Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
(например, арения, сиреномелия). Этот тип порока наблюдается при экстралобарной секвестрации. Макроскопически: пораженная часть или все легкое на разрезе имеет спонгиозный вид
и состоит из тесно прилегающих друг к другу маленьких кист
диаметром от 0,5 до 2 см, соединяющихся с бронхами и заполненными воздухом, если ребенок дышал. Внутренняя поверхность кист гладкая, блестящая или шероховатая. Они равномерно распределяются среди легочной ткани, сливаясь с ней.
Микроскопически: кисты напоминают расширенные терминальные бронхиолы, выстланные респираторным кубическим
или цилиндрическим эпителием, в стенке имеются фиброзные,
эластические и гладкомышечные волокна. Муцинозные клетки
и хрящ отсутствуют, но в 5–10% случаев могут быть очажки
поперечнополосатых мышц (рабдомиоматозный подвариант).
Тип III – солидный – встречается нечасто (5%) и практи-
чески только у мальчиков. Беременность осложняется многоводием вследствие сдавления пищевода увеличенными долями
или легким. При длительном сдавлении нижней полой вены
возникает водянка плода. В крови матери во 2-м триместре беременности наблюдается увеличение количества α-фетопротеина. Макроскопически: большие, плотные, опухолевидные массы занимают всю долю или все легкое, всегда смещено
средостение и пораженное легкое часто гипоплазировано (кистозная гипоплазия легких). На разрезе видны маленькие полости, напоминающие кисты, редко диаметром более 0,2 см (за
исключением рассеянных, более крупных бронхиолоподобных
структур). Легочная паренхима вне кист недоразвита. Микроскопически: пораженная ткань напоминает незрелое, лишенное
бронхов легкое. Неправильной формы звездчатые бронхиолоподобные структуры выстланы кубическим эпителием и окружены альвеолярными протоками и альвеолами, также выстланными кубическим эпителием. Слизистые клетки и хрящ отсутствуют. Кисты, наблюдаемые при вышеописанных типах, отсутствуют. Прогноз зависит от распространенности процесса и
количества сохраненной легочной ткани, степени смещения
средостения и наличия ВПР. Летальность высокая.
Тип IV – периферический кистозный, дистальный аци-
нарный – встречается в 2–10% случаев. Мальчики и девочки поражаются одинаково часто. Наблюдается у новорожденных и
маленьких детей первых 4 лет жизни. Макроскопически: большие, мультилокулярные, тонкостенные, содержащие воздух ки-
311
сты локализуются на периферии легкого и могут сдавливать
другие органы грудной клетки, изредка осложняясь пневмотораксом. Микроскопически кисты выстланы уплощенным альвеолярным эпителием (альвеолоцитами I типа). Стенка состоит
из плотной мезенхимальной ткани с четко видимыми артериями
и артериолами. Слизистые клетки, хрящ и мышцы отсутствуют.
Прогноз при хирургическом лечении благоприятный.
Врожденные легочные лимфангиэктазии (лимфангиома-
тозные кисты) бывают первичными и вторичными. Вторич-
ные обусловлены обструкцией лимфатического или венозного
дренажа легких, первичные – крайне редкий порок. В 2 раза
чаще поражаются мальчики. Причины гетерогенны. Могут наследоваться аутосомно-рецессивно, но в большинстве случаев
порок спорадический. Часто сочетаются с другими ВПР, особенно аспленией и пороками сердца, описаны при синдромах
Нунан, Тернера и Дауна. Первичные легочные лимфангиэктазии бывают изолированными (поражается только легкое) или
проявлением генерализованных лимфангиэктазий. У новорожденных клинически наблюдается выраженный СДР. В большинстве случаев смерть наступает в течение первых часов или
дней жизни, но изредка могут впервые клинически диагностироваться только у взрослых. Макроскопически: легкие увеличены, плотные, бугристые. В широких междолевых перегородках и под плеврой видны множественные кисты диаметром до
5 мм, подчеркивающие долевую структуру легких. Вблизи ворот легких кисты продолговатой формы. Содержимое кист –
лимфа, или при соединении с бронхами – воздух и лимфа. Микроскопически: кисты локализуются в соединительной ткани
под плеврой, в междолевых перегородках, около бронхиол и
артерий. На серийных срезах видно, что они являются частью
сложной сети соединяющихся лимфатических каналов, широко варьирующих в размерах и лишенных клапанов. Кисты выстланы уплощенным эндотелием (маркером эндотелия лимфатических сосудов являются антигены CD 31 и фактор 8). В тонкой стенке выявляются эластические, коллагеновые волокна и
редко – гладкомышечные клетки. Отсутствие гигантских клеток инородных тел в стенке кисты отличает эту патологию от
интерстициальной персистирующей эмфиземы, обычно являющейся осложнением ИВЛ у недоношенных младенцев.
Энтерогенные кисты – это форма однокамерных дуплика-
ционных кист ЖКТ. В грудной полости они локализуются в
заднем средостении справа, прикреплены к пищеводу, редко
312
соединяются с бронхом. Микроскопически: стенка кисты выстлана многослойным плоским, изредка – желудочным или
тонкокишечным эпителием. Желудочный эпителий может изъязвляться, что приводит к перфорации кисты. Энтерогенные
кисты могут сочетаться с аномалиями нижних шейных и верхних грудных позвонков.
Капиллярная альвеолярная дисплазия – нарушение строения легочных сосудов. Редкая летальная патология, которая
является причиной врожденной легочной гипертензии, персистенции фетального кровообращения и СДР у новорожденных.
Микроскопически: разрастание соединительной ткани в междолевых и межальвеолярных перегородках, в которых уменьшено количество капилляров, контакт между альвеолярным
эпителием и капилляром отсутствует. Легочные дольки маленькие, радиальный счет уменьшен. Стенки мелких артерий
утолщены за счет гипертрофии гладкомышечной ткани. Кроме
того, отмечается аномальное расположение легочных вен, которые сопровождают легочные артерии в центре ацинуса, а не
в междолевых перегородках, как это наблюдается в нормальной легочной ткани. Стенки аномально расположенных вен
утолщены. Причины порока не известны. Сибсы поражаются
редко. Может сочетаться с пороками ЖКТ и мочевого тракта.
Легочные артериовенозные фистулы – аномальные коммуникации между артериями и венами. Процесс чаще локализуется в нижней доле. Наблюдается у 25% больных с болезнью
Рандю – Вебера – Ослера (семейная геморрагическая телеангиэктазия) – аутосомно-доминантным наследственным заболеванием с высокой пенетрантностью. Гомозиготные формы
в некоторых случаях летальны в раннем детстве.
Врожденная недостаточность сурфактанта (врожден-
ный альвеолярный протеиноз). Это аутосомно-рецессивная
наследственная недостаточность одного из белков сурфактанта – сурфактантного белка В (SP-B), обусловленная мутацией
в кодоне 121 гена SP-B и его РНК – мРНК SP-B. Клинически
характеризуется быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью сразу после рождения. Макроскопически: легкие плотные, увеличены более чем в 2 раза, безвоздушные.
Микроскопически: альвеолы расширены, выстланы кубическим эпителием и заполнены эозинофильными, гранулярными, ШИК положительными массами с десквамированными
альвеолоцитами и обилием макрофагов. В конечной стадии
наблюдается утолщение альвеолярных перегородок за счет
313
разрастания фибробластов. Иммуногистохимически определяется отсутствие или уменьшение сурфактантного белка при
нормальном количестве белков А и С. Прогноз неблагоприятный. Во всех описанных в литературе случаях смерть наступала в течение 1-го года жизни.
Первичная легочная гипертензия. Гипертензия малого
круга кровообращения у новорожденных может быть связана
с персистенцией фетальных артерий легких, гипертрофией их
мышечного слоя, пролиферацией и фиброзом интимы, иногда
фибриноидным некрозом и артериитом, что приводит к прекапиллярной обструкции ветвей легочной артерии и формированию вторичных гломусных анастомозов. При данном варианте заболевание протекает по молниеносному типу, дети
погибают в первые месяцы жизни. Нередко наблюдается внезапная смерть. Гипертрофия мышечной оболочки легочных
сосудов (главным образом мелких внутриацинарных артерий)
наблюдается также при внутриутробной асфиксии, гипоплазии легких, преждевременном закрытии артериального протока, грыже диафрагмы.
Доброкачественный семейный пневмоторакс. У ново-
рожденных встречается крайне редко, в основном наблюдается у подростков мужского пола. Описаны семьи как с аутосомно-доминантным, так и аутосомно-рецессивным типами
наследования.
Болезни легких перинатального периода
Болезнь гиалиновых мембран
Болезнь гиалиновых мембран (БГМ) – морфологическое
выражение неонатального или идиопатического СДР. В МКБ10 термины БГМ и СДР используются как синонимы. Частота
БГМ широко варьирует – от 2% у всех новорожденных до 15%
у новорожденных массой тела до 2500 г и 60% – у глубоко недоношенных, с массой тела менее 1500 г. Заболевание встречается также у доношенных и даже у переношенных, но незрелых младенцев. Болезнь никогда не встречается у мертворожденных и умерших в течение 1-го часа жизни новорожденных.
В патогенезе БГМ наибольшее значение имеет незрелость легкого недоношенного ребенка, в том числе неспособность альвеолоцитов II типа синтезировать и выделять в просвет альвеол в достаточном количестве сурфактант. Синтез сурфактанта
314
угнетается и при патологии (хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия или кровопотеря в родах, сахарный
диабет у матери, незрелость дыхательного центра). Инактивации и разрушению сурфактанта способствуют внутриутробные инфекции, в особенности, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, а также микоплазмой и уреаплазмой.
Схематически патогенез БГМ можно представить следующим
образом: недостаток сурфактанта – ателектаз легких – тканевая гипоксия – повышение сосудистой проницаемости и некроз эпителия – транссудация жидкости из капилляров в альвеолярные ходы – формирование гиалиновых мембран (ГМ).
Гиалиновые мембраны – морфологический субстрат болезни
(отсюда ее название) представляют собой эозинофильные массы, которые в виде колец или лент выстилают альвеолы изнутри. Макроскопически: легкие увеличены, безвоздушные или
маловоздушные, печеночной плотности, с отпечатками ребер
на поверхности, темно-красные. Микроскопически отмечаются следующие характерные признаки: 1) расширение бронхиол и альвеолярных ходов и ателектаз наиболее периферических отделов – альвеолярных мешочков и альвеол; 2) рассеянные очаги отека и кровоизлияний; 3) гладкие гомогенные розоватые (желтые при выраженной желтухе) ГМ, выстилающие
терминальные, респираторные бронхиолы и альвеолярные
ходы, особенно в месте их деления или ветвления. Гиалиновые мембраны состоят из некротизированных альвеолоцитов,
белков плазмы, в том числе фибрина, содержимого околоплодных вод (слущенных роговых чешуек). В мелких сосудах
встречаются фибриновые тромбы. Различают три фазы образования ГМ. В ранней фазе (3–4 ч жизни) наблюдается некроз
эпителия и скопление содержащей фибрин отечной жидкости
на периферии расширенных бронхиол и альвеолярных ходов.
Гиалиновые мембраны имеют вид рыхлого гранулярного или
эозинофильного фибриллярного материала с включениями десквамированных клеток. Затем (12–24 ч жизни) происходит
гомогенизация и уплотнение этого материала и ГМ приобретают характерную структуру в виде лент и полосок, плотно прилегающих к БМ. В 3-й фазе (36–48 ч жизни) появляются многочисленные альвеолярные макрофаги, ГМ отслаиваются от
подлежащей стенки, фрагментируются, фагоцитируются и при
благоприятном исходе заболевания полностью рассасываются
и исчезают. На 5-е сутки жизни можно увидеть лишь остатки
мембран. Некротизированный эпителий по мере удаления
315
полностью регенерирует. Наличие ГМ в легких бывает и вторичным процессом. Они могут быть проявлением ОРИ, врожденной пневмонии, внутриутробной асфиксии, а также образовываться вследствие уменьшения количества сурфактанта
при целом ряде причин: воздействии холодового стресса, гиповолемии, гипоксии и ацидозе, экспозиции высоких доз кислорода, ИВЛ. Управляемое дыхание и экспозиция кислорода
под повышенным давлением приводят к некрозу альвеолярного эпителия, десквамации альвеолоцитов и, как следствие, к
снижению уровня сурфактанта. Возникает так часто встречающийся в медицине порочный круг: врожденная незрелость
системы, синтезирующей сурфактант, – дыхательная недостаточность – интенсивная терапия – вторичное снижение уровня
сурфактанта – ателектаз легких и БГМ.
Болезнь гиалиновых мембран может осложняться пневмонией, интерстициальной эмфиземой, пневмомедиастинумом
и/или пневмотораксом, особенно при ИВЛ.
Врожденный ателектаз легких
Врожденный ателектаз легких – неполное расправление
легкого или его части. Встречается у умерших недоношенных
новорожденных. Причины: незрелость легочной ткани, диафрагмы или другой дыхательной мускулатуры, недостаток
синтеза сурфактанта, незрелость головного мозга, нарушения
периферической и центральной регуляции дыхания. Наиболее
тяжело протекает у маловесных недоношенных, массой менее
1500 г. Выраженная дыхательная и сердечная недостаточность
наблюдаются с момента рождения. Макроскопически: безвоздушные темно-красные легкие занимают 1/2–1/3 объема плевральных полостей. Микроскопически: значительная часть легочной паренхимы безвоздушная. Воздушные полости небольшие, контуры их неровные, разбросаны диффузно, больше в
субплевральных отделах. Сосуды межальвеолярных перегородок полнокровны, отмечаются периваскулярный отек, периваскулярные кровоизлияния и кровоизлияния в альвеолы. Если
ребенок не умирает в первые сутки жизни, то формируются
гиалиновые мембраны и развивается БГМ. Осложнения – ателектатическая пневмония, эмфизема альвеолярная и интерстициальная, пневмоторакс.
316
Аспирационные синдромы
Аспирация в трахеобронхиальном дереве. Может наблю-
даться до родов, во время родов и после рождения. До родов
плод аспирирует околоплодные воды с содержащимися в них
компонентами (лануго, роговые чешуйки, меконий, жир, жидкость), во время родов – околоплодные воды, слизь, кровь.
После рождения наблюдается аспирация молока или желудочного содержимого.
Аспирация околоплодных вод. Аспирация амниотической
жидкости во внутриутробном периоде – нормальный физиологический процесс. Небольшое количество аспирированных
роговых чешуек постоянно выявляются в легких новорожденных, однако массивная аспирация наблюдается только у доношенных и переношенных младенцев и является следствием
внутриутробной гипоксии. Клинически массивная аспирация
околоплодных вод проявляется развитием СДР сразу после
рождения. Наиболее тяжело протекает синдром аспирации ме-
конием, летальность при нем, по разным статистическим данным, колеблется от 5 до 20%. Мальчики поражаются чаще девочек. Более тяжелое течение синдрома аспирации мекония
обусловлено тем, что меконий вызывает не только обструкцию
дыхательных путей, но и дисфункцию сурфактанта, что способствует развитию более распространенных ателектазов легких. Меконий действует и как химический раздражитель, способствуя возникновению пневмонии, которая выявляется иногда уже через час после рождения. Макроскопически: легкие
увеличены, маловоздушные, уплотнены, с чередованием очажков ателектаза и эмфиземы. В трахее и бронхах может содержаться зеленоватая слизь, на разрезах зеленоватое содержимое выдавливается из бронхов наподобие «червячков». Микроскопически: выраженное полнокровие межальвеолярных
перегородок, ателектазы, эмфизема, очаговые кровоизлияния,
отек, в просветах неравномерно расправленных альвеолярных
ходов элементы амниотической жидкости – роговые чешуйки,
слизь, розоватые зернистые массы и желтоватые маленькие
мекониевые тельца. Стенки легочных артериол нередко утолщены за счет гиперплазии гладкомышечных клеток (персистенция плодового кровообращения). Этот феномен многие
авторы объясняют вазоконстрикцией вследствие ацидоза и
гипоксии легочной ткани при аспирации меконием. Механическая вентиляция, которая применяется при лечении врож-
317
денного аспирационного синдрома, усиливает эмфизематозные процессы, что может привести к разрыву альвеол, интерстициальной эмфиземе, пневмотораксу (отмечается у 11% новорожденных с аспирацией мекония), пневмомедиастинуму
или пневмоперикарду. У выживших младенцев в дальнейшем
может развиваться легочная гипертензия.
Бронхолегочная дисплазия
Бронхолегочная дисплазия (бронхопульмональная дис-
плазия (БЛД)) – заболевание легких, развивающееся у недо-
ношенных детей в процессе терапии РДС с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода. Первое описание БЛД было опубликовано
W.Н. Northway в 1967 г. Частота БЛД зависит от массы тела
при рождении и гестационного возраста: чем меньше масса
тела и гестационный возраст ребенка, тем чаще развивается и
тяжелее протекает БЛД. Бронхолегочная дисплазия формируется в результате воздействия многих факторов, среди которых
наибольшее значение придается незрелости легких и ИВЛ с
жесткими параметрами. Сочетанное действие высокой концентрации кислорода и положительного давления на выдохе, а также баротравма при длительной механической вентиляции играют основную роль в развитии болезни. Диагностическими критериями БЛД в периоде новорожденности являются сохраняющиеся респираторные симптомы, ИВЛ не менее 3 суток,
потребность в кислородотерапии не менее 28 дней. Однако
морфологические изменения в легких, характерные для БЛД,
могут наблюдаться гораздо раньше – уже на 6-й день жизни.
Согласно результатам патологоанатомических исследований выделяют четрые стадии развития БЛД – острую экссудативную, раннюю подострую репаративную, позднюю подострую пролиферативную и хроническую фибрознопролиферативную. Характерные макроскопические изменения легких при
БЛД отмечаются в последней стадии: легкое увеличено, плотное, поверхность бугристая, напоминает булыжную мостовую.
Микроскопически наблюдаются следующие изменения.
I стадия (0–4 дня): полнокровие, ГМ, ателектазы, интер-
стициальная эмфизема (острая и персистирующая), некрозы
эпителия бронхов, бронхиол и альвеолярных ходов, воспалительные инфильтраты в стенке бронхов и бронхиол, отек межальвеолярных перегородок.
318
II стадия (4–10 дней): десквамация альвеолярного эпите-
лия, некроз бронхиального эпителия и эндотелия капилляров,
плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов, бронхиол и
альвеолярных ходов, гипертрофия гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол, исчезновение клеток мерцательного эпителия,
интерстициальный отек, ранний незначительно выраженный
септальный фиброз, инфильтрация интерстиция и подслизистой оболочки трахеи, бронхов и бронхиол макрофагами и
полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПЯЛ).
III стадия (10–20 дней): облитерирующий бронхиолит,
плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов и бронхиол,
ателектатические очаги перемежаются с эмфизематозными,
гиперплазия альвеолоцитов II типа, увеличивается число макрофагов, плазмоцитов и фибробластов, усиливается интерстициальный фиброз.
IV стадия (свыше 20 дней): зоны ателектазов с интер-
стициальным и перибронхиальным фиброзом в сочетании с
очагами эмфиземы, которая носит компенсаторный, обструктивный и гипопластический характер; ранние признаки сосудистой легочной гипертензии (пролиферация интимы артериол и мелких артерий, гипертрофия гладкой мускулатуры, утолщение и фиброз адвентиции, диаметр артерий уменьшается).
Лимфатические сосуды извиты. В результате развивается легочная гипертензия, в тяжелых случаях – легочное сердце.
Данные стадии (последовательная смена отека, некроза, воспаления, фиброза и компенсаторно-деструктивной эмфиземы)
отражают течение процесса регенерации легких после дыхательной недостаточности.
Патоморфоз. При современном лечении БЛД микроскопи-
чески в легких умерших больных после раннего интерстициального отека, коррелирующего с клиническим ухудшением,
выявляется картина нарушенной дифференцировки паренхимы с явно сниженным количеством увеличенных в размере
альвеол. Септальный и перибронхиальный фиброз выражены
меньше, чем при классической форме, и только в небольшом
количестве случаев («новая» БЛД).
Длительность, тяжесть и прогноз заболевания определяются развитием осложнений. К ним относятся: 1) лобарные или
сегментарные ателектазы; 2) пневмоторакс; 3) правожелудочковая сердечная недостаточность; 4) хроническое легочное
сердце; 5) хроническая дыхательная недостаточность; 6) рецидивирующие легочные инфекции (бронхиты, бронхиолиты,
319
пневмонии); 7) трахеобронхомаляция; 8) задержка роста и отставание физического развития; 9) задержка нервно-пси хического развития вследствие повторных эпизодов гипоксии, сочетания БЛД с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярной лейкомаляцией. После неонатального периода течение БЛД волнообразное и зависит от выраженности
морфологических и функциональных нарушений. У большинства больных отмечается медленное, но четкое улучшение и
нормализация состояния через 6–12 месяцев, но у части больных нарушения сохраняются длительно. Летальность при БЛД
на 1-м году жизни составляет 23–36%. Новейшие методы проведения ИВЛ, дородовое применение глюкокортикоидов и
постнатальная сурфактантная терапия снизили частоту возникновения БЛД и тяжесть ее течения. Однако для детей с очень
низкой массой тела при рождении (масса тела менее 1500 г)
проблема развития БЛД остается весьма актуальной.
Эмфизема
Интерстициальная эмфизема новорожденных – скопле-
ние воздуха в интерстициальной ткани легких. Возникает
вследствие перерастяжения и разрыва альвеол и попадания
воздуха в междолевые перегородки. Различают острую интерстициальную эмфизему и персистирующую. Острая интер-
стициальная эмфизема развивается у недоношенных младенцев, находившихся на ИВЛ по поводу СДР. Макроскопически:
под плеврой видны заполненные воздухом полости диаметром
0,3–1,0 см, расположенные преимущественно в месте пересечения междолевых перегородок с плеврой. На разрезе видно,
что полости локализуются в перегородках между воротами
легких и плеврой. Микроскопически: полости округлой или
овальной формы, стенка представлена плотной соединительной тканью, эпителиальная и эндотелиальная выстилка отсутствуют. Персистирующая интерстициальная эмфизема наблюдается как очаговое (1–3 доли) повреждение у младенцев в
возрасте одной недели и старше. Бывает спонтанной или следствием ИВЛ. Макроскопически: множественные полости, иногда довольно крупные, соединенные друг с другом, локализуются вдоль междолевых перегородок. Могут напоминать
кистозно-аденоматозный порок I типа. Микроскопически:
стенка полостей построена из плотной соединительной ткани
320
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]