Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
синдрома в семьях с дефектами коллагена, в частности при
синдроме Элерса – Данлоса. Частота встречаемости – 1 случай на 2000–5000–10 000 всех родов, у спонтанных абортусов
выше – 178 на 10 000.
Гастросшиз – ВПР плода, характеризующийся дефектом
брюшной стенки. При нем наблюдаются специфические изменения эпителия амниона: амниоциты тонкие, однообразные,
обильно вакуолизированные. Вакуоли содержат липиды, но
происхождение их неизвестно. Данные изменения эпителия
амниона отсутствуют при омфалоцеле. Влияния на функцию
плаценты не оказывают.
Окраска оболочек меконием. Обычно меконий не выходит
из кишечника плода до 30-й недели беременности, однако
описаны единичные случаи выхода и его аспирации до 27-й
недели. Традиционно считается, что выделение мекония
обус ловлено внутриутробной гипоксией плода, однако он
может выходить из кишечника и при отсутствии гипоксии.
Кроме того, не у всех плодов с гипоксией наблюдается меконий в околоплодных водах. Наличие мекония в оболочках
свидетельствует не столько о дистрессе, сколько о доношенности или переношенности плода. Так, в сроке 39 недель беременности он обнаруживается в 15%, в 41–42 недели – в
27% и после 42 недель – в 32% плацент. Меконий чаще окрашивает амниотическую жидкость, чем оболочки (19% и 10%
соответственно). Точная продолжительность времени, необходимая для окрашивания оболочек, неизвестна. Некоторые
авторы считают, что для этого надо минимум 4–6 ч. В экспериментах in vitro (иммерсия мембран и пуповины растворами, содержащими различное количество мекония при разных
температурах) было показано, что минимальное время, при
котором наблюдалось окрашивание оболочек, – 1 ч, максимальное – 3–6 ч после начала эксперимента. В этих же экспериментах макрофаги содержали коричневые гранулы пигмента и располагались в амнионе и хорионе через 1 и 3 ч от
начала эксперимента соответственно. Однако эти данные не
могут быть экстраполированы in vivo, так как концентрация
мекония в околоплодных водах и ответ на это оболочек могут
широко варьировать. Необходимо также отметить, что меконий может выходить из кишечника не 1 раз и что он может
проходить через амнион и даже хорион в плаценте после родов, если она не находилась в холодильнике или не фиксировалась в формалине.
131
Макроскопически: свободные и плацентарные оболочки –
от слегка зеленоватого до зеленого цвета (желтовато-зеленоватый экссудат при выраженном хориоамнионите может
быть ошибочно принят за окраску меконием). Микроскопически: выявляются один или более следующих признаков: 1) к
амниотической поверхности прилипают слущенные частички
амниона, желтоватого или желтовато-коричневого цвета; 2) в
амнионе и/или хорионе имеются макрофаги с зернистым коричневатым пигментом, иногда вакуолями в цитоплазме или
диффузно окрашенной цитоплазмой, реакция на железо отрицательная (реакция Перлса должна быть сделана в сомнительных случаях для исключения гемосидерина). Гемосидерин
также отличается от мекония тем, что он рефрактильный, грубозернистый. В некоторых случаях в окрашенных меконием
оболочках можно видеть макрофаги без пигмента. Изредка мекониосодержащие макрофаги обнаруживаются при отсутствии
характерной зеленоватой макроскопической окраски. Эпителий амниона подвергается дегенерации, вакуолизации и стратификации. Описаны мекониосодержащие макрофаги в вартоновом студне, а также некроз мышечной оболочки пуповинных и плацентарных кровеносных сосудов.
Наличие мекония в оболочках часто сочетается с хориоамнионитом. Большинство авторов полагают, что меконий способствует более выраженному воспалительному процессу,
особенно при переношенности, но не является непосредственной его причиной. Считается, что меконий повреждает антимикробную активность амниотической жидкости, создавая более благоприятную среду для инфекции.
Субамниотическая гематома – скопление крови между
амнионом и хорионом на плодовой поверхности плаценты.
Обычно такая гематома небольших размеров и обусловлена
травмой поверхностных вен в течение родов, возможно вследствие чрезмерной тракции пуповины. В большинстве случаев
клинического значения не имеет, однако описано развитие такой гематомы в антенатальном периоде у плода, родившегося
с низкой массой тела. Субамниотическую гематому необходимо дифференцировать с субхориальным тромбозом.
Кисты встречаются изедка. Бывают простыми и эпидер-
моидными. Первые выстланы одним слоем амниотического
эпителия и заполнены прозрачной жидкостью, вторые – ороговевающим многослойным плоским эпителием. Чаще (в 5–7%
доношенных плацент) обнаруживаются субхориальные кисты,
132
которые могут достигать больших размеров. Они содержат
слизистоподобные массы, иногда смешанные с кровью. Субхориальные кисты – следствие некроза экстравиллезных трофобластических клеток и напоминают кисты из плацентарных
перегородок и клеточных островков.
Опухоли в оболочках представлены тератомами, которые
располагаются между амнионом и хорионом на плодовой поверхности с края плаценты, поэтому их можно считать первичной опухолью оболочек. Локализованное утолщение в
мембранах, относящееся к исчезающему близнецу, может быть
ошибочно принято за опухоль.
Персистирование эмбриональных структур в оболочках
стречается так же, как и в пуповине. Наблюдаются персисти-
рующие остатки желточного мешка и, крайне редко, эмбриональные очажки, состоящие из хряща, кожи и костной ткани.
Воспаление последа
Для обозначения воспалительных изменений в экстраплацентарных оболочках применяются следующие термины: париетальный амнионит, хорионит, хориоамнионит, хориодецидуит,
децидуит – воспаление соответствующих частей оболочек и
мембранит – воспаление всех частей. В плаценте различают:
плацентарный амнионит, хорионит, хориоамнионит; интервиллезит – воспаление межворсинчатого пространства – субхориальный (локализуется под хориальной пластинкой) или субхорионит базальный (локализуется над базальной пластинкой);
виллузит (виллит) – воспаление ворсины. Воспаление в пуповине обозначают терминами: фуникулит (фунизит) – воспаление в пределах вартонова студня, омфаловаскулит – в процесс
вовлечены все сосуды.
По характеру воспаление в последе может быть экссудативным, некротическим и продуктивным, по течению – острым и
хроническим. Причины его многообразны, чаще оно вызывается микроорганизмами, реже – вирусами, грибами, простейшими и паразитами.
Пути проникновения инфекции: восходящий, гематогенный и нисходящий. При восходящем пути инфицирования (через канал шейки матки в полость амниона) в последе наблюдаются: плацентарный и париетальный амнионит, хорионит, хориоамнионит, интервиллезит, децидуит и фуникулит (так называемый амниотический тип воспаления). Гематогенный
путь инфицирования (через спиральные артерии отпадающей
133
оболочки) сопровождается виллузитом, субхориальным интервиллезитом, базальным децидуитом и омфаловаскулитами
(паренхиматозный тип воспаления). Локализация воспаления
при нисходящем пути инфицирования (из маточный трубы) зависит от того, какой отдел последа прилежит к отверстию маточной трубы. Возможны смешанные пути инфицирования, а
также гематогенное инфицирование от плода.
Хориоамнионит бывает острым и хроническим. Острый
хориоамнионит (ОХА) встречается в 20–24% доношенных и в
67% недоношенных плацент. Острый хориоамнионит всегда
следствие инфекции, которая попадает в оболочки восходящим путем из полового тракта матери и редко гематогенным
путем при остром виллите. Наиболее важные предрасполагающие факторы: несостоятельность шейки матки, увеличенная
активность матки, инструментальные и вагинальные исследования, ранний разрыв оболочек.
Причиной ОХА являются различные микроорганизмы –
стрептококки группы В, кишечная палочка, стафилококки, синегнойная палочка, протей, клебсиелла, анаэробы (Clostridium
perfringens, C. fusobacterium), микоплазма, уреаплазма, хламидии, кандиды и др. Вирусы редко вызывают ОХА. Для диагностики этиологического агента необходимо сделать посев из материала, собранного соскобом из места в пространстве между
хорионом и амнионом после отделения амниона от хориона
(материал для культуры лучше собирать в родзале). Должны
быть отдельно взяты культуры на микоплазму (уреаплазму) и
анаэробы. Если эти условия не соблюдать, то отрицательный
результат можно получить в 50% случаев.
Макроскопически: эстраплацентарные и плацентарные оболочки серого цвета, мутноватые, при длительном воспалении
поверхность их становится желтой вследствие накопления
гнойного экссудата, обнаруживаются тромбы в сосудах хориона. Амнион шероховатый, не блестит, часто крошится (ломкий),
decidua capsularis нередко отслоена или с кровоизлияниями.
При некоторых возбудителях может быть характерный запах.
Микроскопически: инфильтрация полиморфно-ядерными
лейкоцитами (ПЯЛ) в экстраплацентарных оболочках, хориальной пластинке и под ней, в кровеносных сосудах хориальной
пластинки, пуповине и ее сосудах. Воспаление может отсутствовать в одной из этих структур, поэтому необходимы срезы
из всех структур, что должно стать обязательным (рутинным)
методом (воспаление более постоянно обнаруживается в срезах
134
из места разрыва оболочек в субхориальной поверхности). Необходимо помнить, что в большинстве плацент в месте разрыва
в оболочках часто имеется слегка выраженная инфильтрация
ПЯЛ, не являющаяся воспалением. Такая инфильтрация, повидимому, относится к травме оболочек во время родов.
Лейкоцитарная инфильтрация впервые появляется в хорионе, которым она нередко и ограничивается. Распространенность лейкоцитарных инфильтратов в амнионе варьирует от
минимальной и очаговой до диффузной и выраженной. Изредка в оболочках и субхориальном пространстве обнаруживаются единичные ПЯЛ, поэтому только при умеренном или значительном их количестве или при наличии скоплений в 5 и более
ПЯЛ можно ставить диагноз хориоамнионита (иногда пикнотичные ядра клеток хориона могут быть ошибочно приняты за
лейкоцитарные инфильтраты). В некоторых случаях ПЯЛ имеются только в нижней поверхности хориальной пластинки или
под ней. В плаценте дихориальных диамниотических близнецов ОХА может быть только у близнеца А. Острый хориоамнионит у близнеца В никогда не наблюдается при отсутствии
его у близнеца А.
Лейкоциты мигрируют в хориальную пластинку и амнион
из интервиллезного пространства (материнский воспалительный ответ) и из сосудов плодовой пластинки (плодовый воспалительный ответ) всегда по направлению к амниотической
полости (предполагаемый антигенный источник). Материнский воспалительный ответ наиболее выражен в самом тонком
месте хориальной пластинки и может отсутствовать в сосудах
хориона или в области с редуцированным материнским кровотоком (инфаркты, чрезмерное отложение субхориального и перивиллезного фибрина). Плодовый воспалительный ответ характеризуется проникновением ПЯЛ в эндотелий сосудов хориона, расположенных ближе к амниону, стенку сосудов (хориональные васкулиты), хорион и амнион. Аналогичные
процессы наблюдаются и в пуповине – васкулиты (вначале в
вене, затем в артериях), фуникулит. Васкулиты в сосудах хориона и пуповины не распространяются на сосуды стволовых
ворсин и брюшной стенки плода.
В субхориальном пространстве ПЯЛ материнского происхождения (из материнских децидуальных сосудов), в хорионе,
амнионе и кровеносных сосудах хориальной пластинки – фетального происхождения.
135
Различают следующие стадии и степени выраженности
ОХА (табл. 29).
Таблица 29. Стадии и степень острого хориоамнионита
Диагностиче-
ские категории
12 3
Предполагаемая
диагностическая
терминология
Дефиниции
Материнский воспалительный ответ
Стадии
1-я ранняя Острый субхорионит
или хорионит
2-я промежуточная
Острый хориоамнионит
3-я поздняя Некротический хорио-
амнионит
ПЯЛ в субхориальном фибрине
и/или хорионе
Диффузно-очаговая инфильтрация
ПЯЛ в хорионе и/или амнионе
Кариорексис ПЯЛ, некроз амниоцитов и/или утолщение БМ амниона/гиперэозинофилия
Степень
1-я легкая –
уме ренная
2-я выраженная
Другие Хронический (или под-
Нет специфической
терминологии
Диффузный острый
хориоамнионит или с
субхориальными микроабсцессами
острый) хориоамнионит
Инфильтрация не так выражена,
как при 2-й степени
Слияние ПЯЛ (скопления ≥ 10–
20 клеток) между хорионом и децидуа; ≥ 3 изолированных очагов или
продолжающихся инфильтратов
Субамниотические мононуклеарные инфильтраты с единичными
ПЯЛ
Плодовый воспалительный ответ
Стадии
1-я ранняя Васкулиты в хорионе
или флебит в пуповине
2-я промежуточная
Васкулиты в пуповине (одна или две арте-
Интрамуральные ПЯЛ в сосудах
хориона и/или в вене пуповины
Интрамуральные ПЯЛ в артерии
или артериях ± вена
рии ± вена) или панваскулит (все сосуды)
3-я поздняя Некротический фуни-
кулит/концентрические периваскулиты
ПЯЛ ± бесструктурный некроти-
ческий венчик вокруг одного или
более пуповинных сосудов
136
Окончание табл. 29
12 3
Степень
1-я легкая –
уме ренная
2-я выраженная Выраженный плодо-
Другие Сочетается с тромбо-
Нет специфической
терминологии
вый воспалительный
ответ или интенсивные васкулиты в хорионе (пуповине)
зом плодовых сосудов
Не так выражены изменения, как
при 2-й степени
Густая интрамуральная инфильтрация ПЯЛ сосудов хориона и/или
пуповины, дистрофия гладкомышечных клеток сосудов
Свежие тромбы в сочетании с интрамуральными ПЯЛ
Острый хориоамнионит может быть причиной преждевременных родов, инфицирования плода с развитием местных и
генерализованных гнойно-воспалительных заболеваний плода
и новорожденного (врожденная аспирационная пневмония,
гаст роэнтероколит, пиодермия, сепсис, блефарит, врожденный
менингит и др.). При ОХА вследствие выделения лейкоцитами
цитокинов могут возникать спазм и сужение просвета сосудов,
сосудистая недостаточность у плода с развитием гипоксическиишемической энцефалопатии.
Наиболее важное и частое осложнение ОХА – преждевременные роды. Фосфолипазы микробов и ПЯЛ способствуют
высвобождению простагландинов из мембран. Под действием
простагландинов сокращается матка и расширяется шейка, что
вызывает преждевременные роды, а коллагеназы и эластазы
ПЯЛ способствуют разрыву оболочек. Все это приводит к рождению недоношенного плода, который вдобавок может иметь
внутриутробную инфекцию. Острый хориоамнионит является
причиной преждевременных родов в 1/3 случаев. Таким образом, ОХА является как следствием раннего разрыва оболочек,
так и его причиной. Возбудители могут попадать в оболочки и
при отсутствии разрыва.
Хронический хориоамнионит (ХХА) встречается редко, характеризуется инфильтрацией внеплацентарных оболочек зрелыми лимфоцитами с гистиоцитами, плазматических клеток или
без них, незрелых лимфоцитов и иммунобластов. В процесс могут вовлекаться хориальная пластинка и сосуды пуповины.
В большинстве случаев ХХА сочетается с хроническим виллитом различной степени выраженности и неблагоприятным прог-
137
нозом для новорожденного. Этиология неизвестна, однако изредка он наблюдается при герпесе, сифилисе и токсоплазмозе.
Предполагаются и иммунологические факторы. Сочетается с гипертензией, СД, резус-конфликтом, преждевременными родами.
Виллиты (виллузиты) наблюдаются в 5–34% безвыборочно исследованных плацент, могут быть острыми и хроническими, очаговыми и диффузными, степень поражения варьирует от легкой до умеренной и выраженной. В связи с этим
различают 4 степени (грэйда) острого виллита.
Степень 1 – имеется один или два очажка воспаления
ворсин в 4 срезах, в каждом срезе только несколько ворсин.
Степень 2 – свыше 6 очажков воспаления ворсин в 4 сре-
зах, каждый очаг содержит около 20 ворсин.
Степень 3 – множественные очаги виллита, каждый
занимает 1/2 или более площади среза.
Степень 4 – значительные поля виллита в большинстве
срезов.
Острый виллит развивается при попадании микроорганизмов в плаценту гематогенным путем или из прилегающего эндометрия. Инфекция затем распространяется из ворсин к оболочкам. Редко микробы могут попадать из кровотока плода.
Барьер проникновению инфекции обеспечивается плацентарными клетками и тканью (трофобласт, его БМ, строма и КГклетки ворсин, эндотелий и БМ капилляров ворсин), через которые микроорганизмы должны проходить, вызывая воспаление плаценты, а затем плода. У человека плацентарный барьер
не эффективен для многих микроорганизмов, которые преодолевают и нарушают его, вызывая повреждение и гибель плацентарных клеток или непосредственно, или выделяя токсины,
или инициируя воспалительный ответ. Рецепторы для вирусов
(например, CD-4 рецепторы для ВИЧ) могут присутствовать в
клетках плаценты, способствуя прикреплению и попаданию
вирусов в клетки плаценты и в дальнейшем к плоду.
Выделяют следующие типы воспаления ворсин.
Пролиферативный виллит. Характеризуется воспали-
тельной инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками. Он встречается при краснухе, ЦМВИ и
сифилисе. Плацента при этих инфекциях увеличена, бледная.
Возбудителей можно обнаружить при рутинных или специфических окрасках.
Некротический виллит. Отмечается некроз ворсинок и
инфильтрация ПЯЛ. Наиболее частая причина – листериоз, но
могут быть и вирусы.
138
Гранулематозный виллит. Характеризуется образовани-
ем гранулем (в центре некроз, по периферии – лимфоциты и
многоядерные гигантские клетки). Встречается при сифилисе,
токсоплазмозе и туберкулезе.
Острый гранулоцитарный (абсцедирующий) виллит.
Наблюдается при листериозе и пиогенной инфекции.
Фиброзирующий виллит. Это конечная стадия любой
формы виллита. Характеризуется фиброзом, гипо- и аваскулярностью ворсин. Изредка могут присутствовать клетки хронического воспаления.
Инфекционный характер виллитов подтверждается менее
чем в 5% случаев положительной культурой или наличием инфекции у плода. В 95% случаев этиология виллита остается невыясненной (виллит неизвестной этиологии – ВНЭ). Высокая
частота ВНЭ свидетельствует скорее о невозможности при существующих методиках выявить определенных возбудителей,
а не об их отсутствии. Наличие и выраженность его коррелируют со ЗВУР, гипертензией матери, преэклампсией, аутоиммунными болезнями, повторными выкидышами и мертворождаемостью. Этот виллит может рецидивировать при последующих беременностях с повторной мертворождаемостью.
Хронический интервиллезит. При поражении ворсин ин-
фильтраты могут распространяться в межворсинчатое пространство вследствие изъязвления трофобласта. Однако инфильтраты в межворсинчатом пространстве наблюдаются и
при отсутствии виллита, в таких случаях говорят о хроническом интервиллезите. В инфильтратах содержатся моноциты,
лимфоциты, гистиоциты, могут встречаться ПЯЛ (это клетки
материнского происхождения), имеются также значительные
перивиллезные и интравиллезные отложения фибриноида.
Могут встречаться васкулиты в ворсинах и в интервиллезном
пространстве. В некоторых случаях хронический интервиллезит способен быть причиной смерти плода или новорожденного, сочетается со ЗВУР плода. Этиология неизвестна. Предполагаются иммунологические факторы. Описан при СД, гипертензии, преэклампсии, СКВ.
Фуникулит (фунизит). Почти всегда сочетается с ОХА.
Изолированный фуникулит может наблюдаться в выпавшем и
сдавленном сегменте пуповины, в этом случае может быть
только эозинофилия или эозинофилия в сочетании с ПЯЛ.
Причины и значение эозинофилов в инфильтрате неизвестны.
Подострый некротический фуникулит характеризуется бе-
139
ловато-желтоватыми очажками некроза вокруг пуповинных
сосудов на поперечном разрезе пуповины. Такие очажки характерны для сифилиса, ВПГ-2 и кандидозной инфекции, однако этиологический агент некротического фуникулита во
многих случаях неизвестен. Склерозирующий (подострый)
фуникулит характеризуется ригидностью пуповины, при этом
отмечаются склероз и воспалительные инфильтраты вокруг
сосудов. Этиология также во многих случаях неизвестна.
Децидуит. Острый децидуит часто сочетается с ОХА и
характеризуется выраженной лимфоидноклеточной инфильтрацией с большим количеством ПЯЛ и очагами некрозов.
У матери могут быть признаки локализованной (эндометрит)
или генерализованной инфекции. Хронический децидуит характеризуется лимфоплазмоцитарными инфильтратами, сочетается со специфическими виллитами. Очень маленькие лимфоидноклеточные очажки в decidua basalis выявляются практически во всех плацентах. Большинство авторов считают их
физиологическим явлением. В таких случаях диагноз децидуита не ставится.
Патология последа при некоторых инфекциях приведена ниже.
Вирусные инфекции. При цитомегаловирусной инфекции
(ЦМВИ) плода плацента поражена всегда, отмечаются видимые инфарктоподобные очаги некротического и пролиферативного виллита и интервиллезит, незрелые, отечные ворсины,
увеличение КГ-клеток, некротические очажки в строме, сосудах ворсин и трофобласте, свободный и фагоцитированный
гемосидерин. Обнаруживаются лимфоплазмоцитарные некротические васкулиты в пуповине, внутриядерные (иногда цитоплазматические) включения в КГ-клетках, трофобласте, эндотелии (они лучше выявляются при специфической иммунопероксидазной реакции). Изредка имеются многоядерные гигантские клетки. Описаны кальцификаты в строме и БМ
ворсин; фиброз амниона и стромы ворсин.
Для вируса простого герпеса-2 (ВПГ-2) наиболее характе-
рен острый хориоамнионит (в амниотическом эпителии могут
быть внутриядерные включения); наблюдаются также: подострый некротический или очаговый фуникулит; лимфоцитарный виллит с некрозами стромы; муральный фибриноид и эндотелиальные некрозы больших плодовых сосудов; характерные включения в КГ-клетках, трофобласте, эндотелии; выявление герпетического антигена имуннопероксидазным методом
при отсутствии включений; инфаркты материнской пластинки.
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]