Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
астроцитов, липидные вакуоли в клетках эндотелия, нарушена
миелинизация. В нейронах происходят изменения митохондрий такие же, как в гепатоцитах. При подостром течении заболевания в биоптатах головного мозга с помощью световой и
электронной микроскопии выявляются деструктивные изменения в нейронах, их отростках и миелиновых оболочках.
В случаях хронического течения отмечаются очаги старых
микроинфарктов и глиоз.
Стеатоз печени при заболеваниях,
обусловленных дефектами β-окисления
жирных кислот
Заболевания, обусловленные дефектами β-окисления жирных кислот, могут сопровождаться клиническими признаками,
подобными синдрому Рейе. При недостаточности карнитина
во время метаболического криза в печени наблюдается накопление мелких капель жира. При электронной микроскопии
видно, что жировые капли не окружены мембранами, отмечается пролиферация гладкого эндоплазматического ретикулума,
увеличение числа лизосом, накопление липофусцина, возможно наличие аномальных митохондрий. Между кризами печень
может быть нормальной.
Поражение печени при наследственных
болезнях обмена веществ
Наследственные болезни обмена веществ в большинстве
случаев затрагивают печень, и их клиническая манифестация
зачастую обусловлена гепатобилиарной дисфункцией. Поражение печени возникает, когда первичный дефект локализуется в ней либо при системном процессе. Диагностика в неонатальный период трудна, поэтому при подозрении на метаболическое нарушение во время вскрытия необходимо кусочки
печени замораживать для возможного проведения биохимического анализа. Подробные сведения о наследственных болезнях обмена веществ приведены в соответствующей теме.
Мы остановимся только на характеристике морфологической
картины печени при основных видах этой патологии.
421
Нарушения углеводного обмена
Галактоземия. Клинические проявления поражения пече-
ни у новорожденного включают гепатомегалию и желтуху.
Морфологически имеет место холестаз, выраженный стеатоз
печени, прогрессирующая псевдоацинарная перестройка строения долек, пролиферация желчных ходов, фокальная гигантоклеточная трансформация гепатоцитов, очаговые некрозы с
исходом в цирроз. Фиброз развивается рано и прогрессирует к
циррозу печени. Описаны случаи обратного развития процесса в печени при диете без галактозы. Ультраструктурные особенности являются диагностическими.
Нарушения обмена фруктозы. Клинико-морфологические
проявления патологии печени такие же, как при галактоземии.
Возможно развитие выраженных некрозов печени с печеночной недостаточностью. Отличительные признаки могут быть
обнаружены при электронной микроскопии в виде так называемых отверстий фруктозы. Они представляют собой круглые
или неправильной формы нерегулярные прозрачные области с
редкими частицами гликогена в цитоплазме.
Гликогенозы. Среди известных форм гликогенозов вовлечение в патологический процесс печени наблюдается при I, II, III,
IV, VI, VIII, IX, X, XI и 0 типах болезни (описание гликогенозов
см. в теме «Метаболические болезни»). Наличие гликогена
в печени лучше всего демонстрируется при окраске реактивом
Шиффа срезов замороженной нефиксированной ткани.
Лизосомные болезни
Многие из более чем 40 описанных наследственных заболеваний с дефектами лизосомальных энзимов характеризуются поражением печени. Это касается прежде всего болезни
Гоше, Ниманна – Пика, Вольмана, ряда мукополисахаридозов,
олигосахаридозов, метахроматической лейкодистрофии, болезней Фарбера, Фабри, ганглиозидоза I типа.
Болезнь Гоше. Имеет место гепатомегалия. Гистологически определяются клетки Гоше, которые представляют собой
увеличенные клетки Купфера с эксцентрично расположенным
ядром и характерной цитоплазмой, имеющей вид «скомканной
папиросной бумаги». В области расположения групп клеток
Гоше в печеночной дольке и в портальных трактах может отмечаться фиброз. Может развиться цирроз печени.
422
Болезнь Ниманна – Пика. При вовлечении в патологиче-
ский процесс печени она становится увеличенной, бледной.
Микроскопически: структура долек не нарушена, фиброз не
характерен. Клетки Купфера увеличены, имеют пенистую вакуолизированную цитоплазму. Подобные изменения наблюдаются в гепатоцитах. В клетках происходит накопление цероида,
холестерина и фосфолипидов. При электронной микроскопии
выявляются характерные миелиновые фигуры, состоящие из
концентрических или параллельных осмиофильных пластинок.
При клиническом варианте болезни с нормальной активностью
сфингомиелиназы в печени и лейкоцитах может наблюдаться
морфологическая картина, подобная неонатальному гепатиту.
Болезнь Вольмана. Печень увеличена, окрашена в желтый
цвет. Гистологически имеет место стеатоз с наличием большого количества пенистых клеток, представляющих собой гепатоциты, клетки Купфера, содержащие большое количество холестерина и липидов. Холестерин лучше всего выявляется при
рассмотрении срезов замороженной ткани печени в поляризованном свете.
Мукополисахаридозы. Поражение печени обусловлено на-
коплением в клетках и межклеточном веществе кислых гликозаминогликанов и одновременно ганглиозидов. Имеет место гепатомегалия. Гистологически проявляется вакуолизацией гепатоцитов и клеток Купфера и, в меньшей степени, эпителия желчных протоков. Со временем может развиться фиброз печени.
Муколипидозы. Печень увеличена, окрашена в желтый
цвет. Гистологически имеет место стеатоз с наличием большого количества пенистых клеток, представляющих собой гепатоциты, клетки Купфера, содержащие большое количество холестерина и липидов. Холестерин лучше всего выявляется при
рассмотрении срезов замороженной ткани печени в поляризованном свете.
Олигосахаридозы. Печень вовлекается в процесс при всех
формах болезни. Имеет место гепатомегалия с вакуолизацией
цитоплазмы клеток Купфера и гепатоцитов. Вакуоли имеют
различные размеры, могут сливаться в довольно крупные. Вакуолизация может наблюдаться также в эндотелиальных клетках и эпителии желчных протоков.
Метахроматическая лейкодистрофия. В печени в макрофагах портальных трактов определяются метахроматические
гранулы, а также они могут обнаруживаться в фибробластах и
423
клетках Купфера. В желчном пузыре могут определяться папиллярные выросты слизистой оболочки с наличием пенистых
клеток в субэпителиальной зоне.
Болезнь Фарбера. Имеет место гепатомегалия. Накопление
церамида и ганглиозидов происходит в гепатоцитах с вакуолизацией цитоплазмы, в результате чего они приобретают пенистый вид. Кроме того, развивается реактивный гранулематозный процесс с исходом в фиброз. Липогранулемы рассеяны по
ткани печени, состоят из лимфоцитов, макрофагов, многоядерных гигантских клеток.
Болезнь Фабри. Как и в других органах, в печени накопле-
ние глоботриаосилцерамида происходит преимущественно в
эндотелиальных клетках сосудов.
Ганглиозидозы. При формах болезни с вовлечением печени
имеет место гепатомегалия. При световой микроскопии отмечается вакуолизация цитоплазмы гепатоцитов и клеток Купфера, что придает им пенистый вид. При электронной микроскопии определяются увеличенные прозрачные лизосомы, в которых содержится сетчатый гранулированный материал.
Нарушения обмена мочевой кислоты
и метаболизма металлов
Печень может быть нормальной либо иметь умеренные неспецифические изменения в виде жировой дистрофии, холестаза, фокального некроза гепатоцитов и фиброза. Изменения
печени могут выявляться еще внутриутробно.
Нарушения метаболизма меди. Болезнь Коновалова –
Вильсона диагностируется обычно после 5 лет. У маленьких
детей поражение печени может проявиться острым гепатитом
с фульминантной печеночной недостаточностью или как хронический гепатит с развитием цирроза печени. Изменения, обнаруживаемые при световой микроскопии, широко варьируют.
На ранних стадиях болезни может отмечаться жировая дистрофия от слабой до умеренной степени, отдельные ацидофильные тельца. Медь диффузно рассеяна в цитоплазме и
обычно гистохимически не выявляется. При появлении клинической симптоматики наблюдается хронический активный гепатит с некрозами, наличием телец Меллори, внутриядерного
гликогена, фиброзом. При этом медь уже может выявляться
гистохимически, особенно в гепатоцитах перипортальной
зоны, с помощью родамина и рубеановой кислоты, а медь-
424
связывающий белок окрашивается орсеином и альдегидфуксином. Развивающийся в исходе цирроз носит смешанный
микро-, макроузловой тип.
Индийский детский цирроз печени – семейное, прогресси-
рующее, летальное заболевание, при котором обнаруживается
повышение содержания меди в печени и нормальный сывороточный уровень церулоплазмина. Причина развития болезни
неизвестна. Данная патология является самой распространенной в индийском континенте. Болезнь манифестирует в младенческом или раннем детском возрасте внезапным развитием
желтухи, асцита и гепатоспленомегалии. Согласно Joshi (цитировано по R.S. Chandra и J.Th. Stocker) диагноз может быть
установлен при наличии следующих клинико-морфологичес ких признаков.
Внезапное начало неопределенных желудочно-кишечных
симптомов, гепатомегалия и семейный анамнез.
Нормальные уровни сывороточных трансаминаз и церу-
лоплазмина.
Гистологические особенности микроузлового цирроза,
включающие слабое формирование узлов, некрозы гепатоцитов со слабой регенераторной активностью или отсутствием
регенерации, тельца Меллори, рассеянный межклеточный
фиб роз, воспалительную инфильтрацию долек и портальных
областей, увеличение количества медьсвязывающего белка
при гистохимическом его окрашивании орсеином и альдегидфуксином, отсутствие жировой дистрофии.
Нарушения метаболизма железа. Поражение печени на-
блюдается как при первичных, так и при вторичных нарушениях метаболизма железа. При гемохроматозах, в отличие от
гемосидероза, железо накапливается не только в клетках ретикулоэндотелиальной системы, но и в гепатоцитах, а также в
эпителии желчных протоков. Чрезмерное накопление железа
ведет к гепатоцеллюлярным повреждениям, фиброзу, прогрессирующему в цирроз печени.
Идиопатическая неонатальная болезнь накопления железа
(перинатальный гемохроматоз) – возникающее в период новорожденности летальное заболевание, характеризующееся
массивной перегрузкой железом. Поражение печени доминирует, но железо накапливается также в поджелудочной железе,
щитовидной железе, надпочечниках, гипофизе, сердце, слизистой оболочке кишечника и потовых железах. Основными клиническими проявлениями являются желтуха, гипогликемия и
425
печеночная недостаточность. Причем среди причин печеночной недостаточности, возникающей в первые двое суток после
рождения, идиопатическая неонатальная болезнь накопления
железа стоит на 1-м месте. Причина развития патологии неизвестна, но большинство исследователей считают это ошибкой
метаболизма. Архитоника печени значительно нарушена. Отмечаются коллапс долек и фиброз. Определяются рассеянные
гнезда гепатоцитов с большим количеством депозитов железа.
Железо может выявляться также в эпителии желчных протоков.
Может наблюдаться псевдоацинарная перестройка и гигантоклеточная трансформация гепатоцитов. Дифференциальный
диагноз должен проводиться с тирозинемией, галактоземией и
синдромом Целлвегера, при которых также наблюдается избыток железа.
Поражение печени наблюдается при острой интермитиру-
ющей порфирии, твердой кожной порфирии и эритропоэтической протопорфирии. Изменения в печени при первых двух
формах схожи. Они характеризуются жировой дистрофией и
накоплением железа, в некоторых случаях развивается цирроз.
Иглоподобные кристаллы уропорфирина растворимы в воде и
дают флюоресценцию красного цвета под ультрафиолетовым
светом. В форме игл эти кристаллы выглядят и при электронной микроскопии, которая также выявляет аномальные митохондрии, вакуоли аутофагии и миелиновые фигуры. При эритропоэтической протопорфирии в желчных канальцах, эпителии
желчных протоков, клетках Купфера и соединительной ткани
определяются очаговые скопления темно-коричневого пигмента, который является двоякопреломляющим с яркими гранулами и центральными мальтийскими крестами. Интенсивная
красная флюоресценция видна на замороженных срезах, исследованных под ультрафиолетовым светом. Со временем возможно развитие цирроза печени и печеночной недостаточности,
а также гепатоцеллюлярной карциномы.
Пероксисомные болезни
Синдром Целлвегера (цереброгепаторенальный синдром) – поражение печени, обусловленное отсутствием перок-
сисом в гепатоцитах, включает гепатоцеллюлярные нарушения, дисгенезию желчных протоков, воспаление портальных
трактов и накопление железа в клетках Купфера и гепатоци-
426
тах. Могут наблюдаться гигантоклеточная трансформация гепатоцитов, стеатоз, фиброз и цирроз печени. Смерть наступает
в раннем младенческом возрасте.
Болезни транспорта метаболитов
При муковисцидозе (кистозном фиброзе), несмотря на пре-
обладание легочных нарушений, небольшая часть пациентов
может иметь клинически значимую дисфункцию печени. Патогномоничное поражение печени – фокальный билиарный
цирроз, частота которого с возрастом увеличивается, составляя 10% у пациентов с муковисцидозом, умирающих за первые 3 месяца и в 27% случаев у детей, умирающих после года.
Макроскопически определяются множественные втяжения
капсулы, которые могут иметь зеленый оттенок. Гистологические изменения носят очаговый характер и заключаются в нерегулярных фокусах фиброза, в которых определяется пролиферация желчных протоков с наличием в просвете застойного
эозинофильного или оранжевого содержимого. Может отмечаться инфильтрация мононуклеарными клетками, жировая
дистрофия гепатоцитов в центре печеночных долек или по
всей паренхиме. При муковисцидозе часто наблюдаются аномалии желчного пузыря, его размеры могут быть уменьшены,
слизистая оболочка метаплазирована. У детей более старшего
возраста определяются желчные камни холестеринового типа.
Муковисцидоз может быть причиной холестаза с гигантоклеточной трансформацией печени у новорожденного, вызывая необходимость проведения дифференциального диагноза с
обструктивной желтухой неонатального периода. При этом в
материале биопсии отсутствуют характерные изменения, отмечается только незначительный гепатоцеллюлярный стеатоз.
Недостаточность α
связанная с дефицитом α
аутосомно-рецессивному пути. Суть метаболических наруше-
-антитрипсина – болезнь печени,
1
-антитрипсина и передающаяся по
1
ний при данном заболевании описана в соответствующей главе. Морфологический признак болезни – наличие α
трипсина в гепатоцитах преимущественно перипортальной
-анти-
1
зоны и иногда в эпителии желчных протоков. Материал выявляется в виде эозинофильных гиалиновоподобных капель, которые являются ШИК-позитивными и диастазорезистентыми.
У новорожденных внутриклеточные включения мелкозернистые и неотличимы от гранул желчных пигментов, поэтому мо-
427
гут быть не обнаружены в образцах биопсии, полученных в
первые 3 месяца жизни. Для идентификации используют иммуногистохимические методы и электронную микроскопию,
при которой накапливаемый субстрат выглядит как пушистый,
умеренно электронно-плотный материал внутри расширенных
цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума.
Другие морфологические изменения печени варьируют в
зависимости от фазы заболевания. Гепатоцеллюлярные повреждения манифестирует как гигантоклеточная трансформация, ацидофильный некроз и псевдоацинарная трансформация. Обычно имеется экстрамедуллярное кроветворение. Отмечается внутрицеллюлярный холестаз и желчные тромбы в
канальцах. R.S. Chandra и J.Th. Stocker выделяют три морфологических типа изменений с различным прогнозом болезни.
Первый тип имеет картину, подобную таковой при неонатальном гепатите, и характеризуется умеренным портальным фиброзом и отсутствием пролиферации желчных протоков. При
втором типе портальные триады фиброзированы и расширены и содержат пролиферирующие желчные протоки, в которых может содержаться желчь. Этот тип может быть ошибочно принят за обструктивные изменения, связанные с атрезией
желчных протоков. Болезнь персистирует и с высокой частотой приводит к циррозу печени. При третьем типе имеется недостаток внепеченочных желчных протоков. Прогноз при
этой форме неясен.
Цирроз печени, возникающий при недостаточности α
антитрипсина, обычно является микроузловым и в отличие от
-1-
1
других этиологических форм характеризуется наличием
ШИК-позитивных диастазорезистентных глобул.
ГЛАВА 16. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Основной патологией почек и мочевой системы (МС) у новорожденных являются врожденные пороки развития (ВПР),
которые могут осложняться почечной недостаточностью, воспалением, гидронефрозом. В это же время проявляются и некоторые наследственные заболевания и синдромы с поражением МС. Прежде чем излагать морфологию заболеваний МС,
необходимо познакомиться с ее эмбриогенезом, так как возникновение многих врожденных и наследственных заболеваний МС обусловлено нарушениями в эмбриогенезе.
Эмбриогенез, анатомия. Почки в своем развитии проходят
три стадии: предпочки (пронефрос), первичной почки (мезонефрос) и вторичной, или окончательной, почки (метанефрос).
Пронефрос у человека появляется на 22-й день после оплодотворения, мезонефрос – около 24-го дня гестации. Они быстро
редуцируются, принимая участие в развитии некоторых мужских половых органов (придатка яичка, семенных пузырьков,
vas deferens, семявыбрасывающего протока) и некоторых
структур у девочек (эпоофорон, параофорон, гартнеров канал).
Первые признаки метанефроса появляются на 28-й день беременности в сакральном отделе еще до полного исчезновения
мезонефроса. Метанефрос образуется вследствие взаимосвязи
между нефрогенной хордой, наиболее каудальная порция которой называется метанефрогенной бластемой (МБ), и расту-
щим в задне-медиальном направлении мезонефрогенным протоком, называемым уретральной трубкой (УТ). Развитие поч-
ки возможно только в присутствии перечисленных компонентов (МБ и УТ). В этот период формируется основная часть
коркового и мозгового слоев. Первые клубочки появляются на
9-й неделе беременности, образование нефронов прекращается на 34–36-й неделе. К моменту рождения в каждой почке содержится не менее миллиона нефронов, после рождения они
образуются только у недоношенных детей. К 37-му дню выявляются мочеточник, желоб уретры и уретральные складки, к
44-му дню – чашечки. На 51-й день метанефрос из тазовой области поднимается в поясничную область, и к 57-му дню почка окончательно сформирована.
Мочевой пузырь и уретра развиваются из алантоисномочевой части мочеполового синуса. Мочевой пузырь обнаруживается у 57-дневного эмбриона в виде шарообразного рас-
429
ширения. К концу 3-го месяца формируются все три его оболочки. Остаток протока аллантоиса (урахус) облитерируется к
концу беременности.
Почки новорожденных дольчатые, жировая капсула выражена слабо, в связи с этим они более подвижны и до 2-летнего
возраста легко пальпируются. В почке много соединительной
ткани, корковый слой тонкий, пирамиды и лучи мозгового вещества в корковом слое нечеткие, пирамиды мозгового вещества доходят почти до капсулы. Клубочки лежат компактно: на
единицу площади почечной ткани их в 3 раза больше, чем у
годовалого ребенка, и в 5–7 раз больше, чем у взрослых. Количество нефронов у детей раннего возраста такое же, как у
взрослых, но они меньше по величине, степень их развития
неодинакова: лучше развиты юкстамедуллярные, хуже – кортикальные. Канальцы у детей раннего возраста, особенно у
новорожденных, узкие, короткие, петля Генле также короче.
Дифференцировка эпителия канальцев не завершена, юкстагломерулярный аппарат еще не сформирован. Почечные лоханки развиты относительно хорошо, располагаются внутрипочечно, мышечная и эластическая ткани в них развиты слабо.
Лимфатические сосуды тесно связаны с аналогичными сосудами кишечника, чем объясняется легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки.
Мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослых, поэтому его легко прощупать над лобком. В нем хорошо развита
слизистая оболочка, слабоэластическая и мышечная ткани.
Емкость мочевого пузыря у новорожденного – до 50 мл, у годовалого ребенка – до 100–150 мл.
Мочеиспускательный канал у новорожденных мальчиков
по длине равен 6–7 см, у девочек – 1–1,5 см. Слизистая оболочка его тонкая, нежная, легко ранимая, складчатость выражена слабо.
Врожденные пороки развития почек
Врожденные пороки развития мочевой системы составляют 30% всех пороков развития. Это самая частая патология в
перинатальном периоде. Часть из них летальные, другие – требуют экстренного хирургического вмешательства, третьи –
протекают бессимптомно. Они могут быть изолированными
или входить в комплексы МВПР.
430
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]