Перинатальная патология. Учебное пособие

ную, полового члена, мошоночную и промежностную. В зави­симости от формы гипоспадии наружное отверстие может рас­полагаться на половом члене от нижней поверхности головки до промежности. При промежностной и мошоночной формах гипоспадии наблюдаются расщепление мошонки, криптор­хизм, широкий вход в уретру, напоминающий вход во влагали­ще. Это может вызвать ошибки при определении пола. В 8–10% случаев гипоспадия сочетается с гермафродитизмом. Наследуется по аутосомно-деминантному или аутосомно­рецессивному типу. Описана при генных и хромосомных син­дромах МВПР, приеме матерью во время беременности триме­тадиона и вальпорена.

Врожденный нефротический синдром (ВНС) – клинико­лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, гипоальбуминемию, гиперлипидемию и выра­женные отеки. Термин «врожденный нефротический синдром» используется для обозначения нефротического синдрома (НС), который начинается с рождения или в течение первых трех ме­сяцев жизни, что отличает его от инфантильного НС, мани­фестирующего позже, в течение 1-го года жизни. Большинство случаев ВНС имеют генетическую основу и плохой прогноз. В связи с тем что морфологические изменения в почках при ВНС, наблюдающемся в 1-й год жизни, гетерогенны, этот диаг­ноз должен базироваться на сочетании клинических, лабора­торных и гистологических исследований. При этом можно рас­познать случаи вторичного и, возможно, курабельного ВНС.

462

Большинство детей с ВНФ рождаются недоношенными. Характерны отечность и резкое увеличение плаценты (более чем на 25% от нормальной массы), микроскопически в ней вы­ражен отек ворсин. Заболевание проявляется полным клинико­лабораторным комплексом НС, нередко с микрогематурией. Массивная протеинурия (преимущественно альбуминурия) начинается еще во внутриутробном периоде. Массивные пе­риферические отеки и водянки появляются в 25% случаев с рождения и в 90% – на 1-й неделе жизни. Характерна также триглицеридурия.

Макроскопически: почки у плодов и новорожденных уве­личены (средняя масса почек в 2–3 раза больше контрольной), бледно-желтые, поверхность гладкая, форма сохранена, кора широкая, на разрезе видна, особенно с помощью лупы, порис­тость коры. У детей старшего возраста почки меньше или мо­гут иметь нормальную массу, что объясняется развитием атро­фических и склеротических изменений. В конечной стадии наблюдаются сморщенные почки. Гистологические изменения зависят от возраста, в котором диагностируется заболевание. У плодов 16–24 недель отмечается небольшое количество ди­латированных проксимальных канальцев, в просвете которых содержатся эозинофильные белковые массы, эпителий куби­ческий или уплощенный. На 1-м месяце жизни в почечных биоптатах наблюдаются пролиферативные изменения клубоч­ков и микрокистоз канальцев (отсюда название «микрокистоз коры») как проксимальных, так и дистальных. Кисты диамет­ром от 100 μm до 400 μm, количество их – от единичных в глу­боких отделах коры до радиального расширения канальцев от капсулы до юкстамедуллярной зоны. Эпителий кист кубиче­ский, эозинофильный, с эозинофильными гиалиновыми капля­ми. С течением времени эпителий уплощается, канальцы атро­фируются, но микрокисты персистируют. Количество кист увеличивается с возрастом. Канальцевые кисты не специфич­ны для ВНФ, так как наблюдаются и при других формах ВНС.

Кроме того, они отмечаются только в 75% случаев у лиц фин­ской национальности и в 67% – у больных других националь­ностей и в других регионах, поэтому отсутствие микрокист еще не исключает диагноз ВНФ.

При ВНФ нет ни одного специфического поражения клу­бочков. У плодов клубочки не изменены, хотя встречаются клубочки с пролиферацией мезангиоцитов и расширением ме­зангиального матрикса. У большинства грудных младенцев клубочки увеличены с пролиферацией мезангиоцитов и рас­ширением мезангиального матрикса. Изменения мезангия – от очаговых и сегментарных до диффузных. Наряду с увеличен­ными в диаметре до 125 μm имеются маленькие клубочки диаметром менее 30 μm (микроклубочки). Они отмечаются на 1-м месяце жизни и редко встречаются у детей старше двух лет. В любом возрасте выявляются фетальные клубочки и мелкие артерии с утолщенными стенками. У некоторых мла­денцев изменения в клубочках минимальные, что может рас­сматриваться как ВНС с минимальными изменениями. У ряда больных отмечается пролиферация мезангия без микрокист. Некоторые авторы называют такие изменения «врожденным мезангиопролиферативным ГН». Иногда наблюдается фокаль­ный сегментарный или глобальный гломерулосклероз, кото­рый может сочетаться с пролиферацией мезангиоцитов. Скле­ротические изменения становятся более выраженными на 2-м и 3-м годах жизни, когда развиваются симптомы почечной не­достаточности. Иммунофлюоресценция (ИФ) обычно отрица­тельная для иммуноглобулинов и комплемента, хотя некото­рые авторы описывают положительную ИФ с IgG и С3 в ме­зангии и стенке капилляров. При электронной микроскопии отмечается слияние и уплощение ножек подоцитов и их не­равномерность. Щелевидные поры между отростками различ­ных размеров, волокнистый характер щелевидной мембраны полностью утрачен при выраженной мутации NPHS1 гена. Носители NPHS1 мутации также могут иметь эти «протеину­рические» изменения, что делает морфологический диагноз чрезвычайно трудным. Гломерулярная базальная мембрана (ГБМ) может быть истончена, с очаговыми трещинами. Элек­тронномикроскопические проявления считаются патогномо­ничными для ВНФ. Кроме описанных выше изменений клу­бочков иногда отмечаются фибриноидный некроз капилляр­ных петель и фиброэпителиальные полулуния.

464

Интерстиций у плодов и новорожденных не изменен, в дальнейшем, по мере прогрессирования гломерулосклероза и развития почечной недостаточности, наблюдаются фиброз, лимфоидноклеточные инфильтраты от незначительных до крупных скоплений с реактивными центрами, а также атрофия канальцев. Кровеносные сосуды нормальные, но в случаях развития гипертензии в них возникают вторичные изменения, обусловленные повышением артериального давления. Прог­ноз не очень благоприятный, дети с ВНФ часто умирают рано, 50% – в возрасте до 6 месяцев, но не от почечной недостаточ­ности, а от присоединившейся инфекции или тромботических осложнений. Дети изредка живут больше двух лет.

466

ДМС, микрокистоз с наличием маленьких кист в кортико­медуллярной зоне, выстланных высоким цилиндрическим эпителием и содержащих розовато окрашенную жидкость. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает в возрасте до трех лет от прогрессирующей почечной недостаточности.

рожденных клинически выявляются единичные тубулопатии, которые в основном сопровождаются полиурией и нарушени­ем уровня электролитов в плазме. К ним относятся синдромы Барттера, Лиддла, Лоу, несахарный диабет, первичный гипо­альдостеронизм I типа, гиперкальциемия «раннего детства» или канальцевый ацидоз IV типа. За исключением синдромов Барттера и Лоу, морфологические изменения в почках при этих тубулопатиях или отсутствуют, или характеризуются развити­ем нефрокальциноза.

468

470