Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
митивных эндодермальных желез также ассоциировано с повышенным риском рецидива и последующего развития ОЖМ –
«чистой» злокачественной ГКО.
Нейробластома
Нейробластома (НБ) – самая частая злокачественная опу-
холь периода новорожденности (54% всех врожденных опухолей). Представляет собой злокачественную опухоль из стволовых клеток симпатических ганглиев и мозгового вещества
надпочечников. По современным представлениям НБ является
лишь одной из форм нейробластических опухолей. Нейробластические опухоли состоят из одного или нескольких компонентов: недифференцированных фибробластов, нейропиля,
дифференцирующихcя нейробластов на различных стадиях
созревания, ганглионарных клеток, зрелых нейритов, шванновских клеток и фиброзной ткани. Три классические нейробластические опухоли (нейробластома, ганглионейробластома
и ганглионеврома) отражают спектр созревания и дифференцировки нейробластов (табл. 21).
Таблица 21. Основные гистологические компоненты
Компонент Гистологическая характеристика
Нейробластоматозный Недифференцированные нейробласты или нейро-
Ганглиоматозный Зрелые ганглионарные клетки, нейриты в сопро-
Промежуточный Дифференцирующиеся нейробласты, созрева-
нейробластических опухолей
бласты с тенденцией в сторону ганглиоцитарной
дифференцировки с «оголенным» нейропилем
или без него (т.е. нейропиль без сопровождения
шванновскими клетками)
вождении шванновских клеток и зрелой фиброзной ткани. Признаки организации (параллельное
расположение нейритов, пучки нейритов)
ющие ганглионарные клетки, параллельное расположение оголенного нейропиля, разбросанные
веретеновидные клетки, которые, возможно, являются созревающими шванновскими клетками
По сути, основным отличительным признаком этих опухолей является наличие и степень преобладания в строме опухоли шванновских клеток: нейробластома – мало шванновских
71
клеток, ганглионейробластома – много шванновских клеток,
ганглионеврома – шванновские клетки доминируют. В соответствии с критериями Интернационального комитета по нейробластомам, к ним относят опухоли, состоящие из нейробластоматозного компонента. В дифференцирующейся НБ также
может присутствовать промежуточный компонент или маленькие, разбросанные, плохо отграниченные очаги ганглиоматозного компонента. Виды НБ в зависимости от степени дифференцировки представлены в табл. 22.
Таблица 22. Гистологическая классификация НБ
Тип опухоли Гистологические критерии
Недифференцированная НБ Мелкие, средние и крупные округ-
Недифференцированная плеоморфная НБ
Плохо дифференцированная НБ Менее 5% нейробластов синхронно
Дифференцирующаяся НБ Более 5% нейробластов синхронно
лые нейробласты без признаков
дифференцировки или нейропиля
при световой микроскопии
Крупные нейробласты с плеоморфными ядрами, выраженными ядрышками и умеренной или обильной
цитоплазмой (некоторые клетки
могут иметь рабдоидные черты).
Нейропиля нет
дифференцируются в направлении
ганглионарных клеток
дифференцируются в направлении
ганглионарных клеток
Наличие нейропиля с клеточными признаками дифференцировки или без них отличает плохо дифференцированную НБ
от недифференцированной. Розетки могут обнаруживаться в
плохо дифференцированной и дифференцирующейся НБ.
В модифицированной классификации Шимада для определения «благоприятного» и «неблагоприятного» типа опухоли
кроме ее гистологического строения учитывается еще возраст
пациента и индекс митозов и кариорексиса (ИМК) (табл. 23).
Таблица 23. Прогностические категории НБ
Возраст,
лет
12 3 4
Менее 1,5 Недифференцированная Любой Неблагоприятная
Дифференцировка ИМК
Прогностическая
категория
72
Окончание табл. 23
12 3 4
Менее 1,5 Плохо дифференциро-
ванная или дифферен-
цирующаяся
Менее 1,5 Любая Высокий Неблагоприятная
1,5–5 Недифференцированная
или плохо дифференци-
рованная
1,5–5 Дифференцирующаяся Низкий Благоприятная
1,5–5 Дифференцирующаяся Промежуточный
Более 5 Любой Любой Неблагоприятная
Низкий или промежуточный
Любой Неблагоприятная
или высокий
Благоприятная
Неблагоприятная
Индекс митозов и кариорексиса расценивается как низкий
при менее 2% клеток с признаками митозов или кариорексиса
в поле зрения (× 400) как промежуточный – при 2–4% клеток,
как высокий – более 4% клеток.
Кроме гистологических параметров важными прогностическими факторами течения НБ являются генетические и клинические индивидуальные особенности опухоли. Еще в 90-х гг.
прошлого века были выделены 3 подтипа НБ (табл. 24), которые до сих пор признаются клинически значимыми.
Таблица 24. Генетические/клинические подтипы НБ
Признак Тип Ι Тип ΙΙ Тип ΙΙΙ
Ген MYCN Нормальный Нормальный Амплифициро-
ванный
Набор хромосом Ги пе рдипло-
идный, близкий к трипло-
1р хромосома Нормальная Нормальная Делетированная
Возраст Менее 1 года 1 год и более 1–5 лет
Стадия 1-я, 2-я, 4S 3-я, 4-я 3-я, 4-я
Экспрессия TRK-A
(рецептор фактора
роста нервов)
3-летняя выживаемость
идному
Повышенная Низкая Низкая или отсут-
95% 25–50% Менее 5%
Близкий к диплоидному, близкий к тетраплоидному
Близкий к диплоидному, близкий к
тетраплоидному
ствует
73
Большая часть случаев НБ – спорадические, однако может
встречаться и наследственная форма НБ. Характерными особенностями наследственной НБ являются множественные первичные локализации опухоли, возраст больных менее 18 месяцев и развитие НБ у других членов семьи в течение одного
года после выявления первого случая НБ.
Из вышеизложенного следует, что перинатальные НБ, как и
вообще у детей раннего возраста, имеют более высокую вероятность благоприятного прогноза, чем у детей более старших возрастных групп. Однако описаны случаи внутриутробных диссеминированных опухолей с метастатическим поражением плаценты, сопровождавшихся водянкой плода и плацентомегалией.
Опухоли мягких тканей
Опухоли мягких тканей составляют 25% среди всех опу-
холей перинатального периода. У 5–10% детей 1-го года жизни имеются гемангиомы, которые представляют собой доброкачественные опухоли из эндотелия кровеносных сосудов. Несмотря на столь высокую частоту встречаемости, механизмы
возникновения гемангиом остаются неизвестными, их естественное течение отличается от такового у большинства опухолей, поскольку за пролиферативной фазой, как правило, следует спонтанная инволюция, механизм которой также неизвестен.
Некоторые гемангиомы ассоциируются с врожденными пороками развития. Так, например, большие гемангиомы лица и
шеи могут быть связаны с PHACES-синдромом (пороки задней
черепной ямки, гемангиомы лица и шеи, пороки развития артерий, сердца и глаз, ectopia cordis, абдоминальное или стерналь-
ное расщепление). Гемангиомы люмбосакральной области могут быть маркерами пороков развития позвоночника, а также
аномалий аноректальной и урогенитальной зон.
К редким сосудистым опухолям перинатального периода
также относятся пиогенная гранулема и капошиформная гемангиоэндотелиома.
Наиболее частой опухолью фиброзной ткани является ин-
фантильный миофиброматоз (ИМ), который представляет собой мезенхимальную опухоль, возникающую на коже, в мышцах, костях, подкожной клетчатке и внутренних органах в виде
солитарной или мультицентрической форм. Гистологически
опухоль состоит из двух типов клеток: зрелых веретеновидных
миофибробластов и мелких незрелых мезенхимальных клеток,
74
часто имеет центральный некроз. Характерным является строение сосудов, напоминающее гемангиоперицитому. По современным представлениям все «гемангиоперицитомы» раннего
детского возраста на самом деле являются миофиброматозом.
При естественном течении ИМ может спонтанно регрессировать, но мультицентрическая форма заболевания, особенно с
вовлечением внутренних органов, ассоциирована с высоким
риском раннего летального исхода.
Инфантильный фиброматоз – доброкачественная опухоль
фиброзной ткани, обычно возникающая из фасций, апоневрозов,
скелетных мышц и периоста. Гистологическое строение опухоли варьирует от клеточной миксоидной «незрелой» структуры
до рубцовой ткани. Зачастую невозможно гистологически дифференцировать клеточный фиброматоз от фибросаркомы низкой
степени злокачественности. Инфантильный фиброматоз может
расти инвазивно и рецидивировать, но не метастазировать.
Инфантильные, или врожденные, саркомы – крайне редкое
явление и представлены в основном рабдомиосаркомой, фибросаркомой и недифференцированной саркомой. Выживаемость при врожденной фибросаркоме может достигать 100%.
С другой стороны, прогноз течения неонатальных рабдомиосарком хуже, чем у более старших детей.
Врожденный лейкоз
Врожденный лейкоз (ВЛ) занимает 2-е место по частоте
среди злокачественных врожденных опухолей (13%) после
нейробластомы. Врожденный лейкоз представлен острым миелобластным (ОМЛ) и острым лимфобластным лейкозом
(ОЛЛ), которые в большинстве случаев характеризуются высоким лейкоцитозом, выраженным экстрамедуллярным компонентом, склонностью к экспрессии лимфоидных и миелоидных маркеров, а также транслокациями в гене MLL (ALL-1,
HRX, Htrx-1) в 11q23 хромосоме. Сравнение ОЛЛ и ОМЛ
представлено в табл. 25.
Таблица 25. Сравнение ОЛЛ и ОМЛ у детей 1-го года жизни
Признак ОЛЛ ОМЛ
12 3
Факторы риска Мо ноз иг от ный
близнец с ОЛЛ
Монозиготный близнец с ОМЛ.
Синдром Дауна.
Нейрофиброматоз I типа.
Синдром Нунан
75
Окончание табл. 25
12 3
Лейкемическое поражение кожи
Гепатоспленомегалия Часто Часто
Поражение ЦНС 14–41% 52%
Лейкоцитоз более 50·10
ФАБ L1 > L2 M4/M5
t(11q23) 50–80% 34–50%
Наиболее частая
тран с локация
Спонтанная регрессия Описаны еди-
Прогноз Плохой Значительно лучше
Редко Часто
9
66% 44%
t(4; 11)(q21; q23) t(9; 11)(p22; q23)
Можно ожидать при синдроме
ничные случаи
Дауна, возможна при синдроме
Нунан, редко – у конституционально нормального новорожденного
В неонатальном периоде у детей с синдромом Дауна может
развиваться транзиторное миелопролиферативное заболевание
(ТМЗ), морфологически не отличимое от ОМЛ, однако прогноз для жизни при указанных болезнях различен. У пациентов
с ВЛ он неблагоприятный, тогда как при ТМЗ симптомы болезни исчезают спонтанно через несколько недель.
Описана ассоциация ВЛ с некоторыми МВПР нехромосомной и хромосомной этиологии (Тернера, Эллиса – Ван-Кревельда, Блума, Швахмана, Марфана, Клайнфельтера, анемией
Фанкони и др.).
Опухоли печени
Опухоли печени составляют лишь 5% всех опухолей новорожденных, причем большинство из них приходится на сосудистые опухоли: инфантильная гемангиоэндотелиома (капиллярная гемангиома) и кавернозная гемангиома. Чаще всего эти
опухоли протекают бессимптомно и могут случайно обнаруживаться при УЗИ. Тем не менее инфантильная гемангиоэндотелиома может вызывать тяжелые симптомы в виде увеличения живота, гепатомегалии, тяжелого артериовенозного
шунтирования крови и сердечной недостаточности, гемодина-
76
мической анемии, тромбоцитопении и выраженной коагулопатии (синдром Казабаха – Меррита), разрыва опухоли с внутрибрюшным кровотечением и респираторным дистрессом. Редко
возникает билиарная обструкция с желтухой. Гистологически
эти опухоли построены из тяжей нормальных, хотя и незрелых
гепатоцитов, разделенных сосудистыми пространствами, выстланными одним слоем высокого эндотелия. Размер этих сосудистых пространств определяет, будет ли опухоль классифицироваться как гемангиоэндотелиома или кавернозная гемангиома. Повышенной митотической активности в этих опухолях, как правило, не отмечается. Гемангиоэндотелиома может
иметь альтернативную гистологическую картину: более плеоморфные эндотелиальные клетки, местами формирующие папиллярные структуры. Такие опухоли имеют тенденцию
трансформироваться в злокачественную ангиосаркому. Сосудистые неонатальные опухоли печени часто подвергаются
спонтанной регрессии.
Мезенхимальная гамартома – доброкачественная опухоль
печени мезенхимального генеза, встречающаяся у плодов и новорожденных. В мировой литературе до настоящего времени
нет единого мнения о природе мезенхимальной гамартомы:
опухоль это или порок развития. Микроскопически опухоль
представляет собой многополостные кисты, выстланные эндотелием или эпителием желчных протоков, окруженные фиброзной или миксоидной тканью, содержащей желчные протоки и
множественные сосуды, в частности ветви портальной вены.
Часто имеется тонкая фиброзная капсула, но может наблюдаться и прорастание в прилежащую сдавленную или склерозированную печеночную паренхиму. Мезенхимальная гамартома
ведет себя как доброкачественная опухоль и редко дает рецидивы после резекции, может спонтанно регрессировать или
трансформироваться в недифференцированную саркому.
Гепатобластома является самой частой опухолью печени в
раннем детском периоде, однако на неонатальные опухоли приходится менее 10%. Гепатобластома – злокачественная опухоль
печени, развивающаяся из эмбриональной плюрипотентной закладки печени. Гистологически опухоль представлена злокачественной эпителиальной печеночной тканью различной степени дифференцировки, чаще всего с эмбриональным или фетальным компонентами. Иногда опухоль содержит злокачественную мезенхимальную ткань с незрелыми участками
фиброза, веретеновидных клеток, хрящеподобного остеоида.
77
Такие опухоли называют смешанными гепатобластомами. Возникновение гепатобластомы ассоциировано с генетическими
аномалиями и пороками развития, а именно с синдромом Видемана – Беквита, трисомией 18, алкогольной фетопатией, семейным аденоматозным полипозом. У новорожденных, по
сравнению с более старшими возрастными группами, в опухолях преобладает достаточно дифференцированный фетальный
компонент. Неонатальные гепатобластомы отличаются более
ранним системным метастазировнием, при этом из-за фетального кровообращения опухоль редко метастазирует в легкие.
Внутриутробно гепатобластома может быть причиной полигидроамниона и мертворождения. Возможен разрыв опухоли во
время родов, что приведет к массивному кровотечению. Неонатальные гепатобластомы не продуцируют большого количества α-фетопротеина, в отличие от гепатобластом у детей старшего возраста.
Опухоли почек
Опухоли почек в перинатальном периоде возникают редко.
У детей до 6 месяцев диагностируется не более 10% всех опухолей почек. При этом самой частой опухолью является мезо-
бластическая нефрома, которая представляет собой опухоль
из нефрогенной мезенхимы. Клинически опухоль проявляется
в виде абдоминального образования, легко обнаруживаемого
при рутинном УЗ-обследовании. Также может наблюдаться
паранеопластический синдром в виде гиперкальциемии и гипертензии. В 71% случаев врожденная мезобластическая нефрома приводит к развитию полигидроамниона.
Выделяют два гистологических варианта опухоли: классический и клеточный (атипичный). Классический вариант построен из переплетающихся пучков веретеновидных клеток,
характерны низкие клеточность и митотическая активность.
Течение опухоли благоприятное. Клеточный вариант характеризуется агрессивным течением с рецидивами и отдаленными
метастазами. Гистологически – отсутствие упорядоченного
расположения клеток, гиперклеточность и высокий митотический индекс. Недавно было установлено, что эти два варианта
отличаются и цитогенетически. В клеточном варианте определяется транслокация (t12; 15) (p13; q25), которая приводит к
появлению химерного белка ETV6-NTRK3, обнаруженного
также в инфантильной фибросаркоме.
78
Опухоль Вильмса (нефробластома) – злокачественная опу-
холь, возникающая из аномально пролиферирующей метанефрогенной бластемы. В неонатальном периоде диагностируется
менее 0,2% опухолей. Возникновение нефробластомы в раннем детском возрасте ассоциировано с различными врожденными пороками развития: крипторхизмом, гемигипертрофией,
гипоспадией, аниридией, синдромами Видемана – Беквита,
ВАГР (опухоль Вильмса, аниридия, умственная отсталость,
аномалии половых органов) и др. В таких случаях опухоль
час то носит билатеральный характер.
К другим редким перинатальным опухолям почек относятся оссифицирующая опухоль младенцев, рабдоидная опухоль,
светлоклеточная саркома, почечно-клеточный рак.
Опухоли ЦНС
Опухоли ЦНС перинатального периода возникают с частотой 1,1 случая на 100 000 живорожденных. Перинатальные
опухоли отличаются от опухолей ЦНС подростков и взрослых.
Во-первых, в более старшем детском возрасте преобладают
опухоли задней черепной ямы (инфратенториальные), т.е. опухоли мозжечка и ствола мозга, в неонатальном периоде большинство опухолей находятся выше намета мозжечка, т.е. супратенториально. Во-вторых, отличается гистологический
спектр опухолей. У новорожденных самой частой опухолью
мозга является тератома, у детей 1-го года и старше – глиомы
и медуллобластома. В-третьих, имеются различия в клиническом течении опухолей. Медуллобластома в перинатальном
периоде отличается более агрессивным течением, а глиома
зрительного нерва – более доброкачественным. Клинически
неонатальные опухоли мозга могут проявляться макроцефалией. Опухоли ЦНС обусловливают 5–20% смертей от онкологической патологии в перинатальном периоде.
Несмотря на достаточно редкую встречаемость, опухоли
перинатального периода представляют серьезную проблему
из-за своего клинического поведения, которое часто отличается от поведения опухолей детей старшего возраста. Прогноз
течения опухолей перинатального периода зачастую не коррелирует с их гистологическим строением. Большинство перинатальных опухолей имеют дизонтогенетическую природу.
Наиболее частыми опухолями этого периода являются тератомы, нейробластома и опухоли мягких тканей.
79
ГЛАВА 5. ПАТОЛОГИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
Перинатальный период начинается с 22-й полной недели
(154 дня) бере менности (время, когда масса тела ребенка при
рождении обычно составляет 500 г) и заканчивается на 7-й
полный день (168 ч) после рождения. Этот пери од делится на
антенатальный (с 22-й недели до начала родовой деятельности), интранатальный (от начала схваток до рождения) и
постнатальный (с момента рождения младенца по 7-й полный
день его жизни).
Неонатальный период начинается с рождения ребенка и
заканчивается на 28-й полный день после его рождения. В настоящее время даются следующие определения живорожденности и мертворожденности: живорожденность – полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери
вне зависимос ти от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие
признаки жизни (сердцебиение, пульсация пупо вины, определенные движения произвольной мускулатуры) независимо от
того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента; мертво-
рожденность – смерть про дукта зачатия до его полного изгнания из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности.
В этом периоде возникают различные заболевания и патологические процес сы. Некоторые из них встречаются и в других возрастных группах, например пневмония, сепсис, ОРИ
и т.д. Многие специфичны для перинатального периода (внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденного, родовая
трав ма и родовые повреждения, гемолитическая болезнь новорожденных, некоторые перинатальные инфекции и др.).
Наиболее частой причиной мертворождаемости и перинатальной смертности явля ется гипоксия. Гипоксические состояния в перинатальном периоде могут явить ся результатом
разнообразных процессов, развивающихся как в организме
плода или новорожденного, так и у матери. Различают гипоксию плода и асфиксию новорожденного, так как причины и
механизмы их развития различны. Нередко для установления
причины гипоксии необходим детальный клинико-анатомический анализ с обязательным привлечением акушерских данных.
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]