Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
При двусторонней мультикистозной и апластической КДП
наблюдаются маловодие, аномалад Поттер, а также ВПР других органов и систем. Особенно характерно сочетание с пороками сердца, пищеварительной, центральной нервной, опорнодвигательной систем, расщелинами губы и нёба. Оба порока
могут быть спорадическими или наследственными, с аутосомно-рецессивным и аутосомно-доминантным типами наследования. Описаны при многих генных и хромосомных синдромах МВПР.
При гипопластической КДП макроскопически: почка обыч-
ной формы, масса такая же, как и при простой гипоплазии, в
коре и мозговом слое наблюдается обилие кист диаметром не
более 0,6 см. На разрезе деление на слои не четкое. Лоханка
гипоплазирована, отсутствует или не изменена. Мочеточник,
как правило, гипоплазирован, реже атрезирован или расширен, в 1/5 случаев не изменен. Могут быть сочетающиеся пороки уретры и мочевого пузыря. Микроскопические изменения зависят от степени кистозной трансформации и количества сохраненной паренхимы. Нередко сочетается с дефектами
межжелудочковой перегородки сердца, спинномозговыми грыжами, аноректальными атрезиями. Описана при генных и хромосомных синдромах МВПР. Односторонний процесс чаще
протекает бессимптомно, при двустороннем – постепенно нарастает почечная недостаточность, больные умирают в раннем
детском возрасте.
При гиперпластическая КДП (чрезмерно дольчатой мелко-
кистозной почке) процесс всегда двусторонний. Почки увеличены незначительно, форма сохранена, поверхность с выраженной мелкой дольчатостью и большим количеством кист
диаметром от точечных до 0,5 см. Количество чашечек увеличено. Микроскопически: характерно наличие примитивных
структур, в том числе примитивных мезонефрогенных протоков, сосудистые эктазии, кисты на различных уровнях нефрона, примитивные клубочки и канальцы. Наблюдается только
при синдроме Патау (трисомия 13).
Кортикальная дисплазия почек – ВПР, при котором дис-
пластические изменения локализуются главным образом в
коре. Наблюдается преимущественно у новорожденных и
грудных детей. Клинические проявления изолированной кортикальной ДП не изучены. Может быть простой и кистозной.
Наиболее характерными диспластичными структурами являются кисты (клубочковые и канальцевые), примитивные и
441
неправильно сформированные клубочки и канальцы. Примитивные протоки встречаются редко. Характерно персистирование незрелых нефронов в почках доношенных новорожденных и увеличение количества их слоев у недоношенных.
Гиалиновый хрящ отсутствует. Редко может наблюдаться
полная перестройка структуры коркового слоя с обилием неправильно сформированных нефронов и незрелой мезенхимы. В таких случаях может рано начинаться почечная недостаточность, и ребенок погибает еще в неонатальном периоде.
Кортикальная ДП нередко сочетается с ВПР сердца. Особенно часто является компонентом генных синдромов МВПР.
Мы наблюдали ее при врожденном микоплазмозе.
Дисплазия почек, сочетающаяся с обструкцией мочевых
путей (обструктивная уропатия, обструктивная ДП) вы-
деляется в отдельную группу с клинической точки зрения.
Наиболее часто наблюдается при инфравезикальной обструкции мочевых путей, уретероцеле, эктопии устьев мочеточника,
мегалоуретере, ахалазии и клапанах мочеточника, реже – при
лоханочно-мочеточниковой обструкции. При удвоении почки
с эктопией устья мочеточника или уретероцеле одного из
устьев развивается сегментарная ДП половины, соответствующей аномальному устью. Процесс становится двусторонним,
когда изменен пузырно-уретральный сегмент, и односторонним, когда атрезирован мочеточник или его устье с одной стороны. Аномальный сегмент представлен несколькими дольками с различной степенью дезорганизации, состоящими из
примитивных протоков и островков гиалинового хряща. Иногда здесь могут быть очажки персистирующей метанефрогенной бластемы. Такие же изменения встречаются при нейроспинальных дизморфиях и некоторых аутосомных синдромах.
При инфравезикальной обструкции наблюдаются кистоз-
ные изменения в коре и нарушение развития мозгового слоя.
Обычно поражается 1/3 или половина коры. Здесь выявляются
кисты (преимущественно гломерулярные), примитивные канальцы, рудиментарные клубочки, расширенные собирательные канальцы и протоки, концентрически окруженные фибромышечными волокнами. Могут быть очажки гиалинового хряща. В мозговом слое – выраженный фиброз, редукция петель
Генле и vasa recta, недостаточно сформированные собирательные канальцы, так называемый дельтовидный мозговой слой.
Морфологические изменения в корковом и мозговом слоях варьируют от легкой степени до выраженной дисплазии почти с
полным отсутствием нормальных структур.
442
Морфологическая диагностика ДП, сочетающейся с гидронефрозом, в периоде новорожденности и позже представляет
определенные трудности. Из-за уплощения почечных сосочков в результате давления мочи собирательные канальцы вытягиваются больше в тангенциальном направлении, чем в радиальном. Эти канальцы обычно разделены или окружены соединительной тканью. Такие изменения иногда описываются
как истинная медуллярная дисплазия. У больных с «чистым»
гидронефрозом атрофические и склеротические изменения
вначале преобладают в мозговом слое, а затем распространяются на кору. При ДП, как правило, в большей степени изменяется кора почек, примитивные протоки образуют узелки, концентрически окруженные не только соединительной тканью,
но и гладкомышечными клетками, что не характерно для «чистого» гидронефроза. О первичности ДП также можно судить
по наличию патогномоничных диспластичных структур – гиалинового хряща и примитивных мезонефрогенных протоков.
В некоторых случаях при обструктивной уропатии развивается
гломерулокистозная почка. Диспластический процесс на фоне
обструктивной уропатии часто осложняется пиелонефритом.
Дисплазия мозгового слоя. Узловатая дисплазия мозгового
слоя (гамартома собирательных канальцев, метанефрогенная
гамартома) характеризуется наличием в юкстамедуллярной
зоне четко очерченных сероватых узелков диаметром 2–3 мм.
Микроскопически они представлены скоплением незрелых собирательных канальцев различной формы, концентрически
окруженных соединительной тканью. Встречаются также кисты, которые в коре почек иногда видны макроскопически.
Большинство канальцев в узелках имеют нормальное строение. В отдельных канальцах утолщена базальная мембрана,
расширен просвет и отмечаются признаки отложения солей
кальция. Изредка расширены проксимальные канальцы. Иногда узелки по строению напоминают папиллярную аденому.
Это изолированный порок, но может наблюдаться при обструктивных уропатиях. Многие авторы считают его доброкачественной дизонтогенетической опухолью.
Мегакаликоз (мегакалиоз, мегаполикаликоз) – эмбриональ-
ное недоразвитие мозгового слоя, характеризующееся увеличением количества и размеров чашечек. Вследствие недоразвития мальпигиевых пирамид мозговой слой почки резко истончается, чашечки увеличиваются в объеме и числе (до 20–
30), становятся шаровидными из-за гипоплазии мозгового
443
слоя и сглаживания сосочково-чашечного синуса. Клинически
в периоде новорожденности проявляется редко. Может быть
изолированным пороком, сочетаться с другими ВПР мочевой
системы, главным образом обструктивными, очень редко – с
ВПР других систем, в частности спинномозговыми грыжами.
Тубулярная эктазия почек – крайне редкий порок (частота
0,06% среди детских аутопсий), характеризующийся расширением одного или нескольких выводных канальцев в одной или
нескольких пирамидах почки. При этом сосочек и форникс не
изменены. Иногда расширены и канальцы в корковом слое.
Нефроны проходимы. Почки всегда резко увеличены, плотные.
В стенках расширенных канальцев могут откладываться кальцинаты, которые выявляются и в паренхиме (нефрокальциноз).
До сих пор нет единого мнения о том, самостоятельный это
порок или начальная стадия медуллярной губчатой почки либо
поликистоза почек. Диагноз ставится только на основании биопсии или характерной рентгенологической картины: увеличения контуров почек с усиленным нефрографическим эффектом и длительно сохраняющимися радиарными контрастными
полосами от верхушек пирамид к наружному контуру почки
(«безлиственное дерево»).
Кистозная дисплазия мозгового слоя – см. «Медуллярная
кистозная болезнь».
Персистирование метанефрогенной бластемы (ПМБ)
(нефробластематоз, узловатая почечная бластема, метанефрогенная гамартома, нефрогенная сеть) – тканевой ВПР,
характеризующийся наличием в почках доношенных новорожденных и детей незрелой метанефрогенной бластемы.
Встречается как в нормальных почках, так и в диспластичных.
Представляет собой видимые только микроскопически очаговые скопления незрелых метанефрогенных клеток, окруженных незрелой мезенхимой. Клетки овальной формы, с гиперхромными ядрами, могут формировать примитивные канальцы, клубочки или образовывать скопления без признаков
какой-либо дифференцировки. По периферии таких очагов и
скоплений клетки располагаются наподобие частокола. В нормальных почках очажки ПМБ (частота 1% среди перинатальных вскрытий) единичные и располагаются под капсулой, по
ходу борозд, очень редко могут быть в лоханке. В диспластичных почках они расположены беспорядочно и встречаются гораздо чаще. Судьба ПМБ в постнатальной жизни не известна,
444
некоторые авторы относят ее к предопухолевым процессам
(подробнее см.: «Опухоли и опухолеподобные процессы у детей» / под ред. Е.Д. Черствого. Минск, 2002. С. 242–244).
Дисгенезия почечных канальцев. Представляет собой ред-
кую летальную форму поражения почек, характеризующуюся
недостаточным количеством или отсутствием проксимальных
канальцев. Сочетается с маловодием, выявляемым во 2-й половине беременности. Ребенок рождается недоношенным с
типичными проявлениями аномалада Поттер, олигурией или
анурией. У него также мягкие кости черепа с широко раскрытыми швами и родничками. Макроскопически почки иногда
увеличены, но чаще нормальных размеров и формы. Микроскопически наблюдаются следующие типичные изменения:
1) отсутствие дифференцировки проксимальных канальцев;
2) недостаточное количество проксимальных канальцев;
3) множество тесно расположенных клубочков в связи с недостаточным количеством канальцев; 4) иммуногистохимически
в эпителии всех канальцев отмечается положительное окрашивание с эпителиальным мембранным антигеном (ЭМА), что
характерно только для дистальных и собирательных канальцев.
Данная патология может быть наследственной и приобретенной. Наследственная форма является семейным заболеванием с
аутосомно-рецессивным типом наследования, гомозиготными
или гетерозиготными мутациями в генах, кодирующих ренин,
ангиотензиноген, ангиотензинконвертирующий энзим и рецептор ангиотензина II. Приобретенные формы обусловлены приемом матерью во время беременности нестероидных противовоспалительных препаратов, ингибиторов ангиотензин-конвертирующих энзимов, внутриутробной гипоксией плода (акардия, трансфузионный синдром близнецов).
Врожденная незрелость. Представляет собой тканевой
ВПР, при котором строение почек отстает от гестационного
срока на два сигмальных отклонения от нормы. Выраженная
незрелость уже в периоде новорожденности приводит к развитию почечной недостаточности. Чаще клинические проявления начинаются после 3 лет по типу нефритоподобных заболеваний. Обычно незрелость нефронов выявляется отчетливо при
световой микроскопии (СМ) (один слой и более незрелых нефронов в субкапсулярных отделах коры у доношенных младенцев, несоответствие степени зрелости клубочков при нормальном количестве незрелых слоев или увеличение таковых у недоношенных). В ряде случаев незрелость можно установить
445
только с помощью электронной микроскопии: укорочение отростков подоцитов, отсутствие щеточной каемки в проксимальных канальцах у доношенных новорожденных, и особенно у
детей старшего возраста. Некоторые авторы рас сматривают последний признак как дисплазию нефрона.
Кистозная болезнь почек
Кистозная болезнь почек (КБП) – гетерогенная группа па-
тологических процессов, общим для которых является только
наличие заполненных жидкостью кист, локализующихся как в
самих почках, так и вблизи них, и отсутствие диспластичного
строения почечной паренхимы. Кистозная болезнь почек бывает наследственной, врожденной и приобретенной. Некоторые формы только односторонние, другие – двусторонние.
Кис ты могут локализоваться в коре (гломерулокистозная почка), мозговом слое (медуллярная кистозная болезнь) или обоих
слоях (поликистоз почек); может сочетаться с другими ВПР
мочевой системы или пороками других систем либо такое
сочетание отсутствует. Существуют различные классификации КБП, учитывающие локализацию кист, происхождение,
типы наследования, морфологию, патогенез и клиническое
течение. У новорожденных могут диагностироваться все
формы КБП, однако наиболее часто встречаются поликистоз
почек и гломерулокистозная почка.
Поликистоз почек (ПП) – наследственный ВПР, характеризующийся множеством кист в паренхиме почек при отсутствии абсолютных критериев ДП. В зависимости от типов наследования различают аутосомно-рецессивный и аутосомнодоминантный ПП, отличающиеся не только типами наследования, но и морфологией, клиническими симптомами, течением
и прогнозом.
Аутосомно-рецессивный поликистоз почек (АРПП) (мелкокистозная почка, поликистоз почек «инфантильного» типа) –
наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом
наследования, при котором поражаются почки и билиарная
сис тема. За развитие порока ответствен один мутантный ген –
PKD3, локус которого расположен на коротком плече хромосомы 6–6р21. Частота – 1 случай на 6000–14 000 родов. Двусторонний процесс, в настоящее время различают 2 формы –
классическую и АРПП с врожденным фиброзом печени.
446
Классическая форма. Макроскопически обе почки
значительно увеличены, иногда настолько, что препятствуют
родам. Увеличение симметричное, с сохранением формы почки и часто подчеркнутой ее дольчатостью. На разрезе кора и
мозговой слой имеют губчатый вид из-за многочисленных радиально ориентированных, веретенообразных кист диаметром
1–2 мм, которые замещают всю кору. В мозговом слое кисты
более округлые. Чашечно-лоханочная система и мочеточники
не изменены. Микроскопически видно, что кисты представляют собой кистозно расширенные собирательные канальцы, так
называемый гигантский кистозно расширенный нефрон, протягивающийся от капсулы до лоханки. Микродиссекцией доказано, что кисты образуются вследствие расширения и гиперплазии интерстициальной порции ветвей УТ, которые формируют собирательные канальцы. Ампулярная часть УТ при этом
не нарушена и индукция нефронов не затронута. Количество
нефронов в почке нормальное, хотя в срезах плотность клубочков и канальцев уменьшена, так как они разделены друг от друга расширенными собирательными канальцами и отечным интерстицием. В 100% случаев наблюдаются изменения в печени:
портальные тракты расширены, с различной степенью фиброза
и увеличенным количеством желчных протоков. Желчные протоки могут быть слегка или кистозно расширенными и ветвящимися. Степень фиброза более выражена у тех детей, продолжительность жизни которых больше, а степень поражения почек меньше. При классической форме дети рождаются мертвыми или умирают в первые дни после рождения от дыхательной
недостаточности вследствие вторичной гипоплазии легких.
Как и при двусторонней арении, у таких детей наблюдается
аномалад Поттер. При большей продолжительности жизни
дети умирают от прогрессирующей почечной недостаточности
в возрасте до 1 года. Болезнь легко диагностируется пренатально с помощью ультрасонографии, на которой выявляются увеличенные почки и повышение эхогенности почечной ткани (антенатальная диагностика показана при наличии в семье пораженного сибса). АРПП описан при синдроме Меккеля.
Аутосомно-рецессивный поликистоз почек
с врожденным фиброзом печени. Эта форма встре-
чается у детей старшего возраста и даже у взрослых. С увеличением возраста степень поражения почек меньше, а фиброз
печени более интенсивный. У детей старшего возраста имеются признаки цирроза печени. Со временем развивается пор-
447
тальная гипертензия со спленомегалией, гиперспленизмом,
асцитом и кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, иногда смертельными. В некоторых случаях фиброз
печени сочетается со значительным расширением желчных
протоков (синдром Кароли), нарушением оттока желчи и развитием гнойного холангита. Подобные билиарные изменения
наблюдаются при некоторых наследственных синдромах с кистами в почках или кистозной ДП – Меккеля, Зельвегера, Jeune
и других синдромах, а также при нефронофтизе Фанкони.
Степень поражения почек у больных с врожденным фиброзом печени вариабельна. Кистозные изменения обычно не
диффузные, поражена только часть собирательных трубочек
(не более 1–20%). Кисты, как правило, бóльших размеров, чем
при классической форме (диаметром около 2 см и более), сферические. У старших детей могут быть атрофические изменения кист, сдавление их вследствие фиброзных изменений в
окружающей паренхиме, в которой отмечаются также атрофия
канальцев и гломерулосклероз. Однако в области сосочков собирательные канальцы всегда остаются расширенными, и эктазия их при рентгенологическом исследовании часто неотличима от медуллярной губчатой почки.
Аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПП) (поли-
кистоз почек «взрослого» типа, крупнокистозная почка). Час-
тота в популяции – 1 : 200–1 : 1000. Выделено два гена, мутации которых ответственны за развитие АДПП – PKD1 и PKD2.
Ген PKD1 располагается на коротком плече хромосомы
16 (16р13.3–р13.12). Мутации этого гена наблюдаются в 85%
случаев. Ген PKD2 картирован на длинном плече хромосомы
4 (4q21–4q23). Изредка мутантные гены PKD1 или PKD2 не
обнаруживаются. Такие случаи объединены в 3-ю форму – ни
16р, ни 4q. В неонатальном периоде возможен только дебют
мутации 16р (PKD1). Различают две формы АДПП – классическую, или поликистоз «взрослого» типа, и АДПП у новорожденных и детей раннего возраста. Классическая форма хорошо
описана у взрослых, и в данной главе мы ее не рассматриваем.
Аутосомно-доминантный поликистоз почек у новорожденных и детей раннего возраста. Степень экспрессивности
порока в этой возрастной группе различна. В ряде случаев
почки по своей морфологии не отличаются от классической
формы. Они резко увеличены, форма не изменена, вся паренхима замещена разной величины и формы кистами, чашечнолоханочная система не изменена или деформирована выбу-
448
хающими кистами. Кисты заполнены прозрачным содержимым. Мочеточники гипоплазированы, но проходимы. В таких
случаях младенец чаще рождается мертвым или умирает в
первые часы или дни после рождения от дыхательной недостаточности в связи со вторичной гипоплазией легких и вследствие маловодия, как и при АРПП. Заболевание также диагностируется пренатально. Если дети с пренатально диагностированным АДПП выживают, то заболевание в дальнейшем протекает агрессивно с развитием почечной недостаточности и с
артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия часто
присутствует уже с рождения или выявляется на 1-м году жизни. При менее выраженной экспрессивности порока почки
увеличены незначительно, кисты округлой формы, диаметром
от нескольких миллиметров до 3 см, расположены в коре и
мозговом слое, хотя в этом возрасте значительное количество
паренхимы сохранено. Иногда наблюдаются только множественные маленькие гломерулярные кисты и умеренное расширение некоторых собирательных канальцев. В таких случаях АДПП не отличим от гломерулокистозной почки – порока,
который некоторые авторы рассматривают как его начальную
стадию. Чтобы решить вопрос о нозологии, необходимо провести тщательное обследование всех членов семьи (у которых
при этом можно выявить бессимптомно протекающий типичный АДПП) или установить связь с мутацией гена.
При АДПП фиброз печени не характерен. У 1/3 больных в
ней выявляются кисты. Встречаются также кисты в поджелудочной железе, легких, селезенке, у 15% больных наблюдаются аневризмы мозговых артерий.
Гломерулокистозная болезнь почек (ГКБП) (гломерулокистозная почка, аутосомно-доминантная гипопластическая
гломерулокистозная болезнь) – ВПР, наиболее типичным
морфологическим признаком которого является наличие гломерулярных кист. Может быть изолированным пороком или
проявлением синдромов МВПР. Изолированная ГКБП бывает
спорадической или семейной с аутосомно-доминантным типом наследования. Возникновение порока обусловлено мутацией гена, кодирующего гепатоцитарный нуклеарный факторHNF1 β, локализованный в хромосоме 17 (17cen–q21.3). Заболевание сочетается с многими генными и хромосомными синдромами МВПР, среди которых наиболее характерны:
туберозный склероз, орофациодигитальный склероз, склероз
коротких ребер, полидактилии (тип Маевского), брахиоме-
449
зомелически-ренальный склероз, Зельвегера, трисомии 13, 18
и 21. Клинические проявления неизвестны. Диагноз ставится
только на основании гистологических исследований. Морфо-
логия ГКБП как изолированной, так и синдромальной однотипна. Макроскопически: почки нормальных размеров, увеличены или уменьшены, под капсулой могут просвечивать маленькие кисты диаметром от 1 до 5 мм или макроскопически
они не выявляются. Форма и дольчатость почек сохранены.
В зависимости от степени экспрессивности порока микроскопические изменения различны. Это могут быть единичные
гломерулярные кисты, окруженные нормальной паренхимой,
или же полное замещение коры сферическими кистами, с резко расширенным боуменовым пространством и коллабированным, редуцированным или рудиментарным сосудистым пучком. Отмечаются перигломерулярный склероз и незначительно
выраженный интерстициальный фиброз. Может быть расширение начальных отделов проксимальных канальцев. В мозговом слое кисты отсутствуют. С особенной осторожностью
нужно относиться к диагнозу ГКБП по биопсии, так как в крошечный биопсийный кусочек могут не попасть характерные
для различных форм ДП изменения, при которых также встречаются гломерулярные кисты. Кроме того, ГКБП может быть
начальной формой АДПП или вторичным пороком, обусловленным обструкцией в мочевом тракте на различных уровнях.
Локализованная кистозная болезнь почек. В литературе
описано лишь несколько наблюдений этой формы КБП, в том
числе и у новорожденных, что говорит о ее врожденном характере. Процесс всегда односторонний и поражена только часть
почки. Кистозные поля не инкапсулированы, окружающая их
паренхима имеет нормальное строение, хотя иногда и сдавлена кистами. Кисты – клубочковые и канальцевые. Отсутствие
диспластичных изменений в паренхиме, таких как гиалиновый
хрящ или примитивные мезонефрогенные протоки, позволяет
отличить эту патологию от сегментарной кистозной ДП.
Медуллярная кистозная болезнь почек. Характеризуется
наличием кист преимущественно в мозговом слое. Различают
две клинико-морфологические формы этого порока – медуллярную губчатую почку и комплекс «семейный нефронофтизмедуллярная кистозная болезнь почек».
Медуллярная губчатая почка (поликистоз пирамид, болезнь
Cacchi и Ricchi) – кистозное расширение собирательных ка-
нальцев пирамид. Процесс в большинстве случаев двусторон-
450
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]