлексов применяют следующие градации:
1) живые рефлексы;
2) гипорефлексия;
3) гиперрефлексия (с расширенной рефлексогенной зоной);
4) арефлексия (отсутствие рефлексов).
Рефлексы могут быть глубокие, или проприоцептивные (сухожильные,
надкостничные, суставные), и поверхностные (кожные, со слизистых
оболочек).
Сухожильные и надкостничные рефлексы вызываются при перкуссии
молоточком по сухожилию или надкостнице: ответ проявляется
двигательной реакцией соответствующих мышц. Для получения
сухожильного и надкостничного рефлексов на верхних и нижних
конечностях необходимо вызывать их в соответствующем положении,
благоприятном для рефлекторной реакции (отсутствие напряжения мышц,
среднее физиологическое положение).
Верхние конечности:
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча вызывается ударом
молоточка по сухожилию этой мышцы (рука больного должна быть согнута в
локтевом суставе под углом около 120°, без напряжения). В ответ сгибается
предплечье. Рефлекторная дуга: чувствительные и двигательные волокна
мышечно-кожного нерва, СV-СVI.
Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча вызывается ударом
молоточка по сухожилию этой мышцы над локтевым отростком (рука
больного должна быть согнута в локтевом суставе почти под углом 90°). В
ответ разгибается предплечье. Рефлекторная дуга: лучевой нерв, СVI-СVII.
Лучевой рефлекс вызывается при перкуссии шиловидного отростка
лучевой кости (рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под
углом 90° и находиться в положении, среднем между пронацией и
супинацией). В ответ происходят сгибание и пронация предплечья и
17
сгибание пальцев. Рефлекторная дуга: волокна срединного, лучевого и
мышечно-кожного нервов, СV-СVIII.
Нижние конечности:
Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию
четырехглавой мышцы. В ответ происходит разгибание голени.
Рефлекторная дуга: бедренный нерв, LII-LIV. При исследовании рефлекса в
горизонтальном положении ноги больного должны быть согнуты в коленных
суставах под тупым углом (около 120°) и свободно лежать на левом
предплечье исследующего; при исследовании рефлекса в положении сидя
ноги больного должны находиться под углом 120° к бедрам или, если
больной не упирается стопами в пол, свободно свисать за край сиденья под
углом 90° к бедрам или одна нога больного перекинута через другую. Если
рефлекс вызвать не удается, то применяют метод Ендрашика: рефлекс
вызывают в то время, когда больной тянет в сторону кисти с крепко
сцепленными пальцами рук.
Пяточный (ахиллов) рефлекс вызывается перкуссией по пяточному
сухожилию. В ответ происходит подошвенное сгибание стопы в результате
сокращения икроножных мышц. Рефлекторная дуга: большеберцовый нерв,
SI-SII. У лежащего больного нога должна быть согнута в тазобедренном и
коленном суставах, стопа – в голеностопном суставе под углом 90°.
Исследующий держит стопу левой рукой, а правой перкутирует пяточное
сухожилие. В положении больного на животе обе ноги сгибают в коленном и
голеностопном суставах под углом 90°. Исследующий держит одной рукой
стопу или подошву, а другой производит удар молоточком. Рефлекс
вызывается коротким ударом по пяточному сухожилию или по подошве.
Исследование пяточного рефлекса можно производить, поставив больного на
колени на кушетку так, чтобы стопы были согнуты под углом 90°. У
больного, сидящего на стуле, можно согнуть ногу в коленном и
голеностопном суставах и вызвать рефлекс, перкутируя пяточное сухожилие.
18
Суставные рефлексы
Эти рефлексы вызываются при раздражении рецепторов суставов и
связок на руках.
1. Майера – оппозиция и сгибание в пястно-фаланговом и разгибание в
межфаланговом сочленении I пальца при форсированном сгибании в
основной фаланге III и IV пальцев. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный
нервы, СVII-ThI.
2. Лери – сгибание предплечья при форсированном сгибании пальцев и
кисти, находящейся в положении супинации, рефлекторная дуга: локтевой и
срединный нервы, СVI-ThI.
Кожные рефлексы
Штриховое раздражение ручкой неврологического молоточка (либо
пальцем) в соответствующей кожной зоне в позе больного на спине со слегка
согнутыми ногами.
Брюшные рефлексы: верхний (эпигастральный) вызывается при
раздражении кожи живота вдоль нижнего края реберной дуги. Рефлекторная
дуга: межреберные нервы, ThVII-ThVIII; средний (мезогастральный) – при
раздражении кожи живота на уровне пупка. Рефлекторная дуга:
межреберные нервы, ThIX-ThX; нижний (гипогастральный) – при
раздражении кожи параллельно паховой складке. Рефлекторная дуга:
подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, ThXI-ThXII;
происходит сокращение мышц живота на соответствующем уровне и
отклонение пупка в сторону раздражения. Кремастерный рефлекс вызывается
при раздражении внутренней поверхности бедра. В ответ возникает
подтягивание кверху яичка вследствие сокращения мышцы, поднимающей
яичко, рефлекторная дуга: бедренно-половой нерв, LI-LII. Подошвенный
рефлекс – подошвенное сгибание стопы и пальцев при штриховом
раздражении наружного края подошвы. Рефлекторная дуга: большеберцовый
нерв, LV-SII. Анальный рефлекс – сокращение наружного сфинктера заднего
прохода при покалывании или штриховом раздражении кожи вокруг него.
19
Вызывается в положении обследуемого на боку с приведенными к животу
ногами. Рефлекторная дуга: половой нерв, SIII-SV.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного
пути, когда нарушаются спинальные автоматизмы. Патологические рефлексы
в зависимости от рефлекторного ответа подразделяют на разгибательные и
сгибательные.
Разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях
Наибольшее значение имеет рефлекс Бабинского – разгибание I пальца
стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы, у детей
до 2—2,5 лет – физиологический рефлекс.
Рефлекс Оппенгейма – разгибание I пальца стопы в ответ на
проведение пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к
голеностопному суставу.
Рефлекс Гордона – медленное разгибание I пальца стопы и
веерообразное расхождение других пальцев при сдавлении икроножных
мышц.
Рефлекс Шефера – разгибание I пальца стопы при сдавливании
пяточного сухожилия.
Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях
Рефлекс Россолимо – сгибание пальцев стопы при быстром касательном
ударе по подушечкам пальцев.
Рефлекс Бехтерева-Менделя – сгибание пальцев стопы при ударе молоточком
по ее тыльной поверхности.
Рефлекс Жуковского – сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее
подошвенной поверхности непосредственно под пальцами.
Рефлекс Бехтерева – сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по
подошвенной поверхности пятки.
20