Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
ГЛАВА 8. ВРОЖДЕННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Согласно медицинской статистике около 10% новорожденных инфицируются во время беременности либо при прохождении по родовым путям. Но лишь у 10% таких детей имеются
клинические проявления в периоде новорожденности. По другим данным, эти цифры даже меньше – 1–2%.
Для будущего ребенка особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встречается во
время беременности, так как в этот период первичный иммунный ответ снижен, тогда как вторичный нормальный. Пути проникновения возбудителя к плоду могут быть различными. До
родов инфекционный агент попадает к плоду трансплацентарно
(гематогенно) (рис. 3) или через инфицированные околоплодные
Рис. 3. Патогенез гематогенной трансплацентарной инфекции
151
воды. Околоплодные воды могут инфицироваться восходящим (из
влагалища) и нисходящим путями (из маточных труб), а также
через околоплодные оболочки (при эндометрите, плацентите).
Инфицирование при прохождении по естественным родовым
путям называется контаминационным. Инфекционный процесс
у матери может протекать остро, субклинически с неспецифической симптоматикой и даже латентно. Если говорить о непосредственном влиянии инфекционного агента на будущего ребенка,
то характер поражения зависит от сроков инфицирования и вида
возбудителя. Плод наиболее чувствителен к поражению на ранних стадиях эмбрионального развития, когда происходит образование важнейших органов и васкуляризация плаценты (период
органогенеза и плацентации). Возникающие в это время инфекции могут привести к рассасыванию плода или зародыша, выкидышу, рождению мертвого ребенка, недоношенности, рождению
доношенного ребенка, который может быть здоровым или больным, ВПР, ЗВУР, острым инфекционным заболеваниям в раннем
неонатальном периоде, а также к заболеваниям, протекающим
бессимптомно, но персистирующим и приводящим впоследствии к неврологическим осложнениям.
В фетальном периоде развиваются различные инфекционные заболевания (табл. 31–33). К наиболее частым возбудителям антенатальных инфекций относятся вирусы ЦМВИ, ВПГ,
краснухи, гепатита B и С, ВИЧ, ветряной оспы (ВВЗ), эритровирус (парвовирус) B19, бледная спирохета и токсоплазма Гонди. Доказана возможность трансплацентарного инфицирования
микоплазмами, уреаплазмой, энтеровирусами (ЭКХО, Коксаки, полиомиелита), вирусами ОРИ (грипп, парагрипп, РСинфекция, аденовирусная инфекция), кори, эпидемического
паротита, листерией, микобактериями туберкулеза, бледной
трепонемой.
Таблица 31. Преимущественные пути инфициpoвaния основных
возбудителей фeтaльныx и нeoнaтaльныx инфекций
Tpaнcплaцeнтapный путь Восходящий путь
123
Бaктepии
Listeria
Treponema pallidum
Стрептококки группы B
Кишечные бактерии
Пocлepoдoвый путь
(внyтpибoльничныe
Стафилококки
2
Pseudomonas
152
инфекции)
1
1
123
Mycobacterium tuberculosis
Borrelia
Campylobacter fetus (?)
3
Цитомегаловирус
(ЦMB)
Вирус иммунодефицита человека (BИЧ)
Вирус кpacнyxи
Вирус эпидемического пapo титa
Вирус кори
Вирус ветряной оспы
Полиовирус
ECHO
Вирус гепатита B
3
Парвовирус человека
Varicella zoster
1
Вирус Эпстайна – Барр
Haemophilus infl uenzae
Neisseria gonorrhea
Aнаэробы
Actinomyces
Фузобактерии
Вирусы
Вирус простого герпеса
Простейшие
Окончание табл. 31
Стрептококки не
группы
B
3
Респираторно-синци тиальный вирус
Коксаки В
Toxoplasma
––
Plasmodium
Trypanosoma
Babesia
Грибы
Coccidioides Candida albicans
3
Aspergillus
Mикoплaзмы
–
Mycoplasma hominis
Ureaplasma иurealiticum
1
Также использует восходящий путь инфицирования.
2
Также использует гематогенный путь инфицирования.
3
Также может приобретаться пocтнaтaльнo.
–
–
153
б
лица 32. Вирусные инфекции у плодов и новорожденных
За-
Та
проявления
Поздние (отсроченные)
инфекция
Острая перинатальная
Врожденные пороки
ного
утроб-
внутри-
держка
тия
разви-
Интерстициальный фиброз
легких, фиброз/цирроз пече-
ни, атрезия желчных прото-
ков, артериопатия с инфаркта-
ми, сахарный диабет, хрони-
ческий лимфоцитарный тире-
оидит, панэнцефалит, аутизм
Интерстициальный пнев-
монит, холестатический
гепатит, гигантоклеточная
(мегалобластная) анемия,
тромбоцитопения, мио-
кардит, иммунопатология,
остеопороз, панкреатит
сенсориневральная глухо-
та, открытый артериаль-
ный проток, стеноз легоч-
ной артерии, ДМЖП, мик-
роцефалия, задержка ум-
ственного развития
Глухота, неврологические на-
рушения, атрофия зрительно-
го нерва, не связанная с цир-
розом портальная артериаль-
ная и перивентрикулярная
гипертензия, гипоганглиоз
Некротизирующий ме-
нингоэнцефалит с петри-
фикацией стенок артерий
и перивентрикулярными
кальцификатами, гепатит,
гигантоклеточная транс-
энцефалия, микрофтальмия
кишечника (?)
формация, холангит, вклю-
чения в эпителии легких,
канальцев почек, редко –
пневмонит и интерстици-
альный нефрит
во-
рож-
дение
Мерт-
ные
(вы-
мен-
роды
инфекции
Вирусные
киды-
Преж-
девре-
ши)
1234 5 6 7
+ + + Катаракта, ретинопатия,
Вирус крас-
нухи
? + + Микроцефалия, гидроан-
Цитомегало-
вирус (ЦМВ)
154
Задержка психомоторного
развития
Некрозы печени и надпо-
чечников, везикулярная
сыпь на коже, везикуляр-
ный/язвенный стоматит,
эзофагит, некротизиру-
ющий пневмонит, хорио-
ретинит
Слепота, задержка
психомоторного развития
Типичная ветряная оспа,
острая диссеминирован-
ная ветряная оспа с не-
кротическими изменения-
ми кожи и внутренних
органов
?
печени, гемосидероз
Цирроз, носительство
клеточная трансформа-
ция, хронический актив-
ный гепатит, фульминант-
ный гепатит
энцефалия, микрофтальмия
+ + + Микроцефалия, гидроан-
Вирус прос-
того герпеса
рудиментарные пальцы,
Ветряная оспа ? ? + Гипоплазия конечностей,
кожные рубцы, хориорети-
нит, микрофтальмия
+ + + Нет См. табл. 3 См. табл. 3
ВИЧ-инфек-
ция
Парвовирус + + – Пороки глаз Анемия, водянка, фиброз
Гепатит В – – – – Острый гепатит, гиганто-
Гепатит А + – + – Редко –
155
б
л. 32
миелит
–
Астма (?), хронические об-
структивные заболевания
легких
ния, менингоэнцефалит,
миокардит
мония
стоз (?)
(крайне редко)
–
Паралич
мония, апноэ
Окончание та
Эндокардиальный фиброэла-
156
+ + + Не доказаны Перинатальный паротит
1234 5 6 7
Вирус эпидеми-
ческого паро-
тита
Грипп + + – Маловероятны Редко – гриппозная пнев-
Вирус кори + + – ? Коревая пневмония –
Полиовирус + + + – Паралитический полио-
ECHO – – – – Менингит, ДВС-синдром –
? ? – – Диссеминация заболева-
Coxsackie В
Аденовирус – – – – Пневмония –
– – – – Апноэ, бронхиолит, пнев-
Респираторно-
синцитиальный
вирус
П р и м е ч а н и е. ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; «+» – встречается; «–» – не встречает-
ся; «?» – нет сведений.
Таблица 33. Системная патология ВИЧ-инфекции в педиатрии
Орган/система/характеристика Орган/система/характеристика
Плацента
Увеличение массы, хориоамнионит,
фуникулит/васкулит фетальных сосудов, виллузит
12
Желудочно-кишечный тракт
Оппортунистические инфекции,
особенно кандидоз, ЦМВ, MAI,
криптоспоридии, изоспоры, сальмонелла, шигелла, лимфоидное истощение МАLТом, лимфопролиферативные заболевания, опухоли (лимфома, гладкомышечные опухоли,
саркома Kaпоши), язвы неустановленной этиологии, пневматоз, псевдомембранозный энтерит
Рост и развитие
Увеличение убыли плода, неспособность роста/прибавки массы, отсутствие увеличения мальформаций
Печень
Хронический активный гепатит,
включая HBV и HCV, гигантоклеточный гепатит, оппортунистические инфекции, особенно ЦМВ, аденовирусная, MAI
Tимyc
Малые размеры, кортикальная атрофия, лимфоидное истощение, гигантские клетки Уортина – Финкелдея, ускоренная инволюция, фиброз,
плазмоцитоз, кальцификаты, кисты
или мелкие тельца Гассаля
Поджелудочная железа
Острые и хронические панкреатиты,
в некоторой степени ассоциированные с пентамидином и диоксиинозином оппортунистические инфекции
(Candida, ЦМВ, MAI), стеатонекроз,
гипертрофия островков и фиброз,
расширение протоков и ацинусов,
очаговые лимфоидные нфильтраты
Селезенка
Спленомегалия, иммунобластная
пролиферация, лимфоидное истощение, гистиоцитоз, гeмофагоцитоз,
оппортунистические инфекции, «Капоши-подобная» веретеноклеточная
пролиферация
Почки
ВИЧ-ассоциированная нефропатия:
фокально-сегментарный гломерулосклероз;
мезангиальная гиперплазия;
иммунокомплексный гломерулонефрит;
минимально выраженные изменения;
оппортунистические инфекции (ЦМВ,
Candida, MAI) нефромегалия, нефрокальциноз
Лимфоузлы
Фолликулярная гиперплазия, гистиоцитоз, плазмоцитоз, многоядерные
гигантские клетки, гемофагоцитоз,
лимфоидное истощение, фиброз,
лимфопролиферативные изменения,
Кожа
Оппортунистические инфекции (вирус простого герпеса, ветряной
оспы, папилломы человека), контагиозный моллюск, себорейный дерматит, саркома Капоши
«Капоши-подобная» веретеноклеточная пролиферация, оппортунистические инфекции
157
Окончание табл. 33
12
Костный мозг
Гипоплазия или гиперплазия, миелодисплазия, плазмоцитоз, гистиоцитоз, эозинофилия, лимфоидные
скопления, гемосидероз, фиброз,
гранулемы, жировая атрофия
Сердечно-сосудистая система
Дилятационная кардиомиопатия,
миокардит, перикардит, васкулиты,
сосудистые кальцификаты, аневризмы коронарных и мозговых сосудов,
воспаление и фиброз проводящей
системы сердца
Легкие
Оппортунистические инфекции, особенно пневмоцистная пневмония,
ЦМВ- и РС-инфекция, лимфопролиферативные заболевания, злокачественная лимфома, гигантоклеточные, пневмонии, гладкомышечные
опухоли
Нервная система
Церебральная атрофия, гигантские
многоядерные клетки, микроглиаль-
ные узлы, кальцификация сосудов,
лимфома, оппортунистические ин-
фекции (Candida, ЦМВ, MAI, прог-
рессирующая мультифокальная лей-
коэнцефалопатия), неспецифическое
белое бледное вещество или глиоз
–
–
Во время родов плод чаще инфицируется стрептококками
группы В, стафилококком, кишечной палочкой, гонококком,
грибами (Candida albicans), ВПГ, микоплазмой, уреаплазмой,
хламидиями и условно-патогенными микробами.
Инфекционные фетопатии независимо от этиологии имеют
ряд общих морфологических особенностей. К ним относятся:
задержка созревания тканей (незрелость) в сочетании
с тканевыми дисплазиями или без них;
избыточное разрастание соединительной ткани;
очаги экстрамедуллярного кроветворения с наличием
мие лоидных элементов и эозинофилов или без них в интерстиции, прежде всего печени и других органов;
генерализация процесса;
геморрагический синдром;
ареактивные некрозы;
продуктивные воспалительные реакции (диффузные или
гранулематозные).
158
В неонатальном периоде инфекционные заболевания возникают относительно часто в результате свойственного этому
периоду несовершенства защитных приспособительных свойств
организма новорожденного против инфекционных агентов.
Особенно часто поражаются недоношенные мла денцы. К инфекционным неонатопатиям относятся: омфалит, пупочный
сепсис, пневмония, ОРИ, колибациллезы, внеутробные стафилококкозы и др.
Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция (инклюзионная цитомегалия, болезнь внутриклеточных включений, ЦМВИ) – это
широко распространенное вирусное заболевание плодов, новорожденных и детей раннего возраста. В среднем около 5–
10 детей на 1000 младенцев рождаются с врожденной ЦМВИ,
только у 5–10% будут клинические симптомы при рождении.
Возбудитель заболевания относится к семейству Herpes viridae,
обладает видовой специфичностью. Наибольшую опасность
для внутриутробного инфицирования плода представляет
острая первичная инфекция у матери, которая обнаруживается
у 1,2% беременных, около 50% их плодов инфицируются. Плод
может заразиться в любые сроки антенатального развития или
интранатально путем аспирации инфицированного секрета
влагалища. Дети в постнатальном периоде наиболее часто инфицируются через молоко при естественном вскармливании.
Изменения в органах при внутриутробном инфицировании
зависят от времени заражения. К ранним фетопатиям относят
некоторые формы кистофиброза поджелудочной железы, цирроза печени, гидроцефалии, микроцефалии и порэнцефалии,
стенозы и атрезии внутрипеченочных желчных протоков, кисты и бронхоэктазы в легких, кортикальную дисплазию почек,
склеротические и диспластические процессы в органах. Достоверных сведений о существовании ЦМВИ эмбриопатий нет.
В случае позднего внутриутробного инфицирования клинические симптомы имеются сразу при рождении (симптоматическая врожденная ЦМВИ) или развиваются спустя месяцы жизни (асимптоматическая ЦМВИ).
При симптоматической ЦМВИ у новорожденного при рождении выявляются желтуха, гемолитическая анемия, геморрагическая петехиальная сыпь на коже (лицо, грудь, живот,
159
конечности), гепатоспленомегалия. Могут быть носовые,
желудочные, кишечные кровотечения. Наиболее важное
проявление врожденной ЦМВИ – поражение нервной системы: судороги, микроцефалия, вентрикуломегалия, атрофия
коры головного мозга, хориоретинит. При компьютерном исследовании мозга видны субэпендимальные кальцификаты.
Клинический диагноз врожденной ЦМВИ устанавливается
при выделении вируса из мочи, слюны или тканей, полученных в течение первых 3 недель жизни. Вирус обычно присутствует в очень высоком титре, и культура, как правило, положительна в течение 2–3 дней после инкубации. Применяются
также стандартные серологические тесты типа обнаружения
специфических ЦМВ IgG- и IgM-антител в пуповинной крови
или крови младенца. Присутствие IgM-антител при рождении
позволяет заподозрить врожденную ЦМВИ, однако отрицательные исследования с ЦМВ IgM не исключают диагноза
врожденной инфекции, в связи с чем рекомендуется для окончательного установления диагноза выполнить тест с культурой мочи. Более быстрым методом является определение возбудителя с помощью ПЦР в соскобе из глотки/слюне.
При асимптоматической врожденной ЦМВИ ребенок клинически рождается здоровым, но с задержкой внутриутробного развития. В дальнейшем течение заболевания может быть
различным. Чаще ребенок клинически остается здоровым, но
спустя месяцы и даже годы у него могут возникать неврологические осложнения, наиболее часто – сенсоневральная глухота. Реже развивается генерализованная ЦМВИ с теми же клиническими симптомами, что и симптоматическая форма. Пик
заболеваемости – 3–4-й месяц жизни.
Морфологические проявления ЦМВИ довольно однотипны – образование цитомегалов (ЦМК) и интерстициальных
круглоклеточных инфильтратов в органах. ЦМК – крупные
(диаметром 40–100 мкм) клетки с эксцентрично расположенным ядром, вокруг которого определяется ободок просветления (похожи на совиный глаз), в ядре в виде зерен
имеются ацидофильные включения, последние могут располагаться и внутри цитоплазмы. ЦМК настолько специфичны,
что при их обнаружении обычно не требуется вирусологического подтверждения.
Цитомегаловирусной трансформации подвергаются многие
клетки. В основном – это эпителиальные (слюнных желез, извитых канальцев почек, бронхов, желчных протоков, вывод-
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]