Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
с рассеянными гигантскими клетками инородных тел вдоль
поверхности (картина напоминает пневматоз кишечника). Интерстициальная эмфизема может осложняться пневмомедиастинумом, пневмотораксом и пневмоперикардом. Может наблюдаться полная или частичная резорбция воздуха.
Пневмония
Пневмония – одно из самых частых инфекционных заболеваний перинатального периода. Пневмонии новорожденных
могут возникать анте-, интра- и постнатально. Инфицирование
легких в антенатальном периоде происходит трансплацентарным (гематогенным) или восходящим путями. Гематогенное инфицирование легких плода встречается при микоплазмозе,
ЦМВИ, листериозе, коревой краснухе, герпесе, энтеровирусной
инфекции и реже – токсоплазмозе, сифилисе и туберкулезе.
В интранатальном периоде причиной пневмонии чаще является
аспирация инфицированных околоплодных вод или содержимого родовых путей матери. Заражение ребенка в постнатальном
периоде, как и во всех остальных возрастных группах, происходит преимущественно воздушно-капельным путем, реже –
вследствие аспирации молоком или содержимым желудка.
Врожденная пневмония констатируется только при наличии ее у мертворожденного или у новорожденного, умершего
в первые часы жизни. Во всех остальных случаях патологоанатомический диагноз врожденной пневмонии требует тщательного морфологического обоснования, так как новорожденный
может инфицироваться даже в первые минуты после рождения из окружающей внешней среды. Не существует четких
морфологических критериев, позволяющих дифференцировать на аутопсии внутриутробную пневмонию от развившейся
в раннем неонатальном периоде. Даже наличие аспирации околоплодных вод в легких не является достоверным признаком,
так как аспирация неинфицированной амниотической жидкости нередко осложняется пневмонией. Помогает исследование
последа, в котором выявляется воспаление (хориоамнионит,
децидуит, фуникулит, плацентит). Макроскопически поставить диагноз пневмонии у мертворожденного и умершего в
первые дни жизни новорожденного трудно из-за отсутствия
характерной для пневмонии пестроты поражения легких. Как
правило, легкие макроскопически мало отличаются от тех, которые наблюдаются при БГМ и интранатальной асфиксии.
321
Гнойный плеврит, эмпиема плевры и абсцессы в ткани легкого
не характерны для врожденной пневмонии.
Один из главных критериев врожденной аспирационной
пневмонии у мертворожденных – наличие в легких признаков
аспирации околоплодных вод (чаще чешуйки, остатки органических веществ). У глубоко недоношенных детей околоплодные воды содержат мало клеток и обнаружить аспирированные массы довольно трудно. Кроме аспирированных масс, в
альвеолах содержатся полиморфно-ядерные лейкоциты, многие из которых резко дистрофически изменены, как бы «истощены». Раньше считали, что эти лейкоциты материнского происхождения, однако исследованиями последних лет было показано, что они имеют плодовое происхождение, так как у
плодов мужского пола лейкоциты содержали У-хромосому.
Экссудат носит серозный, серозно-гнойный характер, фибринозный экссудат и некроз тканей не характерны. У новорожденных, умерших от врожденной пневмонии в первые 48 ч
жизни, гистологически, наряду с описанными признаками, выявляются ГМ с большим количеством бактерий вследствие
чего они имеют голубоватый оттенок.
Нередко внутриутробные аспирационные пневмонии заканчиваются деструкцией легочной ткани с обширными очагами некроза, кровоизлияниями, плевритом. Для внутриутробного поражения характерно диффузное распространение экссудата, примесь к нему плотных частиц околоплодных вод,
отсутствие или незначительная инфильтрация стенок бронхов,
значительная примесь незрелых лейкоцитов и мононуклеаров
в экссудате. Возбудители – бактерии (чаще стрептококки группы В, стафилококки, кишечная палочка), вирусы, микоплазма,
уреаплазма, хламидии, редко – кандиды (при кандидозе наружных половых органов у матери).
Приобретенные пневмонии у новорожденных могут быть
первичным заболеванием, осложнением или проявлением генерализованной инфекции. Чаще всего пневмонией осложняются БГМ, врожденный ателектаз легких, аспирационные синдромы, перинатальные энцефалопатии, родовая травма головного мозга, некоторые ВПР (сердца, ЦНС, трахеопищеводный
свищ и др.). Среди возбудителей доминируют грамотрицательные условно патогенные микроорганизмы – синегнойная палочка, клебсиелла, протей, кишечная палочка, в большинстве
случаев наблюдаются вирусно-бактериальные ассоциации.
Морфология практически не отличается от морфологии пнев-
322
моний у детей старших возрастных групп. В отличие от бактериальных внутриутробных пневмоний в экссудате характерно
наличие фибрина, некроз тканей, иногда формирование макрои микроабсцессов. В процесс нередко вовлекается плевра.
Морфология внутриутробных и приобретенных вирусных
пневмоний у новорожденных однотипна и зависит как от длительности заболевания, так и от возбудителя.
Кровоизлияния в легкие. Массивные кровоизлияния разной
этиологии и патогенеза могут захватывать несколько долей
или все легкое. Частота – 0,9–1,7% на 1000 живорожденных.
Чаще наблюдаются у недоношенных новорожденных с массой
тела менее 2500 г. Могут быть следствием внутриутробной асфиксии, гематологического конфликта, геморрагической болезни, вирусных инфекций, пневмонии, БГМ, некоторых ВПР
сердца, врожденных артериовенозных фистул в легких, врожденных и приобретенных расстройств коагуляции и др. Как
основное заболевание диагностируются при исключении всех
возможных причин. Скопление крови в легких может быть
обусловлено и аспирацией материнской крови (при внутриамниональных кровотечениях). Дифференцировать аспирацию
от истинного кровоизлияния можно на основании исследования эритроцитов (материнские или плодовые).
Интерстициальные болезни легких
Семейный десквамативный интерстициальный пнев-
монит младенцев встречается редко. Известны единичные
семьи с аутосомно-рецессивным типом наследования и неблагоприятным прогнозом (во всех описанных случаях смерть
наступила в грудном возрасте). Обычно десквамативный интерстициальный пневмонит или фиброзирующий альвеолит –
спорадическое заболевание. Макроскопически: в начальной
стадии легкие маловоздушные, неэластичные, в поздней стадии – увеличены, плотные, с зернистой поверхностью, на разрезе интенсивный фиброз и множественные маленькие кисты,
что обозначается как «сотовое легкое». Микроскопически: в
начальной стадии – пролиферация и десквамация альвеолоцитов II типа, часто гиалиновые мембраны, инфильтрация
мононуклеарами (лимфоциты, моноциты, плазматические
клетки) альвеолярных перегородок, в поздней стадии – выраженная инфильтрация мононуклеарами, диффузный интер-
323
стициальный фиброз, метаплазия альвеолярного эпителия
в кубический или цилиндрический, кистозная деструкция
легочной ткани.
Интерстициальный легочный фиброз встречается также
при некоторых врожденных заболеваниях, таких, как туберозный склероз, синдром Марфана, нейрофиброматоз. Описан
в сочетании с окулокутанным альбинизмом и дисфункцией
тромбоцитов в семье с четырьмя пораженными членами.
Синдром Вильсона – Микити – хронический интерстициальный фиброз легких недоношенных новорожденных. Этиология этого заболевания сложна и до конца не выяснена. Предполагают врожденную незрелость легочной ткани и врожденную
гипертензию в системе легочной артерии. Болеют преимущественно глубоко недоношенные дети (массой менее 1500 г).
Клинические симптомы дыхательной недостаточности появляются в конце 1-й недели жизни. Микроскопически: в биоптатах
легочной ткани, полученных в первые дни заболевания, отмечается незрелость легочной ткани и гиперклеточность альвеолярных перегородок. На поздних стадиях (после 20-го дня жизни) в
биоптатах и аутопсийном материале – эмфизема, истончение
или утолщение альвеолярных перегородок, фиброз межуточной
ткани. Прогноз неблагоприятный. Дети чаще умирают в течение 1-го месяца жизни. Летальность достигает 70%.
ГЛАВА 14. БОЛЕЗНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Заболевания ЦНС в перинатальном периоде представлены в
основном различными нарушениями развития, последствиями
внутриутробной асфиксии, повреждениями в родах и морфологическими изменениями, обусловленными воздействием инфекционных агентов. При значительном поражении ЦНС дети
рождаются мертвыми или погибают в постнатальном периоде.
Менее тяжелые изменения ЦНС приводят к развитию олигофрении, являющейся важной социальной проблемой общества.
Врожденные нарушения развития могут появиться на различных этапах онтогенеза. Любое нарушение развития головного и спинного мозга возникает в строго определенное время,
которое называют тератогенетическим терминационным периодом (ТТП). Знание этого периода четко связано с особенностями формирования ЦНС.
Развитие ЦНС в онтогенезе состоит из четрех основных
процессов:
1-й – появление нервной пластинки и формирование нерв-
ной трубки;
2-й – образование мозговых пузырей, разделение перед-
них мозговых пузырей на парные отделы;
3-й – миграция и дифференцировка нервных и глиальных
клеток;
4-й – последовательная миелинизация проводящих путей
головного и спинного мозга.
Эмбриогенез нервной системы
Нервная пластинка закладывается у человека на 16-й день
развития под влиянием хордомезодермы из наружного зародышевого листка. На 20-й день в нервной пластинке появляется
центральная продольная борозда, которая разделяет ее на правую и левую половины. Края этих половинок утолщаются, начинают закручиваться и сливаются, образуя нервную трубку.
Краниальный отдел этой трубки расширяется и делится на три
мозговых пузыря: передний (prosencephalon), средний (me-
sencephalon) и задний (rhombencephalon). К 5-й неделе развития передний и задний мозговые пузыри вновь делятся, вследствие чего образуется пять мозговых пузырей: конечный мозг
325
(telencephalon), промежуточный (diencephalon), средний (me-
sencephalon), задний (metencephalon) и продолговатый мозг
(myelencephalon). Полости мозговых пузырей соответственно
превращаются в вентрикулярную систему головного мозга.
Конечный мозг начинает продольно делиться на 30-й день, в
результате чего образуются два параллельных мозговых пузыря. Из них на 42-й день формируются большие полушария головного мозга и боковые желудочки вентрикулярной системы.
Боковые стенки промежуточного мозга утолщаются и образуют зрительные бугры. Полость промежуточного мозга
формирует 3-й желудочек. Стенки среднего мозгового пузыря
также утолщаются. Из его вентрального отдела образуются
ножки мозга, из дорсального – пластинка четверохолмия. Полость среднего мозга сужается, образуя сильвиев водопровод,
соединяющий 3-й и 4-й желудочки.
Из вентральных отделов metencephalon образуется варолиев мост, из дорсальных – мозжечок. Общая полость rhom-
bencephalon образует 4-й желудочек.
Нервная пластинка и нервная трубка состоят из клеток
одного типа (нейральные стволовые клетки), в ядрах которых
происходит повышенный синтез ДНК. На стадии нервной пластинки ядра клеток располагаются ближе к мезодерме, на стадии нервной трубки – ближе к вентрикулярной поверхности.
Синтезируя ДНК, ядра движутся в цилиндрической цитоплазме клетки по направлению к эктодерме, после чего следует
митотическое деление клетки. Дочерние клетки устанавливают контакт с обеими поверхностями нервной трубки: наружной и внутренней. Однако большинство клеток продолжает
оставаться вблизи вентрикулярной поверхности и делиться с
логарифмической скоростью трех генераций в день. Каждая
генерация клеток в дальнейшем предназначена для конкретного слоя коры больших полушарий. Вентрикулярная зона клеток занимает практически всю толщу стенки медуллярной
трубки, в которой клетки распределены равномерно. Затем появляется маргинальная зона, состоящая из переплетающихся
клеток и аксонов. Между маргинальной и вентрикулярной зоной появляется промежуточная зона, представленная редко
расположенными ядрами клеток после митотического деления. Клетки, ядра которых расположены в вентрикулярной
зоне, впоследствии превращаются в клетки макроглии. Клетки
вне этой зоны могут трансформироваться как в нейроны, так и
в астроциты и олигодендроглиоциты.
326
На 8-й неделе развития начинается закладка коры больших
полушарий головного мозга и сосудистых сплетений, которые
продуцируют ликвор. Стенка больших полушарий в этом периоде состоит из четырех основных слоев: внутреннего (густоклеточного) – матрикса, межуточного слоя, корковой закладки и лишенного клеточных элементов краевого слоя.
Формирование коры больших полушарий проходит пять стадий:
начальное образование кортикальной пластинки – 7–10-я
неделя;
первичное сгущение кортикальной пластинки – 10–11-я
неделя;
образование двухслойной кортикальной пластинки – 11–
13-я неделя;
вторичное сгущение кортикальной пластинки – 13–15-я
неделя;
длительная дифференцировка нейронов – 16-я неделя и
более.
Во 2-й половине гестации в маргинальном отделе кортикальной пластинки появляются горизонтально ориентированные нейроны Кахала – Ретциуса, которые исчезают в течение
первых 6 месяцев постнатальной жизни. Только у эмбриона
человека в краевой зоне коры появляется транзиторный субпиальный слой мелких клеток, который к моменту рождения
полностью исчезает.
Особенности цитоархитектоники различных полей коры
больших полушарий начинают выявляться на 5-м месяце внутриутробного развития. К концу 6-го месяца кора всех долей
имеет шестислойное строение. На 4–5-м месяце уже определяется послойное строение коры поля 4 (передняя центральная извилина), начинается разграничение коры на поля. Первыми дифференцируются крупные пирамидные нейроны 5-го
слоя коры. К моменту рождения большинство нейронов глубоких слоев дифференцированы, в то время как нейроны более
поверхностных слоев отстают в своем развитии.
На 2-м месяце внутриутробного развития поверхность
больших полушарий остается гладкой. На 4-м месяце начинается закладка обонятельных борозд, мозолистого тела и выявляются особенности наружной конфигурации больших полушарий. Первой формируется сильвиева борозда, на 6-м месяце – роландова борозда, происходит закладка первичных борозд теменных долей, лобных извилин. К 8-му месяцу
головной мозг плода имеет все главные постоянные борозды.
327
Затем в течение 9-го месяца появляются вторичные и третичные извилины.
Закладка гиппокампа происходит на 37-й день развития. Через 4 дня начинается дифференцировка его отделов. В начале
4-го лунного месяца появляется его дифференцировка на поля.
Мозжечок начинает формироваться на 32-й день развития из
парных крыловидных пластинок. Его ядра закладываются на
2–3-м лунном месяце, на 4-м месяце начинает формироваться
кора, которая к 8-му месяцу приобретает типичное строение.
Ядерные группы продолговатого мозга формируются достаточно рано, так как обеспечивают функции дыхания, кровообращения и пищеварения. Первыми на 54-й день закладываются медиальные добавочные оливы. Через 4 дня начинается закладка ядер олив, которые вначале имеют вид компактных
образований. Разделение их на вентральную и дорсальную
пластинки отмечается у эмбриона длиной 8 см, а извитость появляется только у эмбриона длиной 18 см. Контуры олив над
вентральной поверхностью продолговатого мозга появляются
на 4-м месяце развития.
Спинной мозг и позвоночный канал до 3-го лунного месяца
развития совпадают по длине. В дальнейшем спинной мозг отстает в своем развитии от позвоночника. Его каудальный конец к моменту рождения ребенка достигает уровня 3-го поясничного позвонка. Развитие спинного мозга идет быстрее головного. Первыми дифференцируются моторные нейроны, и
нейронная организация спинного мозга приобретает относительно сформированный вид в течение 20–28 недель развития.
Созревание спинного мозга обеспечивает ранние двигательные функции у плода.
Видимое разделение нервной ткани головного мозга на серое и белое вещество обусловлено образованием миелиновых
оболочек, которое соответствует началу функционирования
тех или иных систем головного и спинного мозга. Первые миелиновые волокна появляются на 5-м месяце внутриутробного
развития в стволовой части головного мозга, в шейном и поясничном утолщениях спинного мозга. Миелином покрываются сначала чувствительные, а затем двигательные нервные
волокна. Первые признаки миелинизации пирамидных путей
появляются у плодов на 8–9-м месяце.
К моменту рождения миелинизируется большая часть спинного мозга, продолговатый мозг, многие участки моста и среднего мозга, полосатые тела, волокна, окружающие ядра моз-
328
жечка. После рождения процессы миелинизации продолжаются, и ко 2-му году жизни головной мозг ребенка практически
полностью миелинизирован. Однако в течение 1-го десятилетия продолжают миелинизироваться проекционные и ассоциативные волокна зрительных бугров, а у взрослых людей – волокна ретикулярной формации и нейропиля коры.
В области будущего участка миелинизации происходит
пролиферация незрелых клеток глии, очаги которой нередко
расцениваются как проявление глиоза. Впоследствии эти клетки дифференцируются в олигодендроглиоциты. Процесс миелинизации достаточно сложен и может сопровождаться различными ошибками. Так, миелиновые оболочки могут быть
более длинными, чем это необходимо, в отдельных нервных
волокнах могут формироваться двойные миелиновые оболочки. Иногда все тело нервной клетки или астроцита полностью
покрывается миелином. Такая гипермиелинизация может
явиться причиной формирования «мраморного состояния»
нервной ткани головного мозга.
Параллельно с развитием головного мозга идет образование
мозговых оболочек, которые формируются из перимедуллярной мезенхимы. Сначала появляется сосудистая оболочка, из
которой на 3–4-й неделе внутриутробного развития в толщу
медуллярной трубки врастают кровеносные сосуды. Эти сосуды втягивают за собой вглубь нервной ткани листок сосудистой
оболочки, вследствие чего вокруг сосудов формируются вирхов – робеновские пространства, имеющие большое значение в
абсорбции ликвора. Расслоение мягкой мозговой оболочки на
два листка (паутинный и сосудистый) происходит на 5-м месяце, вследствие образования отверстий Лушки и Маженди. Формируется субарахноидальное пространство. Умеренное расширение вентрикулярной системы до образования указанных отверстий носит название физиологической гидроцефалии.
Масса головного мозга к концу внутриутробного развития
составляет 11–12% от общей массы тела. У взрослого человека она составляет всего 2,5%. Масса мозжечка у доношенных
новорожденных составляет 5,8% от массы головного мозга.
В отличие от мозга взрослого человека у плодов и новорожденных нейроны различных слоев коры больших полушарий располагаются густо. В черной субстанции ствола нейроны лишены миелина, который впервые появляется в этих клетках в течение 3–4-го года жизни. В коре мозжечка до 3–5 месяцев 1-го года жизни сохраняется наружный зернистый
329
эмбриональный слой (слой Оберштейнера), клетки которого к
концу этого года постепенно исчезают. В субэпендимальной
зоне вентрикулярной системы новорожденного сохраняется
большое количество незрелых клеточных элементов, которые
в ряде случаев ошибочно трактуются как проявление локального энцефалита. Эти клетки могут располагаться диффузно
или отдельными очагами, вдоль сосудов могут достигать белого вещества и постепенно исчезают в течение 3–5 месяцев
постнатальной жизни.
Врожденные пороки развития ЦНС
Дети с тяжелыми нарушениями развития ЦНС чаще всего
рождаются мертвыми или умирают в течение 1-го года жизни.
Менее значительные изменения головного и спинного мозга
характеризуются чрезвычайно разнообразным полиморфизмом неврологических симптомов, характер которых зависит
от локализации и степени поражения ЦНС. В клинической
картине могут наблюдаться парезы и параличи, экстрапирамидные и мозжечковые симптомы, судорожный синдром, различная степень олигофрении.
Врожденные пороки ЦНС, как правило, являются следствием нарушения одного или нескольких процессов внутриутробного формирования головного и спинного мозга:
образования нервной трубки;
разделения ее краниального отдела на парные структуры;
миграции и дифференцировки нервных клеточных
элементов.
Реализация этих нарушений идет на клеточном, тканевом и
органном уровнях. На клеточном уровне реализуются врожденные заболевания ЦНС обычно наследственной природы, в
основе которых лежат ферментопатии (лейкодистрофии, нарушения метаболизма аминокислот, мукополисахаридов, липоидов и др.). Истинные пороки ЦНС реализуются на тканевом и
органном уровнях.
Врожденные пороки вследствие
несмыкания нервной трубки
Пороки развития этой группы – дизрафии, возникают
вследствие нарушений интеграции в формировании эктодер-
330
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]