Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
росклероз. Последний при антенатально возникающем рефлюксе наблюдается и в почках новорожденных. Рефлюкс-нефропатия может протекать бессимптомно.
Инфекция мочевой системы
Термин инфекция мочевой системы (ИМС) широко ис-
пользуется клиницистами при наличии у ребенка инфицированности мочевых путей, так как у новорожденных иногда
очень трудно точно верифицировать локализацию процесса.
В неонатальном периоде она может быть обусловлена внутриутробным инфицированием. Частота ИМС у доношенных новорожденных составляет 1%, у недоношенных – от 4 до 25%,
причем в группе маловесных плодов ее частота в 3 раза выше.
Главной причиной ИМС у новорожденных являются ВПР мочевой системы, частота ИМС при них колеблется от 50% до
80%. Наиболее распространенные возбудители ИМС у новорожденных, как и в других возрастных группах, – микробы кишечной группы, чаще всего Escherichia colli (80%). У недоношенных детей, находящихся в отделении интенсивной терапии, а также у детей, оперированных в периоде новорожденности по поводу тяжелых ВПР мочевой системы, среди
возбудителей преобладают Klebsiella pneumonia, Candida
albicans, Escherichia colli и Pseudomonas auriginosa. В зависимости от уровня инфицированности различают цистит, уретрит, пиелит и пиелонефрит.
Пиелонефрит – бактериально-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек с преимущественным вовлечением ее интерстициальной ткани.
Очаговость поражения почек, т.е. чередование интактных зон
и участков, измененных воспалительным процессом, является
характерным признаком, отличающим пиелонефрит от гломерулонефрита. Заболевание может развиваться в любом возрасте, в периоде новорожденности в 2–3 раза чаще болеют мальчики, в остальные возрастные периоды – девочки. Инфицирование почки происходит восходящим (80%), гематогенным и
лимфогенным путями (лимфатические сосуды почки у новорожденных и маленьких детей тесно связаны с аналогичными
сосудами кишечника, чем объясняется легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки). Различают первичный и вторичный пиелонефрит. При первичном пиелонеф-
рите не наблюдаются аномалии почек и мочевых путей,
471
сопровождающиеся нарушением оттока мочи. Вторичный
пиелонефрит встречается чаще (80%) и возникает на фоне органических и функциональных аномалий почек и мочевых
путей, вызывающих нарушения пассажа мочи (ПМР, нарушение проходимости мочеточников, поликистоз и дисплазия
почек, нефролитиаз и др.), обменных нарушений и пр. По течению пиелонефрит делится на острый и хронический, по локализации – на одно- и двусторонний. У новорожденных чаще
встречается острый пиелонефрит, хотя возможен и хронический, особенно при врожденном ПМР. Острый пиелонефрит
характеризуется гнойным воспалением лоханки, чашечек, наличием лейкоцитарных цилиндров, лейкоцитарных инфильтратов в интерстиции, нередко милиарных и более крупных абсцессов в корковом слое почки, расстройствами кровообращения: полнокровие сосудов, кровоизлияния, отек интерстиция,
очаговые тубулярные некрозы. Процесс более выражен при
наличии обструкции в мочевом тракте.
При хроническом пиелонефрите микроскопически наблю-
даются различной степени выраженности интерстициальное
хроническое воспаление, фиброз, расширение канальцев и их
атрофия. Встречаются лимфоидные фолликулы, особенно при
персистирующей инфекции. В канальцах содержатся гомогенные эозинофильные массы («тиреоидизация»), нередко и
нейтрофильные лейкоциты. В клубочках – очаговый склероз
и гиалиноз. В рубцовых полях наблюдаются глобальный склероз, ишемия клубочков, перигломерулярный склероз и склероз артериол. Инкапсулированные абсцессы могут существовать длительно. Участки поражения чередуются с неизмененной паренхимой (характерная для пиелонефрита сегментарность поражения). В исходе формируется пиелонефритически
сморщенная почка.
Осложнения острого пиелонефрита: карбункул почки, пионефроз, уросепсис, главным образом у маленьких детей. Осложнения хронического пиелонефрита: нефрогенная гипертония,
анемия, остеодистрофии, хронический абсцесс почки, кахексия,
ренальный рахит. Двустороннее сморщивание ведет к ХПН.
Своеобразной формой пиелонефрита является ксантогра-
нулематозный пиелонефрит, сопровождающийся диффузным
или очаговым разрастанием в почке гранулематозной ткани,
богатой ксантомными клетками. У новорожденных и грудных
детей встречается чрезвычайно редко, с одинаковой частотой
у мальчиков и девочек. Этиология и патогенез неизвестны.
472
Имеет значение длительная обструкция мочевых путей, в том
числе и внутриутробная. Макроскопически: почка увеличена,
поверхность гладкая или бугристая, капсула утолщена, склерозирована. На разрезе в корковом и/или мозговом слое отмечаются множественные поля плотной белесоватой ткани с
желтоватыми очажками. Реже имеется один узел, напоминающий опухоль (опухолевидная форма), который может сдавливать лоханку. Чашечки и лоханка расширены, заполнены
гус тым гноевидным содержимым. Микроскопически: в пораженном участке, окруженном фиброзной тканью, отмечается
разрастание грануляционной ткани, представленной лимфоцитами, ПЯЛ, плазматическими клетками и группами или полями ксантомных клеток, изредка могут встречаться очаговые
кровоизлияния и гемосидерин. Вне грануляций почечная ткань
может иметь нормальное строение либо в ней наблюдаются
воспалительные, атрофические и склеротические процессы,
мелкие абсцессы, милиарные ксантомные узелки, очаговое отложение извести и кристаллов холестерина. Прогноз при нефрэктомии благоприятный.
Интерстициальный нефрит (тубулоинтерстициальный
нефрит (ТИН)) воспалительное полиэтиологическое заболева-
ние с преимущественной локализацией негнойного воспалительного процесса в интерстиции почки и вторичным вовлечением нефрона. Его могут вызывать инфекционные, токсические, метаболические, медикаментозные, иммунологические,
обструктивные и другие факторы. У новорожденных заболевание часто возникает на фоне обструктивных ВПР мочевой системы и ДП, может быть врожденным при ЦМВИ, сифилисе,
токсоплазмозе, хламидиозе либо обусловлено действием лекарств (особенно антибиотиков) при интенсивной терапии недоношенных новорожденных и новорожденных с тяжелыми
заболеваниями. По течению процесс бывает острым и хроническим. При остром ТИН отмечаются отек и инфильтрация
интерстиция лимфоцитами и гистиоцитами, макрофагами,
плазматическими клетками, встречаются и единичные ПЯЛ,
при аллергическом генезе – много эозинофилов. Инфильтраты
наиболее выражены вокруг сосудов и клубочков. В канальцах
определяются дистрофические и даже очаговые некротические изменения эпителия. При хроническом ТИН (у новорож-
денных обусловлен перечисленными выше врожденными инфекциями) наряду с инфильтратами выявляются склероз стромы и сосудов, атрофические изменения канальцев, перигломе-
473
рулярный склероз со вторичным склерозом, гиалинозом и
атрофией клубочков. В исходе формируется вторично сморщенная почка.
Цистит чаще встречается у девочек (соотношение мальчики : девочки –1 : 3). У девочек, в подавляющем большинстве
случаев циститы являются первичными, у мальчиков – вторичными вследствие аномалий пузырно-уретрального сегмента, на фоне нейрогенного мочевого пузыря, ПМР, дивертикула мочевого пузыря и др. Этиологические факторы разнообразны, чаще это микроорганизмы (кишечная, синегнойная палочки, протей, стафилококк, гонококк, аденовирус,
ВПГ, бледная спирохета), а также простейшие, уреаплазма,
хламидии, реже – лекарственные, токсические, механические
факторы. Наблюдаются различные формы воспалительного
процесса – от поверхностных очаговых изменений слизистой
оболочки до поражения всех слоев пузырной стенки, иногда
с отторжением участка стенки пузыря. У новорожденных и
грудных детей, как правило, наблюдается острый вторичный
цистит, обусловленный ВПР. При остром катаральном цистите слизистая оболочка мочевого пузыря отечная, гиперемирована, в ней определяются лейкоцитарные инфильтраты, но эпителиальный покров еще не изменен. Если же воспаление затягивается, то процесс распространяется на подслизистый слой,
где возникает гнойная инфильтрация с отеком и утолщением
подслизистой, слущиванием эпителия. При тяжелом цистите
гнойно-воспалительный процесс захватывает мышечный слой,
в слизистой видны очаговые изъязвления, покрытые фибринозными пленками. При тяжелых затяжных формах цистита в некоторых случаях слизистая некротизируется и часть стенки МП
может отторгаться. Для хронического цистита (у новорожденных практически не встречается) характерно глубокое поражение стенки МП с разрастанием соединительной ткани.
Реноваскулярные болезни
К наиболее частым реноваскулярным болезням у новорож-
денных относятся: нетромботический кортикальный и медуллярный некрозы, тромбоз почечных вен и почечной артерии.
Избирательный некроз почечных канальцев у новорожденных
встречается редко, что обусловлено относительной устойчивостью незрелых канальцев к действию аноксии. Некроз канальцев четко выявляется по краю инфаркта при кортикальном
474
некрозе и тромбоэмболии почечной артерии, а также наблюдается при действии некоторых лекарств. Повреждение канальцев, даже без некроза, проявляется олигурией, частичным
уменьшением канальцевого клиренса, канальцевой энзимурией, микроглобулинемий, наличием эпителиальных клеток и
цилиндров в моче. У большинства младенцев эти изменения
преходящи и функция почек нормализуется. В случаях смерти
от других причин микроскопически наблюдаются вакуолизация, жировая инфильтрация и очаговые некрозы в эпителии
канальцев, в их просвете – эпителиальные цилиндры.
Кортикальный и медуллярный некроз – это наиболее частая
сосудистая патология, диагностируемая морфологически. Предрасполагающие факторы – длительная гипоксия при асфиксии
и респираторном дистресс-синдроме новорожденных, врожденные болезни сердца, сепсис, гиповолемия, шок любой этиологии. Основные патогенетические факторы – гипоксемия,
ацидоз и нарушение почечного кровотока. Кортикальные и медуллярные некрозы могут наблюдаться и у мертворожденных
вследствие кровопотери у плода при маточно-плацентарных
кровоизлияниях, трансфузионном синдроме близнецов, парвовирусной инфекции, отслойке плаценты и токсемии матери.
Процесс может быть только кортикальным или только медуллярным, но нередко наблюдается сочетанное поражение
коркового и мозгового слоев. У новорожденных с пороками
сердца чаще встречаются кортикальные некрозы. Среди ВПС
преобладают пороки с редуцированным кровотоком, например
гипоплазия левых отделов сердца. Важными факторами риска
в возникновении медуллярных некрозов являются дегидратация, ацидоз, потеря солей и системная гипотензия. К медуллярному некрозу может привести тяжелая гипербилирубинемия. Описан медуллярный некроз как осложнение внутривенного введения рентгеноконтрастных веществ.
Чаще всего имеет место ишемический некроз с кариорексисом и лизисом эпителиальных клеток канальцев, отеком и
кровоизлияниями в строме. Кровеносные сосуды вокруг зоны
некроза полнокровны, в тонкостенных сосудах мозгового слоя
и клубочковых капиллярах определяются фибриновые тромбы, которые редко бывают многочисленными и, возможно, являются вторичным повреждением. Кортикальные некрозы локализуются преимущественно во внутреннем слое коры с сохранением субкортикальных отделов. При медуллярном некрозе вовлекается вся пирамида, хотя иногда только ее
475
наружные слои и сосочки. Обычно наблюдается двустороннее
симметричное поражение, но может быть асимметричное и
одностороннее. Часто в других органах (печень, надпочечники, головной мозг и сердце) могут быть очаговые некрозы.
Поля некроза рубцуются, а канальцевый эпителий по краям
некроза регенерирует. Некротизированные сосочки секвестрируются, что является причиной обнаружения полостей в почке
и нарушения формы чашечек. Некротизированная кора быстро
обызвествляется. Двусторонний тотальный некроз всегда
смертелен. У выживших младенцев в дальнейшем могут развиваться гипертензия и ХПН.
Тромбоз почечной вены в настоящее время встречается ред-
ко в связи с адекватной инфузионной терапией новорожденных. Чаще развивается на 1-й неделе, реже – в течение 1-го
месяца жизни, иногда он может начинаться внутриутробно,
что подтверждается обнаружением обызвествленных тромбов
в почечной вене у мертворожденных. Предрасполагающие
факторы: значительная дегидратация, сгущение крови, редукция кровотока, септицемия, ВПС, сахарный диабет у матери,
тяжелая перинатальная гипоксия, быстрая убыль массы тела новорожденного, введение гиперосмолярных растворов в сосуды
пуповины. Клинически наблюдаются увеличение и болезненность живота, гематурия, олигурия, тромбоцитопения. Тромбы
вначале образуются в мелких внутрипочечных венах, затем процесс прогрессирует, распространяясь на магистральную почечную вену, супраренальные вены и нижнюю полую вену. Тромбы
иногда очаговые и односторонние. Острая окклюзия почечной
вены приводит к геморрагическому инфаркту и характеризуется
увеличением почки. До развития инфаркта наблюдается скопление ПЯЛ в клубочках, но это не постоянная и неспецифическая
находка. Мелкие очаговые тромбы не сопровождаются некрозом и быстро обызвествляются. Некротизированная ткань фиброзируется, приводя к сморщиванию почки. При нефротическом синдроме у младенцев, как и у детей старшего возраста,
также может быть тромбоз почечной вены, который при этом
бывает частичным и подострым. Прогноз зависит от основного
заболевания и обширности поражения почки.
Тромбоз почечной артерии встречается редко. Чаще ослож-
няет катетеризацию пупочной артерии. Может быть также
следствием тромбоэмболии из тромбов в аорте или сердце
(тромбоэндокардит, сепсис). В зависимости от количества эмболов и глубины их проникновения развивается очаговый, сег-
476
ментарный или тотальный инфаркт почки. Маленькие эмболы
могут не проявляться или быть причиной небольших инфарктов. Частично инфарцированная почка сморщивается. Инфаркты могут нагнаиваться. Нередко после артериальной окклюзии возникает реноваскулярная гипертензия в раннем
детском возрасте.
Стеноз почечной артерии у новорожденных практически
не диагностируется, хотя является врожденной патологией, в
основе которой лежит фибромышечная дисплазия (фиброплазия) почечной артерии. Она характеризуется неправильным
развитием соединительной, мышечной и эластической тканей
сосуда. Фиброплазия почечной артерии – одна из причин вазо-
ренальной гипертензии у детей.
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) – синдром,
характеризующийся олиго- или анурией, нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и нарушением способности к выделению воды. Тяжесть клинической картины определяется соотношением между степенями вовлечения в патологический
процесс канальцев, межуточной ткани и клубочков. Чаще всего (85% случаев) ОПН в неонатальном периоде обусловлена
преренальными причинами – системной гиповолемией (шок,
ВПР сердца и магистральных сосудов), острой гипоксией (асфиксия, РДС), гиперкапнией, гипотермией. В 12% случаев это
ренальные причины: тромбозы почечных вен и артерий, ДВС,
ГУС, внутрипочечная обструкция (уратная нефропатия, гемои миоглобулинемия, дисплазия почек, внутриутробная инфекция, пиелонефрит). К постренальным (3%) относятся: ВПР
мочевой системы (уретероцеле, клапаны задней уретры, двусторонний стеноз пиелоуретрального сегмента и др.), внепочечная компрессия (тератома и другие опухоли). В первые дни
и недели жизни преобладает ОПН, которая осложняет течение
тяжелой асфиксии новорожденных, РДС, сепсис, ДВСсиндром, тромбоз почечных вен и артерий. С конца 2-й недели
главную роль играют двусторонние пороки почек (поликистоз,
дисплазии, гидронефроз и др.), а также пиелонефрит.
Течение ОПН циклическое. Различают шоковую (длится
часы или несколько дней), олигоанурическую стадии и стадию
восстановления диуреза (или полиурическую). Макроскопи-
477
чески почки независимо от стадии выглядят одинаково: увеличены, набухшие, отечные, фиброзная капсула снимается легко.
Широкий бледно-серый корковый слой резко отграничен от
темно-красных пирамид, в интермедиарной зоне и слизистой
лоханки нередки кровоизлияния. Микроскопически: в начальной стадии наблюдаются дистрофические изменения канальцев главных отделов, в их просвете – цилиндры и изредка
крис таллы миоглобина, выраженные расстройства крово- и
лимфообращения, отек интерстиция, неравномерное кровенаполнение клубочков. Затем развиваются апикальный, реже тотальный (некротический нефроз) некроз эпителия извитых канальцев, выраженный нефрогидроз, расширение полости клубочковой капсулы, которая заполнена сетчатым транссудатом,
усиливаются расстройства кровообращения, увеличивается
количество инфильтратов в строме. В стадии восстановления
диуреза наблюдаются репаративные изменения со стороны канальцев. Может развиваться осмотический нефроз, что обусловлено недозированным введением жидкостей. Исход зависит от причины и степени поражения почек.
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) (синдром Гассера)
характеризуется гемолитический анемией, тромбоцитопенией,
микроангиопатией и ОПН. Классификация ГУС основана на
клинических, этиологических и морфологических признаках.
У маленьких детей это одна из частых причин ОПН. Синдром
гетерогенен, существуют наследственные и приобретенные
формы, возможно с наследственной предрасположенностью.
Наследственные формы включают и аутосомно-доминантные
и аутосомно-рецессивные типы и часто заканчиваются ХПН.
Описаны семейные случаи. Болезнь условно делится на две
большие группы: 1) типичный, диареяассоциированный (Д+)
ГУС, как правило эпидемический; 2) атипичный (Д–) ГУС,
включающий другие, как наследственные, так и приобретенные, формы. Для типичного (Д+) ГУС характерен продромальный период в виде кровавого поноса. В настоящее время установлено, что в этиологии болезни наиболее важную роль играет веротоксинпродуцирующая кишечная палочка (линия
0157 : Н7). Эта палочка – частая причина геморрагического колита, предшествующего ГУС. Иногда ГУС осложняет желудочно-кишечную инфекцию, вызванную шигеллой (Shigella
dysenteriae) или другими микроорганизмами. Олигурическая
или реже полиурическая формы ОПН развиваются через несколько дней после болей в животе, рвоты и часто кровавого
478
поноса. Атипичный (Д–) ГУС может следовать за пневмококковой инфекцией или быть семейным. Диарея отсутствует. Рецидивы ГУС не характерны для типичной формы и наблюдаются
при атипичной (Д–) форме. ГУС обусловлен повреждением эндотелия токсинами кишечной палочки и шигелл с интраваскулярной агрегацией тромбоцитов и отложением фибрина. Он характеризуется поражением клубочков, кортикальные некрозы
не типичны, в то время как при (Д–) ГУС преобладает повреждение артериол с пролиферацией интимы и микротромбами, однако и те, и другие изменения наблюдаются при обеих формах.
Макроскопически: почки в острой стадии увеличены, полнокровны с петехиальными или более крупными кровоизлияниями. В зависимости от степени тяжести заболевания в паренхиме могут быть маленькие и большие желтоватые некротические очажки. Изредка обнаруживается диффузный кортикальный некроз. У больных, получавших многократные
сеансы гемодиализа, почки могут быть бледно-коричневые.
При подострых и хронических формах, наблюдающихся у выживших больных после гемодиализа, почки имеют нормальные размеры или уменьшены, с рубцеванием и даже обызвествлением некротических очагов, зернистой поверхностью и
спайками между капсулой и паренхимой. Микроскопически
характерные для ГУС изменения обнаруживаются в капиллярах клубочков, артериолах и мелких артериях. Изменения канальцев, интерстиция, отек и воспаление – вторичный феномен. Патология в клубочках варьирует от почки к почке и от
клубочка к клубочку и зависит от тяжести болезни и ее течения. В легких случаях клубочки при СМ могут выглядеть нормальными или слегка полнокровными, однако при электронной микроскопии можно обнаружить специфические изменения в виде двойной стенки капилляра. В более тяжелых случаях в клубочках наблюдаются отек и дистрофические изменения
эндотелия, расщепление («удвоение») капиллярной стенки,
фрагментированные эритроциты, тромбы (фибриновые, гиалиновые, тромбо-, эритроцитарные и смешанные) и нити фибрина в просвете капилляров, отмечается также выраженное
полнокровие с диапедезными кровоизлияниями (так называемый паралич или инфаркт клубочка), коллапс и сморщивание
сосудистых петель, расширение боуменова пространства, иногда формирование полулуний. Удвоение капиллярной стенки
лучше видно при ШИК-реакции. Кроме стенки капилляров в
клубочках страдает мезангий, где в легких случаях видна уме-
479
ренная пролиферация мезангиоцитов, а в тяжелых – мезангиолизис и накопление фибрина. Поздние изменения обнаруживаются через 2–6 недель после начала заболевания и характеризуются уменьшением количества или исчезновением тромбов,
фокально-сегментарной пролиферацией мезангия с образованием спаек между сосудистыми дольками. При затянувшемся
течении развиваются склероз и гиалиноз клубочков, интерпозиция мезангия и изменения по типу мезангиопроли феративного ГН. В артериолах и мелких сосудах отмечаются пролиферация, отек, дистрофические изменения эндотелия, фибриноидный некроз стенки, тромбы такого же строения, как и в
клубочках, могут обнаруживаться капельки жира в эндотелии.
Вследствие повышения артериального давления в артериолах
отмечаются плазморрагия, фибриноидное набухание и некроз, а в исходе – склероз. При прогрессировании сосудис тых
изменений появляются инфаркты или кортикальные некрозы.
При ИФ первично наблюдается отложение фибрина в клубочковых капиллярах, сосудистой стенке и тромбах. Изредка присутствуют IgM и С3, но другие иммуноглобулины и фракции
комплемента отсутствуют в большинстве случаев. При электронной микроскопии – выраженное повреждение эндотелиальных клеток с накоплением плотного фиброгранулярного
материала, фибрина, фрагментов тромбоцитов и эритроцитов
в субэндотелиальном пространстве и в мезангии. Отмечается
также интерпозиция мезангия вдоль капиллярной стенки. Изменения канальцев соответствуют тяжести поражения клубочков и сосудов – от дистрофических до некротических, с развитием тубулорексиса, тубулогидроза и атрофией эпителия в
более поздней стадии. В просвете постоянны цилиндры – зернистые, гиалиновые, эритроцитарные. В интерстиции – различной степени выраженности расстройства кровообращения
(отек, кровоизлияния), круглоклеточные инфильтраты. При затянувшемся течении – склероз интерстиция и атрофия канальцев. В мозговом слое резкое полнокровие сосудов, кровоизлияния, полиморфизм эпителия канальцев и собирательных трубочек с наличием вновь регенерированных клеток с причудливой формы крупными гиперхромными ядрами. У маленьких
детей с ГУС преимущественно поражаются клубочки, в то
время как у детей старшего возраста и взрослых – артериолы и
артерии с последующим более плохом прогнозом. Изредка наблюдается поражение сосудов в печени, поджелудочной железе, толстой кишке, головном мозге и в других органах с развитием некрозов и инфарктов.
480
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]