Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
Хронический кожно-слизистый кандидоз развивается
вследствие дефицита специфического Т-клеточного ответа на
грибы рода Candida при интактном В-клеточном иммунитете.
Кандидоз может развиться в любом возрасте чаще всего в области ногтей, лица, головы и слизистой полости рта. Иногда
наблюдается ассоциация с эндокринопатиями и аутоиммунными заболеваниями, например гипопаратиреоидизмом, болезнью Аддисона, сахарным диабетом и пернициозной анемией.
Морфологически в коже обнаруживаются хроническое, ча-
сто гранулематозное воспаление, фиброз и поверхностная инвазия грибами рода Candidа. В эндокринных органах может
наблюдаться диффузная лимфоидная инфильтрация.
Иммунодефициты, связанные
с дисфункцией гранулоцитов и макрофагов
Синдром гипер-IgE-емии (синдром Джоба) характеризуется
рецидивирующей бактериальной (обычно стафилококковой) инфекцией кожи и синопульмонарного тракта, возникающей еще в
раннем неонатальном периоде. Болеют обычно девочки европеоидной расы. Характерными также являются задержка прорезывания зубов, грубые черты лица, хроническая экземоподобная
сыпь, холодные кожные абсцессы и кожно-слизистый кандидоз.
Из висцеральных поражений чаще всего встречаются пневмония
и абсцессы легких, другие органные инфекции нехарактерны.
Лабораторно обнаруживаются эозинофилия, повышенный уровень IgE, у некоторых пациентов – нарушение хемотаксиса нейтрофилов. Уровень других классов иммуноглобулинов не изменен. Описаны нарушения функции Т-лимфоцитов.
Патологические изменения у таких пациентов в литературе
описаны недостаточно, однако синдром Джоба следует подозревать в тех случаях, когда в стенках бактериального абсцесса обнаруживается большое количество эозинофилов.
Первичная дисфункция макрофагов и нейтрофилов –
группа редких заболеваний, в основе которых лежит нарушение функций фагоцитов: хемотаксиса, адгезии, фагоцитоза или
внутриклеточного обезвреживания микроорганизмов. Может
быть нарушение как одной, так и нескольких функций фагоцитов. Независимо от того, какая функция фагоцитов нарушена,
единственным проявлением заболеваний этой группы у большинства пациентов является повышенная чувствительность
241
к инфекционным агентам, а именно различным бактериям (как
пиогенным, так и с низкой вирулентностью), а также грибам.
Чаще всего инфекционный процесс затрагивает контаминированные участки: полость рта (периодонтит, кариес), респираторный тракт (синусит, бронхит), кожу и промежность (подкожные абсцессы).
Хроническая гранулематозная болезнь обусловлена мутациями в доменах фермента – NADPH-оксидазы. Заболевание
описано в 1950 г. как Х-сцепленное. Позже были обнаружены
значительные клинические, биохимические и генетические
вариации этого заболевания, в зависимости от того, какой домен фермента нарушен. При классической форме заболевания
уже с первых месяцев жизни у ребенка развиваются инфекционные процессы, в частности пневмония, абсцессы кожи, селезенки и лимфоузлов, остеомиелит. Иногда инфекционные
процессы протекают вяло, без какой-либо значимой симптоматики, но могут привести и к молниеносному сепсису. Основное морфологическое проявление – нейтрофильные абсцессы
на различных стадиях развития или некрозы, либо окруженные отдельными гистиоцитами, либо с откровенным формированием гранулем. Характерны ярко пигментированные гистиоциты, которые при биопсийном исследовании могут натолкнуть морфолога на мысль об наличии заболевания.
При этом заболевании у детей чаще всего поражаются следующие органы: легкие, лимфоузлы, кожа, печень, ЖКТ и кости. Наиболее частые бактерии – Staphylococcus aureus и
Aspergillus. По отношению к каталаза-негативным микроорганизмам (стрептококкам и пневмококкам), а также вирусам, у
таких больных не отмечается снижения иммунитета.
Дефицит адгезии лейкоцитов – группа из нескольких довольно редких иммунодефицитных состояний. Наиболее частой является аутосомно-рецессивная форма, которая в зависимости от молекулярного дефекта подразделяется на два
типа – I и II. Характеризуется парадоксальной ассоциацией рецидивирующих инфекционных поражений кожи, десен, ушей,
легких, а также сепсиса с крайне выраженным нейтрофильным лейкоцитозом. В основе лежит дефицит молекул адгезии
(а именно селектинов и интегринов) на поверхности нейтрофила, что делает невозможным выход последнего из сосудистого русла в инфекционный очаг. Кроме того, дефекты в межклеточной адгезии приводят к нарушению процессов заживле-
242
ния ран, что только увеличивает степень агрессии инфекционных агентов. Одним из характерных проявлений этого
за болевания у новорожденных является задержка отделения
пуповинного остатка. При II типе заболевания также наблюдается задержка умственного развития.
Существуют единичные публикации, касающиеся патологической анатомии этой группы заболеваний. Описан случай,
при котором на вскрытии обнаруживались очаги бактериальной инфекции без образования гноя. Нейтрофилы накапливались в просвете сосудов и лишь единичные проникали за пределы сосудистого русла. Однако инфекционное поражение
легких характеризовалось вполне адекватной гранулоцитарной инфильтрацией.
Вторичные иммунодефициты
Вторичные ИС встречаются гораздо чаще первичных. Причинами их развития у детей являются: недоношенность, метаболические нарушения (мальнутриция, состояния, сопровождающиеся потерей белка, почечная недостаточность), инфекции (врожденная краснуха, врожденная ЦМВИ, малярия, корь,
ВИЧ, вирус Эпстайна – Барр, грипп), злокачественные опухоли (В-клеточные опухоли, лейкемия, болезнь Ходжкина), ятрогении (спленэктомия, химиотерапия, лучевая терапия).
Иммунодефицит при мальнутриции. Во всем мире
именно недостаточное поступление белков и калорий является ведущей причиной в развитии вторичных иммунодефицитных состояний у детей. К этой же группе могут быть отнесены дети с задержкой внутриутробного развития (внутриутробная мальнутриция). У детей, страдающих от мальнутриции, уменьшен тимус и лимфоузлы, что соп ровождается
лимфопенией. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке
крови может быть нормальным, однако специфический иммунный ответ и синтез IgA слизистыми оболочками может
быть снижен. У таких детей из-за снижения клеточного иммунитета и фагоцитарной активности высок риск развития
серьезных вирусных, грибковых, грамотрицательных инфекций. Снижение иммунитета слизистых оболочек может приводить к частым респираторным и гастроинтестинальным
инфекциям.
243
Иммунодефицит, индуцированный инфекциями. Практически любое инфекционное заболевание может привести к
иммунодефициту из-за истощения иммунной системы и антимикробной терапии, при этом наиболее выраженный повреждающий эффект оказывают вирусы. Вирус краснухи может
вызвать гипо- или дисгаммаглобулинемию у младенца и снижение клеточного ответа. ЦМВИ также может привести к снижению клеточного ответа. Вирус гриппа отрицательно влияет
на фагоцитарную способность, что приводит к повышению
чувствительности к стафилококковой инфекции. Вирус Эпстайна – Барр может индуцировать тяжелую гипогаммаглобулинемию и снижение Т-клеточного ответа.
Иммунодефицит вследствие выраженной потери гуморальных и клеточных элементов. Снижение реактивности
иммунной системы может быть вызвано выраженной потерей
сывороточных иммуноглобулинов или лимфоцитов. К группе
риска относятся пациенты с ожогами. Кишечная лимфангиэктазия может приводить к массивной потере иммуноглобулинов
и лимфоцитов, что в классическом варианте сопровождается у
молодых пациентов лимфопенией, гипопротеинемией, отеками, задержкой роста и рецидивирующими инфекциями. Диагноз устанавливается гистологически при исследовании биоптатов тонкой кишки, где в ворсинках определяются расширенные лимфатические капилляры. Также к снижению содержания иммуноглобулинов может приводить неселективная
протеинурия.
Аутоиммунные заболевания
Аутоиммунные заболевания на 1-м году жизни встреча-
ются редко, тем не менее представление о «невозможности»
развития аутоиммунных болезней у детей младшего возраста – широко распространенное заблуждение.
Неонатальный люпус-синдром – состояние, редко встречающееся у детей женщин с СКВ. У таких новорожденных отмечаются клинические синдромы, напоминающие СКВ легкой
степени. Наиболее характерное клиническое проявление –
атриовентрикулярный блок. Гистологически поражения сердца ограничены атриовентрикулярным узлом: хроническое воспаление, фиброз, кальцинаты, иммунофлуоресцентные депозиты IgG.
244
ГЛАВА 11. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН)
обусловлена несовместимостью крови матери и плода по
резус-фактору, реже по системе AB0 или другим групповым
факторам. Болезнь развивается в результате проникновения
материнских антител через плаценту к плоду. Антитела к
резус-фактору, антигенам системы AB0 или другим факторам
вступают в реакцию с соответствующими антигенами эритроцитов плода, что ведет к их гемолизу. Развивающаяся анемия
вызывает компенсаторную реакцию организма, возникновение
очагов экстрамедуллярного кроветворения с последующей гепатоспленомегалией. Продукты распада эритроцитов стимулируют костный мозг к образованию молодых незрелых форм
красной крови. В результате превалирования процесса разрушения эритроцитов над гемопоэзом у плода развивается анемия. Появление и усиление желтухи при ГБН связано с увеличением в крови новорожденного содержания непрямого билирубина. При типичной для всех новорожденных ограниченной
возможности печени в отношении перевода непрямого билирубина в прямой, переработка продуктов распада эритроцитов
оказывается для нее большой нагрузкой. В связи с этим наблюдается быстрое накопление неконъюгированного билирубина, который обладает токсическими свойствами и не выводится почками. Его токсичность проявляется в нарушении тканевого метаболизма за счет выключения дыхательных ферментов и процессов фосфорилирования. В результате перегрузки
печени железом, билирубиновыми пигментами и развивающегося фиброза нарушается ее функция, особенно синтез белков, что ведет к гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гипертензии в портальной и пуповинной венах, усилению проницаемости сосудов. Возникающая сердечная недостаточность
и увеличенная печень приводят к застою в большом круге
кровообращения, выпоту жидкости в ткани и полости – развиваются отеки, вплоть до анасарки.
Среди причин смерти детей перинатального периода на
долю ГБН приходится 2–7%. К резус-ГБН приводит обычно
предшествующая беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-Д антигену (Rh
нологии Виннера). Сенсибилизирующими факторами могут
-фактор, по терми-
o
245
явиться предыдущие беременности, поэтому резус-ГБН, как
правило, не развивается у детей, родившихся от 1-й беременности. Тогда как АВ0-ГБН может возникнуть уже при 1-й беременности, если имеются нарушения барьерных функций плаценты в
связи с наличием у матери экстрагенитальной патологии, гестоза, приведших к внутриматочной гипоксии плода. В целом течение AB0-ГБН, как правило, более легкое, чем резус-ГБН.
Различают следующие формы ГБН: 1) внутриутробную
смерть с мацерацией; 2) анемическую, 3) отечную; 4) желтушную (врожденную и послеродовую).
Внутриутробная смерть с мацерацией наблюдается при
раннем (5–7-й месяцы беременности) и массивном прорыве
антител через плаценту. Плод имеет выраженные признаки недоношенности и мацерации. Несколько увеличена селезенка.
Гистологически очаги эритробластоза изредка обнаруживаются в почках, определяются скопления эритро- и нормобластов
в легких. В печени, иногда в незначительных количествах в селезенке и вилочковой железе выявляется гемосидерин.
Анемическая форма является наиболее легкой и наименее
распространенной. На ее долю приходится 10–20% случаев ГБН.
Есть мнение, что анемия развивается не столько за счет гемолиза, сколько в результате торможения функции костного мозга и
задержки выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов.
Отмечаются общая бледность кожных покровов; малокровие
внутренних органов, умеренный эритробластоз в печени и селезенке. Дистрофические и некробиотические изменения в органах невелики. Дети нередко выздоравливают без лечения. Смерть
может наступить от интеркуррентных заболеваний.
Отечная форма – наиболее тяжелое проявление резус-ГБН.
Характеризуется общими значительными отеками (особенно
на наружных половых органах, ногах, голове, лице), водянкой
полостей с увеличением объема живота. Количество жидкости
достигает 30% массы плода. Резко выражена бледность кожных покровов. Часто наблюдается геморрагический синдром.
Сердце, печень и селезенка увеличены. Мягкая мозговая оболочка и вещество мозга отечны, вилочковая железа атрофична.
Отмечаются незрелость органов, задержка формирования ядер
окостенения. Микроскопически обнаруживаются выраженный
эритробластоз и эозинофилия в печени, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, почках, умеренный гемосидероз,
признаки тканевой незрелости легких, почек, головного мозга.
В печени может также отмечаться дискомплексация балок,
246
гепатоциты находятся в состоянии белково-жировой дистрофии, нередко с очагами некроза и гигантоклеточного метаморфоза. Плацента обычно увеличена в размерах, соотношение ее
к массе ребенка составляет 1 : 1, отечна, с признаками преждевременной инволюции, межворсинчатое пространство
уменьшено из-за отека ворсин и выпадения фибрина. Плод погибает внутриутробно или сразу пocлe рождения.
Врожденная желтушная форма характеризуется развити-
ем желтухи сразу после рождения, иногда легкая желтуха имеется при рождении и постепенно усиливается. Отеки отсутствуют. Геморрагический диатез выражен слабо. Селезенка
увеличена в 2–3 раза, печень – в 1,5 раза. Вилочковая железа
уменьшена. Микроскопически в селезенке выявляются гемосидероз, эритрофагоцитоз; в печени – эритробластоз, гемосидероз, могут быть желчные стазы; в лимфатических узлах много
бластов. При рождении ребенка нередко обращает на себя внимание желтушное окрашивание околоплодных вод, первородной смазки, пуповины. Основные причины смерти – пневмония, пупочный сепсис, язвенные процессы в ЖКТ и др.
В случае послеродовой желтушной формы дети рождаются
живыми, доношенными. Желтуха развивается к концу 1-х суток или даже на 2–3-и сутки жизни. Выражен геморрагический
диатез (наблюдается у половины умерших). Характерны «билирубиновые инфаркты» почек (желтушное прокрашивание
сосочков пирамид, некроз ткани отсутствует), желтушное окрашивание ядер головного мозга (ядерная желтуха). Селезенка
увеличена в 1,5–2 раза за счет полнокровия. Эритробластоз выражен умеренно, гемосидероз отсутствует. В первые 36 ч после
рождения дети умирают от причин, не связанных с ГБН, а также от осложнений терапии. В период от 36 ч до 7 суток наиболее частая причина смерти – билирубиновая энцефалопатия,
часто осложняющаяся пневмонией, сепсисом, меленой и др.
При билирубиновой энцефалопатии мозг отечен, отмечается желтушное прокрашивание гиппокамповой извилины, некоторых ядер зрительного бугра, зубчатого ядра и миндалин
мозжечка, оливы, ядер дна IV желудочка. Центральные ядра и
серое вещество спинного мозга окрашиваются реже и слабо.
Кора полушарий мозга и мозжечка, эпендима желудочков, ликвор окрашиваются изредка. Тяжесть поражения мозга прямо
пропорциональна концентрации непрямого билирубина в крови и продолжительности жизни ребенка (длительное действие
билирубина). Ядерная желтуха развивается при количестве
247
билирубина 307,8–342,0 мкмоль/л и отчетливо выражена при
513 мкмоль/л и более. У недоношенных детей с ГБН для развития ядерной желтухи достаточно повышения уровня непрямого билирубина до 153,9–205,2 мкмоль/л. Микроскопически
отмечается острое набухание нейронов, клетка превращается
в «тень», нейронофагия отсутствует, выражена пролиферация
олигодендроглии. Непрямой билирубин (окраска по Шморлю)
выявляется в нейронах и мелких сосудах, в клетках глии и миелиновых волокнах. В дальнейшем у ребенка, перенесшего
билирубиновую энцефалопатию, возникают различные неврологические расстройства. Прокраска ядер головного мозга билирубином наблюдается также при сепсисе, особенно у недоношенных детей, при желтухе у глубоко недоношенных, рассасывании массивных внутримозговых гематом и др.
Иногда встречается билирубиновая энцефалопатия без
желтушного окрашивания ядер ствола. Микроскопически изменения структур головного мозга при этом не отличаются
от изменений, наблюдаемых при ядерной желтухе, но выражены слабее.
Для послежелтушной энцефалопатии характерна значительная потеря нейронов в наиболее поражаемых в остром периоде областях мозга. Исчезают нейроны в 3-м слое коры полушарий, развиваются демиелинизация и глиоз. Сосуды склерозированы. Могут также наблюдаться трофические изменения кожи, общая гипотрофия, анемия. У детей, перенесших
ГБН, в 2,2 раза повышается предрасположенность к общей заболеваемости.
Геморрагические диатезы
Геморрагические диатезы в перинатальном периоде развиваются в связи с различными причинами: нарушения гемостаза тромбоцитарного, коагуляционного, сосудистого и смешанного генеза.
Тромбоцитопении – группа заболеваний и синдромов, при
которых количество тромбоцитов ниже нормы (150·10
Изоиммунная антигеноконфликтная тромбоцитопения
возникает у новорожденных вследствие несовместимости по
тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком.
В большинстве случаев отмечается значительное уменьшение
числа тромбоцитов до (30–50)·10
248
9
. Через несколько часов по-
9
).
сле рождения на коже конечностей появляются петехиальные
кровоизлияния, иногда – крупные кровоподтеки. Возможны
кровотечения из ЖКТ и кровоизлияния в головной мозг, которые могут явиться причиной смерти.
Трансиммунная неонатальная тромбоцитопения, связан-
ная с проникновением материнских аутоантител, наблюдает-
ся у новорожденных, родившихся от матерей с аутоиммунной
тромбоцитопенией. В большинстве случаев отмечается незначительное уменьшение числа тромбоцитов с клинически бессимптомным течением. При выраженной тромбоцитопении
через несколько часов после рождения, но чаще через 2–3 дня,
развиваются изменения, аналогичные предыдущей форме
тромбоцитопении.
Тромбоцитопатии – нарушения гемостаза, обусловленные
качественной неполноценностью и дисфункцией тромбоцитов.
Среди разнообразных форм этой патологии кровоточивость
при рождении может возникать в случаях тяжелой формы ге-
моррагической тромбоцитодистрофии (макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара – Сулье) – наследственного аутосомно-рецессивного заболевания с первичной аномалией мегакариоцитов, тромбоцитов и появлением в крови мегатромбоцитов. Характерны множественные кровоизлияния в кожу,
носовые, десневые и желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния.
Вторичные тромбоцитопатии с геморрагическим синдромом у новорожденных могут наблюдаться при ВПР сердца
вследствие гипоксии и разрушения клеток крови в турбулентном токе, а также при тезаурисмозах (гликогенозах) в резуль-
тате снижения адгезии и агрегации тромбоцитов.
Нарушения коагуляционного гемостаза преобладают при
дефиците К-витаминзависимых факторов. Наследственные
нарушения свертываемости крови иногда проявляются уже в
перинатальном периоде. Так, при гемофилиях А (дефицит фактора VIII) и В (дефицит фактора IX), наследственной гипопро-
конвертинемии (дефицит фактора VII), наследственном дефи-
ците V, Х (болезни Стюарта – Прауэра) и XIII факторов при
рождении могут наблюдаться кефалогематомы, подкожные и
внутрикожные кровоизлияния, кровотечения из пупочных сосудов, ЖКТ, межмышечные гематомы в области инъекций,
кровоизлияния в головной мозг, опасные для жизни. Умбиликальные кровотечения («пупочный синдром») наиболее типичны для дефицита фактора XIII.
249
Среди перинатальных геморрагических коагулопатий пре-
обладает синдром дефицита К-витаминзависимых факторов,
который характеризуется нарушением синтеза в гепатоцитах
и снижением концентрации в плазме II, VII, IX и X факторов
свертывания крови. Различают следующие варианты этого
синдрома:
обусловленные недостаточным образованием в кишечни-
ке витамина К (геморрагическая болезнь новорожденных,
К-гиповитаминоз при энтеропатиях и кишечном дисбактериозе медикаментозного генеза);
связанные с недостаточным всасыванием витамина К вслед-
ствие отсутствия желчи в кишечнике (механическая желтуха);
обусловленные поражением паренхимы печени (токсиче-
ская дистрофия печени, врожденные и неонатальные гепати-
ты, цирроз печени).
Выраженность геморрагических проявлений зависит от недостаточности определенного фактора: гематомный тип кровоточивости вызывает дефицит IX фактора, смешанный – VII,
а петехиально-пятнистый тип – II и X.
У новорожденных уровень II, VII, IX и X факторов в плазме уменьшен до 30–70% от нормы, продолжая снижаться в течение первых 4–7 дней после рождения. Этот процесс частично предотвращается ранним кормлением молозивом, но решающую роль в его ликвидации играет заселение кишечника нормальной микрофлорой, продуцирующей витамин К. Благодаря
этому, у большинства детей к концу 2-й недели жизни дефицит
К-витаминзависимых факторов полностью устраняется.
Недостаточность II, VII, IX и X факторов у новорожденных
чаще протекает субклинически и не сопровождается кровоточивостью. Развитию геморрагической болезни новорожденных
способствуют недоношенность; болезни матери и прием во время беременности препаратов, вызывающих К-гиповитаминоз;
гипоксия плода и новорожденного; энтеропатия и назначение
антибиотиков при пневмонии, сепсисе и других заболеваниях.
Для геморрагической болезни новорожденных характерно
появление признаков кровоточивости в промежутке между 2-м
и 5-м днем жизни. Чаще всего это желудочно-кишечные, реже –
пупочные и носовые кровотечения, множественные кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, внутренние органы. При
неадекватной терапии летальность может достигать 30% за счет
катастрофически быстрого развития заболевания: больные уми-
250
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]