Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Перинатальная патология. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 507 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

соскоб слизистой щек или влагалища. Из-за различных цитогенетических вариантов кариотипа при синдроме Шерешевского – Тернера окончательный диагноз устанавливается в результате цитогенетического исследования.

Новорожденные с синдромом Клайнфельтера (47, ХХV) фенотипически не отличаются от здоровых сверстников. И только наличие хроматинположительных ядер в клетках эпителия и заключение цитогенетика определяют диагноз. В препубертатном периоде начинают проявляться характерные признаки мужского гипогонадизма: гинекомастия, гипоплазия тестикулов, а позже – недостаточность растительности на лице и в подмышечных областях. Рост волос на лобке скудный, по женскому типу.

Моногенные синдромы МВПР

Моногенными синдромами множественных врожденных пороков развития (МВПР) называют синдромы, в основе кото-

рых лежат мутации, произошедшие на уровне генов, причем обычно речь идет о мутации одного гена, индуцирующего определенный комплекс пороков. Поскольку у человека насчитывается порядка 30–40 тысяч генов и каждый из них может мутировать, часть из которых индуцирует ВПР, не трудно представить разнообразие генных пороков, а тем более сочетаний их в составе МВПР. Каждый из моногенных синдромов МВПР встречается сравнительно редко, обычно в пределах 1 : 100 000 рождений, но суммарно они составляют до 17–18% от всех детей с МВПР.

К 2001 г. было известно более 3000 очерченных сочетаний, формирующих синдромы МВПР. Исходя из того что моногенные синдромы МВПР обусловлены мутациями в индивидуальных генах, наследование их соответствует менделевским принципам расщепления в потомстве. Отсюда их второе название – менделирующие синдромы МВПР. Менделирующие синдромы МВПР, как и другие моногенные признаки, подразделяются на синдромы с аутосомно-рецессивным, аутосомнодоминантным, Х-сцепленным рецессивным и Х-сцепленным доминантным типом наследования. В отдельную группу выделяют генетически гетерогенные синдромы, или синдромы с неуточненным типом наследования. В этой группе наиболее часто выявляются микроцитогенетические синдромы МВПР.

В табл. 16–19 приведены основные фенотипические проявления (или набор пороков развития) наиболее часто встречающихся моногенных синдромов МВПР.

, %

Кокеейна Фринса

фалии

VATER-

гидроце-

Карпентера Меккеля

Название синдрома

лии

фокоме-

Робертса-

Дубовица

с аутосомно-рецессивным наследованием

лица 16. Основные пороки развития при наиболее частых синдромах МВПР

Агнатия-

голопрозэн-

Смита –

Лича

цефалия

Опитца

Лемли –

Та

Название ВПР

Низкорослость 96 – 98 100 33 – 36 100 –

Церебральная гамартома – – – – – – – – –

Черепно-мозговая грыжа – – – – – 90 – – –

Гидроцефалия – – – – – 28 100 24 12

Микроцефалия 96 – 98 96 – – – 98 12

Краниосиностоз – – – 12 98 – – – –

Блефарофиматоз 63 – 83 – – – 24 – –

Птоз век 84 – 57 – – – – – –

Микрофтальм – – – 12 – 28 – – –

Пигментная ретинопатия – – – – – – – 86 –

Помутнение роговицы – – – 36 – – – – –

Расщелина губы/нёба 42 30 32 68 – 68 20 – 65

Агнатия/микростомия – 100 92 – – – – – –

Гипертрофия десен 88 – – – – – – – –

Цебоцефалия – 33 – – – – – – –

Синотия – 96 – – – – – – –

Различные пороки сердца – – – – 12 – 52 – 76

Диафрагмальная грыжа – – – – – – – – 86

Атрезия ЖКТ/SVI – 45 – – – – 72 – –

, %

Апера

акроцефало-

синдактилия

Белса

контрактурная

арахнодактилия

Название синдрома

с аутосомно-доминантным наследованием

Марфана Нунен Пфейффера Франческетти

лица 17. Основные пороки развития при наиболее частых синдромах МВПР

Та

Название ВПР

Высокий рост 98 – – – 77 –

Низкорослость – 94 72 16 – –

Гипоплазия скуловых костей 70 32 98 92 – 88

Краниосиностоз – – 98 – – 100

Колобома век – – – 75 – –

Вывих хрусталика 82 – – – – –

«Мятые» ушные раковины – – – – 76 –

Микротия – – – 92 – –

Выраженная микрогения – – – 98 – –

Расщелина губы/нёба – – – 36 – 48

Короткая широкая шея/птеригиум – 94 – – – –

Различные пороки сердца 96 75 – – – –

Широкий Ι палец кисти/стопы – – 98 – – –

Контрактуры – – 84 – 100 10

Арахнодактилия 98 – – – 86 –

Брахидактилия – – – – – 100

Синдактилия – 21 – – 100

Cubitus valgus – 78 – – – –

Сколиоз 37 – – – 50 –

Таблица 18. Основные пороки при синдромах с Х-сцепленным

рецессивным (ХСР) наследованием и Х-сцепленным

доминантным наследованием (ХСД)

Название синдрома

Название ВПР

Криста –

Сименса –

Турейна

ХСР

Ленца микрофталь-

мия ХСР

Ото-

палато-

дигиталь-

ный ХСР

Аикар-

ди ХСД

Низкорослость – – 70 – Гипоплазия мозолистого тела – – – 91 Микрофтальм – 100 – – Хореоретинальная атрофия – – – 100 Гипоплазия скуловых костей 95 93 – Микротия/ВПР ушных раковин – 75 92 – Расщелина губы/нёба – – 75 – Пороки зубов/олигодеонтия 100 – – – Крипторхизм 75 – – Широкий Ι палец кисти/стопы – – 75 – Гипотрихоз 99 – – – Ксеродермия/ихтиоз 100 – – –

Таблица 19. Основные пороки при синдромах МВПР генетических

или с неуточненным типом наследования

Название синдрома

Название ВПР

Де

Ланге

Рубинштей-

на – Тойби

Голь-

денхара

Пфейф-

фера

(ΙΙΙ тип)

Низкорослость 100 96 – 75 Микроцефалия 100 98 – – Краниосиностоз – – – 100 Асимметрия лица – – 75 – Экзофтальм – – – 95 Блефарофимоз 85 – – – Эпибульбарный дермоид – – 72 – Синофрис 95 – – – Клювовидный нос – 92 – – Анотия (микротия) – – 86 – Широкий Ι палец кисти/стопы – 95 92

Синдромы с аутосомно-рецессивным наследованием сопровождаются тяжелыми ВПР ЦНС, внутренних органов, приводящих к высокой летальности. При совместимых с жизнью вариантах частота олигофрении достигает 85%.

Синдромы с аутосомно-доминантным наследованием редко сопровождаются олигофренией. Пороки развития при них чаще не летальные (скелет, эктодермальные производные), но создающие функциональные и косметические проблемы.

Синдромы с Х-сцепленным наследованием широко варьируют по тяжести ВПР внутренних органов, олигофрения имеется примерно у 60% пробандов.

Группа синдромов с неуточненным типом наследования характеризуется крайней вариабельностью фенотипических проявлений – от не совместимых с жизнью до небольших косметических проблем, но с высокой частотой олигофрений (до 75%).

ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Опухоли, диагностируемые в перинатальном периоде, возникают внутриутробно и, таким образом, являются врожденными. Термин «врожденная опухоль» неоднозначный, поскольку нет единого мнения о максимальном возрасте, в котором обнаруженная опухоль может быть отнесена к категории врожденных. Строго говоря, к врожденным следует относить только те новообразования, которые возникли еще у плода и были обнаружены на момент рождения. Однако большинство этих опухолей выявляется в течение неонатального периода, в связи с чем в зарубежной литературе широко используется термин «неонатальная опухоль».

Неонатальные опухоли в общих чертах сохраняют те же особенности, которые присущи детским опухолям:

преобладают доброкачественные опухоли, которые чаще



локализуются в мягких тканях и коже;

имеют дизонтогенетическое происхождение, т.е. связаны



с тканевыми пороками развития (гамартомы, герминоклеточные опухоли, нефробластома, гепатобластома);

нередко сочетаются с ВПР;



отличаются высоким уровнем пролиферативной активно-



сти опухолевых клеток и быстрым ростом не только в злокачественных, но и в некоторых доброкачественных опухолях;

способность опухолевых клеток к дифференцировке.



Основоположником изучения врожденных опухолей в нашей стране был Ю.В. Гулькевич, который впервые дал определение врожденным опухолям, установил их частоту и структуру, а также предположил их дизонтогенетическую природу.

Неонатальные опухоли встречаются с частотой 1 случай на 12 500–27 500 новорожденных, что составляет 0,5–2% от всех новообразований у детей. Большинство опухолей неонатального периода – солидные образования, могут обнаруживаться при антенатальном УЗ-обследовании.

Значительные затруднения вызывает клиническая классификация неонатальных опухолей по их злокачественному потенциалу, поскольку гистологические признаки злокачественности не всегда коррелируют с клиническим поведением опухоли. Гистологически доброкачественные опухоли могут угрожать жизни из-за своего размера или локализации. С другой стороны, опухоли с локально инвазивным ростом могут

не иметь метастатического потенциала. Более того, часто невозможно предсказать поведение гистологически явно злокачественных опухолей. Для неонатальных опухолей описаны случаи спонтанной регрессии. По клиническому течению выделяют четыре группы опухолей (табл. 20).

Таблица 20. Клиническая характеристика опухолей

Вид опухоли Характеристика

Доброкачественные опухоли Представляющие угрозу для жизни

Опухоли с локально инвазивным ростом, но без метастатического потенциала Злокачественные опухоли Клиническое поведение такое же,

Очень редкие опухоли Рак, лимфомы, болезнь Ходжкина,

перинатального периода

из-за своего размера или локализации (например, шейная тератома). Имеющие тенденцию к озлокачествлению (крестцово-копчиковая тератома, гигантский невус). Доброкачественные опухоли, не угрожающие жизни и без тенденции к озлокачествлению (мезобластическая нефрома) Например, врожденная фибросаркома, фиброматозы

как у опухолей детей более старшего возраста. Клиническое поведение лучше, чем ожидается (гепатобластома, нефробластома). Клиническое поведение хуже, чем ожидается (врожденная альвеолярная рабдомиосаркома, лейкоз)

саркома Капоши

В отличие от опухолей взрослых, неонатальные опухоли возникают из рудиментарных или незрелых тканей и, как следствие, состоят из тканей на различных стадиях созревания и классифицируются как бластомы.

Врожденные опухоли связаны с врожденными пороками. Многие синдромы ВПР ассоциированы с определенными опухолями. Трисомии 8, 13, 18 и 21, синдромы Тернера и Клайнфельтера связаны с развитием солидных опухолей (например, нейробластомы) и лейкозов в фетальном или неонатальном

периоде. Трисомия 18 тесно связана с развитием гепатобластомы и нефробластомы. Для синдрома Дауна характерно значительное повышение вероятности возникновения лейкозов и герминоклеточных опухолей. Некоторые ВПР могут быть связаны с определенными опухолями. Так, аниридия или гемигипертрофия ассоциированы с опухолью Вильмса. С другой стороны, злокачественные опухоли могут возникнуть в мальформациях (тканевых дисплазиях) – гамартомах и тератомах.

Самыми частыми опухолями этой группы являются тератомы, нейробластома, опухоли мягких тканей, реже встречаются лейкозы, опухоли почек, печени и ЦНС.

Тератомы

Тератомы – опухоли, состоящие из тканей, производных всех трех зародышевых листков. Они составляют от 37 до 52% всех неонатальных опухолей перинатального периода и, таким образом, представляют собой самые частые опухоли периода новорожденности. Частота встречаемости тератом составляет 1 случай на 40 000 живорожденных детей. Большинство врожденных тератом находятся экстрагонадно и гистологически классифицируются как доброкачественные. Тем не менее смертность от пренатально диагностированных тератом превышает 50%. Опухоли, обнаруженные до 30 недель гестации, связаны с особенно тяжелым прогнозом, так как значительно увеличивается риск преждевременных родов и развития водянки плода.

Тератомы относятся к группе герминоклеточных опухолей (ГКО) наряду с опухолями желточного мешка, семиномами, эмбриональными карциномами, хориокарциномами и дермоидными кистами яичников. Следует отметить, что самой частой герминоклеточной опухолью перинатального периода является тератома крестцово-копчиковой области, в то время как 90% ГКО взрослых возникает в области гонад и представлено семиномами.

Тератомы, как и все ГКО, возникают из клетки-предшественника, а именно из примордиальной герминогенной клетки (ПГК). Возникновение экстрагонадных ГКО объясняется нарушением миграции ПГК во время эмбриогенеза. Не исключено, что ПКГ может выполнять какие-то функции в этих зонах. Также высказывается предположение, что экстрагонадные ГКО возникают не из ПГК, а из недифференциро-

ванной плюрипотентной эмбриональной или экстраэмбриональной стволовой клетки. В тератомах могут присутствовать практически любые зрелые и незрелые ткани организма. При этом степень злокачественности опухоли зависит от превалирования незрелых элементов и присутствия участков опухоли желточного мешка (ОЖМ) и оцениваются следующим образом:

грейд 0 – опухоль состоит только из зрелых тканей;



грейд 1 – опухоль содержит отдельные очаги незрелых



тканей;

грейд 2 – опухоль содержит умеренное количество незре-



лых тканей;

грейд 3 – опухоль содержит большое количество незрелых



тканей со злокачественными элементами ОЖМ или без них.

Под незрелыми элементами, как правило, понимали незрелый нейроэпителий, однако в последние годы наметилась тенденция учитывать в определении степени злокачественности тератом и незрелые ткани почек и печени.

Течение перинатальных тератом отличается от тератом более поздних возрастных групп и далеко не всегда коррелирует с гистологической степенью злокачественности. До сих пор клиническое поведение этих опухолей с трудом поддается прогнозированию. Необходимость грейдировать врожденные тератомы многими авторами подвергается сомнению, поскольку зачастую эти опухоли являются незрелыми, однако рецидивы и метастазы развиваются крайне редко после полного хирургического удаления. Весьма вероятно, что незрелость не является критерием злокачественности для тератом перинатального периода. Установлено, что наличие участков ОЖМ в детских незрелых тератомах является более важным прогностическим фактором, нежели гистологическая степень зло качественности. Опухоль желточного мешка в тератомах может встречаться либо в виде типичной ОЖМ, либо в виде хорошо дифференцированной ОЖМ. Типичная ОЖМ представлена участками микрокистозных, поливезикулярных желточных структур, псевдопапилл и солидных очагов. К хорошо дифференцированной ОЖМ относят участки печеночной дифференцировки и примитивных эндодермальных желез с субнуклеарными вакуолями. Еще в начале 80-х гг. прошлого века была установлена неблагоприятная прогностическая роль очагов типичной ОЖМ в течении экстрагонадных тератом детского возраста. В настоящее время считается, что не только типичная ОЖМ, но и наличие участков фетальной печени и при-

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 507 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]