Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальная патология. Учебное пособие
.pdf
Прогноз ГУС у младенцев относительно благоприятный, хотя
летальность наблюдается приблизительно в 10% случаев. Тяжесть
течения и летальность выше при атипичной форме. Рецидивы
редки, но остаточные явления с прогрессирующей почечной
недос таточностью отмечаются у многих больных. При конечной
стадии ХПН в исходе ГУС в настоящее время проводится пересадка почки, однако в трансплантате рецидив ГУС отмечался в
значительном количестве описанных в литературе наблюдений.
Прочая патология
Мочекислый инфаркт – отложение солей мочевой кислоты. Встречается у доношенных новорожденных, проживших
не менее двух суток, и проявляется выпадением в канальцах и
собирательных трубочках почек аморфных розоватых масс
мочекислого натрия и аммония. Макроскопически они видны
в виде желто-красноватых полос, сходящихся у сосочков пирамид мозгового слоя почки. Возникновение мочекислых
инфарк тов связано с интенсивным обменом в первые дни жизни новорожденного и не является патологией. Чаще поражаются более крупные новорожденные. Необходимо отметить,
что такие же отложения могут быть у пациентов старшего возраста после применения химиотерапии по поводу лейкемии, в
таких случаях они вызывают ухудшение функции почек.
Нефрокальциноз – внутри- и внеклеточные отложения со-
лей кальция в почечной паренхиме (в эпителии канальцев и в
интерстиции почек). Наблюдается чаще у недоношенных новорожденных с гиперкалиемией, гиперкальциемией, гипофосфатемией, а также при длительной кислородной терапии, применении фуросемида и других диуретиков, гормонов, в исходе
инфарктов, кортикального и папиллярного некроза, цитомегалии, при надпочечниковой недостаточности, внутривенном
введении солей кальция. Встречается и метастатический
неф рокальциноз при патологии костной ткани (несовершенный остеогенез, метафизарная хондродисплазия, тип Янсена,
остеомиелиты и другие заболевания, сопровождающиеся лизисом кости), идиопатической гиперкальциемии новорожденных (синдром Вильямса – наследственное заболевание, обус-
ловленное мутацией гена эластина, локализованного на хромосоме 7 (7q11.23) и характеризующееся надклапанным стенозом аорты и стенозом периферических ветвей легочной
артерии, характерными изменениями лица (лицо эльфа), за-
481
держкой психофизического развития), тяжелом гиперпаратиреозе
новорожденных (гомозиготной гипокальциурической гиперкальциемии, аутосомно-рецессивном наследственном заболевании).
Нефрокальциноз наблюдается также при некоторых наследственных и врожденных тубулопатиях: первичном псевдогипоальдостеронизме, тип I, дистальном канальцевом ацидозе I типа
(синдром Батлера – Олбрайта), тубулярном (проксимальном)
почечном ацидозе II типа, синдроме Барттера, гипофосфатазии,
врожденной хлоридной диарее, семейной доброкачественной
гиперкальциемии (редкое аутосомно-доминатное заболевание,
обусловленное дефектами рецепторов ионов Са
2+
на паратироцитах и клетках почечных канальцев), гиперкальциемии «раннего детства» или канальцевом ацидозе IV типа и др.
Степень нефрокальциноза различна – от незначительных
отложений до выраженного поражения (первичная гипероксалурия, врожденная почечнокаменная болезнь) с нарушением
почечной функции. Обычно поражаются обе почки, реже –
одна. В 95% случаев кальций откладывается в дистальных канальцах, петле Генле, собирательных трубочках в виде аморфных и зернистых масс, реже кристаллов (главным образом в
просвете канальцев). Редко отмечается диффузное отложение
кальция в коре (как правило, в исходе кортикального некроза).
Неонатальный и инфантильный гломерулосклероз – в
почках здоровых новорожденных и грудных детей встречается
небольшое количество склерозированных и гиалинизированных клубочков, которые располагаются в наружных отделах
коры и в юкстамедуллярной зоне. Количество таких клубочков
в нормальных почках новорожденных не превышает 1%. Большее количество (свыше 10% в адекватном количестве почечной
ткани) свидетельствует о патологии. Пораженные клубочки маленькие с перигломерулярным фиброзом и расширенным боуменовым пространством. В начале наблюдается сегментарный,
а затем глобальный склероз. Клубочек коллабирован и уплотнен, часто с гиалинозом. Атрофия канальцев редка, выраженная
атрофия канальцев свидетельствует о почечном заболевании.
Вторичный сегментарный и глобальный склероз осложня-
ет гипертрофию клубочков. Сморщивание увеличенных клубочков наблюдается при состояниях, сопровождающихся хронической гипоксией (врожденные цианотические пороки сердца, хронические заболеваниях легких, серповидноклеточная
анемия (у взрослых), хроническая внутриутробная гипоксия).
У некоторых младенцев с цианотическими пороками сердца
развивается протеинурия, но почечная недостаточность редка.
482
ГЛАВА 17. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
У новорожденных девочек и мальчиков встречаются врожденные пороки развития половых органов, некоторые опухоли
(ботриоидная саркома влагалища, герминоклеточные опухоли
яичек и яичников) и очень редко воспалительные процессы.
Врожденные опухоли половых органов описаны в гл. «Врожденные опухоли».
Эмбриогенез половой системы
На ранней стадии развития эмбрион обладает способностью превращения как в мужскую, так и в женскую особь. Генетический пол эмбриона детерминируется при оплодотворении и зависит от генотипа зиготы (ХХ или ХY). Генетический
пол определяет становление гонадного пола (формирование
мужских или женских половых желез), а гонадный пол – фенотипического пола (формирование половых протоков и наружных половых органов по мужскому или женскому типу). Половая дифференцировка может быть нарушена на любом этапе. Нарушения могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, мутациями генов, участвующих в становлении
гонадного и фенотипического пола, а также негенетическими
причинами (прием различных медикаментов во время беременности и т.д.).
Первичные половые клетки – гонобласты (предшественники оогониев и сперматогониев) – возникают на 3-й неделе
эмбриогенеза в стенке желточного мешка и на 5–6-й неделях
внутриутробного развития они мигрируют в стенку задней
кишки, а там попадают в кровоток и по крови достигают и
внедряются в половые валики (утолщения целомического
эпителия на поверхности пронефроса). В дальнейшем эпителий половых валиков вместе с гонобластами начинает врастать в подлежащую мезенхиму в виде тяжей (половые тяжи),
являющихся зачатками половых желез. Первоначально половые тяжи сохраняют связь с целомическим эпителием, а затем
отрываются от него. Примерно в это же время мезонефральный (вольфов) проток расщепляется и параллельно ему образуется парамезонефральный (мюллеров) проток, впадающий
также в клоаку.
483
До 8-й недели эмбрионального развития у плода нет половой дифференцировки. Он содержит как вольфов, так и мюллеров половые протоки. Внутренние половые органы дифференцируются на 9–12-й неделе внутриутробного развития.
Вольфовы структуры превращаются в vas deferens, придаток
яичка, семенные пузырьки и семявыбрасывающий проток,
мюллеровы – в фаллопиевы трубы, матку и верхнюю треть влагалища. В процессе своего развития половые органы все более
изолируются от мочевой системы и смещаются в малый таз.
Превращение половых тяжей в яички определяется геном
SRY (sex-determining region Y), локализованным на Y-хро-
мосоме. Установлена возможность транслокации гена SRY на
X-хромосому или аутосому. Предполагается также наличие и
других генов, направляющих дифференцировку половых тяжей в яички, а не в яичники. К 9-й неделе эмбриогенеза клетки
Сертоли начинают секретировать фактор регрессии мюллеровых протоков, или антимюллеровый гормон (АМГ), а клетки
Лейдига – тестостерон и его активный метаболит – дигидротестостерон. Под действием АМГ происходит регрессия женских мюллеровых структур, тестостерон и дигидротестостерон детерминируют полную дифференцировку и стабилизацию внутренних и наружных половых органов.
У плодов женского пола без влияния АМГ мюллеровы протоки полностью дифференцируются, в то время как вольфовы
структуры подвергаются инволюции. При отсутствии тестостерона и дигидротестостерона половой бугорок превращается в клитор, а лабиоскротальные складки не сливаются и формируют малые и большие половые губы. У плода мужского
пола половой бугорок увеличивается в форме полового члена,
а лабиоскротальные складки сливаются в мошонку.
Неполноценность эмбрионального яичка (дисгенезия) в
этом периоде приводит к нарушению половой дифференцировки. Дисгенетичные яички не обеспечивают регрессию
мюллеровых протоков, что способствует развитию их дериватов (матки, фаллопиевых труб, верхней трети влагалища) и
бисексуальных гениталий. Яичники не участвуют в дифференцировке мюллеровых протоков, поэтому при дисгенезии яичников не нарушено формирование производных этих протоков. Нарушение сложного процесса становления генетического и гонадного пола обусловливает частоту пороков развития и
опухолей половых органов.
484
Врожденные пороки развития
мужских половых органов
Врожденные пороки развития наружных половых огранов
Врожденные пороки развития наружных половых орга-
нов. Такие пороки легко диагностируются при внешнем осмот-
ре ребенка.
Афалия – отсутствие полового члена, крайне редкий порок. У 50% больных сочетается с крипторхизмом, аренией и
дисплазией почек. При этом уретра открывается в прямую
кишку или кожу промежности, может быть ее агенезия.
Мегалопенис (макрофаллюс) – увеличение полового члена, обусловленное избыточным действием тестостерона во
внутриутробном периоде.
Микропенис (микрофаллюс) – гипоплазия полового члена,
длина у новорожденного меньше 2 см. Характеризуется отсутствием препуциума, головка очень маленькая, кавернозные
тела короткие. Сочетается с расщелиной мошонки, гипоспадией в 50% случаев, крипторхизмом, гипоплазией внутренних
половых органов. К наиболее частым этиологическим факторам относятся: гипогонадотропический гипогонадизм и гипергонадотропический гипогонадизм с дисгенезией гонад. Может
быть и идиопатический микропенис с нормальной гипоталамопитуитарно-тестикулярной функцией.
Дифаллюс – удвоение полового члена, является результатом неполного слияния полового бугорка. Различают две формы – полную (с двумя отдельными органами, каждый из которых имеет уретру и кавернозное тело) и неполную, или
расщеп ленный половой член. Уретральное отверстие расположено нормально, или имеется гипоспадия или эписпадия. Может сочетаться с ВПР желудочно-кишечного тракта, мочевой и
половой и мышечно-скелетной системы.
Фимоз – врожденное сужение крайней плоти.
Парафимоз – ущемление головки узкой крайней плотью.
Осложняется изъязвлением, баланопоститом, образованием
камней, пролежнями препуциального мешка.
Врожденные пороки развития внутренних половых огранов
Такие пороки касаются в основном аномалий яичек.
Остальные редки и сочетаются с ПР яичка.
485
Агенезия яичек – отсутствие яичек. Может быть двусто-
ронней (анорхизм, анорхидия) и односторонней (монорхизм,
монорхидия). Большинство детей с анорхидией имеют нормальные наружные половые органы или последние недоразвиты. Монорхидия встречается чаще. Отсутствие яичка считается доказанным при гистологическом подтверждении. Для этого исследуется каждое утолщение на пути опускания яичка,
следует исключить также его эктопию.
Полиорхидия (полиорхизм) – увеличение числа яичек.
Обычно наблюдается триорхизм (одно из яичек удвоено).
Изредка отмечается перекрут добавочного яичка.
Гипоплазия яичка (гипогонадизм) – маленькие яички с недостаточно развитыми вторичными половыми признаками.
Нередко обнаруживается как часть какого-либо синдрома,
главным образом синдрома Кляйнфельтера (47 ХХY). Может
сочетаться с гермафродитизмом, гипоспадией и другими ВПР
мочевых и половых органов. Встречается при синдроме Бидля – Бардетта. Гистологически яичко имеет нормальное строение или (чаще) диспластично. В таких случаях правильнее говорить о его дисплазии, а не гипоплазии. Предполагается
аутосомно-рецессивный тип наследования. Описан семейный
характер. Гипоплазированные яички с врожденным отсутствием половых клеток описаны при синдроме Дель Кастильо.
В семенных канальцах остаются только поддерживающие
клетки, в крови снижается количество тестостерона и увеличивается количество фолликулостимулирующего гормона.
В основе лежит аплазия гоноцитов. Тип наследования –
аутосомно-доминантный, ограниченный мужским полом. Описан семейный характер.
Дисплазия яичка (рудиментарное яичко, дисгенезия яичка) – аномальная дифференцировка яичка. Макроскопически:
яичко маленькое, менее 0,7 см, плотноватое. Микроскопически: среди избыточного количества стромы располагается небольшое количество маленьких, чаще примитивных канальцев, содержащих небольшое количество клеток Сертоли и
сперматогоний. В некоторых случаях яичко представлено единичными эмбриональными канальцами и избыточно развитой
эмбриональной мезенхимой. Встречается кистозная дисплазия
яичка (обилие кист среди незрелой мезенхимы, единичные канальцы). Описаны случаи дисгенезии яичка вследствие гетерозиготной мутации стероидогенного фактора (SF-1), который
регулирует действие многих генов, вовлеченных в развитие
486
надпочечников и гонад, а также в биосинтез различных гормонов, в том числе АМГ, надпочечниковых, гонадных стероидов
и гонадотропинов.
Эктопия – смещение яичка в сторону от нормального пути.
Различают паховую, промежностную, бедренную, лобковопениальную и тазовую эктопию. Бывает одно- и двусторонней.
Встречается перекрестная (поперечная) эктопия, когда оба
яичка располагаются на одной стороне. При этом они обычно
гипоплазированы и не связаны с придатком и семявыносящим
протоком.
Крипторхизм – задержка яичка на его естественном пути
при опускании в мошонку. Встречается часто, особенно односторонний крипторхизм. При рождении наблюдается у 3,4%
мальчиков (в 30% у недоношенных). Половина этих неопущенных яичек опускается в конце 1-го месяца жизни. Яичко при
эктопии и крипторхизме предрасположено к перекруту, ущемлению, травме, в нем в 14 раз чаще возникают опухоли. Крипторхизм описан почти при всех хромосомных и многих генных
синдромах, встречается и спорадически. Известны семейные
случаи с аутосомно-доминантным типом наследования.
Сперматоцеле – семенная киста. Представляет собой слепо заканчивающиеся семенные канальцы либо эмбриональные
кисты яичек, которые связаны с ними или отшнуровываются
от них. Киста расположена выше задней поверхности яичка.
Большинство кист имеет диаметр менее 1 см. Сперматоцеле
может быть одно- и двусторонним.
Водянка яичка (гидроцеле) – чрезмерное количество жидкости между двумя слоями tunica vaginalis вследствие незара-
щения влагалищного отростка брюшины. Чаще бывает у молодых мальчиков. Представляет собой кистозную массу, которая больше напрягается ночью.
Спленогонодальное слияние – ВПР, который поражает оба
пола с соотношением мальчики : девочки – 16 : 1. У мальчиков
левое яичко или другие дериваты мезонефроса соединяются с
тканью селезенки, обычно добавочной селезенкой. У девочек,
подобное слияние наблюдается между левым яичником и
тканью селезенки. Сращение может быть продолжающимся
(56%) или непродолжающимся (44%). При продолжающемся
сращении селезенка соединяется с гонадой посредством фиброзного или селезеночного тяжа, при непродолжающемся –
такая связь отсутствует. У пациентов с продолжающимся типом спленогонадального слияния наблюдаются аномалии ко-
487
нечностей, микрогнатия или другие ВПР, такие, как микрогастрия, spina bifi da, краниосиностоз, диафрагмальная грыжа,
гипоплазия легких и др. Непродолжающийся тип обычно не
сочетается с другими ВПР и слившиеся гонады не соединяются с нативной селезенкой. Во многих случаях добавочная
селезенка, которая прикрепляется к гонаде, может быть ошибочно принята за первичную злокачественную опухоль яичка
или аденоматоидную опухоль.
Врожденные пороки развития
женских половых органов
Такие пороки встречаются с частотой 1 случай на 1800
вскрытий и подразделяются:
на возникающие вследствие недостаточного развития па-
рамезонефральных протоков (агенезия и гипоплазия матки,
влагалища и труб, рудиментарная и однорогая матка);
обусловленные нарушением реканализации парамезо-
нефральных протоков (атрезия матки, влагалища и труб);
вызванные неполным слиянием парамезонефральных
протоков (седловидная, двойная, удвоенная, двурогая матка).
Все три типа могут сочетаться с агенезией мочевых органов.
Врожденные пороки развития
наружных половых органов
Аномалии вульвы и промежности делятся на пять групп:
1) ректовестибулярные, ректовагинальные и ректоклоакальные свищи; 2) частично маскулинизированная промежность с
заращением анального отверстия; 3) расположенное спереди
анальное отверстие; 4) желобоватая промежность; 5) промежностный канал. Наиболее часто встречаются свищи.
Гипертрофия клитора (клитеромегалия) со сращением
вульвы и половых губ или без таких аномалий обычно указывает на некоторые гормональные расстройства (адреногенитальный синдром, вирилизирующий синдром или опухоли
яичников) у матери ребенка или аномалии гонад (мужской
псевдогермафродитизм, истинный гермафродитизм). Сочетается с другими пороками развития.
Описаны единичные случаи агенезии и гипоплазии клитора.
488
Агенезия влагалища отмечается у девочек с нормальным
кариотипом. При этом могут быть различные аномалии матки.
Чаще встречается при синдроме Майера – Рокитанского –
Кюс тера – Гауссера.
Атрезия (поперечная перегородка) влагалища наблюдается в виде четырех форм: гименальной, ретрогименальной, вагинальной и цервикальной. Сочетается с атрезией анального
отверстия, различными типами мочеполовых свищей и аномалиями мочевой системы. Является причиной гидрокольпоса
(жидкость во влагалище) или гидрометрокольпоса (жидкость
во влагалище и матке) у новорожденных и грудных детей. Может быть компонентом генных и хромосомных синдромов.
Удвоение (представлено всеми слоями стенки) и разделение (недоразвиты эпителиальный и мышечный слои) влагалища, гипоплазия влагалища (слепой влагалищный канал)
встречаются при мужском псевдогермафродитизме.
Синдром Майера – Рокитанского – Кюстера – Гауссера
включает спектр мюллеровых аномалий с почечными аномалиями или без них у гено- и фенотипических девочек с нормальным эндокринным статусом. Аномалии половой системы представлены вариантами: 1) агенезия влагалища; 2) агенезия влагалища и матки; 3) агенезия влагалища, матки и труб; 4) агенезия
яичников и мюллеровых дериватов. Среди аномалий мочевой
системы встречаются арения, эктопия. В 12% случаев выявляются скелетные аномалии. Этот синдром чаще спорадический.
Семейный характер с поражением сиблингов женского пола описан у 4% индивидуумов с наличием яичников и фаллопиевых
труб, но с агенезией тела матки и верхней части влагалища.
Врожденные пороки развития
внутренних половых органов
Аномалии матки встречаются с частотой 2–4%. Имеются
данные о влиянии приема во время беременности диэтильстильбэстрола на возникновение аномалий матки. Описаны
семьи, где 2,7% родственников первой степени родства женщин с ВПР матки также имели аналогичные ВПР. К редким
аномалиям матки относятся агенезия и атрезия.
Атрезия матки обычно наблюдается в шеечном отделе,
при этом тело матки соединяется с влагалищем лишь тканевым тяжем, лишенным просвета.
489
Агенезия матки – полное отсутствие матки при нормаль-
ном женском кариотипе встречается крайне редко.
Гипоплазия матки (рудиментарная матка, инфанти-
лизм) – у новорожденной девочки матка имеет длину до
3,5–4 см, массу – 2 г. Вскоре после рождения наблюдается некоторая инволюция: длина матки достигает 2,5 см. Данный порок клинически, как правило, диагностируется в период полового созревания. Гипоплазия/агенезия матки нередко сочетаются с ВПР МС. Могут быть проявлением синдрома Майера –
Рокитанского – Кюстера – Гауссера, смешанной дисгенезии
гонад, чистой дисгенезии гонад. Агенезия матки описана при
VATER-ассоциации.
Удвоение матки (раздвоение тела матки, uterus duplex) –
шейка и оба влагалища сращены. Могут быть варианты: одно
из влагалищ замкнутое и в нем скапливается водяночная жидкость или слизь (у менструирующих женщин – кровь – гематокольпос), одна из маток не сообщается с влагалищем. Бывает
асимметричное развитие такой матки, полное или частичное
отсутствие полости в одной из обеих маток, атрезия канала
шейки. Такая матка может представлять собой два рудиментарных или слившихся рога, не имеющих полостей (двурогая
матка, uterus bicornis). Двурогая матка – самый частый ВПР
матки (45% всех ПР этого органа). Двойная матка (uterus
didelphus) – наличие двух обособленных маток, каждая из которых соединяется с соответствующей частью раздвоенного
влагалища. Седловидная матка – дно без обычного закругле-
ния. Часто встречается при МВПР.
Гипоплазия фаллопиевых труб, матки и яичников, частичная или полная атрезия влагалища, поперечная перегородка
влагалища, удвоенная матка, гидрометрокольпос описаны при
синдроме Бидля – Бардетта – аутосомно-рецессивном синдроме, обусловленном мутациями генов BBS1, BBS2, BBS4, MKKS
и BBS7 и характеризующимся пигментной ретинопатией, полидактилией, гипогонадизмом, умственной отсталостью, ожирением и почечной недостаточностью в летальных случаях.
Аномалии яичников представлены их отсутствием (агене-
зия), недоразвитием (гипоплазия), неправильным развитием
(дисгенезия) и кистами. При дисгенезии гонад размеры яични-
ка резко уменьшены, иногда он макроскопически имеет вид
узких плотных полос (полосатые гонады). Микроскопически:
среди разросшейся соединительной ткани недоразвитые рудиментарные фолликулы или только половые клетки, половые
490
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]