Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
мо помнить, что грануляции и микробы – обычный процесс в
пупочной ранке, только глубокое проникновение лейкоцитарных инфильтратов говорит о наличии первичного септического очага и гнойного воспаления. Чаще при массивной антибиотикотерапии или другой противовоспалительной терапии в
пупочной области наблюдаются остаточные явления перенесенного воспаления – продуктивная тканевая реакция, склероз
сосудов и отложение извести в стенке. Наибольшее значение
при морфологической диагностике пупочного сепсиса имеет
исследование мазков из пупочной ранки, пупочных сосудов
даже при внешних незначительных их изменениях.
Врожденный сифилис
Врожденный сифилис встречается редко. Путь инфицирования – трансплацентарный от матери, находящейся в остром или
латентном периоде болезни. Заболевание матери имеет широкий
спектр исходов для плода и ребенка – от мертворождения, недонашивания, ярких проявлений болезни, минимальных клинических симптомов до рождения клинически здоровых детей. Заражение плода в 1-м триместре беременности чаще заканчивается
рождением мертвого плода, спонтанные выкидыши редки.
Мертвый плод обычно мацерирован, отечен, масса плаценты
увеличена. В органах (главным образом в печени) выявляются
очаги некроза, в центре которых трепонемы, окрашивающиеся
по Левадити. Заражение после 5 месяцев приводит к тому, что
плод рождается жизнеспособным с проявлениями раннего или
позднего сифилиса. При раннем сифилисе наиболее обширные
изменения происходят в легких, печени и костях, где развиваются периваскулярные продуктивные мезенхимальные реакции.
В коже обнаруживаются красного цвета как бы лакированные
трещины (в углах рта, области крыльев носа, межпальцевых
промежутках), пузырчатка, пустулезная или псориазоформная
сыпь. Наблюдаются также анемия, желтуха, увеличение лимфатических узлов, в которых отмечаются увеличение размеров и
плазматизация фолликулов, абсцессы Дюбуа в вилочковой железе, ЗВУР. Причины смерти детей – присоединение вторичной
инфекции. Для позднего врожденного сифилиса характерны
аномальное формирование эмалевого органа («зубы Гетчинсона»), кератит, саблевидные голени, глухота, задержка психического развития вследствие специфического менинговаскулярного поражения головного мозга.
181
Врожденные микоплазмоз и уреаплазмоз
Разновидности микоплазм/уреаплазм – наименьшие свободно живущие организмы. Они уникальны среди прокариотов в том, что у них нет клеточной стенки. Эта особенность в
значительной степени ответственна за их биологические свойства, включая отсутствие реакции при окраске по Граму и невосприимчивость ко многим обычно назначаемым антибиотикам. В настоящее время известно много разновидностей микоплазм и уреаплазм. Наибольшее значение для патологии
новорожденных имеют Мicoplasma hominis и Ureaplasma
urea liticum, вызывающие заболевания половых органов у
мужчин и женщин. Микоплазмы выявляются у беременных
женщин, по данным зарубежных авторов, в 20–50% случаев,
уреаплазмы (известные ранее как Т-микоплазмы) – в 40–80%
случаев. Микоплазмы/уреаплазмы передаются плоду или при
рождении (чаще) или трансплацентарно. Степень риска инфицирования плода однозначно оценить трудно, обсеменение
уреаплазмами наблюдается у 20% новорожденных. Микоплазменное обсеменение рассматривают как проявление иммунологической недостаточности у ребенка. Считается, что
микоплазмоз/уреаплазмоз в период беременности может приводить к спонтанным абортам, преждевременным родам, порокам развития плода, которые выявляются у 15% инфицированных микоплазмой детей (наиболее характерны пороки сердца и дисплазия почек). Наиболее тяжело протекают
эти инфекции у недоношенных младенцев, особенно маловесных. Микоплазменная/уреаплазменная инфекции у новорожденных проявляются врожденной пневмонией, менингитом или нередко носят генерализованный характер. При генерализации поражаются паренхима легких и практически
все внутренние органы. Дети рождаются с низкой массой
тела, бледной, с желтушным прокрашиванием кожей. Пневмония развивается с первых часов жизни. К концу 1-й недели
жизни присоединяется менингоэнцефалит. По статистике эти
дети составляют 10–30% умерших новорожденных.
Патологическая анатомия. Макроскопически специфические изменения в органах отсутствуют, наблюдается общее
венозное полнокровие. Легкие увеличены, уплотнены, полнокровны с очаговыми кровоизлияниями. Микроскопически:
набухание, местами десквамация, очаговая пролиферация
эпителия трахеи и бронхов, в подслизистом слое лимфоплаз-
182
моцитарная инфильтрация. Межальвеолярные перегородки
утолщены за счет инфильтрации мононуклеарными клетками
(лимфоциты, плазматические, гистиоциты). Сосуды МЦР резко полнокровны, могут быть тромбы (фибриновые, гиалиновые, эритроцитарные). В просвете альвеол определяется большое количество десквамированных альвеолоцитов. Слущенные клетки находятся в состоянии гидропической дистрофии,
увеличены в размерах, цитоплазма неоднородная, мелковакуольная, пиронинофильная. В ней выявляются ШИК-по зитивные включения микоплазм, окруженные зоной просветления. Аналогичные измененения обнаруживаются в клеточных
структурах паренхиматозных органов (печень, прямые канальцы почек, нервные клетки головного и спинного мозга
и др.), в строме органов – сосудистые расстройства и воспалительные инфильтраты. Для подтверждения диагноза необходимо исследование мазков из легких, головного мозга, последа на выявление микоплазменного/уреаплазменного антигена методом иммунофлюоресценции, выявление специфических антигенов в парафиновых срезах медом ПЦР или
молекулярными методами (определение ДНК). Микоплазмы/
уреаплазмы вызывают воспалительные изменения в последе с
наличием клеток с характерными включениями (клетки трофобласта), что может помочь в трудной прижизненной диагностике этих распространенных инфекций.
Врожденный хламидиоз
Врожденный хламидиоз – заболевание новорожденных,
обусловленное их инфицированием от страдающих мочеполовым хламидиозом матерей. Хламидии – группа облигатных
внутриклеточных паразитов, очень близких к грамотрицательным бактериям. В своем составе они содержат ДНК и РНК,
размножаются двойным делением с образованием неподвижных сфероидов диаметром 0,3–1 мкм. При окраске по Романовскому – Гимзе выявляются в виде характерных цитоплазматических околоядерных включений. Хламидии делят на два вида:
Chl. psitacci (возбудитель орнитоза) и Chl. trachomatis. Возбу-
дителем врожденного хламидиоза является Chl. trachomatis,
которая обнаруживается в мочеполовых путях у 5–25% беременных женщин. По другим данным, частота выявляемости
хламидийной инфекции у беременных составляет 10–40%, что
зависит от контингента обследованных женщин. Нередко при
183
диагностике этого заболевания у беременной обнаруживаются
и другие половые инфекции – микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз и т.д. Хламидиоз у беременной может стать причиной самопроизвольного аборта, неразвивающейся беременности, преждевременной отслойки плаценты, недоношенности и
мертворождаемости. Плод заражается трансплацентарно или
восходящим путем. В 70–90% случаев хламидии передаются
новорожденным во время родового акта. Чаще инфицируются
мальчики. По статистике заражение плода происходит в
20 случаях на 1000 родов при хламидийной инфекции у матери.
Основными клиническими формами врожденного хламидиоза являются: конъюнктивит (40–45%); внутриутробная хламидийная пневмония (20%); генерализованная форма с поражением легких, печени, сердца, желудочно-кишечного тракта; менингоэнцефалит; вульвовагинит у девочек. Возможны локальные
проявления инфекции (везикулез, омфалит, ринит). В настоящее
время установлено, что инклюзионный хламидийный конъюнктивит новорожденных – наиболее частая форма конъюнктивита
у новорожденных 1-го месяца жизни, а хламидийная пневмония – одна из относительно частых пневмоний в первые 6 месяцев жизни. Конъюнктивит может осложняться кератитом, а пневмония – миокардитом. Инфицирование плода до родов приводит
к более тяжелому течению заболевания вплоть до смертельного
исхода в случаях отсутствия противохламидийного их лечения.
Перинатальная смертность при хламидиозе достигает 15%, причем доля новорожденных, погибших в перинатальном периоде,
составляет более половины всех перинатальных потерь. ВПР не
являются патогномоничными для внутриутробного хламидиоза.
Патологическая анатомия. Новорожденные с врожденным
хламидиозом обычно глубоконедоношенные, гипотрофичные,
рождаются в асфиксии, нуждаются в искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии. При микроскопическом
исследовании последа гистологическая картина характеризуется увеличением объема клеток эпителия амниона, в цитоплазме которых обнаруживаются вакуоли, содержащие хламидии, с участками некроза эпителия на большом протяжении;
сходные изменения обнаруживаются в трофобласте клеток
стромы ворсин, эндотелии сосудов и децидуальных клетках.
В базальной пластине и межворсинчатом пространстве определяется скопление лимфоцитов с примесью ПЯЛ. Могут быть
острый виллит, интервиллезит, децидуит и периваскулиты в
стволовых ворсинах, характерные хламидийные включения в
трофобласте.
184
Морфологические проявления внутриутробного хламидиоза у новорожденного не отличаются какой-либо специфичностью. Чаще всего наблюдаются легочные поражения, которые
характеризуются различной степенью выраженности интерс тициально-десквамативной пневмонии. Отмечается полиморфноклеточная (мононуклеары и ПЯЛ) инфильтрация интерстиция с преобладанием мононуклеаров. Наряду с этим
может быть нисходящий некротический бронхиолит с полной
облитерацией воздушных пространств в вовлеченных полях
легких, фибринозный экссудат в просвете альвеол. Пораженное легкое (чаще доля) увеличено, печеночной плотности, на
разрезе тусклое, шероховатое. Нередко отмечается плеврит.
Наибольшую информацию о пневмонии можно получить при
исследовании мазков-отпечатков с легкого, в которых обнаруживаются вакуолизированные альвеолоциты с цитоплазматическими базофильными и оксифильными включениями, лейкоциты, а при обработке мазков противохламидийной сывороткой в альвеолоцитах выявляется специфическое свечение
хламидийного антигена. Круглоклеточные инфильтраты в интерстиции других органов (поджелудочная железа, печень, кишечник, надпочечники, сердце и др.) обнаруживаются непос тоянно. Во внутрибрюшинных отделах пупочных сосудов
чаще имеются лимфогистиоцитарные перифлебиты, реже –
периартерииты. В органах лимфатической системы (тимус,
лимфатические узлы, селезенка) в неосложненных случаях наблюдаются гиперпластические изменения, иногда с бласттрансформацией лимфоцитов при отсутствии признаков акцидентальной инволюции тимуса.
В головном мозге помимо дисциркуляторных изменений
иногда обнаруживаются периваскулярные глиальные узелки.
П.А. Самохиным с соавторами (1997) описаны своеобразные
изменения в головном мозге, так называемый ватообразный
менингит. Макроскопически ватообразный менингит проявляется образованием рассеянных в глубине борозд мелкопятнистых очагов с нечеткими контурами бледно-серого цвета,
похожих на мелкие клочки ваты. Диаметр их колеблется от
субмилиарных мутновато-беловатых пятнышек до 1 см в диаметре. Излюбленной локализацией их являются щели верхнелатеральных поверхностей полушарий большого мозга, латеральные (сильвиевы) борозды и щели выпуклых поверхностей мозжечка. Ватообразные очаги имеют тесную связь с
ветвящимися в глубине борозд сосудами. Иногда стенки со-
185
судов приобретают на том или ином отрезке как бы заиндевелый вид. Сами мозговые оболочки при этом отечные, мутноватые, полнокровные, часто с пятнистыми или более обширными
субарахноидальными кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании ватообразные очаги имеют вид гранулем,
центральная часть которых представлена волокнисто-глыбчатой
безъядерной массой, иногда с примесью клеточного некротического детрита. Периферическая часть гранулем состоит преимущественно из фибробластов, в светлой вакуолизированной
цитоплазме которых видны ШИК-позитивные включения, и
гус той сети аргирофильных волокон, вплетающихся в безъядерную центральную зону. Вне гранулем видны лимфогистиоцитарные инфильтраты с большей или меньшей примесью
ПЯЛ, эозинофилов, плазматических клеток, макрофагов с зернистой ШИК-позитивной цитоплазмой. При электронной микроскопии в гранулемах мозговых оболочек как внутри-, так и
внеклеточно обнаруживаются хламидии на различных стадиях
своего развития, в том числе фигуры деления элементарных
телец. В мазках и срезах с мозговых оболочек при ватообразном менингите, обработанных меченой противохламидийной
сывороткой авторы выявляли гранулярное свечение хламидийного антигена, а при их цитоскопическом исследовании обнаруживали цитоплазматические включения. Аналогичные изменения обнаруживались и в сосудистых сплетениях.
Для специфической диагностики хламидиоза применяются
следующие методы исследования: выделение возбудителя в
культуре клеток, серологический (определение антител), иммуноферментный анализ, прямая и непрямая иммунофлюоресценция, ПЦР, лигазная цепная реакция и ДНК-диагностика.
Токсоплазмоз
Токсоплазмоз – инфекционное заболевание, вызываемое
протозойным паразитом – токсоплазмой. Относится к антропозоонозам. Источник заражения – домашние животные, главным образом кошки. Возбудитель заболевания toxoplasma
gondii имеет форму дольки апельсина длиной 4–7 мкм и шириной 2–4 мкм. При окраске мазков по Романовскому – Гимзе
цитоплазма паразита голубая, ядро – рубиново-красное.
По Граму не красится. В тканях живые паразиты выявляются
крайне редко, размеры их обычно меньше, чем в мазках, как
правило, выявляются псевдоцисты (дочерние колонии). Они
образуются путем повторного деления паразита внутри клетки
186
(макрофагах, эндотелиоцитах, нервных, эпителиальных, глиальных, поперечнополосатых мышечных). Псевдоцисты имеют шаровидную форму, диаметр 20–60 мкм, ядро отсутствует, цитоплазма сплошь заполнена паразитами. Диагноз токсоплазмоза в антенатальном периоде может быть поставлен с
помощью ПЦР, выявления токсоплазмозного IgM и культуры
из крови плода. Исследования в постнатальном периоде
включают: выявление специфических IgM или IgA в пуповине и крови плода, заражение белых мышей культурой из
спинномозговой жидкости, крови/плаценты.
Плод инфицируется трансплацентарно. Мать, как правило,
клинически здорова, иногда у нее отмечается повышение температуры и увеличение лимфатических узлов. Риск инфицирования плода самый низкий в ранние сроки беременности,
но большинство инфицированных в это время плодов имеют
более серьезные последствия. Так, риск инфицирования плода в начале беременности составляет 10%, однако у 70% зараженных в этот период плодов имеется выраженное поражение, преимущественно со стороны ЦНС и глаз, в то время
как при инфицировании в 3-м триместре беременности риск
инфицирования плода составляет 60%, но только менее 1%
плодов имеют серьезные последствия. Длительность инкубационного периода при внутриутробном инфицировании не
установлена. Младенец с врожденным токсоплазмозом может родиться мертвым, клинически здоровым, клинически
нор мальным при рождении с манифестацией заболевания
(чаще в виде хориоретинита) в более поздний период, и тяжелым поражением ЦНС или генерализованной инфекцией.
При врожденном токсоплазмозе чаще всего поражаются центральная нервная и гемопоэтическая системы. Для поражения ЦНС характерна клиническая тетрада признаков: гидроцефалия или микроцефалия; хориоретинит (может присутствовать или развиваться позднее); судороги; очаги обызвеств ления в мозге, выявляемые рентгенологически, в том
числе и пренатально. Вследствие поражения гемопоэтической
системы наблюдаются геморрагические высыпания, обусловленные тромбоцитопенией, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия, иногда водянка и анемия.
Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения зависят от времени внутриутробного инфицирования.
При инфицировании в период от 9 до 29-й недели беременности ребенок рождается с тяжелыми поражениями мозга и глаз.
Большие полушария уменьшены, извилины недоразвиты, мас-
187
са мозга в 2–3 раза меньше нормы. Ствол и мозжечок сформированы правильно. На разрезе в веществе мозга выявляются
различной величины кисты, нередко располагающиеся цепочкой. Сохранившаяся ткань уплотнена за счет глиоза, желтого
цвета, обызвествлена. Желудочки умеренно расширены, мягкая мозговая оболочка склерозирована. При резко выраженном
процессе отмечаются деформация и истончение коры. В исходе могут формироваться ложная анэнцефалия, микроцефалия,
гидроцефалия, гидроанэнцефалия, ложная порэнцефалия, со
стороны глаза – микрофтальмия или анофтальмия вследствие
продуктивно-некротического хориоретинита.
Если плод инфицируется после 29-й недели беременности,
то наблюдаются продуктивно-некротический менингоэнцефалит и эндофтальмит. В мозгу, главным образом коре и мозговых оболочках, обнаруживаются множественные очаги некроза
с обызвествлением. Микроскопически: вблизи очагов некроза
имеются псевдоцисты, многие из которых обызвествлены.
Если заражение происходит незадолго до родов, у ребенка
имеются желтуха, геморрагическая сыпь, гепатоспленомегалия,
язвенные поражения кишечника, продуктивно-некротический
менингоэнцефалит, интерстициальная пневмония, миокардит.
В печени, селезенке выявляются очаги реактивного миелоэритробластоза. В паренхиматозных органах могут быть очаги некроза, очаговая или диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов. Патологоанатомический диагноз ставится на основании обязательного обнаружения токсоплазм или псевдоцист в пораженных тканях.
Макроскопически: плацента бледная и отечная. Микроскопически: незрелость ворсин, хронический децидуит, фуникулит, виллиты. Виды воспаления в ворсинах – от легкой лимфогистиоцитарной инфильтрации стромы до гранулематозного и
некротического виллита с инфильтрацией ПЯЛ. Свободные
токсоплазмы и цисты (более характерны) обнаруживаются в
субамниотической или хориальной тканях без воспаления.
Они также выявляются в строме ворсин, трофобласте или в
пуповине, однако в гистологических препаратах идентификация их довольно трудна. Часто для подтверждения диагноза
(как и при исследовании тканей трупа) требуются дополнительные методы исследования (ПЦР, ИГХ, ЭМ).
Крайне редко ребенок может инфицироваться в результате
контакта с инфицированными выделениями влагалища во время родов. При этом клинические проявления развиваются
спустя месяцы после рождения.
188
ГЛАВА 9. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Наследственные болезни обмена веществ (НБО) – обширный класс заболеваний, обусловленных мутациями
структурных генов, изменениями последовательности нуклеотидов ДНК, контролирующих синтез белков, выполняющих
различные функции: структурные, транспортные, ферментного катализа, иммунной защиты. Мутации приводят к синтезу дефектных белков (в том числе – структурных белков,
ферментов, гормонов, факторов роста, белков-рецепторов).
В частности, если мутация затрагивает ген, кодирующий
фермент, то последний частично или полностью утрачивает
каталитическую активность. Подавляющее большинство наследственных нарушений метаболизма обусловлено генетическими дефектами ферментов, участвующих в обмене аминокислот, углеводов и липидов. Патогенез и клинические
проявления определяются отсутствием (дефицитом) промежуточных или конечных нормальных метаболитов и накоплением токсических метаболитов.
Генетически обусловленные нарушения активности ферментов наследуются преимущественно аутосомно-рецеcсивно,
а также аутосомно-доминантно или рецессивно, сцепленно с
полом. У некоторых женщин – носительниц рецессивного мутантного гена, локализованного на X-хромосоме, может проявляться биохимический дефект. Это обусловлено инактивацией второй X-хромосомы, несущей нормальный доминантный ген. Полная картина заболевания выявляется у гомозигот.
Клиническая картина в значительной мере зависит от степени проявления (экспрессивности) мутантного гена, а также
влияния других генетических факторов и условий окружающей среды. Самые частые и тяжелые последствия биохимических дефектов у большинства больных – умственная отсталость и неврологические расстройства. Можно выделить по
крайней мере 7 категорий наследственных нарушений обмена
веществ. Нарушения метаболизма водорастворимых веществ
с небольшой молекулярной массой (аминокислот, органических кислот, моно- и дисахаридов) и нарушения энергетического обмена обычно проявляются сразу после рождения и
протекают остро; другие нарушения обмена веществ нередко
протекают скрыто, с медленным развитием поражений различных органов.
189
Количество известных НБО, включающих и болезни накопления, постоянно возрастает со скоростью более 100 нозологических единиц в 10 лет. Они установлены для всех видов
обмена веществ: углеводного, жирового, мукополисахаридов,
аминокислот, металлов, гормонов и пр.
Появление новых нозологических форм НБО, их генетическая
гетерогенность, многообразие клинических проявлений, редкость
большинства из них затрудняют клиническую диагностику.
Хотя отдельные НБО встречаются редко, но в целом как
группа заболеваний они достаточно часты, их общая распространенность превышает 1 : 500.
Классификация. Наследственные нарушений обмена ве-
ществ подразделяются следующим образом:
нарушения метаболизма малых молекул;
нарушения метаболизма аминокислот;
нарушения метаболизма органических кислот;
нарушения метаболизма углеводов;
лизосомные болезни накопления;
мукополисахаридозы;
сфинголипидозы;
олигосахаридозы;
нарушения энергетического обмена;
нарушения окисления;
нарушения синтеза и распада жирных кислот;
гликогенозы;
пероксисомные болезни;
нарушения транспорта молекул;
нарушения обмена пуринов и пиримидинов;
дефекты рецепторов.
Развитие представлений о НБО и понимание их сущности
прошло несколько этапов:
1-й этап – установление врожденных нарушений обмена
низкомолекулярных веществ «болезни малых молекул», например фенилкетонурии, галактоземии;
2-й этап – доказательство нарушения (снижения или отсут-
ствия) активности ферментов, регулирующих соответствующие
реакции, начало изучения НБО на уровне генных продуктов, т.е.
ферментов, структурных и функциональных белков, таких как
гемоглобин, фактор VIII, α
ние последовательности пептидов в некоторых белках человека;
3-й этап – расшифровка генома человека, механизмов
-антитрипсин и коллаген, установле-
1
транскрипции и передачи генетической информации.
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]