Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
нистый фибрин под хориальной пластинкой без замурованных
в нем ворсин. Клинического значения не имеет, однако некоторые исследователи считают, что субхориальный фибриноид
толщиной свыше 1 см и распространенностью более 50% площади плаценты является патологией. Чаще встречается при
сердечной патологии матери.
Ретроплацентарная гематома (РГ) встречается в – 4,5%
всех плацент, чаще при недоношенности – 5,1%, при доношенности – 0,3%. Ретроплацентарные гематомы сопровождаются
клиническим синдромом преждевременной отслойки плаценты в 35% случаев, вместе с тем РГ обнаруживаются только в
30% плацент при их преждевременной отслойке. Термины
«преждевременная отслойка плаценты» и «ретроплацентарная
гематома» не являются синонимами. Ретроплацентарная гематома – анатомический диагноз, а преждевременная отслойка
плаценты – клинический. Частота РГ и отслойки плаценты
выше при преэклампсии, гипертонической болезни, наркомании (употребление кокаина) и курении матери. Ретроплацентарная гематома локализуется в различных частях материнской поверхности, сдавливает вышележащую паренхиму, способствуя развитию инфаркта. Многие гематомы очень маленькие и легче определяются на серийных срезах. Свежая
гематома – мягкая, красная и отделена от материнской поверхности плаценты, в которой имеется углубление. Старая гематома – коричневая и плотная. Она спаяна с материнской поверхностью и образует в ней кратер (при очень свежих гематомах такой кратер отсутствует). Большое количество кровяных
сгустков на материнской поверхности также свидетельствует в
пользу наличия гематомы (РГ необходимо дифференцировать
от краевой гематомы, которая располагается с края плаценты и
распространяется на оболочки). Микроскопически: скопление
крови с нитями фибрина и перифокальной полиморфноядерной лейкоцитарной (ПЯЛ) реакцией в вышележащей базальной пластинке. В старых гематомах присутствуют гемосидерин и макрофаги. Организация гематомы наблюдается через
12 ч, появление в ней гемосидерина – через 3 дня.
Ретроплацентарные гематомы, вовлекающие 30–40% площади нормальной плаценты, не имеют большого клинического значения. Однако выключение 20–50% площади плаценты
при гестозах и другой патологии матери может способствовать
гипоксии и смерти плода. Значительная кровопотеря неблагоприятна и для матери.
111
Инфаркт – ограниченный участок коагуляционного не-
кроза паренхимы плаценты, возникающий в результате нарушения артериального кровотока в системе маточных артерий
(преплацентарных, и прежде всего спиральных) вследствие
васкулопатий (склероз, острый атероз, пристеночный тромбоз
и т.п.). Инфаркты могут быть одиночными и множественными, располагаются чаще на периферии плаценты. Пораженный
участок включает один или более котиледонов. Свежий инфаркт имеет различную форму (округлую, прямоугольную
или неправильную треугольную), основание обращено к базальной пластинке. Он хорошо отграничен, темно-красный,
зернистый, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Старый инфаркт плотный. При длительности 10–14 дней он имеет окраску от коричневатого до
желто-белого цвета. В центре старых инфарктов могут быть
кистозные изменения. Микроскопически: свежий инфаркт характеризуется заметным сужением межворсинчатого пространства, коллапсом и полнокровием ворсин, некробиозом
синцития, вокруг – значительные отложение фибриноида и демаркационное воспаление с наличием ПЯЛ материнского происхождения. В поздней стадии – выраженный пикноз и кариорексис ядер СТФ, коллапс капилляров ворсин, но фиброза
стромы нет. С течением времени синцитиальные ядра исчезают и в конце СТФ имеет вид эозинофильного гиалинового материала. Старые инфаркты часто выглядят, как ворсиныпризраки (тени), замурованные фибриноидом. Вне инфарктов
нередко отмечается выраженная ишемия ворсин, особенно при
вышеперечисленных заболеваниях матери.
Инфаркты, занимающие менее 5% площади, встречаются
почти в 20–25% случаев нормальных плацент. Частота их и
распространенность увеличиваются при преэклампсии, гипертензии и чрезмерном курении матери, при которых распространенные инфаркты отмечаются в 60–70% случаев плацент.
Значение инфарктов зависит от их локализации, размеров и
степени инфарцирования. Центрально расположенные инфаркты имеют большее значение, чем краевые вследствие относительно плохой перфузии. Инфаркты, площадь которых составляет менее 10% общей площади плаценты, не оказывают вредного влияния на плод. При более крупных или множественных
инфарктах, занимающих свыше 30% площади при нормальной
беременности или 15–20% площади при патологии матери,
беременности или плода, увеличивается частота мертворождаемости, ЗВУР, внутриутробной гипоксии плода.
112
Термин «инфаркт материнской пластинки» не отражает
сути процесса, так как им обозначается избыточное отложение
фибриноида в базальной пластинке и прилегающем межворсинчатом пространстве. Макроскопически: материнская поверхность в области поражения гладкая, утолщенная, желтовато-беловатая. Микроскопически: склеротические и аваскулярные ворсины вблизи материнской поверхности располагаются среди большого количества фибриноида.
Вследствие редукции тока крови через межворсинчатое пространство могут быть выкидыши и мертворождения. Однако
эта патология наблюдается и в плацентах у живорожденных.
Субхориальный тромбоз/тромбогематома (Breus’molе)
был впервые описан в плацентах абортусов. Частоту его определить трудно. Макроскопически: плодовая поверхность плаценты бугристая за счет выпячиваний над плодовой поверхностью тромбов, расположенных в субхориальной зоне. Они могут быть массивными, распространяясь на большую часть субхориального пространства, или маленькими. На ранних стадиях
тромбы красного цвета, затем по мере прогрессирования бледнеют и имеют вид желтовато-белых очажков. Breus’mole (коа-
гуляционные массы) может быть таким большим, что определяется пренатально на УЗИ. Микроскопически: скопление волокнистого фибрина и эритроцитов, ворсины отсутствуют.
Субхориальный тромбоз необходимо отличать от субамниотической гематомы, которая расположена между амнионом и хорионом и гистологически представляет собой кровоизлияние
без фибрина и образования тромбов (обусловлена нарушением
плодово-плацентарного кровообращения). Клиническое значение субхориального тромбоза остается неясным. Распространенный субхориальный тромбоз может быть причиной выкидышей, чаще сочетается с перинатальной смертностью и заболеваемостью. Некоторые авторы полагают, что причиной массивного Breus’mole является тромбофилия матери.
Патология, обусловленная нарушением
плодово-плацентарного кровообращения
Межворсинчатый тромбоз встречается в 3–50% случаев
зрелых плацент. Они образуются вследствие кровотечения из
плодовых сосудов ворсин в межворсинчатое пространство при
разрыве истонченного СТФ, покрывающего расширенные капилляры ворсин (такие поля истончения часто обнаруживают-
113
ся в нормальных плацентах после тщательного осмотра). Макроскопически: свежие тромбы – округлые или овальные, мягкие, темно-красные, диаметром 2–5 см, локализуются в любой
части плаценты. Старые тромбы – плотные, белые, крошатся.
Микроскопически: свежие тромбы построены из фибрина и
эритроцитов как материнских, так и плодовых (смешение материнской и плодовой крови инициирует тромбообразование,
особенно если два кровоснабжения несовместимы). После
тщательного исследования в них обнаруживаются и ядерные
эритроциты. Ворсины отсутствуют. Обычно межворсинчатые
тромбы не оказывают влияния на функцию плаценты.
При аномалии плодовых сосудов (васкулопатиях) пора-
жаются крупные сосуды хориальной пластинки и стволовых
ворсин, ведущий морфологический признак – частичное
или полное закрытие просвета разрастающейся соединительной тканью.
Тромбоз плодовых артерий (тромботическая васкулопатия) наблюдается в сосудах плодовой пластинки или стволо-
вых ворсин. Макроскопически: в плодовой пластинке видны
бледные участки треугольной формы, тромбированные сосуды, как правило, не видны. При тщательном осмотре и пальпации артерий плодовой поверхности (артерии почти всегда лежат над венами) можно обнаружить бледно окрашенные, плотные и иногда явно обызвествленные сегменты тромбированных сосудов. Микроскопически: в макроскопически видимых
бледных участках выявляются поля аваскулярных ворсин с гиперплазией стромы и увеличенным количеством СУ. Межворсинчатое пространство пустое, перивиллезный фибриноид отсутствует. В верхней части таких очагов в плодовых артериях
стволовых ворсин видны тромбы. Истинная частота тромбоза
плодовых сосудов неизвестна, так как это повреждение может
быть легко пропущено, если не знать о его существовании и
если каждый микропрепарат не будет тщательно исследован.
Тромбоз стволовых ворсин отмечается в 10% случаев плацент
при сахарном диабете. Патогенез неясен.
Одиночные или множественные тромбы, выключающие
≥ 30% площади плаценты, не имеют клинического значения.
В редких случаях выраженная (40–50%) потеря ворсин вследствие множественного тромбоза плодовых сосудов может быть
причиной антенатальной смерти плода. Тромбы в этих случаях уже организованы.
114
Облитерирующий эндартериит характеризуется сужением
и/или почти полным закрытием просвета сосудов стволовых
ворсин. Термин «эндартериит» является ошибочным, так как
это не воспаление, а результат утолщения (гиперплазии) и
редуп ликации интимы сосуда. Очаговый процесс встречается
в 10% случаев зрелых нормальных плацент, но более часто и интенсивнее он наблюдается при преэклампсии, гипертензии, СД,
ГБН, курении, сифилисе, ЦМВИ и краснухе. Гиперплазия интимы обусловлена гемодинамическими нарушениями, которые наблюдаются в плодовом кровообращении вследствие маточноплацентарной ишемии. В дальнейшем развивается редукция
плодового кровообращения в ворсинах и фиброз их стромы.
Фибромышечный склероз (коллапс-склероз) – концентриче-
ское сужение просвета крупных сосудов хориальной пластинки
и стволовых ворсин при местных или общих нарушениях перфузии фетальных сосудов. Характеризуется выраженной гиперплазией фиброзной ткани в интиме и мышечной – в медиа. Может
быть локализованным или генерализованным. Чаще поражаются артерии. Локализованный фибромышечный склероз наблюдается по периферии старых массивных инфарктов, дистальнее
обтурирующих тромбов сосудов пуповины, хориальной пластинки и стволовых ворсин, в ворсинах, замурованных в фибриноиде. Генерализованный фибромышечный склероз отмечается
в плацентах при длительной антенатальной смерти как реактивный феномен на недостаток кровотока после смерти плода.
При геморрагическом эндоваскулите (эндоваскулозе, ГЭ)
поражаются плодовые стволовые сосуды, их ветви и даже капилляры ворсин. В начальных стадиях выявляются интрамуральные кровоизлияния, некрозы интимы. В дальнейшем на
месте кровоизлияний и некроза появляются сидерокальцификаты, разрастается соединительная ткань с утолщением интимы и облитерацией просвета. В просвете встречаются свежие
или старые тромбы. Процесс может быть очаговым и диффузным. Гемморагический эндоваскулит сочетается с виллитами
в 60% случаев. Они наблюдаются при ЗВУР и мертворождаемости (в 50% случаев), поражениях нервной системы у 40%
выживших, 50% – при последующих беременностях, обычно с
худшим прогнозом. Причины ГЭ не совсем ясны. Некоторые
авторы считают его следствием инфекции, так как вирусные
или микоплазменные частички обнаруживаются при электронной микроскопии в 50% случаев. Другие полагают, что это результат индуцированной гипоксией вазоконстрикции.
115
Нециркуляторные повреждения
Кальцификаты макроскопически выявляются у 14–37%
доношенных плацент в виде маленьких, твердых или плотных,
рассеянных, беловатых крупинок или беловатой сеточки на
материнской поверхности, в случаях выраженного обызвествления при разрезе слышен хруст. Микроскопически: в синцитии, строме ворсин, базальной и хориальной пластинках, фибриноиде видны базофильно окрашенные скопления извести,
дающие положительную реакцию при окраске по Коссу. Обызвествление ТФБМ наблюдается в плацентах мертворожденных
или абортусов и изредка в плацентах нормальных новорожденных. Кальцификаты чаще обнаруживаются в доношенных
плацентах и редко – до 36-й недели. Частота их не увеличивается при переношенности, преэклампсии и гипертензии. Обызвествление в мертвых или дистрофически измененных ворсинах по патогенезу является дистрофическим, все остальные
кальцификаты – метастатическим процессом (кальций поступает из крови матери). Клинического значения не имеют.
Кисты хориона (Х-клеточные кисты, кисты перегородок) встречаются приблизительно в 11–20% плацент, чаще – в
отечных плацентах и при резус-конфликте. Они образованы
пролиферирующим экстравиллезным трофобластом, обычно
локализуются субхориально (но не в хориальной пластинке) и
в трофобластических перегородках. Макроскопически: тонкостенные полости, диаметром 5–10 мм, заполненные серозным
или желатиноподобным содержимым, иногда с примесью крови. Изредка имеются более крупные кисты, диаметром до 4 см
(их можно увидеть при пренатальной диагностике на УЗИ).
Микроскопически: кисты выстланы экстравиллезным трофобластом, содержат зернистые, эозинофильные массы. Хориальные кисты необходимо дифференцировать от кистозных
изменений в интервиллезных тромбах или хориоангиоме.
Патогенез неясен. Клинического значения не имеют.
Изменения в ворсинах
Увеличение количества синцитиотрофобластических
узелков (СУ). Количество СУ более чем в 33% ворсин считает-
ся чрезмерным (подсчет узелков необходимо производить в
100 ворсинах в срезах из центральной части материнской поверхности плаценты). Чрезмерное количество СУ обусловлено
116
пролиферацией капилляров в терминальных ворсинах, стимулированной гипоксией. Это наблюдается при различной патологии матери и плода, сопровождающихся гипоперфузией и/или
редукцией кислорода в интервиллезном пространстве, гипоперфузией в капиллярах ворсин и анемией плода. Причины
гипоперфузии со стороны матери – гипертоническая болезнь,
преэклампсия, первичная тромбофилия, СКВ, анемия, хронические болезни легких и другие заболевания, сопровождающиеся хронической гипоксией. Причины со стороны плода –
анемия любой этиологии. Чрезмерное количество СУ отмечается также при переношенности и антенатальной смерти плода. Локализованное увеличение СУ встречается в аваскулярных
ворсинах при тромбозе плодовых сосудов и в ворсинах вблизи
инфаркта. Количество СУ может быть нормальным, уменьшенным или увеличенным при СД и резус-конфликте.
Чрезмерное количество (гиперплазия) цитотрофоблас-
тических клеток. Цитотрофобластические клетки (ЦТФ-
клетки, цитотрофобласты, клетки Лангханса) в виде сплошной
мантии окружают незрелые ворсины. По мере прогрессирования беременности и созревания ворсин цитотрофобласты образуют прерывистый слой, становятся незаметными, что создает ложное впечатление их полного отсутствия в терминальных зрелых ворсинах на гистологических препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином. Вместе с тем они выявляются
в 20–40% нормальных зрелых ворсин при тщательном исследовании в световом микроскопе, что зависит от толщины и
ориентации среза и применения дополнительной PAS-реакции
(цитоплазма ЦТФ-клеток – РАS-негативна, а СТФ-клеток –
РАS-позитивна). Большее количество ворсин с ЦТФ-клетками
наблюдается при переношенности, СД, преэклампсии, гипертензии, резус-конфликте, внутриутробной гипоксии и ЗВУР
плода. Гиперплазия ЦТФ-клеток – это компенсаторный процесс, обусловленный повреждением СТФ при гипоксии. Этот
процесс является индикатором выраженной ишемии плаценты,
и его степень зависит от степени и выраженности ишемии.
Недостаточное количество синцитиокапиллярных мем-
бран. Недостаток СКМ (т.е. менее 5% ворсин имеют СКМ) на-
блюдается при преэклампсии, резус-конфликте, СД, внутриутробной гипоксии, хромосомных аномалиях и ЗВУР плода,
мертворожденности. СКМ – признак зрелости ворсин. Уменьшение СКМ отражает процессы задержки или дефекты созревания ворсин. В плацентах с дефицитом СКМ преобладают
117
незрелые, крупные промежуточные ворсины с гиперклеточной
стромой, отмечается недостаток терминальных ворсин (морфологически плацента по строению соответствует 26–32-й неделе беременности). Нарушение созревания может быть синхронным, как при резус-конфликте, или асинхронным (т.е. неравномерность процессов пролиферации капилляров и трофобласта), как при СД. Независимо от этиологии, при недостатке
СКМ уменьшается транспортная функция плаценты, увеличивается риск аномалий массы плаценты, ЗВУР плода, перинатальной заболеваемости и смертности.
Фибриноидный некроз ворсин (интравиллезный фибриноид). На самой ранней стадии повреждения гомогенный фиб-
риноид располагается позади СТФ и распространяется по направлению к ТФБМ. Затем его количество увеличивается и
практически вся строма ворсины представлена крупными фибриноидными узлами с небольшим количеством пикнотичных
ядер СТФ. Интравиллезный фибриноид отличается от перивиллезного тем, что последний окружает ворсину снаружи.
В нормальной зрелой плаценте фибриноидный некроз ворсин
наблюдается приблизительно в 3% случаев, значительно чаще
при недоношенности. Умеренное увеличение количества ворсин с фибриноидным некрозом наблюдается при переношенности, преэклампсии, СД, резус-конфликте.
Утолщение трофобластической базальной мембраны
(ТФБМ). Утолщение ТФБМ – субъективный критерий, но
PAS-реакция и определение коллагена IV типа или ламинина
иммуногистохимическим методом может быть использовано
для отличия нормальной БМ от утолщенной. Утолщенная
ТФБМ наблюдается приблизительно в 1% доношенных плацент, однако очаговое увеличение количества ворсин с утолщенной ТФБМ характерно для переношенности. Выраженные
и часто генерализованные изменения толщины ТФБМ отмечаются при гипертонической болезни, преэклампсии, СД, иммуннообусловленной анемии плода, чрезмерных перивиллезных отложениях фибриноида и малярии. Как говорилось
выше, гиперплазия ЦТФ является индикатором ишемии плаценты, поэтому при всех условиях, сопровождающихся ишемией ворсин, ТФБМ утолщается. При этом значительно ухудшается транспорт питательных веществ через плаценту, в связи с чем эта патология часто сочетается с гипоксией плода,
ЗВУР и мертворождаемостью.
118
Увеличение количества клеток Кащенко – Гофбауэра
(КГ-клеток). КГ-клетки – это мезенхимальные и гематоген-
ные макрофаги. Они локализуются в стромальных каналах в
ранние сроки и исчезают к концу беременности, однако выявляются в отечных и незрелых ворсинах в большинстве доношенных плацент (80%), в полностью зрелых, неотечных ворсинах они не видны. Количество КГ-клеток увеличивается при
резус-конфликте и СД. Их наличие указывает на незрелость
или отечность ворсины.
Аномалии количества сосудов ворсин. Аваскулярные вор-
сины локализуются дистальнее от тромбированных плодовых
сосудов или являются следствием внутриутробной смерти
плода. Гиповаскулярность ворсин – это не уменьшение количества сосудов, а наличие маленьких недилатированных кровеносных сосудов. Гиповаскулярность наблюдается при преждевременном созревании плаценты или обусловлена тромбозом плодовых сосудов. Диффузный процесс приводит к гибели
плода на 24–25-й неделе, реже – в конце беременности, но ребенок может родиться живым, с пониженной массой тела. Гиперваскулярность, или хорангиоз, означает увеличение количества сосудов, но не их полнокровие или расширение. Нормальная ворсина содержит около пяти капилляров. Хорангиоз
диагностируется, если ворсина имеет 10 и более капилляров,
видимых в 10 и более полях зрения в микропрепаратах, взятых
из трех различных плацентарных полей (при объективе × 10).
В плацентах с хорангиозом часто наблюдаются признаки
острой или хронической ишемии. Хорангиоз сочетается с более высокой заболеваемостью и смертностью новорожденных,
с ВПР плода, наблюдается при СД, преэклампсии, резусконфликте, синдроме Видемана – Беквита.
Хорангиоматоз, подобно хорангиозу, характеризуется уве-
личением количества капилляров ворсин. Однако хорангиоз
наблюдается в концевых ворсинах, а хорангиоматоз – в незрелых промежуточных и стволовых ворсинах, концевые ворсины остаются интактными. Кроме того, при хорангиозе капилляры окружены только БМ, а при хорангиоматозе – пучками
ретикулярных волокон, которые смешиваются с окружающей
стромой. При хорангиоматозе также имеются общие признаки
с хориоангиомой, в частности наличие периваскулярных клеток вокруг сосудов, увеличение клеточности и стромального
коллагена. Гистологически хорангиоматоз можно разделить на
2 подвида: локализованный (очаговый и сегментарный) и диф-
119
фузный мультифокальный. При локализованном хорангиоматозе в процесс вовлекаются соприкасающиеся (прилегающие)
ворсины, при сегментарном – более пяти, а при очаговом – менее пяти ворсин. При диффузном мультифокальном хорангиоматозе имеются множественные, рассеянные поля пораженных ворсин. Микроскопически: маленькие группы стволовых
или незрелых стволовых и промежуточных ворсин с гиперцеллюлярной стромой и увеличенным количеством сосудов. Периваскулярные клетки имеются всегда, но не легко выявляются при окраске гематоксилин-эозином. Локализованный хорангиоматоз сочетается с недоношенностью, преэклампсией,
многоплодием, диффузный – с выраженной недоношенностью, преэклампсией, ЗВУР, плацентомегалией и ВПР плода.
Предполагают, что диффузный мультифокальный хорангиоматоз является пороком развития ворсин.
Фиброз стромы ворсин. Представляет собой нормальное
состояние зрелых стволовых ворсин, в центре которых он появляется на 15-й неделе гестации. Процессы фиброза прогрессивно нарастают. Около 35-й недели только небольшие участки субтрофобластической ретикулярной стромы остаются в
промежуточных ворсинах и около 38-й недели строма стволовых и промежуточных ворсин полностью коллагенизирована.
Однако, в противоположность стволовым и промежуточным
ворсинам, в строме концевых ворсин имеется незначительное
количество коллагеновых волокон. В общем ≥ 3% терминальных ворсин доношенных плацент имеют фиброзную строму.
Распространенный, не обязательно интенсивный фиброз стромы промежуточных и концевых ворсин наблюдается при СД и
курении матери, ЗВУР, антенатальной гибели плода, хронических виллитах цитомегаловирусной, краснушной инфекции,
особенно неизвестной этиологии, переношенности, при которой количество таких ворсин достигает 33%. Коллагенизация
промежуточных и терминальных ворсин сопровождается сужением или облитерацией просвета их капилляров (аваскулярные ворсины). Перфузия в фиброзированных ворсинах снижена, в связи с чем распространенный фиброз ворсин является
маркером редуцированной фетоплацентарной перфузии (сегментарной или диффузной). Значение для плода зависит от
распространенности процесса, однако корреляции между фиброзом стромы ворсин и гипоксией плода не выявлены.
Отек ворсин. Представляет собой отек и увеличение отдельных ворсин. Его необходимо отличать от отека плаценты,
при котором происходит диффузное увеличение и набухание
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]