Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
черепа целиком, ни произвести определение размеров желудочков мозга. Поэтому при необходимости морфологической
верификации пренатально установленного диагноза гидроцефалии целесообразно глубокое замораживание (до –20 °С)
плода и проведение трех фронтальных распилов головки, на
которых хорошо определяются размеры желудочков и толщина коры больших полушарий. Размеры желудочков сопоставляют с возрастными нормативами (табл. 9).
Таблица 9. Размеры желудочков головного мозга (± Sx)
Параметр
1 9,0 ± 0,7 11,7 ± 0,8 12,2 ± 0,9 12,8 ± 0,5
2 6,4 ± 0,4 7,8 ± 0,3 9,5 ± 0,6 9,0 ± 0,4
3 9,3 ± 0,6 11,3 ± 0,3 12,0 ± 1,0 10,8 ± 0,3
4 9,0 ± 0,6 10,5 ± 0,4 11,4 ± 0,4 10,5 ± 0,4
5 16,0 ± 1,0 13,0 ± 0,4 15,9 ± 1,4 16,6 ± 1,2
6 10,5 ± 1,3 10,6 ± 0,5 12,2 ± 0,8 11,3 ± 0,6
7 1,5 ± 0,2 1,5 ± 0,3 1,6 ± 0,3 –
8 13,0 ± 1,2 15,5 ± 1,4 16,8 ± 1,0 13,2 ± 1,3
9 4,4 ± 0,6 5,1 ± 0,6 4,7 ± 0,6 4,7 ± 0,5
10 4,3 ± 0,6 4,1 ± 0,4 4,5 ± 0,6 4,6 ± 0,2
11 2,8 ± 0,6 4,0 ± 0,4 3,2 ± 0,6 3,6 ± 0,4
П р и м е ч а н и е. 1 – толщина вещества головного мозга по вертикали на
уровне задних рогов; 2 – толщина вещества головного мозга по горизонтали на
уровне задних рогов; 3 – толщина вещества головного мозга по вертикали на
уровне передних рогов; 4 – толщина вещества головного мозга по горизонтали на уровне передних рогов; 5 – толщина вещества головного мозга по горизонтали на уровне 3-го желудочка; 6 – длина переднего рога бокового желудочка справа и слева; 7 – ширина переднего рога бокового желудочка справа и
слева; 8 – длина заднего рога бокового желудочка справа и слева; 9 – ширина
заднего рога бокового желудочка справа и слева; 10 – ширина 3-го желудочка;
11 – высота 3-го желудочка.
у плодов 2-го триместра
Срок беременности, недель
19 20 21 22
На одном из распилов визуализируется также сильвиев водопровод, оценка диаметра которого необходима для установления диагноза Х-сцепленной гидроцефалии. Перед помещением плода в морозильник необходимо максимально отвести
головку в дорзальную сторону, что в дальнейшем облегчит
производство распилов. Срединный распил производят на
уровне середины ушной раковины, два других – отступив
1–1,5 см в дорзальную и вентральную стороны.
41
Если в результате осмотра и вскрытия зародыша обнаруживают пороки развития, то аномально сформированный орган
желательно сфотографировать.
Гистологическое и цитогенетическое исследования
С целью верификации диагнозов у абортусов 1-го триместра во всех случаях обнаружения пороков развития производится гистологическое исследование. Зародыши 15–17-й ста-
дий Карнеги исследуют целиком на серийных срезах. У абортусов старше 6 недель производится гистологическое исследование аномальных органов или частей зародыша. У плодов
2-го триместра гистологическое исследование всех внутренних органов производится по обычной схеме.
Забор материала для цитогенетического исследования
должен быть осуществлен с соблюдением следующего требования: не позже 24 ч после проведения аборта в условиях стерильного хранения продукта зачатия.
У ранних абортусов для выявления хромосомных аномалий
обычно берут ворсины хориона, отделенные от децидуальной
ткани (не менее 15–20 мл). Затем ворсины помещают в среду
HAM, Amniomax, Chang или раствор Хэнкса с гепарином (3 мл
гепарина, 0,7 мл антибиотика на 70 мл). До посадки под контролем стереомикроскопа в стерильных условиях должен быть
произведен отбор материала плода от материнских тканей. Для
дальнейшего анализа отбираются лишь те фрагменты, которые
обладают типичной морфологией хориальных ворсин.
При наличии эмбрионов цитогенетические исследования
проводят в метафазных пластинках культуры фибробластов
кожи, для чего берут зачатки конечностей или ткань боковой
стенки туловища.
Поскольку в эмбриональном периоде лишь половина хромосомных болезней имеет морфологическую манифестацию,
а в разрушенном материале возможна неполная диагностика
МВПР, все зародыши с пороками развития и гигромой шеи в
случаях, когда женщина избирает прерывание беременности
без пренатальной инвазивной диагностики, подлежат цитогенетическому исследованию.
Показаниями для цитогенетического исследования у плодов служат МВПР, так как хорошо известно, что все хромосомные болезни представляют собой синдромы МВПР. В этих
42
случаях для получения культуры фибробластов и дальнейшего
цитогенетического исследования берут полоску кожи с передней поверхности грудной клетки плода.
Основные нарушения развития, выявляемые
при исследовании абортусов
Диагностика пороков развития у плодов 2-го триместра существенно не отличается от таковой у новорожденных (см.:
«Методические рекомендации по морфологической диагностике врожденных пороков развития». М., 1975; «Методические
рекомендации по организации в Белоруссии медико-генетического обследования детей с хромосомными болезнями».
Минск, 1976).
У абортусов 1-го триместра наибольший практический интерес в отношении патологоанатомической верификации представляют пороки развития, не наблюдаемые у более поздних
плодов и новорожденных. К ним также относятся грубые структурные дефекты, для которых возможна ранняя пренатальная
диагностика при ультразвуковом популяционном скрининге в
11–13 недель: анэмбрионии, дефекты нервной трубки (ДНТ),
скелета и кистозные образования в брюшной полости плода.
Пороки развития у абортусов 1-го триместра,
не наблюдаемые у более поздних плодов
и новорожденных
К порокам развития, не наблюдаемым у более поздних плодов и новорожденных, относят общие нарушения, касающиеся
не органогенеза, а формирования внутренней клеточной массы и зародышевого диска либо целых отделов зародыша, например головной и хвостовой туловищных складок и всех их
производных. Поскольку ни у новорожденных, ни у плодов таких пороков нет, ясно, что такие беременности не могут развиваться, и спонтанно абортируются. Общие нарушения развития встречаются лишь у выкидышей 1-го триместра и абортированных в связи с неразвивающейся беременностью (анэмбрионией). В настоящее время использование УЗИ позволяет
вовремя диагностировать аномальную беременность и провести прерывание до появления клинических признаков самопроизвольного прерывания беременности.
43
В зависимости от степени выраженности генерализованно-
го нарушения развития выделяют 4 категории дезорганизации
(growth disorganization), GD1–GD4.
GD1 – пустой плодный мешок (empty sac) – представляет
собой раннюю разновидность аномального продукта зачатия и
не содержит в хориальной или амниотической полости зародыша или его остатков. Различают первичный и вторичный пустой плодный мешок. Первый заполнен слизеобразным содержимым, в него практически нельзя войти, имеется только трофобласт без амниотической оболочки (полости). Если пузырек
заполнен прозрачной жидкостью (амниотической по происхождению), то это вторичный пустой плодный мешок, который
встречается в 20% пустых плодных мешков. Раз есть амнион,
то был и эмбрион, но не развивался дальше. Амнион в этом
случае тесно прилежит к хориону, что до 10 недель беременности является патологией. Ворсинки редкие, узловатые и кистозные, микроскопически – аваскулярные и отечные, имеют
истонченный трофобласт.
В 70–74% случаев причиной пустых плодных мешков является грубая хромосомная патология, в частности аутосомные трисомии (60%,) тетраплоидии (23%), триплоидии
(14,8%), моносомия Х (8,9%), структурные и прочие нарушения (3,3%).
GD2 – узловатый эмбрион – представляет собой узелок
плотной, эмбриональной ткани размером 1–4 мм, в котором не
различимы головной и хвостовой концы и который не содержит ретинального пигмента. Эмбрион может быть плотно прикреплен к хориальной пластинке либо имеет короткий брюшной стебелек. Амниотическая полость слишком велика в сравнении с размерами самого зародыша и сращена с хориальной
пластинкой. Часто идентифицируется желточный мешок, который располагается между амнионом и хорионом.
GD3 – цилиндрический эмбрион – удлиненное образова-
ние, состоящее из эмбриональной ткани с гладкой поверхностью до 10 мм длиной. Наличие ретинального пигмента позволяет распознать головной конец. Зачатки конечностей отсутствуют, но имеется брюшной стебелек. Хориальный и амниотический мешки диспропорционально велики для эмбриона.
Ворсинки разрежены и гидропически изменены.
GD4 – эмбрион, задержанный в развитии, обычно более
10 мм длиной. Идентифицируются головка, туловище и зачатки конечностей, однако головка слишком мала, а почки конеч-
44
ностей резко отстают в развитии. Нередко наблюдается слияние рта или подбородка с грудью, атрезия рта. Шейный изгиб
отсутствует или аномален.
Случаи интактных плодных мешков, в которых имеется
только пуповина длиной около 5 мм без эмбриональной ткани
либо узелок ткани 2–3 мм, прикрепляющийся к свободному
концу брюшного стебелька, относят к категориям GD3 и GD4.
Иногда некротизированный, отделившийся зародыш можно
найти в стенке мешка похороненным в фибрин.
Категорию GD1 часто описывают как целый пустой плодный мешок, а GD2–GD4 – как узловатый, цилиндрический зародыш и зародыш с задержкой развития или общим термином
«панорганодисплазия».
При тщательном изучении можно выявить и другие ранние
нарушения эмбриогенеза, такие как гипоплазия амниотической полости, внеамниональное расположение зародыша,
аплазия аллантоисной ножки. У таких аномальных зародышей
хромосомная патология обнаружена в 82,6% случаев.
Основой диагностики пороков развития у абортусов 1-го
триместра является точное определение возраста. Дело в том,
что ряд состояний, расцениваемых у новорожденных как патология, например прозэнцефалия, колобома радужной оболочки, синдактилия, расщелина губы и нёба, грыжа пуповины,
атрезия прямой кишки, гипоспадия и другие пороки, являются
нормой для определенных стадий развития зародышей. Возраст, начиная с которого наличие тех или иных структур оценивают как порок развития, приведен в табл. 10.
Таблица 10. Минимальный возраст, в котором возможна диагностика
Анэнцефалия 12-я 4
Колобома радужной оболочки 18-я 6,5
Боковая расщелина губы и нёба 17-я 6
Срединная расщелина нёба – 9
Аплазия верхних конечностей 13-я 4,5
Аплазия нижних конечностей 17-я 6
Поли- и олигодактилия кистей 18-я 6,5
Поли- и олигодактилия стоп 18-я 6,5
пороков развития, связанных с персистированием
эмбриональных структур
Порок
123
Стадия
Карнеги
Возраст,
недель
45
Окончание табл. 10
123
Грыжа пуповины – 10
Общий артериальный ствол 15-я 5
Дефект межжелудочковой перегородки 21-я 7,5
Дивертикул Меккеля 18-я 6,5
Гипо-, дис- и аплазия почки 18-я 6,5
Неперфорированный анус – 9
Патоморфологическим исследованием медицинских абортусов 1-го триместра установлена возможность диагностики
более 40 нозологических форм ВПР, фенотипические признаки которых схожи с проявлениями у более поздних плодов
и новорожденных.
Врожденные пороки ЦНС
Фенотипические проявления ДНТ в 1-м и 2-м триместрах
могут различаться. Если во 2-м триместре при ДНТ вещество
головного мозга замещено скудным количеством сосудистомозговых масс, а спинной мозг имеет вид пластинки или пленчатой ткани, то в 1-м триместре края открытой нервной трубки
пролиферируют, образуя многочисленные складки. При краниосхизе (будущей анэнцефалии) у эмбрионов чрезмерно утолщенные волнистые края открытой нервной трубки напоминают
гребешок, а при полном краниорахисхизе – гармошку. Вещество головного мозга позже резорбируется. В его остатках –
пролиферация астроцитов. Наличие в соскобе в этих случаях
вещества головного мозга в большом количестве не исключает
диагноза анэнцефалии. Морфологическим критерием анэнцефалии в 1-м триместре является акрания – отсутствие закладок
костей свода черепа. Ультразвуковым эквивалентом анэнцефалии в 1-м триместре является экзэнцефалия.
Особенности смыкания нервной трубки при изолированной
spina bifi da в пояснично-крестцовом отделе у эмбрионов проявляются наличием открытой нервной трубки, края которой
валикообразно утолщены с углублением посередине. Такие
нарушения при УЗИ проявляются как выпячивание в каудальном отделе зародыша. Однако в конце 1-го триместра в сроки
ультразвукового популяционного скрининга морфологические
проявления spina bifi da схожи с признаками, наблюдаемыми у
плодов 2-го триместра.
46
Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы
Спектр и фенотипические проявления врожденных пороков сердца у плодов 1-го и 2-го триместров во многом схожи.
Микродиссекция под стереомикроскопом (медиолатеральный
диаметр сердца в 10 недель составляет 5 мм) позволяет обнаруживать большинство грубых дефектов: общий артериальный ствол, атриовентрикулярную коммуникацию, тетраду
Фалло, транспозицию и двойное отхождение магистральных
сосудов, дефекты межжелудочковой перегородки, стенозы
аорты и легочного ствола и т.д. Такие состояния, как открытое
овальное окно и открытый артериальный проток у плодов являются физиологической нормой и не учитываются как пороки развития.
К транзиторным состояниям в 1-м триместре можно отнести такую частую патологию у плодов, абортированных по генетическим показаниям, как стеноз перешейка аорты, с которым наряду с грубыми пороками сердца связывают гемодинамические нарушения, проявляющиеся отеком шеи, – nuchal
translucency (NT). Этот ультразвуковой маркер используется в
популяционном скрининге 1-го триместра беременности для
формирования группы риска по хромосомной патологии и порокам сердца. Известно, что после 14 недель вследствие дифференциального роста диаметра отдельных сегментов главных
сосудов такая патология дуги с ростом плода в большинстве
случаев нивелируется. Так, при синдроме Дауна, при котором
стеноз истмической части аорты отмечается в 1-м триместре у
90% плодов, это состояние является предшественником предуктальной коарктации аорты лишь в 2,5% случаев.
Врожденные пороки передней брюшной стенки
В материале абортусов 1-го триместра нередко встречаются дефекты передней брюшной стенки. Петли кишечника втягиваются из экзоцелома пуповины в брюшную полость в
12 недель гестации, когда плод достигает 40 мм длины. До
этого срока грыжа пуповины является физиологической. Часто диагноз устанавливают на основании косвенных признаков:
наличие обрывков оболочек грыжевого мешка и расположение
сосудов пуповины – сосуды пуповины идут порознь в оболочках грыжевого мешка.
47
Врожденные пороки желудочно-кишечного тракта
Морфологические проявления атрезий и стенозов кишечника у зародышей 1-го триместра сходны с таковыми во 2-м
триместре и сводятся к картине кишечной непроходимости с
резким расширением супрастенотического сегмента кишки,
истончением ее мышечных слоев и нарушением рельефа слизистой оболочки. Время морфологической манифестации кишечной непроходимости при супрапапиллярных атрезиях двенадцатиперстной кишки – 7,5 недель, при инфрапапиллярных – 9 недель.
Если у плодов 2-го триместра с дуоденальной обструкцией
одновременное растяжение желудка и проксимального отдела
двенадцатиперстной кишки (ультразвуковой феномен double
bubble) вызвано превышением скорости заглатывания плодом
амниотической жидкости над скоростью ее резорбции, то у
плодов 1-го триместра (в отсутствие перистальтики и акта глотания) классическая ультразвуковая картина связана со скоплением секрета кишечной трубки в замкнутой полости вследствие нескольких обструкций: атрезии пищевода без свища и
дуоденального стеноза.
В случае сочетания дуоденальной обструкции и незавершенного поворота кишечника с врожденным укорочением кишечника замкнутая кишечная петля также образуется между
двумя стенозами: в нисходящей части двенадцатиперстной
кишки и странгуляции в области двенадцатиперстно-тощего
изгиба из-за аномальной фиксации общей брыжейки. В отличие от вышеупомянутого случая сочетания атрезии пищевода
со стенозом двенадцатиперстной кишки ниже фатерова соска,
в последнем случае стеноз локализуется супрапапиллярно и
дуоденальная обструкция манифестирует в 1-м триместре беременности парадоксальным расширением инфрастенотического сегмента двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки.
В случае синдрома Ледда, манифестацию которого также
можно наблюдать в 1-м триместре, образование замкнутого
пространства с дилатацией кишечника связано с врожденным
заворотом кишечника вследствие нарушения вращения средней кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки высокорасположенной слепой кишкой.
48
Врожденные пороки мочевой системы
В отличие от большинства пороков почек кистозного типа,
распознавание которых возможно, начиная со 2-й половины
беременности, мультикистозная дисплазия почек при синдроме Меккеля характеризуется образованием уже в 1-м триместре беременности достаточно крупных кистозных полостей,
которые легко выявляются при морфологическом исследовании плода в 11 недель, а при ультразвуковом исследовании их
удается визуализировать к 13 неделям. Признаком, позволяющим заподозрить наличие порока почек в более ранние сроки, является увеличение их размеров. В обеих почках с поверхности и на разрезе определяются многочисленные округлые кистозные полости. При гистологическом исследовании
в почках обнаруживаются многочисленные кисты собирательных трубочек, разделенные широкими прослойками соединительной ткани, диспластичные клубочки и канальцы, резко
выраженная гипоплазия нефрогенной зоны.
Критериями мегацистиса (увеличения мочевого пузыря) у
плода в 10–15 недель беременности считают увеличение продольного размера мочевого пузыря более 8 мм. Частота неразрешившегося мегацистиса в 1-м триместре беременности составляет 0,02%. Если во 2-м триместре мегацистис в большинстве случаев является вторичным пороком развития, связанным с обструкциями в области шейки мочевого пузыря и
уретры, то у плодов 1-го триместра – проявлением синдрома
дисгенезии клоаки (персистирующая клоака). При этом кистозное расширение клоаки сопровождается атрезией уретры,
прямой кишки и анального отверстия в сочетании с пузырнопрямокишечным свищом. При наружном осмотре гениталий
эмбриона 10 недель в этих случаях не выявляется характерная
для данного возраста физиологическая гипоспадия (в норме
слияние урогенитальных складок завершается в 12 недель), а
определяется гладкая промежность. Стенки мочевого пузыря
не всегда гипертрофированы, чаще они истончены. При гистологическом исследовании почек обнаруживаются нарушения
их структуры, являющиеся следствием обструкции мочевыводящих путей, – кистозная дисплазия почек ΙV типа по Поттер.
Этот тип дисплазии характерен для обструкции нижних мочевых путей, при нем присутствуют как канальцевые, так и клубочковые кисты.
49
В ультразвуковой практике известны наблюдения в 1-м
триместре так называемого псевдомегацистиса с трансформацией его у плодов 2-го триместра в агенезию почек у плода
(арению). Морфологической основой его образования является нарушение формирования почек эмбриона, которое проявляется у эмбриона 8 недель расширением краниального отдела
мочеточника. При этом зачаток почки напоминает гигантскую,
центральнорасположенную лоханку с подходящими к ней расширенными собирательными трубочками. Такой порок у эмбрионов иногда бывает двусторонним, при этом оба зачатка
почки сливаются в единую полость, которая при УЗИ может
быть принята за умеренный мегацистис. Поскольку пороки такого типа практически не встречаются у новорожденных и
плодов, а также не описаны у спонтанных абортусов (т.е. не
предрасполагают к выкидышам), полагают, что подобные кисты рассасываются из-за развития в них процессов апоптоза
с исходом в аплазию почек или почки.
Врожденные пороки скелета
Смещение популяционного ультразвукового скрининга
в 1-й триместр беременности привело к необходимости верификации системных скелетных дисплазий и других грубых пороков конечностей, проявляющихся укорочением конечностей:
зачатки конечностей начинают визуализироваться уже на 8-й,
а первичный центр окостенения (ПЦО) в диафизарных отделах длинных трубчатых костей – с 11-й недели беременности.
Описаны случаи выявления в 1-м триместре беременности
ахондрогенеза ΙΙ типа, танатофорной дисплазии, асфиктической торакальной дисплазии, остеохондродисплазии Бломстранда, синдрома коротких ребер – полидактилии, несовершенного остеогенеза.
Вследствие невозможности проведения в ранние сроки
рентгендиагностики решающим моментом для уточнения типа
скелетных дисплазий у плодов 1-го триместра является определение ПЦО в зачатках костей и гистологическое исследование аномальных конечностей.
Так, в случае несовершенного остеогенеза II А типа при
морфологическом исследовании зачатков костей свода черепа
(за исключением тела затылочной кости) в чешуе затылочной
кости (экзоокципитальный центр), теменных и лобной костях
отмечается отсутствие ПЦО, определяемых в этом возрасте.
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]