Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
Обращает на себя внимание повышенная ломкость и укорочение зачатков длинных трубчатых костей. В зачатках ребер
определяются многочисленные переломы со смещением фрагментов, а вид ПЦО в ребрах напоминает четки. Обе голени
согнуты в области диафизов в сагиттальной плоскости
под углом 90°.
При гистологическом исследовании различных фрагментов
скелета плода наряду с нормально сформированными колонками хряща в эпифизарной ростовой пластинке выявляется
нарушение эндохондрального и интрамембранозного окостенения, выражающееся в формировании малочисленных тонких первичных метафизарных трабекул и патологических переломов в области диафизов, а также возникновении на месте
переломов многочисленных фиброзных мозолей.
ГЛАВА 3. СИНДРОМЫ МВПР.
ХРОМОСОМНЫЕ И ГЕННЫЕ СИНДРОМЫ
Под термином МВПР понимают комплекс из двух или более ВПР, не индуцируемых друг другом и локализованных в
органах различных систем. Например, сочетание полидактилии кистей с эктромелией стоп будет учитываться как системный порок, поскольку поражена одна система органов (костномышечная). Другой вариант – спинномозговая грыжа и деформация стоп – также не будет отнесена к МВПР, так как в этом
комплексе один первичный порок (спинномозговая грыжа) индуцировал деформацию стоп. Напротив, к множественным отнесут комплексы не только из нескольких первичных пороков,
но и комплексы, представленные хотя бы одним большим
ВПР, сочетающимся с несколькими малыми ВПР (аномалиями, стигмами), но также расположенными в разных системах
органов, например расщелина губы (ВПР) и клинодактилия
(аномалия), микроцефалия (ВПР) в сочетании с нарушением
лобуляции легких (аномалия). К группе МВПР нередко относят аномалады, под которыми понимают комплексы из основного порока и нескольких (или одного) вторичных, но произошедших в результате одной ошибки морфогенеза. Например,
первичное нарушение мозговых пузырей может вызвать и голопрозенцефалию, и расщелину губы. Эти пороки не индуцируют друг друга, т.е. попадают в группу множественных, хотя
и происходят из одного поля развития. В других случаях аномалад – это один первичный дефект и цепь его последствий.
Например, аномалад Поттер – комплекс из агенезии почек,
вторичных маловодия и характерных изменений лица (сходных с болезнью Дауна), а также гипоплазии легких. В таких
случаях аномалад не попадает под определение МВПР.
МВПР – частая патология. В материале Белорусского регистра из 7372 наблюдений детей с ВПР в возрасте от 0 до
1 года 18% были представлены МВПР.
Классификация МВПР
МВПР подразделяют на группы в зависимости от последовательности возникновения, устойчивости сочетаний и этиологии. В зависимости от последовательности возникновения раз-
52
личают первично множественные ВПР, т.е. группа, обозначенная нами выше как МВПР, и вторично множественные ВПР, т.е.
аномалады. По устойчивости сочетаний выделяют синдромы
и неклассифицированные комплексы. Синдромами МВПР называют устойчивые сочетания пороков у двух и более индивидуумов. Уникальные сочетания следует относить к неклассифицированным комплексам МВПР. В зависимости от этиологии выделяют наследственные и ненаследственные синдромы.
Наследственные синд ромы представлены двумя группами –
хромосомными и моногенными. К ненаследственным относят
синдромы, обусловленные экзогенными факторами (талидомидный, краснушачий, алкогольный).
Синдромы, причины возникновения которых неизвестны,
называют синдромами неустановленной этиологии или синдромами формального генеза.
Общепризнанной номенклатуры синдромов МВПР не существует. Хромосомные синдромы чаще называют по фамилии исследователей, впервые их описавших (синдром Дауна,
синдром Патау, синдром Эдвардса), или по формуле кариотипа
таких синдромов (соответсвенно трисомия 21, трисомия 13,
трисомия 18). Нехромосомные синдромы также часто называют по фамилиям и инициалам авторов (синдром Робертса,
синдром ЛЛ-амелии). В других случаях в названии синдрома
отражен орган (рото-лице-пальцевый синдром) или заглавные
буквы пороков (синдром ЕЕС – ectrodactyly, еctodermal
dysplasia, cleft lip-palate).
Хромосомные и генные синдромы
Хромосомные синдромы чаще называют хромосомными
болезнями. Это большая группа МВПР, обусловленных изме-
нениями хромосом, видимых в световой микроскоп.
Все хромосомные болезни могут быть подразделены на три
большие группы: 1) связанные с нарушениями плоидности;
2) обусловленные нарушениями числа хромосом; 3) вызванные
нарушениями их структуры. У детей нарушения плоидности
представлены только триплоидией. Гаплоидия, т.е. одиночный
набор парных хромосом у человека, наблюдается только в половых клетках, тетраплоидия описана лишь у эмбрионов.
Изменения числа хромосом могут давать два типа генетических нарушений: трисомии, когда имеется добавочная хромосома, и моносомии, когда одна из хромосом отсутствует.
53
У детей встречается только моносомия X; отсутствие какойлибо из аутосом не совместимо с внеутробной жизнью. Трисомии – часто встречающаяся форма хромосомной патологии
у человека.
Благодаря широкому применению высокоразрешающих
цитогенетических методов в последние годы выделена еще
одна группа хромосомных болезней – микроцитогенетические синдромы. Причины этой пока еще небольшой группы
хромосомных болезней (небольшие делеции или дупликации
участков хромосом) различаются лишь с помощью мо лекулярно-цитогенетических методов. Наиболее часты из этой
группы давно известные синдромы МВПР Лангера – Гидеона,
Миллера – Дикера, Ангельмана, ранее описываемые как
доминантно-наследуемые или как синдромы с неустановленным типом наследования (синдромы Пфейффера – Вили, Видемана – Беквита).
При всем многообразии структурных перестроек хромосом
синдромы, вызываемые ими, обусловлены либо утратой части
генетического материала (частичные моносомии), либо избытком его (частичные трисомии). К последним относятся дупликации, сегрегация транслокаций. В части случаев (при образовании изохромосом, рекомбинантов при перицентрических
инверсиях, сегрегации некоторых транслокаций) частичная
моносомия по одним локусам сопровождается частичной моносомией по другим.
Клинически почти все хромосомные болезни (за исключением нескольких синдромов, связанных с аномалиями половых
хромосом) проявляются МВПР. По данным безвыборочных популяционных исследований новорожденных детей, те или иные
хромосомные болезни встречаются с частотой 2,4 случая на
1000 человек. Частота хромосомной патологии среди мертворожденных или детей, умерших в возрасте до года, на порядок
выше и составляет примерно 22 случая на 1000 человек. Удельный вес хромосомных болезней среди МВПР, по данным патологоанатомических исследований, составил 28,4%.
Диагностика хромосомных болезней легка. Причина этого
в том, что каждый хромосомный синдром состоит из достаточно большого (в среднем 3–10) количества ВПР и дисплазий,
которые создают относительно специфический морфотип, позволяющий по внешнему виду поставить диагноз (например,
синдрома Дауна или синдрома Патау). Кроме того, при вели-
54
ком множестве хромосомных синдромов, популяционные частоты их таковы, что на 5 синдромов, индуцированных изменениями аутосом (табл. 11–15) и 2 синдрома, индуцированных
изменениями половых хромосом, приходится до 95% всех хромосомных болезней. Остальные (более 340 нозологий) встречаются крайне редко. Однако для окончательного диагноза
необходимо знание кариотипа пробанда, который устанавли-
вается с помощью цитогенетического исследования.
Таблица 11. Основные врожденные пороки
при синдроме Патау (анализ 150 случаев)
Наименование порока
12
Низко расположенные и/или тдеформированные ушные раковины
Расщелина верхней губы и нёба
В том числе нёба
Микрогения 32,8
Дефект скальпа 30,8
Полидактилия кистей 49,0
Полидактилия стоп 35,7
Флексорное положение кистей 44,4
«Стопа-качалка» 30,3
Аринэнцефалия
В том числе голопрозэнцефалия
Микроцефалия 58,7
Аплазия и гипоплазия мозолистого тела 19,3
Гипоплазия мозжечка
В том числе гипоплазия и аплазия червя
Аплазия и гипоплазия зрительных нервов и трактов 17,2
Микрофтальмия 70,5
Колобома радужки 35,5
Помутнение хрусталика 25,9
Анофтальмия 7,5
Дефект межжелудочковой перегородки
В том числе компонент комбинированного порока
Дефект межпредсердной перегородки
В том числе изолированный дефект
Частота
порока, %
80,7
68,7
10,0
63,4
14,5
18,6
11,7
49,3
44,8
37,6
10,4
55
Окончание табл. 11
12
Пороки крупных сосудов
В том числе декстропозиция аорты
42,8
16,9
Капиллярные гемангиомы кожи 14,9
Незавершенный поворот кишечника
41,6
В том числе:
грыжи пуповины
подвижная слепая кишка
19,4
9,8
Гетеротопия фрагментов селезенки в поджелудочную железу 43,9
Дивертикул Меккеля 15,6
Пороки почек
59,6
В том числе:
кисты
повышенная дольчатость
гидронефроз
Пороки мочеточников
42,8
23,0
15,1
18,4
В том числе
гидро- и/или мегауретер
атрезия и стеноз мочеточника
удвоение мочеточника
8,6
5,3
6,6
Крипторхизм 73,2
Гипоплазия полового члена 37,0
Гипоспадия 14,8
Удвоение матки и влагалища 46,8
Таблица 12. Основные врожденные пороки
при синдроме Эдвардса (анализ 200 случаев)
Наименование порока
12
Частота
порока, %
Резко выраженная пренатальная гипоплазия 98,0
Мозговая часть черепа и лицо
100,0
В том числе:
микрогения
низко расположенные и/или деформированные ушные раковины
долихоцефалия
высокое нёбо
расщелина нёба
микростомия
Опорно-двигательный аппарат, всего
Флексорное положение кистей
Дистальное расположение Ι пальца кистей
56
96,6
95,6
89,8
78,1
15,5
71,3
98,1
91,4
28,6
Окончание табл. 12
12
Гипоплазия и аплазия Ι пальца кистей
Короткий и широкий Ι палец стопы
«Стопа-качалка»
Кожная синдактилия стоп
Косолапость
Короткая грудина
Центральная нервная система, всего
Гипоплазия и аплазия мозолистого тела
Гипоплазия мозжечка
13,6
79,6
76,2
49,5
34,0
76,2
20,4
8,2
6,8
Микрофтальмия 13,6
Сердечно-сосудистая система, всего
Дефекты межжелудочковой перегородки
В том числе входящие в комбинированные пороки
Дефекты межпредсердной перегородки
В том числе входящие в комбинированные пороки
Аплазия одной створки клапана легочной артерии
Аплазия одной створки клапана аорты
Органы пищеварения, всего
Дивертикул Меккеля
Незавершенный поворот кишечника
Атрезия пищевода
Атрезия желчного пузыря и желчных ходов
Эктопия ткани поджелудочной железы
Мочевая система, всего
Сращение почек
Удвоение почек и мочеточников
Кисты почек
Гидро- и мегауретер
Половые органы, всего
Крипторхизм
Гипоспадия
Гипертрофия клитора
90,8
77,2
65,4
25,2
23,8
18,4
15,5
54,9
30,6
16,5
9,7
6,8
6,8
56,9
27,2
14,6
12,6
9,7
28,6
43,5
9,7
16,6
Таблица 13. Основные врожденные пороки при синдроме Дауна
Наименование порока
12
Мозговая часть черепа и лицо
В том числе:
брахицефалия
монголоидный разрез глазных щелей
эпикант
Частота
порока, %
98,3
81,1
79,8
51,4
57
Окончание табл. 13
12
плоская спинка носа
узкое нёбо
деформированные ушные раковины
в том числе свисающий завиток уха
Костно-мышечная система
65,9
58,8
43,2
38,1
80,0
В том числе:
короткие и широкие кости
клинодактилия мизинца
деформация грудной клетки («куриная» или воронкообраз-
64,4
56,3
26,9
ная грудь)
синдактилия
Гла за
3,1
72,1
В том числе:
пятна Брушфильда
помутнение хрусталика
Сердечно-сосудистая система
68,4
32,2
53,2
В том числе:
дефект межжелудочковой перегородки
в том числе атриовентрикулярная коммуникация
дефект межпредсердной перегородки
аномалии крупных сосудов
Органы пищеварения
31,4
7,8
24,3
23,1
15,3
В том числе:
атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки
атрезия пищевода
атрезия прямой кишки и ануса
мегаколон
6,6
0,9
1,1
1,1
Мочевая система, всего 5,9
Таблица 14. Основные врожденные пороки при синдроме
«кошачьего крика» (анализ 150 наблюдений)
Наименование порока
12
Мозговая часть черепа и лицо
В том числе:
микроцефалия
гипертелоризм
низко расположенные и/или деформированные ушные раковины
микрогения
эпикант
антимонголоидный разрез глазных щелей
лунообразное лицо
высокое дугообразное нёбо
плоская спинка носа
58
Частота
порока, %
98,7
91,3
86,0
80,0
79,3
79,3
76,6
66,7
33,3
24,0
Окончание табл. 14
12
Глаза, всего
Косоглазие
Аномалии глазного дна
в том числе атрофия зрительных нервов
Костно-мышечная система
42,0
37,3
19,58
8,58
40,7
В том числе:
косолапость
синдактилия стоп
клинодактилия V пальца кисти
диастаз прямых мышц живота
12,7
11,3
10,7
12,0
Сердечно-сосудистая система 24,0
Центральная нервная система 8–10
Мочевая система 3–10
Таблица 15. Основные врожденные пороки при синдроме
Вольфа
– Хиршхорна (анализ 61 случая)
Наименование порока
12
Мозговая часть черепа и лицо
В том числе:
микроцефалия
гипертелоризм
эпикант
выступающее надпереносье
клювовидный нос
микрогения
расщелина губы и/или нёба
«рыбий рот»
высокое дугообразное нёбо
антимонголоидный разрез глазных щелей
деформированные и/или низко расположенные ушные раковины
преаурикулярные складки
дефект скальпа
Костно-мышечная система
В том числе:
флексорное положение кистей
клинодактилия мизинцев
сакральный синус
гемангиомы кожи
косолапость
Глазное яблоко
В том числе:
косоглазие
экзофтальм
колобома радужки
помутнение роговицы
Частота
порока, %
61,0
54,0
52,0
22,0
44,0
45,0
51,0
25,0
20,0
18,0
28,0
52,0
24,0
6,0
44,0
28,0
16,0
16,0
22,0
8,0
43,0
34,0
20,0
18,0
6,0
59
Окончание табл. 15
12
катаракта
микрофтальм
Половые органы мальчиков
В том числе:
гипоспадия
крипторхизм
4,0
3,0
20,0
19,0
10,0
Особенно важны такие исследования для определения
прог ноза. Это обусловлено тем, что некоторые хромосомные
синдромы (синдромы Дауна и Патау) могут быть обусловлены
как свободными трисомиями (для синдрома Дауна дополнительная 21-я хромосома, для синдрома Патау – 13-я хромосома), так и транслокационными вариантами. В последнем случае дополнительная 21-я или 13-я хромосома транслоцирована
на любую другую хромосому. Повторный риск в таких случаях несопоставимо выше, чем при свободной трисомии.
Для цитогенетического исследования пригодна любая растущая в искусственных условиях ткань. В клинической практике цитогенетические исследования обычно проводят на
культуре лимфоцитов периферической крови, амниоцитах,
эпителиальных клетках амниотической жидкости, биоптатах
хориона или ворсин плаценты.
Синдромы половых анеуплоидий (Шерешевского – Тернера, Клайнфельтера, трипло-Х и др.) в перинатальном периоде
из-за малой фенотипической выраженности диагностируются
редко. Наиболее значимые внешние проявления синдрома
Шерешевского – Тернера – лимфангиома шеи и выраженный
отек дистальных отделов конечностей обычно сопровождают
тяжелые формы ХО-моносомии. Зародыши с такими пороками элиминируются в 1–2-м триместре беременности. Поэтому у плодов более позднего срока и у новорожденных наблюдается лишь укороченная шея с поперечными складками
кожи, легкий отек стоп и кистей. В старшем возрасте становятся более выраженными «шея сфинкса» (короткая с боковыми складками) и низкий рост волос на шее; 25% детей имеют пороки сердца и сосудов, чаще – коарктацию аорты и/или
персистирование аортального протока. Наружные половые
органы обычно развиты нормально, гонады же представлены
соединительнотканными тяжами либо недифференцированными рудиментами без овариальных элементов. В любом возрасте установить диагноз помогает отсутствие телец Бара
(половой хроматин) в клетках эпителия, для чего исследуют
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]