Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы психологической помощи. Учебное пособие
.pdf
человек осознает, что способен обрести самообладание в стрессовой
ситуации, и такие ситуации вызывают у него все меньше и меньше
страха.
Сущность имплозивной терапии состоит в том, чтобы намеренно
погрузить клиента в травмирующие воспоминания с целью реинтеграции подавленных эмоций. Он подвергается конфронтации с наиболее
неприятным раздражителем, и должен испытать максимально выраженную реакцию страха, гнева и т.д. «Погружение» производится на
длительное время (от 30 минут до 1 ч), пока по мере привыкания к
ситуации неприятные ощущения не исчезнут. В тоже время клиент и
психолог не должны использовать какие-либо приемы (например, отвлечение или самоуспокоение), которые могли бы уменьшить дискомфорт. Метод погружения в воображении обычно применяется для терапии тревожных расстройств, фобий, навязчивых состояний и посттравматического синдрома (ПТСР). Имплозивная терапия имеет определенное сходство с методом систематической десенсибилизации, но
ее отличие состоит в том, что во время погружения клиенту предлагается войти в контакт с пугающей ситуацией без предварительного обучения техникам релаксации. Обычно в терапевтической практике
сначала используется погружение в воображении (виртуальное погружение), а уже потом погружение в реальную ситуацию. В большинстве случаев имплозивная терапия применяется для избавления от
страха, однако возможны и другие применения (например, для уменьшения гнева в раздражающих ситуациях, избавления от вредных привычек). Так, курильщик заставляет себя непрерывно курить сигарету за
сигаретой, пока сам вид сигареты или даже мысль о ней не начнет
вызывать отвращение (Психотерапевтическая энциклопедия, 2006).
Научение типа R основано на теории оперантного обусловливания Берреса Фредерика Скиннера (Burrhus Frederic Skinner) (1904–
1990), внесшего в психологию понятие «операнта» как поведение
сформированного под действием позитивного (поощрение) или негативного подкрепления. В соответствии со схемой оперантного обусловливания экспериментатор, наблюдая за поведением, фиксирует
случайные проявления желаемой «правильной» реакции и немедленно подкрепляет ее. Таким образом, стимул следует за поведенческой
реакцией, а прямое подкрепление используется через поощрение и
наказание.
Результатом научения является оперантное научение, или оперант.
В данном случае подкрепляется не сам стимул (S), а реакция организма (R), которая вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое научение обозначается как научение типа R.
161
На оперантной парадигме Б.Скиннера методически основана
оперантная ветвь поведенческой терапии, которая использует различные виды подкрепления.
Один из вариантов аверсивной терапии (лат. aversio — отвра-
щение) базируется на оперантной парадигме Б.Скиннера (другой вариант основан на классическом обусловливании И.П.Павлова). Методы, основанные на классическом обусловливании, сочетают привлекательные стимулы (алкоголь или обильная еда) с болезненными, неприятными, вызывающими отвращение стимулами (инъекция апоморфина,
приводящая к рвоте, электрический разряд, вызывающий сильную
боль, и др.). Например, в СССР в 1934 г. был разработан способ лечения
алкоголизма аверсивным методом. Спустя 3 минуты после инъекции
апоморфина давали выпить 25г водки, а спустя 15–20 таких повторений у человека на запах и вкус алкоголя вырабатывалась устойчивая
тошнотно-рвотная реакция. Этот вариант терапии критикуется по этическим соображениям. Однако многие авторы признают возможность
и необходимость ее использования по жизненным показаниям, например в тяжелых случаях компульсивного самоповреждения, надавливания на глаза и т.д.
Аверсивная терапия, в которой используется оперантная модель,
основана на принципе успешного решения задачи, избавляющей клиента от неприятных стимулов, например электрического разряда.
Вслучае судорожной формы писчего спазма клиент применяет специальную авторучку, чрезмерное давление на которую приводит к замыканию электрической цепи, т.е. к наказанию. Во время тренировки
человек обучается расслаблять нужные группы мышц. Присоответствующей технической изобретательности практически для каждого
симптома можно создать метод, основанный на принципе решения
задачи, т.е. предупреждения воздействия аверсивного (неприятного)
стимула. Аверсивная терапия применяется при лечении алкоголизма,
никотиновой зависимости и других заболеваний.
Социальное научение (научение по моделям) — третий тип науче
ния. Оно включает научение посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Данное направление связано с именем
американского психолога Альберта Бандуры (1925–2021) — предста-
вителя медиаторного подхода (сам А.Бандура называл свою теорию
медиаторно-стимульной ассоциативной теорией). Согласно его теории,
люди учатся не только на своем опыте, как предполагал Б.Скиннер, но
и подражая другим, копируя их модель поведения (А.Бандура, 2008).
Модель А.Бандуры — модель S—O—R, где стимул (S) запускает
опосредованные организмом когнитивные процессы (O) и возникает
реакция (R). На парадигме социального научения А.Бандуры методически основана социально-когнитивная ветвь поведенческой терапии,
которая использует моделирование.
-
162
Таким образом, с точки зрения бихевиорального подхода любое
поведение имеет свои закономерности, а потому предсказуемо и
управляемо. Личность определяется как сумма паттернов (реакций)
поведения. В этом подходе особый акцент делается на сильном влиянии окружающей среды на формирование и длительное сохранение
поведения.
Общая характеристика основных процедур и техник поведенческой терапии. Рассмотрим некоторые из основных процедур и техник,
используемые в поведенческой терапии.
1. Процедуры релаксации. Могут использоваться самостоятельно
или быть частью более сложных процедур (систематическая десенсибилизация). Основы тренинга релаксации разработал Эдмунд Джекобсон (1888–1983), который считал, что состояние, которое он назвал
«нервно-мышечная гипертензия», связано с рефлекторными реакциями, такими как гипервозбуждение и гиперраздражение. Э.Джекобсон
предположил, что лечение с использованием прогрессирующей релаксации дает возможность полностью или частично отдохнуть нервномышечной системе, в том числе и головному мозгу. Благодаря Д.Вольпе методы релаксации, предложенные Э.Джекобсоном, стали весьма
популярными. Эти методы являются основными элементами техники
систематической десенсибилизации, разработанной Д.Вольпе. Релаксационные процедуры следует применять при возникновении таких
проблем, как головные боли, связанные с напряжением, бессонница и
чувство общей напряженности (Р.Нельсон-Джоунс, 2000). К основным
процедурам релаксации относятся:
прогрессирующая мышечная релаксация. Существует много ва-
риантов процедур прогрессирующей мышечной релаксации. Основные варианты описали Д.Вольпе (J.Wolpe, D.Wolpe, 1988), М.Голдфрид
и Г.Дэвисон (M.R.Goldfried, G.C.Davison, 1976), Д.Бернстайн и Т.Борковец (D.A.Bernstein, T.D.Borkovec, 1973). Клиента можно научить расслабляться в откидывающимся кресле, на матрасе или удобном стуле
с подголовником. Обучение релаксации необходимо для достижения
одной из поведенческих целей клиента: ослабления чувств напряженности и раздражительности или приобретения привычки засыпать в
определенное время. Д. Бернстайн и Т. Борковец (D.A.Bernstein,
T.D.Borkovec, 1973) отмечали, что в процессе обучения мышечной релаксации можно выделить последовательные этапы, которые необходимо пройти при работе с каждой группой мышц. В цикле «напряжение — расслабление» выделяют пять элементов:
фокусировку внимания на определенной группе мышц;
напряжение этой группы мышц;
фиксацию, сохранение напряженности в течение 5–7 секунд;
освобождение от напряженности в данной группе мышц;
163
релаксацию, фокусировку внимания на снижении напря-
женности и дальнейшую релаксацию данной группы мышц.
Клиенты должны «выучить» этот цикл, чтобы применить его
при выполнении домашнего задания;
краткие процедуры мышечной релаксации. Когда клиент на-
учится правильно выполнять полные процедуры мышечной релаксации и достигать глубокой релаксации, его можно познакомить с краткими процедурами мышечной релаксации. Такие процедуры позволяют тратить меньше времени и сил для достижения глубокой релаксации. Краткие процедуры мышечной релаксации могут включать
последовательное или одновременное применение цикла «напряжение — расслабление» к различным группам мышц;
вербальные процедуры релаксации. Они могут подразумевать
либо инструктирование клиента психологом, либо инструктирование
клиентом самого себя. Последний вариант может быть особенно полезен,
когда клиент оказывается в трудной ситуации во время каких-либо общественных мероприятий, например во время деловых встреч, когда
напряжение различных групп мышц может быть неуместным. Вербальные процедуры помогают клиенту справиться с напряженными ситуациями. Наиболее часто применяется следующая вербальная релаксационная процедура. Психолог просит клиента сосредоточиться на напряженной группе мышц, а затем, минуя стадию напряжения, начать процедуру
расслабления и одновременно наблюдать, как напряжение уходит и
сменяется расслаблением. Так можно работать со всеми или только с
некоторыми группами мышц. Для многих клиентов особенно важно
расслабить лицевые мышцы. Когда клиент выполняет очередную вербальную процедуру релаксации, психолог считает от 1 до 10 и просит
клиента обратить внимание на то, как напряжение «вытекает из его тела»;
ментальная релаксация. Обычно она подразумевает вообра-
жение какой-нибудь спокойной приятной сцены. Например, клиент
может представить, что он лежит на лугу в прекрасный теплый летний
день, чувствуя легкий ветерок и наблюдая за облаками. Психолог может выяснить, какие сцены клиент находит наиболее благоприятными
для расслабления. Ментальная релаксация часто используется после
мышечной релаксации;
дифференцированная релаксация. Она может включать мышеч-
ные или вербальные процедуры релаксации. Такое включение позволяет достичь необходимого уровня напряжения в определенных группах мышц и снять напряжение во всех других группах мышц. Использование дифференциальной релаксации помогает снимать напряжение в повседневной жизни;
условная релаксация. Психолог настраивает клиента таким об-
разом, что он начинает ассоциировать ключевое слово, например «покой» или «отдых», с состоянием глубокого расслабления, которое мо-
164
жет быть достигнуто путем постепенного расслабления мышц. В дальнейшем клиент может использовать ключевое слово для подавления
чувства тревоги, возникающего во время стресса.
2. Систематическая десенсибилизация. Эту технику целесообразно
использовать, если в ходе процедуры поведенческой оценки у клиента выявляются конкретные тревоги или фобии, а не просто общая напряженность. Однако следует отметить, что поведенческие оценки
должны быть адекватными. Например, человек может испытывать чувство тревоги при тестировании или принятии профессионального решения потому, что у него нет навыков принятия решений. В таких случаях, вероятно, целесообразнее снижать тревогу путем обучения соответствующим навыкам, чем с помощью систематической десенсибилизации.
3. Репетиция поведения и тренинг ассертивности (тренинг уве-
ренности в себе). Репетиция поведения применяется в таких случаях,
как недостаточное развитие навыков межличностного взаимодействия. Например, многие клиенты не умеют активно выслушивать собеседника, предоставлять обратную связь и самораскрываться. Репетиция поведения предполагает участие психолога в формировании
поведения клиента в конкретных ситуациях. Задачами психолога могут быть моделирование, обучение, построение иерархий сложных задач, а также определенное когнитивное воздействие. Большое значение при проведении репетиции поведения имеет тренинг ассертивности, который устраняет неадаптивные привычки реагировать тревогой на поведение других людей двумя способами: ослабляя страх
клиентов и изменяя манеру их речи и образ действий. Клиентам следует давать домашнее задание соответствующего уровня сложности.
Тренинг ассертивности может быть использован как для индивидуальной, так и для групповой работы с клиентами. Тренинг также может
быть применен самим клиентом в виде самопомощи.
4. Методы подкрепления. Используются для изменения поведения
путем изменения его последствий. Положительные стимулы подкрепления предполагают предъявление чего-то, а отрицательные — удаление чего-то в данной ситуации. Позитивное подкрепление является
главным методом изменения поведения. Программы позитивного подкрепления могут применяться как для усиления желательного поведения, так и для уменьшения нежелательного. Психолог может усилить
поведение клиента, используя переменные: похвалу, внимание, зрительный контакт, сочувствие, сердечность и искренность. Применение
методов подкрепления предполагает систематическое использование
подкрепления для внедрения и укрепления адаптивного поведения,
атакже для уменьшения и устранения неадекватного поведения.
165
5. Аверсивный метод и метод «наводнения». Использование обо-
их этих методов предполагает намеренное усиление страданий клиента. Аверсивный метод основан на оказании аверсивного воздействия (событие или физическое ощущение, которое человек считает
неприятным и воспринимает как наказание) в связи с каким-либо нежелательным поведением. Аверсивный метод можно рассматривать
как одну из техник наказания. Метод наводнения заключается в том,
что клиенту предлагается оказаться в реальной ситуации, вызывающей
страх, оставаться в ней как можно дольше и убедиться, что возможные
негативные последствия (например, смерть от сердечного приступа у
клиента с кардиофобией или отсутствие обморока у клиента с агорафобией) отсутствуют. Для того чтобы достичь желаемого результата, клиент
должен находиться в этой ситуации как можно дольше, чаще и испытывать как можно больше страха. Методика эффективна, если выполняется
ряд условий. Во-первых, высокая активность клиента, во-вторых, исключение возможности быстрого избегания страха. Пребывание в ситуации,
вызывающей страх, должно быть длительным (не менее 45 минут). Метод
неприменим к клиентам, имеющим органические нарушения, которые
могут резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального
стресса (например, ишемическая болезнь сердца и др.).
Цели, задачи и оценка эффективности поведенческой терапии.
Цель поведенческой терапии состоит в том, чтобы изменить модель
поведения, которая не помогала справиться с психологической проблемой (а возможно, и порождала ее), и сформировать модель поведения или отдельные поведенческие умения и навыки, которые могут
вывести человека из фрустрационного тупика.
Клиент с помощью психолога находит эти модели поведения и
отрабатывает их настолько, чтобы они могли успешно выполнить адаптивную роль в ситуациях, которые ранее порождали психологические
проблемы.
Существует три типа целей поведенческой терапии, за достижение
которых отвечает психолог.
1. Ознакомление с основами адаптивного поведения и закрепление
такого поведения. В ходе достижения этой цели перед психологом
стоит следующая задача: помочь изменить неэффективное, неадаптивное поведение клиента. Жизнь клиента рассматривается как цепь отдельных поступков. Психолог работает с «тем, что есть», с тем, что можно увидеть в реальном поведении клиента и что можно изменить с
помощью научного планирования.
2. Ослабление и устранение неадекватного поведения. В ходе дости-
жения этой цели перед психологом стоит следующая задача: установить,
как клиент ведет себя в «естественной среде». В рамках бихевиоризма
анализ проводится с использованием трехступенчатой модели: предпосылки, результирующее поведение, последствия такого поведения.
166
3. Снижение уровня нежелательных страхов и тревог. В ходе до-
стижения этой цели перед психологом стоит следующая задача: понять
последовательность событий, лежащих в основе поведения клиента,
т.е. понять функциональную картину, на основе которой он разрабатывает программу изменения картины событий. Психолог сосредотачивается на конкретных действиях и поступках. Клиент должен делать
что-то конкретное: видимое, слышимое, ощущаемое.
Поведенческая терапия эффективно используется в работе с
людьми, которые хотят изменить, устранить или приобрести определенные навыки, умения и поведенческие реакции в повседневной
жизни и для конкретных видов профессиональной деятельности, овладеть навыкам общения. Поведенческая терапия показывает высокую
эффективность в таких случаях оказания психологической помощи,
как избавления от стандартных фобий (страхов). Кроме того, психологи могут научить клиентов управлять стимулами, связанными с адаптивными и неадекватными реакциями, научить преодолевать вредные
привычки и овладеть навыками саморегуляции, а также использовать
позитивное и негативное самоподкрепление. В более сложных, запутанных, «личностных» случаях, затрагивающих не просто поведение,
а ценности и образ жизни (что характерно для многих проблем с наркоманами и алкоголиками), применение бихевиоральных методов неустойчиво и дает кратковременный эффект. Если то, что снимается с
помощью бихевиоральных методов, оказывается симптомом чего-то
более серьезного и глубинного, то могут быть возвраты и повторения.
Х.Хэкни и Л.Кормьер (H.Hackney, L.S.Cormier, 1996) отмечали, что поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия лучше всего подходит для следующих типов клиентов:
целеустремленные, с потребностью в успехе и достижении ре-
зультатов;
ориентированные на действие, с потребностью что-либо делать;
заинтересованные в изменении отдельных поведенческих ре-
акций и определенных видов деятельности.
Поведенческая терапия имеет много отличительных особенностей
(включая аспекты, которые в первую очередь являются когнитивно-поведенческими). Вот список уникальных и сильных сторон поведенче-
ской терапии.
1. Непосредственное обращение к симптомам. Большинство клиентов нуждается в помощи при решении конкретных проблем, поэтому психологи, которые обращаются непосредственно к симптомам,часто могут оказать немедленную помощь клиентам. Кроме того,
поведенческая терапия подходит для клиентов с расстройствами внимания, поведенческими расстройствами, расстройствами пищевого
167
поведения, злоупотреблением психоактивными веществами, психосексуальными расстройствами, импульсивным поведением и фобическими расстройствами (L.Seligman, 1997).
2. Сосредоточенность на событиях, происходящих «здесь и теперь». Клиенту не нужно исследовать прошлое, чтобы получить помощь в настоящем. Бихевиоральный подход экономит время и деньги.
3. В ее рамках не ставится задача изменить эмоциональную суть
отношений и чувств клиента.
4. Жалобы клиента принимаются как значимый материал, на ко тором
фокусируется терапия, а не как симптомы лежащей за ними проблемы.
5. Наличие множества методов для применения в процессе оказания психологической помощи. С 1969 по 1976 г. количество бихевиоральных методов более чем удвоилось. Данная тенденция продолжает сохраняться и в настоящее время. Психологи могут использовать
бихевиоральные методы в различных ситуациях (С.Глэддинг, 2002).
6. В основе лежит теория научения, которая представляет собой
хорошо сформулированный способ объяснения процесса обучения
новым формам поведения. Теория научения продолжает развиваться
и создавать практические приложения для использования в широком
спектре областей (R.A.Rescoria, 1988).
7. Подтверждение достоверными исследованиями влияния бихевиоральных методов на процесс оказания психологической помощи.
Начинающие психологи могут использовать в качестве образца один
из многих планов исследования. Общей характеристикой всех бихевиоральных подходов является их приверженность объективности и
применение оценок.
8. Объективность в выявлении и разрешении проблем. Поведенческая терапия является довольно четким и «прозрачным» методом,
демистифицируя процесс оказания психологической помощи. Клиенты
и независимые «оценщики» получают возможность определить степень
своей ответственности (B.E.Gilliland, R.K.James, T.Bowman, 1998).
Поведенческой терапии присущи также некоторые ограничения.
1.Рассматривается только внешнее поведение человека без обращения к нему как к личности. Критики утверждают, что многие бихевиористы (Б.Скиннер) «вычленили» человека из личности и заменили
его рассмотрением законов, управляющих действиями в опре деленных
условиях. Этот подход может быть слишком простым, чтобы объяснить
сложное взаимодействие между людьми (B.R.Hergenhahn, 1994).
2.Иногда поведенческая терапия используется механически. «Самая распространенная ошибка начинающих поведенческих психологов — это слишком поспешное применение методов»1. Большинство
1
Hergenhahn, B.R. An introduction to theories of personality / B.R. Hergenhahn.
N.J.,1994. Р. 221.
168
бихевиористов уделяют внимание установлению раппорта с клиентами, однако некоторые из них изначально недооценивают ценность
отношений между клиентом и психологом, что наносит ущерб престижу подхода.
3.Наиболее подходит для контролируемых условий, которые трудно воспроизвести в обычных ситуациях. За этим замечанием скрывается опасение, что многие из бихевиоральных теорий были разработаны на основе изучения поведения животных — крыс, кошек, голубей,
обезьян. Многие психологи задаются вопросом, будет ли бихевиоральный подход эффективен при работе с клиентами в условиях, далеких
от идеальных.
4.Применение методов, которые опережают теорию (C.E.Thoresen,
T.Coates, 1980). Поведенческие психологи инициировали быстрое увеличение числа новых методов, но теория, которая должна лежать в
основе этих методов, не успевает за ними.
5.Игнорирование истории клиента и бессознательного. Бихевиоральный подход может быть очень полезен для клиента, у которого
есть определенная поведенческая проблема, однако он не может помочь тем, кто хочет решить свои прошлые проблемы или заняться про
яснением бессознательного.
6.Стадии развития не учитываются (N.A.Sprinthall, 1971). Хотя
Б.Скиннер обращает внимание на то, что внутренний мир ребенка
развивается, но он и многие другие бихевиористы считают, что стадии
развития дают мало информации для объяснения внешнего поведения. Вместо этого они утверждают, что процесс приобретения знаний
имеет универсальные черты.
7.Клиент запрограммирован на минимальный или толерантный
уровень поведения, конформизм поощряется, творческий потенциал
не развивается, а потребности клиента в реализации своих способностей, самоактуализации и самоуважении игнорируются (B.E.Gilliland,
R.K.James, T.Bowman, 1998).
-
5.3. Вторая волна когнитивно-поведенческого подхода —
когнитивная терапия
Основные теоретические конструкты когнитивной терапии. Ког-
нитивная терапия базируется на когнитивной психологии, которая возникла в 1960-х гг. как альтернатива бихевиоризму. Она реабилитировала концепцию психики как предмета научного исследования, рассматривая поведение как опосредствованное познавательными (когнитивными) факторами. Когнитивная психология утверждает, что
любой факт поведения регулируется сознанием, поэтому поведение и
сознание неразделимы.
169
Когнитивная терапия фокусируется на когнитивных структурах
психики и делает упор на личность, личностные конструкты и логические способности. Она предполагает, что причиной негативных
переживаний и последствий различных травмирующих ситуаций является не сама ситуация или поведение, а то, как люди воспринимают
эти события и что они о них думают. Ведь одно и то же событие можно
воспринимать по-разному. Когнитивные психологи считают, что для
повышения комфортности существования людей в обществе и расширения их способности справляться с различными ситуациями необходимо научиться видеть ситуацию с разных сторон, изменять стереотипы мышления, отслеживать свои негативные мысли, изучать и
осваивать новые способы мышления.
Одной из самых ранних попыток привнести в психологическую
помощь логику и рассуждение является подход Альберта Эллиса
(1913–2007). В 1955 г. А.Эллис назвал свой подход рациональной
терапией, в 1961 г. он сменил название на рационально-эмотивную
терапию (РЭТ). В 1993 г. А.Эллис еще раз изменил название своего
подхода на рационально-эмотивно-поведенческую терапию (РЭПТ).
А.Эллис считал, что рациональность людей основана на здравом определении того, какому из желаний или предпочтений целесообразно
следовать, поэтому рациональность связана с эмоциями и чувствами.
Слово «поведенческий» в название своего подхода А.Эллис ввел ради
точности, он писал: «Итак, чтобы исправить ошибки, которые я совершил в прошлом, и отразить саму суть, я теперь буду называть свой
подход рационально-эмотивно-поведенческой терапией (РЭПТ)»1.
Есть две формы РЭПТ: РЭПТ предпочтения и общая РЭПТ. А.Эллис
отмечал: «Общая форма РЭПТ — это синоним когнитивной поведенческой терапии (КПТ), в то время как РЭПТ предпочтения уникальна во
многих важных аспектах»2. В частности, РЭПТ предпочтения имеет
четкую философскую направленность, которая является ее центральной чертой, и характеризуется стремлением к стабильным и длительным изменениям (основанным на философии), а не к симптоматическим изменениям. Основная цель РЭПТ предпочтения — побудить клиента существенно изменить свое мировоззрение в двух главных сферах, касающихся беспокойства по поводу эго и дискомфорта.
АльбертЭллис называл три общие установки, которые держат человека в состоянии тревоги и беспокойства: требования, предъявляемые к самому себе, требования со стороны других людей и требования, которые человек предъявляет к окружающей действительности.
1
Ellis, A. Changing rational emotive therapy (RET) to rational emotive behavior
therapy (REBT) / A. Ellis // Behavior Therapist. 1993. Vol. 16. Р. 258.
2
Эллис, А. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии /
А.Эллис, У.Драйден, СПб., 2002. С.65.
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]