Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
Меконеальный илеус
Меконеальная кишечная непроходимость – обструкция
очень вязким и сгущенным меконием у новорожденных. Почти все случаи являются начальным проявлением кистозного
фиброза (10% пациентов с кистозным фиброзом рождаются с
этим). Редко меконеальную кишечную непроходимость имеют
младенцы с врожденными пороками поджелудочной железы
или панкреатического протока без кистозного фиброза, но они
составляют менее 5% случаев. Диагноз кистозного фиброза
должен устанавливаться на основе последовательных (серийных) потовых проб у каждого младенца с меконеальной кишечной непроходимостью. В классическом случае дистальная
треть подвздошной кишки имеет почти нормальный диаметр,
но просвет заполнен плотным серым твердым меконием. Средняя одна треть подвздошной кишки, проксимальная к обструкции меконием, расширена и заполнена темным студенистым
или подобным смоле меконием. Толстая кишка при меконеальной кишечной непроходимости пуста в течение эмбриональной жизни, поэтому ее диаметр меньше нормального.
Микроскопически: дистальный просвет заполнен гиперэозинофильным, очаговокальцифицированным меконием. Кишечные железы расширены и заполнены гиперэозинофильным секретом, который соединен с меконием, находящимся в просвете.
Если кишечная перфорация произойдет внутриутробно, то у
младенца будет также меконеальный перитонит. Приблизительно у половины пациентов с меконеальной кишечной непроходимостью развивается перитонит или одно из других осложнений,
которые включают кишечную атрезию и мембраны.
Меконеальный перитонит
Кишечная перфорация, возникающая внутриутробно, приводит к выходу мекония в брюшную полость с развитием химически обусловленного перитонита со стерильным воспалением, фиброзом и характерной кальцификацией. От 33 до 50%
пациентов с меконеальным перитонитом имеют меконеальную
кишечную непроходимость и кистозный фиброз. У половины
пациентов развивающаяся перфорация вторична по отношению к внутриутробной кишечной обструкции, обусловленной
атрезией, нарушением поворота кишечника с мембранами,
брыжеечными грыжами. У остальных, как считают, причиной
391
кишечной перфорации является внутриутробная сосудистая
недостаточность. Макроскопически перитонит обычно организовывается с кальцификацией и часто плотными кишечными спайками. Иногда встречается меконеальная псевдокиста – скопление мягкого мекония, отграниченного перитонеальным фиброзом. Микроскопически: наличие желчного
пигмента в брюшинном пространстве, окрашенный фиброз и
кальцификация. Воспаление обычно является хроническим в
форме продуктивной реакции на инородное тело и кальцификацию. Поскольку эмбриональная кишка стерильна, степень воспаления намного меньше, чем в случаях послеродового перитонита.
Меконеальная пробка
Меконеальная пробка – синдром неонатальной толстокишечной обструкции из-за наличия уплотненного мекония,
обычно в левых отделах толстой кишки, или возникает у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, в подвздошной кишке или проксимальной части толстой кишки. Это – намного менее серьезное состояние, чем меконеальный илеус,
но может иметь подобную клиническую картину. Пробка
обычно отходит после клизмы. Синдром меконеальной пробки
может изредка наблюдаться у пациентов с кистозным фиброзом. Существенно, что болезнь Гиршпрунга также исключена.
Однако большинство младенцев с меконеальной пробкой не
имеют ни одного из данных состояний.
Воспалительные заболевания толстой кишки
Два состояния являются причинами воспаления слизистой
оболочки в неонатальном периоде и в периоде раннего младенчества могут проявиться кровавой диареей – некротизирующий энтероколит и аллергический колит.
Некротизирующий энтероколит (НЭК) характеризуется
коагуляционным и геморрагическим некрозом, воспалением
частей и тонкой, и толстой кишки. С появлением интенсивной
терапии новорожденных НЭК стал одной из главных причин
заболеваемости и смертности недоношенных младенцев. Хотя
патогенез все еще полностью не раскрыт, ясно, что аберрантное взаимодействие между незрелой слизистой оболочкой ки-
392
шечника и внутрикишечным содержимым, особенно с микроорганизмами, является главной движущей силой потенциально смертельного заболевания.
Обычно пациент с НЭК – недоношенный младенец 1-недельного возраста с массой тела при рождении от 1000–1500 г,
который часто болел респираторным дистресс-синдромом.
Заболевание поражает приблизительно 10% из всех младенцев с очень низкой массой тела при рождении (меньше 1500 г).
Однако в 10% случаев дети рождаются доношенными и болезнь может развиться уже в 1-й день жизни. Из эпидемиологических исследований самый постоянный идентифицированный фактор риска – недоношенность. Энтеральное питание также имеет значение, НЭК чаще развивается у младенцев, которые питались искусственными молочными смесями.
Ассоциация НЭК с гипоксически-ише мическими повреждениями менее ясна.
Некротизирующий энтероколит обычно развивается в течение первых двух недель жизни. Клинически отмечается увеличение живота, кровавый стул, одышка и шокоподобное состояние. Газ внутри кишечной стенки (пневматоз кишечника) –
очень характерный признак НЭК. У 1/3 пациентов болезнь
принимает фульминантное течение с кишечной перфорацией,
и еще у 1/3 имеет место бактериальный сепсис.
Приблизительно у 1/3 пациентов с НЭК имеется положительный посев крови на грамотрицательные микроорганизмы,
или Staphylococcus epidermidis. Несмотря на эти находки,
специфические болезнетворные микроорганизмы не идентифицированы в большинстве случаев.
Некротизирующий энтероколит может затронуть любую
часть тонкой или толстой кишки, но в большинстве случаев
поражаются терминальные отделы подвздошной кишки, слепая кишка и правые отделы толстой кишки. В наиболее тяжелых случаях затронута вся тонкая кишка и большая часть толстой. Вовлеченный кишечник является рыхлым, вздутым, находится в состоянии коагуляционного или геморрагического
некроза. Поверхность слизистой оболочки может быть пропитана кровью, изъязвлена или местами покрыта фибринозногнойным экссудатом.
Микроскопически: ишемический некроз, ограниченный слизистой оболочкой, или трансмуральный некроз. Если происходит перфорация, то возникает перитонит.
393
Лечение НЭК включает прекращение энтерального питания, антибактериальную терапию и в случаях перфорации –
хирургическое вмешательство. Резекция кишечника может
привести к развитию синдрома короткой кишки. Другие
осложнения включают перитонит, сепсис и его осложнения.
Летальность составляет приблизительно 20–30%.
Аллергический колит является менее частым и более доброкачественным состоянием, которое поражает доношенных
младенцев в первые 1–6 месяцев жизни. В этом случае наиболее вероятной причиной воспалительного процесса слизистой оболочки является реакция на диетические антигены,
обычно белки коровьего молока. Патология чаще возникает
у младенцев, которые находились на искусственном вскармливании. Признак болезни – обычно кровь, появляющаяся на
поверхности стула, или кровавый понос у младенца, не имеющего других заболеваний. Лихорадка, лейкоцитоз и другие
признаки инфекции отсутствуют. При подозрении на данную
патологию показана биопсия прямой кишки. Микроскопически обнаруживается умеренное или выраженное воспаление,
характерным признаком которого является наличие разбросанных эозинофильных инфильтратов в собственной пластинке
слизистой оболочки и наличие внутриэпителиальных эозинофилов в поверхностном эпителии и эпителии крипт. В собственной пластинке слизистой оболочки также определяется
увеличение количества лимфоцитов и плазматических клеток.
В тяжелых случаях обнаруживаются эрозии, поверхностные
изъязвления и эозинофильные крипт-абсцессы.
Дифференциальный диагноз включает инфекционный колит, который может иметь подобные признаки, но характеризуется преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов, а не
эозинофилов. Эозинофильный (аллергический) гастроэнтерит
нужно также рассматривать при дифференциальной диагнос тике, если тканевая эозинофилия очень выражена, хотя
он менее часто встречается у новорожденных.
В отличие от НЭК, который часто имеет плохой прогноз,
аллергический колит/проктит является относительно доброкачественным состоянием. Лечение его состоит из диеты с исключением молока. Диагноз аллергического колита/проктита
не считают подтвержденным, если клинические и морфологические признаки не исчезают на фоне диеты и не возвращаются с возобновлением приема молока.
Поражения кишечника при инфекциях и болезнях нарушения обмена веществ изложены в соответствующих темах.
394
Болезни печени
Краткие сведения об эмбриогенезе печени,
ее гистологические особенности у новорожденных
На 25-й день внутриутробного развития появляется энтодермальный зачаток печени, имеющий вид выпячивания вентральной стенки первичной кишки. В области верхушки образовавшегося дивертикула происходит пролиферация эпителиальных клеток и их взаимодействие с мезенхимой и синусоидными капиллярами – разветвлениями желчно-брыжеечных
вен. Формирование внутрипеченочных желчных ходов происходит в результате трансформации клеток печени на 2-м месяце эмбрионального развития. Из каудальной части закладки
образуются внепеченочные протоки и желчный пузырь.
На 4–5-й неделе развития начинается пролиферация эпителия
желчных протоков, приводящая к их физиологическому сужению или обтурации; реканализация просвета происходит к 7-й
неделе. В период между 6-й и 7-й неделями печень является
органом гемопоэза у эмбриона. Эритропоэз в печени доминирует с 12-й недели до начала 3-го триместра, затем он уменьшается и в течение 3-го триместра доминирует костномозговое кроветворение. Однако эритропоэз в печени продолжается
и в неонатальный период и может сохраниться в первые несколько недель жизни. У новорожденных левая доля печени
имеет больший удельный вес по сравнению со взрослыми.
Кроме того, при рождении в правой доле печени больше, чем в
левой, выражен гемопоэз. Гепатоциты содержат большее количество гликогена, липидов и железа. Гистологические особенности гепатоцитов у детей раннего возраста включают
ядерный гликоген и скудное количество липофусцина. У недоношенных новорожденных плохо определяется дольковая
структура печени, при этом печеночные балки имеют толщину
более чем из одной клетки (обычно из двух или трех клеток).
Врожденные пороки развития печени
и желчных протоков
Агенезия (аплазия) печени. Крайне редкий ВПР, описан
только у аморфусов. Известны аплазия, гипоплазия одной из
долей печени. Диагностический критерий аплазии левой доли
395
печени – отсутствие печеночной ткани слева от ямки желчного
пузыря. Данное состояние, как правило, является бессимптомным. Отсутствие правой доли печени может также клинически
не проявиться либо наблюдаться у пациентов с симптомами
заболеваний гепатобилиарной системы. Выраженная гипоплазия или отсутствие правой доли печени, сочетающиеся с аномальным расположением желчного пузыря, могут вызвать
компрессию пузырного протока с последующим формированием камней в пузыре и в общем желчном протоке.
Полное удвоение печени. Встречается казуистически редко
при возникновении дополнительной закладки на вентральной
поверхности будущей двенадцатиперстной кишки.
Нарушение лобуляции печени (неправильное разделение
на доли). Встречается достаточно часто и характеризуется об-
разованием дополнительных долей или многодольчатым строением органа. Описаны случаи разрыва дополнительных долей печени в родах с развитием смертельного кровотечения.
Изменения печени при диафрагмальных и других гры-
жах. Дефекты в диафрагме чаще бывают слева, и часть пече-
ни выступает в левую плевральную полость. Выступающая
часть печени может быть темноватой с углублением и часто
определяется участок сжатия краем диафрагмы. Правая доля
печени может выступать в правую плевральную полость в сочетании с эвентрацией правой половины диафрагмы. Печень
также может проникать в просвет омфалоцеле с частым нарушением ее сосудистых и желчных путей. Редко встречающееся грыжевое выпячивание печени в полость перикарда может
привести у новорожденных к массивному перикардиальному
кровоизлиянию.
Кисты печени. Могут встречаться у новорожденных, чаще
в 4 раза чаще у девочек, чем у мальчиков. Они обычно являются солитарными и унилокулярными, мультилокулярные бывают редко. Чаще кисты обнаруживаются в правой доле печени,
имеют круглую форму, инкапсулированы, иногда располагаются на ножке. В просвете кист обычно содержится прозрачная вязкая жидкость, которая может содержать примесь желчи,
кровь или гемосидерин вследствие недавнего или старого кровоизлияния в просвет. Киста может сообщаться с печеночным
протоком. Микроскопически: стенка кисты состоит из волокнистой ткани, выстланной обычно одним слоем кубоидального или призматического эпителия, который может быть очагово уплощен. В эпителии может содержатся слизь. Изредка
396
кис та может быть выстлана многослойным плоским эпителием. Некоторые врожденные кисты могут быть примерами кишечных или желчных удвоений.
Как правило, кисты печени протекают бессимптомно. Иногда возможен перекрут, кровоизлияние в просвет или разрывы
кист с развитием перитонита. Редким осложнением может
явиться интермитирующая желтуха.
Гепатобилиарная фиброполикистозная болезнь. Кистозные изменения печени встречаются при многочисленных состояниях (синдромы Меккеля, хондродисплазии, коротких ребер полидактилии, трисомии 9 и 13, цереброгепато ренальный
синдром Цельвегера, почечно-печено-панкреатической дисплазии Ивемарка, ювенильного нефронофтиза, Бардет – Бидля, взрослой поликистозной болезни). Однако чаще всего они
сочетаются с кистозными изменениями почек при таких наследственных синдромах, как аутосомно-рецессивный поликистоз почек инфантильного типа, наследственная почечная
дисплазия и наследственный тубулоинтерстициальный нефрит. У таких пациентов при рождении или в раннем младенческом возрасте определяются гепатомегалия и увеличенные
почки. Макроскопически: печень увеличена, плотная, поверхность ее гладкая. На разрезе ткань имеет мраморный вид или
вид географической карты. Микроскопически: границы долек
четкие, портальные поля расширены, фиброзированы. Количество желчных протоков значительно увеличено, разрастание
их причудливое, просвет может быть пустым либо заполненным желчью. Желчные протоки особенно заметны в периферических отделах портальных трактов и могут проникать в
перипортальные части печеночных долек. Эпителий протоков
кубический или цилиндрический, не имеет дегенеративных
изменений или митозов, в отличие от увеличенного количества
желчных протоков, обусловленного внепеченочной обструкцией. Гепатоциты имеют обычный вид, воспаление не характерно, иногда отмечается холестаз.
Аномалии желчных ходов. Встречаются у 1 из 10 000 новорожденных. По локализации разделяются на вне- и внутрипеченочные. Проявляются агенезией, атрезией либо стенозом,
а также расширениями протоков.
Атрезия внепеченочных желчных ходов – состояние, характеризующееся полной (тотальной) или сегментарной облитерацией внепеченочной желчной протоковой системы. Причина
и патогенез неясны. Патология не всегда представляет собой
397
ВПР, а может быть следствием поствоспалительной рубцовой
облитерации внепеченочного желчного дерева. Обсуждается
роль вируса краснухи, цитомегаловируса, реовируса III типа.
Частота патологии варьирует от 1 случая на 10 000 до 1 случая
на 14 000 живорождений. Девочки поражаются несколько
чаще. Ассоциированные с атрезией внепеченочных желчных
путей аномалии включают полисплению, пороки сердечнососудистой системы и ЖКТ.
Для осмотра состояния желчных ходов на секции необходимо оттянуть двенадцатиперстную кишку вперед и несколько
налево. У плодов и новорожденных определение просвета общего желчного протока может быть затруднено, поэтому необходимо вскрыть двенадцатиперстную кишку и проверить
наличие выделения желчи через фатеров сосок. Желчный пузырь, как правило, гипоплазирован, в его просвете определяется прозрачное слизеподобное содержимое, которое не окрашено желчью. Гистологически определяются дегенеративные
изменения эпителиальной выстилки пузыря, возможна полная
облитерация просвета соединительной тканью, отмечается
различная степень фиброза стенки.
Клинически атрезия внепеченочных желчных путей обычно
проявляется в первые несколько недель жизни персистирующей
желтухой и ахоличным стулом, хотя в некоторых случаях в раннем неонатальном периоде стул может быть окрашен желчью.
Оперативная холангиография и открытая биопсия печени
являются наиболее надежными методами для установления
диагноза атрезии внепеченочных желчных путей. В материале биопсии, выполненной в первые недели жизни, наиболее
отличительные изменения обнаруживаются в портальных
облас тях. Они расширены из-за фиброза, который отмечается
во всех имеющихся в образце портальных трактах, хотя его
степень может несколько варьировать. Если биопсия выполняется очень рано, то портальный фиброз может быть минимальным или отсутствовать. С увеличением возраста, как
правило, фиб роз нарастает. Количество междольковых желчных протоков увеличено, они с нечетким контуром, формируют извилистый паттерн. Эпителий, выстилающий протоки,
обычно имеет дегенеративные изменения. Реактивный фиброз может наблюдаться в перидуктальной строме. Часто обнаруживается пролиферация дуктул. Может отмечаться инфильтрация портальных трактов лимфоцитами и гистиоцитами, но это бывает редко. Изменения гепатоцитов схожи с та-
398
ковыми при неонатальном гепатите. Холестаз обычно более
выражен в центре печеночных долек внутри гепатоцитов,
желчных канальцев и по-разному отмечается в желчных протоках. Может наблюдаться псевдоацинарная трансформация
гепатоцитов вместе с холестазом. В большинстве случаев выявляется гигантоклеточная трансформация гепатоцитов, которая характеризуется увеличением клеток в размерах, обильной цитоплазмой и наличием нескольких ядер. Гигантоклеточной трансформации могут подвергаться несколько либо
большинство гепатоцитов. Иногда выявляются ацидофильные
тельца. Наблюдается экстрамедуллярный эритропоэз. Жировая дистрофия не характерна. Таким образом, в биопсии печени портальный фиброз и пролиферация желчных протоков
являются отличительными признаками атрезии внепеченочных желчных ходов. Однако подобная морфологическая картина наблюдается при дефиците α
парентеральном питании, с которым следует проводить диф-
-антитрипсина, при полном
1
ференциальный диагноз.
Внепеченочное желчное дерево в области ворот печени
представлено одним или группой протоков. Дистальнее протоки имеют вид нитевидных тяжей или шнуроподобной пленчатой ткани. Иногда облитерация может быть сегментарной с сохранением проходимости проксимального и дистального участков в зоне полной облитерации. При стенозировании протоки
имеют вид тонкостенных узких ходов, которые конусовидно
расширены в области ворот печени. Гистологически в случаях
атрезии отмечается полная облитерация просвета соединительной тканью и не удается обнаружить следов эпителиальной выстилки и мышечных волокон. Иногда сохраняются фокусы эпителиальной выстилки, представленной кубоидальными клетками, в которых отмечаются дегенеративные или некротические
изменения, а также изъязвления и воспаление. В просвете могут обнаруживаться макрофаги, содержащие желчь. В стенке
также наблюдается пролиферация фибробластов и воспалительная инфильтрация. Последняя обычно бывает только в
протоках с микроскопически определяемым просветом и не наблюдается в тотально облитерированных протоках.
Прогноз болезни зависит от степени выраженности изменений. В 5–15% случаев возможна коррекция нарушений при
наличии очаговой сохранности желчных протоков. Выполняется операция портоэнтеростомии или ее модификация. Долгосрочный прогноз зависит от частоты и серьезности после-
399
операционного холангита и степени прогрессирования фиброза после установления дренажа желчи.
Если хирургическая коррекция невозможна или неудачна,
смерть наступает в возрасте 1–2 лет от прогрессирующего
мик роузлового или билиарного цирроза печени. На вскрытии
печень очень плотная, темно-зеленого цвета с мелкими узламирегенератами. Озера желчи и кисты редки. Микроскопически:
ложные дольки окружены фиброзными септами, в которых
имеются желчные протоки, содержащие в просвете желчь.
Число внутрипеченочных протоков может быть заметно
уменьшено с персистирующей обструкцией, для которой был
применен термин «исчезающие желчные протоки».
Атрезии, стенозы и гипоплазии внутрипеченочных желчных ходов клинически проявляются желтухой, которая у поло-
вины детей возникает на 3–6-й день жизни, но может обнаруживаться и значительно позже (на 2-м месяце жизни). Кал ахоличен; при полной атрезии желчных ходов может быть зеленоватым вследствие выделения желчных пигментов кишечником.
Макроскопически: печень резко уплотнена, темно-зеленого
цвета. Гистологически: отсутствие или крайне малое количество междольковых желчных протоков, расположенных внутри немногочисленных портальных пространств, без выраженного фиброза, со скудной воспалительной инфильтрацией, в
просвете желчных капилляров определяются желчные тромбы. При этом следует оценить примерно 20 портальных трактов, хотя некоторые авторы считают достаточным наличие в
материале биопсии 6 портальных областей. Если в нормальной печени определяется от 0,8 до 1,8 желчных протоков на
портальную область, то при недостатке желчных протоков
имеется только один проток, найденный в каждых 2–4 портальных трактах или на каждую портальную область приходится от 0 до 0,4 междольковых желчных протоков.
Неонатальные случаи недостатка внутрипеченочных желчных протоков могут быть обусловлены метаболическими нарушениями или являются идиопатическими с доброкачественным или прогрессирующим течением, могут быть семейными
или спорадическими.
Чаще всего недостаточное количество междольковых внутрипеченочных желчных протоков у новорожденных является
проявлением синдрома Алажиля (артериопеченочной диспла-
зии). Частота синдрома составляет 1 случай на 100 000 живорождений. Тип наследования, вероятно, аутосомно-доми нант-
400
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]