Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
Аномалии количества
Арения (агенезия, аплазия) – полное отсутствие почек
без видимой рудиментарной почечной ткани. Бывает одно- и
двусторонней.
Односторонняя арения встречается чаще. В большинстве
случаев сочетается с аномалиями дериватов мезонефроген ного
и парамезонефрогенного протоков на той же стороне: отсутствие, гипоплазия или неопущение яичка, отсутствие придатка
яичка, семенного и семявыбрасывающего протоков у мальчиков, одно- или двурогая матка, отсутствие или гипоплазия матки, фаллопиевой трубы, яичника – у девочек. Единственная
почка может иметь нормальное строение или быть порочно
развитой, описаны ее дисплазия, гипоплазия, эктопия, удвоение и гидронефроз. Если единственная почка имеет нормальное строение, то обычно клинически протекает бессимптомно
и обнаруживается случайно или при ее заболевании.
Двусторонняя арения – порок, не совместимый с жизнью.
Около 40% пораженных детей рождаются мертвыми или умирают в первые часы жизни. Большинство младенцев (около
60%) – недоношенные, доношенные – со ЗВУР, весят менее
2500 г. Вес плаценты также уменьшен. Нередко отсутствует пуповинная артерия. Так же как и при односторонней арении, наблюдаются аномалии парамезонефрогенных и мезонефрогенных структур. Из-за отсутствия почек и продукции мочи внутриутробно развивается маловодие, за исключением случаев с
анэнцефалией. Вследствие маловодия и тесноты в матке формируются аномалии, известные как аномалад Поттер. Он вклю-
чает гипоплазию легких, аномалии конечностей (лопатообразные кисти, косолапость), лица («лицо Поттер»): избыточное количество кожи и подкожной клетчатки; широко расставленные
глаза; двусторонний эпикант; низко расположенные, мягкие,
большие уши, тесно прилегающие к голове, мочки и антитрагус
большие, трагус иногда отсутствует; широкая спинка носа, кончик носа опущен вниз, что напоминает клюв попугая; выступающий подбородок с гипоплазией нижней губы. Гипоплазия легких – основная причина респира торного дистресс-синдрома и
смерти новорожденных, которые рождаются живыми.
Арения (одно- и двусторонняя) сочетается с ВПР ЖКТ
(атрезии пищевода, ануса, трахеопищеводный свищ), сердечнососудистой (ДМЖП и ДМПП) и половой систем, ЦНС (дефекты
невральной трубки), нарушениями развития уха, глаз, конеч-
431
ностей. Мочеточник атрезирован или отсутствует, почечные
артерии отсутствуют или гипоплазированы, в 42% случаев при
двусторонней арении отсутствует мочевой пузырь и в 10%
случаев – уретра. Надпочечники увеличены, дискообразные.
Арения – обычно спорадический порок, хотя известны и
семейные формы, в связи с чем предполагаются аутосомнодоминантное и аутосомно-рецессивные типы наследования.
Описана при многих синдромах МВПР – генных, хромосомных, а также экзогенных (кокаиновом, фетальном алкогольном, коревой краснухи, талидомидной эмбриопатии, диабетической эмбриофетопатии). В эксперименте вызывается мутацией генов PAX2, L1M1, WT1, EYA1, EMX2 и др.
Гипоплазия почек – врожденное уменьшение массы почек.
В зависимости от гистологического строения различают нормонефроническую (простую) и олигомеганефроническую
гипоплазии.
Нормонефроническая (простая) гипоплазия характеризуется уменьшением массы и нормальным гистологическим строением почки. Может быть одно- и двусторонней. Для морфологического диагноза необходимы два условия: 1) редукция массы на 50% и более при одностороннем поражении и на 30% и
более при двустороннем; 2) уменьшение количества чашечек
(нормальные почки имеют обычно 8–10 чашечек, гипоплазированные – 5 и менее и изредка только одну (одночашечковая
почка)). Важное значение для постановки диагноза имеет состояние почечной артерии. При гипоплазии почки она гипоплазирована, при вторичной атрофии – сужена, с широким воронкообразным сегментом в ее аортальной части. При одностороннем поражении вторая почка может быть компенсаторно гипертрофирована, в таких случаях функция почек не нарушается.
При наличии аномалий или заболевания второй почки может
рано развиваться почечная недостаточность. Двусторонняя гипоплазия сопровождается задержкой роста ребенка, развитием
ренального рахита, гипертонией, полиурией. Сочетается с
удвоением мочеточников, эктопией почек, ВПР сердца, нервной системы, ануса и прямой кишки. При выраженной степени
гипоплазии, особенно при присоединении инфекции или развитии склероза, смерть может наступить в раннем детстве.
Простая гипоплазия – спорадический порок, но иногда встречается при хромосомных и генных синдромах МВПР.
Олигомеганефроническая гипоплазия (олигомеганефрония)
характеризуется уменьшением массы почки, количества долек
432
и клубочков с увеличением размеров последних. Диагноз устанавливается только гистологически. Характерно уменьшение
количества клубочков и количества их слоев в коре до 2–
6 (норма 10). Имеющиеся клубочки и канальцы увеличены,
диаметр клубочков обычно 300–400 нм. По мере прогрессирования болезни в старшем возрасте развиваются сегментарный
склероз и гиалиноз клубочков, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз. Особое внимание необходимо обращать на
новорожденных с брахиооторенальным, акроренальным, тапеторенальным синдромами и синдромом почечных аномалий
Мельника – Фразера, при которых описана олигомеганефрония. Иногда выявляется случайно при обследовании детей по
поводу других заболеваний. Хотя олигомеганефрония сочетается с вышеуказанными генетическими синдромами, большинство случаев этого порока спорадические. Прогноз неблагоприятный, постепенно развивается конечная стадия ХПН.
Нефромегалия – компенсаторная гипертрофия одной поч-
ки. Наблюдается при отсутствии, заболеваниях или пороках
(ДП, хронический пиелонефрит и др.) второй почки. Двусторонняя нефромегалия описана при синдромах Видемана – Беквита и Перельмана. Почки при этих синдромах увеличены, с
избыточной дольчатостью, мозговые пирамиды определяются
плохо, может быть дисплазия собирательных канальцев, иногда выявляется узловатый нефробластематоз. Односторонняя
нефромегалия встречается при врожденной гемигипертрофии.
Добавочные почки – крайне редкий порок, при котором
имеется 3-я отдельная почка. Она имеет собственный мочеточник, впадающий самостоятельно в мочевой пузырь, но иногда
отмечается полное удвоение мочеточника. Добавочная почка
обычно намного меньше, чем две другие, и располагается в
почечной ямке ниже нормальной, редко – выше или сбоку от
нормальной. Иногда она располагается в необычном месте,
например в мошонке или вблизи общего желчного протока.
Описаны и множественные почки (4–6). К осложнениям относятся обструкция и инфекция.
Аномалии положения и формы
Дистопия (эктопия) – аномальное расположение почки.
Различают простую (гомолатеральную) и перекрестную (гетеролатеральную) эктопии. Простая эктопия характеризуется
433
смещением почки на той же стороне – поясничная, тазовая
(наиболее частая), сакральная, грудная, перекрестная – перемещением эктопированной почки на противоположную сторону за среднюю линию с перекрестом мочеточников.
Простая эктопия может быть одно- и двусторонней, неред-
ко сопровождается эктопией устья мочеточника (в шейку мочевого пузыря, уретру, семенные пузырьки, влагалище), иногда с
развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Кровоснабжение эктопированной почки аномальное – почечная артерия отходит от тазовой артерии или нижней абдоминальной части
аорты. Эктопированные почки могут срастаться своими нижними полюсами в форме подковы. Тазовая почка обычно дис-
коидная, чрезмерно дольчатая, частично перекручена по длинной оси. Редко наблюдается ее латеральная ротация, еще реже –
ротация на 180°, при этом лоханка располагается сзади. Иногда
эктопированные почки меньше, чем обычные. Неправильная
ротация и перекрут лоханки в сочетании с аберрантными артериями могут быть причиной обструктивного гидронефроза,
калькулеза и пиелонефрита. Микроскопически эктопированная
почка имеет нормальное строение или порочно развита (дисплазия, кисты). Тазовая почка может сочетаться с аноректальными пороками, такими как атрезия прямой кишки, и изредка
врожденным отсутствием или атрезией влагалища у девочек.
Перекрестная эктопия встречается реже, эктопированная
почка обычно сращена с нормальной, почечная артерия отходит от тазовой артерии или аорты.
Дистопию необходимо дифференцировать от нефроптоза,
при котором почечная артерия отходит от обычного места и
мочеточник имеет нормальную длину.
Сращенные почки могут быть симметричными и асимметричными, срастаться нижними, верхними и разноименными
полюсами (подковообразная, галетообразная, кольцевидная,
L- и S-образная почки). Подковообразная почка возникает при
симметричном сращении нижними полюсами. Частота – 1 случай на 250 вскрытий, соотношение мальчики : девочки – 2 : 1.
Практически все сращенные почки слегка эктопированы.
Гис тологически они могут иметь нормальное строение, быть
диспластичными или кистозными. В 1/3 случаев выявляются
случайно. Дистопированные и сращенные почки чаще являются спорадическим пороком, но возможно и полигенное наследование. Известны семейные формы, описаны при многих
генных и хромосомных синдромах.
434
Аномалии дифференцировки (структуры)
Дисплазия почек (ДП) – группа наиболее частых ВПР мо-
чевой системы, характеризующаяся нарушением дифференцировки метанефрогенной бластемы с персистированием эмбриональных структур. Морфологическая картина ДП складывается из сочетания примитивных протоков, примитивных клубочков и канальцев, кист, недифференцированной мезенхимы.
Примитивные протоки имеют вид железистых образований
различных размеров, группами или поодиночке располагающихся в мозговом слое, юкстамедуллярной зоне, реже – в коре.
Они выстланы кубическим, цилиндрическим, псевдоплоским,
иногда многорядным эпителием. Просвет протоков щелевидный или кистозно расширен, правильной или неправильной
формы. Вокруг них концентрически лежат соединительнотканные волокна с гладкомышечными клетками. Нередко протоки
окружает рыхлая PAS-положительная мезенхима с очажками
кроветворения и скоплением круглых клеток. Примитивные
протоки являются остатками мезонефрогенного протока.
Примитивные клубочки представляют собой эмбриональные клубочки на разных стадиях развития – от бесформенного
скопления клеток (почечное тельце самых начальных стадий
эмбриогенеза) до S-образных структур. Могут иметь кольцевидную и лапчатую формы. Они легко подвергаются склерозу
и гиалинозу, просвет капсулы Шумлянского – Боумена нередко расширен. Примитивные клубочки не являются чисто диспластичными структурами, правильнее их называть фетальными, так как они – постоянный компонент почек плода и их количество зависит от срока беременности. Однако в диспластичных почках количество таких клубочков увеличено. Кроме
того, они располагаются не только субкортикально или по ходу
борозд, как в почках недоношенных плодов, но и беспорядочно разбросаны по всей коре. Для ДП характерно также несоответствие степени зрелости клубочков сроку гестации, даже у
доношенных плодов могут быть только незрелые клубочки.
Кроме фетальных, но построенных нормально клубочков, в
диспластичных почках встречаются порочно развитые клубоч-
ки – удвоенные, гипоплазированные и так называемого псевдогломерулярные структуры. Последние представляют собой
скопление клеток, похожих на канальцевый эпителий, формирующих небольшие овальные полости, которые разделены
пространством, напоминающим мезангиальные площадки.
435
Эти структуры отделены от почечной паренхимы просветом
наподобие клубочковой капсулы. При серебрении в них удается увидеть отдельные капиллярные мембраны и просветы капилляров, что позволяет отнести их к клубочкам.
Примитивные канальцы выстланы цилиндрическим эпите-
лием, собираются вблизи примитивных клубочков группами
или поодиночке. Встречаются также и в мозговом слое. Они,
так же как и примитивные клубочки, не являются только диспластичными структурами, а могут быть обычным компонентом незрелых почек новорожденных, с тем лишь различием,
что в диспластичных почках эти канальцы чаще группируются
в большинстве случаев вне связи с клубочками. Такие группы
нередко окружены соединительнотканными волокнами и гладкомышечными клетками. Особенно характерно групповое расположение примитивных канальцев в мозговом слое почки и в
юкстамедуллярной зоне.
В диспластичных почках постоянно обнаруживаются клу-
бочковые и канальцевые кисты. Клубочковые кисты, как пра-
вило, выявляются в субкапсулярной и междольковой зонах,
реже – в глубоких отделах коры. Степень кистозной трансформации клубочка различна – от расширения боуменова пространства до образования кисты диаметром 0,5 см и более
(тогда они видны макроскопически). Кисты выстланы уплощенным, реже кубическим, иногда пролиферирующим эпителием, форма округлая, овальная или неправильная. Канальце-
вые кисты локализуются в корковом и мозговом слоях, размеры и форма их вариабельны, эпителий кубический или цилиндрический. Стенка состоит из базальной мембраны и одного
слоя фибробластов.
Кроме клубочковых и канальцевых кист в диспластичных
почках встречаются причудливой формы большие кисты, выстланные кубическим, а нередко и пролиферирующим эпителием с сосочковыми выростами. Обычно это кистозно расширенные собирательные канальцы, но они встречаются и в коре, особенно в мультикистозной почке. Стенка крупных кист образована соединительной тканью разной толщины, могут быть
признаки обызвествления, однако у новорожденных они редки.
Маленькие клубочковые и канальцевые кисты нередко
встречаются в почках детей перинатального возраста, особенно в почках детей с внепочечными ВПР. В единице площади
почечной ткани у новорожденных их около 1%. В диспластич-
436
ных почках клубочковые кисты крупнее и количество их в
2 раза больше нормы. Крупные, причудливой формы кисты
собирательных канальцев в нормальной популяции не встречаются. Необходимо помнить, что клубочковые и канальцевые
кисты могут быть следствием различных процессов в постнатальном периоде – воспаления, обструкции, склероза.
В диспластичных почках постоянно присутствует недиф-
ференцированная мезенхима, которая сохраняет способность к
образованию различных мезодермальных тканей, особенно
гиалинового хряща. Примитивная мезенхима – это рыхлая соединительная ткань с различным количеством коллагеновых
волокон и полипотентных камбиальных клеток, иногда в ней
встречаются пучки гладкомышечных клеток. Мезенхима может склерозироваться, превращаясь в толстые, беспорядочно
расположенные пучки соединительнотканных волокон. В рыхлой и склерозированной мезенхиме много клеток типа фибробластов, гистиоцитов, есть скопления лимфоидных и кроветворных клеток. Примитивная мезенхима – постоянный компонент почек эмбрионов и плодов, однако очаги гиалинового
хряща в ней служат абсолютным критерием ДП, так как ни
при каких других врожденных и наследственных заболеваниях почек они не обнаруживаются.
В заключение необходимо отметить, что абсолютными
морфологическими критериями ДП являются: наличие примитивных мезонефрогенных протоков, гиалинового хряща и
групп примитивных канальцев, окруженных пучками гладкомышечных клеток и соединительнотканными волокнами.
Если нет таких структур, то при постановке диагноза «дисплазия почек» необходимо учитывать наличие других примитивных структур, их строение, количество и расположение,
постоянное присутствие большого числа неправильно сформированных клубочков. Имеет значение увеличение числа
примитивных клубочков и канальцев в единице площади почечной ткани и кист (свыше 1,5%, практически – 1–2 кисты
в поле зрения), а также несоответствие степени зрелости нефронов возрасту больного. Кроме того, отмечается наличие
примитивных нефронов в различных отделах коры, а не только под капсулой и вдоль борозд, беспорядочный разброс примитивных нефронов, увеличение содержания незрелой мезенхимы с примитивно построенными сосудами и круглоклеточными инфильтратами.
437
По локализации процесса ДП может быть кортикальной, медуллярной и смешанной (кортико-медуллярной); по распространенности – очаговой, сегментарной и тотальной, или диффузной,
одно- и двусторонней; по морфологии – простой и кистозной.
Простая дисплазия почек. При простой очаговой диспла-
зии почки макроскопически не изменены. Очаги дисплазии
выявляются микроскопически, чаще в одной почке, обычно
локализуются в коре и юкстамедуллярной зоне, крайне редко в
мозговом слое. В коре очаги представляют собой скопления
примитивных канальцев, клубочков, единичных канальцевых
и клубочковых кист, концентрически окруженных соединительной тканью с примесью гладкомышечных клеток. В мозговом слое могут быть очажки примитивных мезонефрогенных протоков, также концентрически окруженных соединительной тканью. В корковом слое субкапсулярно, по ходу борозд, а также вблизи лоханки иногда встречаются очаги
персистирующей метанефрогенной бластемы, так называемый
нефробластематоз (см. ниже), который можно рассматривать
как тканевую ДП.
При простой тотальной (диффузной) дисплазии почки у
новорожденных и грудных детей макроскопически обычной
формы, с гладкой поверхностью, на которой иногда обнаруживаются маленькие кисты с прозрачным содержимым. В зависимости от массы бывает два варианта – апластический и гипопластический. При апластическом варианте масса почки
редко превышает 2 г, структура ее полностью нарушена. Чашечки и лоханка не выявляются. Мочеточник отсутствует,
атрезирован или расширен, вплоть до мегалоуретера. При двустороннем процессе или отсутствует мочевой пузырь, или он
гипоплазирован. Почечные артерии резко гипоплазированы.
Апластическая простая ДП сочетается с ВПР половых органов, конечностей, пищеварительной, сердечно-сосудистой,
центральной нервной систем, лица, может быть компонентом
генных и хромосомных синдромов. При ней всегда имеется
маловодие и аномалад Поттер.
Дети с двусторонней апластической простой ДП рождаются мертвыми или умирают сразу после рождения от дыхательной недостаточности, обусловленной вторичной гипоплазией
легких (как и при двусторонней арении). Однако мы наблюдали 6-месячного мальчика, который умер от ХПН. Односторонний процесс при ДП клинически протекает так же, как и
односторонняя арения (см. выше).
438
Апластическая простая, апластическая кистозная ДП и арения близки генетически. Известны семьи, в которых у одного
сибса наблюдалась арения, а у второго – апластическая ДП
(простая или кистозная), односторонняя арения у родителей
или близких родственников и апластическая ДП у пробанда.
Наличие спектра таких пороков в семье носит название на-
следственной почечной дисплазии, которая наследуется аутосомно-доминантно или аутосомно-рецессивно. Изолированная
апластическая ДП – чаще порок спорадический.
При гипопластическом варианте простой дисплазии мак-
роскопически почка не отличается от простой гипоплазии.
Микроскопически отмечается диспластичное строение паренхимы, степень которого прямо пропорциональна массе почки
и не зависит от возраста больного. Клинические проявления
обусловлены распространенностью процесса, наличием ВПР
других органов, присоединением заболеваний, таких как пиелонефрит, калькулез, гидронефроз.
Сегментарная простая дисплазия (почка Аск-Упмарка)
проявляется своеобразными изменениями: почка маленькая с
узкой артерией и редуцированным количеством пирамид, на ее
наружной поверхности видна поперечная борозда, образующаяся наличием узкого гипопластического сегмента над удлиненной частью лоханки. Соотношение мальчики : девочки – 1 : 3.
Процесс, как правило, односторонний, хотя может быть и двусторонним. Клинические проявления очень ранние – 3–6 месяцев, хотя чаще заболевание начинается после 6 лет. У новорожденных в гипоплазированном сегменте выявляются только признаки дисплазии, у детей старшего возраста присоединяются
процессы склероза и гиалиноза клубочков, щитовидноподобные
изменения канальцев, гиперплазия внутрипочечных артерий со
стенозирующим эндартериитом, что является следствием гипертензии и пиелонефрита, часто осложняющих этот порок.
Кистозная дисплазия почек (КДП) бывает очаговой и то-
тальной. Кистозная очаговая дисплазия (мультилокулярная кис-
та) представляет собой инкапсулированную многокамерную
кисту, разделенную внутри тонкими перегородками, микроскопически в них имеется метанефрогенная ткань. Данную патологию некоторые авторы считают доброкачественной опухолью.
Для тотальной кистозной дисплазии характерны кистоз-
ные изменения почечной паренхимы разной степени выраженности, выявляемые уже макроскопически. Почки бывают нормальных размеров, уменьшены или увеличены. В связи с этим
439
различают апластический, гипопластический и гиперпластический варианты. Выделяют также мультикистозную дисплазию, мультикистоз в гидронефротической почке, обструктивную кистозную дисплазию, к которой относятся сегментарная
кистозная дисплазия в удвоенной почке, особенно в сочетании
с эктопией устья мочеточника.
Мультикистозная и апластическая КДП – пороки, которые
морфологически отличаются друг от друга только размерами
почки и кист. Мультикистозная почка увеличена, апластическая – резко уменьшена (масса не превышает 2–3 г). Обе представлены конгломератом тонкостенных кист различной величины и формы, тесно прилегающих одна к другой. Почечная
паренхима или не выявляется, или имеет вид небольших
островков. Содержимое кист – от прозрачной желтоватой жидкости до желеобразной густой массы (в мультикистозной почке). На разрезе почки деление на корковый и мозговой слои
отсутствует, большие и малые чашечки не выявляются, лоханка отсутствует, гипоплазирована, расширена или нормального
строения. Часто изменены мочеточники: атрезия, агенезия,
стеноз, мегалоуретер, но может быть и нормальный мочеточник (преимущественно в мультикистозной почке). Иногда по
внешнему виду мультикистозная почка напоминает аутосомнорецессивный или аутосомно-доминантный поликистоз почек.
Микроскопически: кисты выстланы уплощенным или кубическим эпителием, в более крупных кистах эпителий нередко
пролиферирующий с сосочковыми выростами. В стенке кист
определяются более мелкие кисты, примитивные структуры
(главным образом канальцы), очажки гемопоэза, гиалинового
хряща, скопления круглых клеток, незрелая мезенхима. Двусторонний процесс не совместим с жизнью, дети рождаются
мертвыми или погибают в первые часы после рождения, хотя
в литературе описано наблюдение двусторонней мультикистозной почки у 17-дневного новорожденного. Односторонний
процесс встречается чаще и протекает бессимптомно, особенно при второй здоровой почке. Большие кисты пальпируются
в подреберье. Могут быть расстройства дыхания, пищеварения. Почти в 40% случаев во второй почке диагностируются
различные пороки – гидронефроз, агенезия, одиночная киста,
пельвиоуретральная обструкция, другие формы ДП. Обе формы сочетаются и с другими ВПР МС. В мультикистозной почке описано развитие опухоли Вильмса и почечно-клеточного
рака (у взрослых).
440
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]