Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы психологической помощи. Учебное пособие
.pdf
«Ловля самого себя». Представляет собой отслеживание своего
деструктивного поведения без самообвинения, а скорее с теплым
юмором в отношении себя. Клиенту можно рекомендовать поймать
себя на неприятном действии или симптоме. Это требует некоторого
осознания симптома и обстоятельств его возникновения (например,
отмечать свое неуверенное поведение). Если длительно ловить себя
на каком-то действии, можно надеяться, что с каждым разом это будет
происходить немного раньше. В конце концов, клиент научится предотвращать симптом до его появления и в итоге станет вести себя
более конструктивно.
Техника «Как будто…». Является ролевой игрой, которая стремится компенсировать неадекватные или неполноценные чувства, установки и действия. Она обычно используется в тех случаях, когда клиент заявляет: «Если бы я только мог…». Психолог просит, чтобы в течение некоторого времени (например, следующей недели) клиент
действовал «как будто». Психолог предлагает клиенту метафору «примерки» более успешной модели поведения как «нового костюма».
«Нажатие кнопки». Представляет собой произвольное регулиро-
вание своего эмоционального состояния путем фокусировки на заданных мыслях и образах. Психолог дает клиенту понять, что он сам
управляет своим эмоциональным состоянием.
Интерпретация. Точно так же, как и в психоанализе З.Фрейда, и
в юнгианском анализе, интерпретация играет важную роль в адлерианском анализе. Однако фокус интерпретации в системе А.Адлера совершенно иной. Интерпретация фокусируется на целеполагающем
аспекте клиента — на то, к чему он стремится. Интерпретации даются
ненавязчиво, например начинаются с фраз типа «Возможно…» («Возможно, вы ведете себя так, потому что хотите показать ей, что контролируете ситуацию?») или «Я хотел бы узнать…» («Я хотел бы узнать, не
делаете ли вы это, чтобы отомстить ей?»). В первом примере цель клиента — власть, в последнем — месть. Посредством интерпретации можно помочь клиенту понять, что происходит (С.Паттерсон, С.Уоткинс,
2004). Адлерианские аналитики также активно используют другие техники: советы, шутки, домашние задания, постановку задачи. Некоторые
психологи даже прибегают к конфронтации и при необходимости
вступают в спор (G.J.Manaster, R.J.Corsini, 1982).
Общая характеристика техник в психосинтезе (Р. Ассаджиоли),
эго-психологии, краткосрочной психодинамической психотерапии.
Психосинтез в своих техниках активно работает с субличностями.
Впсихосинтезе используется широкий спектр техник, которые могут
быть объединены в несколько групп.
1.Начальные техники — биография / автобиография / дневник,
опросники, ассоциации (свободные, вызванные, по цепочке), анализ
сновидений, различные тесты, проективные методики (тест Роршаха,
151
тематический апперцепционный тест, свободное рисование / моделирование, свободные музыкальные импровизации / движения и т.д.).
2.Оценка (определение ценностей) — раскрытие и осознание эк
зистенциальной ситуации, ее проблем и задач.
3. Специальные техники — принятие, библиотерапия, катарсис,
хромотерапия, концентрация (внутренняя, в действии), творческое выражение, разотождествление, графотерапия, юмор, воображение / визуализация, самонаблюдение, медитация и созерцание, объективное
наблюдение, соблюдение пропорциональности (чувство пропорции),
молчание (внутреннее), внушение и самовнушение (прямое, непрямое), синтез противоположностей и др.
4.Комбинированные упражнения — направленные дневные снови-
дения (символическая визуализация), тренинг воображения, пробуждение и развитие высших чувств.
5.Групповые техники — групповой анализ, психодрама, групповая
деятельность в форме сотрудничества.
6.Техники, применяемые в межличностном психосинтезе, — това-
рищество / дружба, сотрудничество / работа в команде / соучастие,
сопереживание, добрая воля, ответственность, правильные отношения
(между индивидом и группой, между группами), услуги понимание /
избавление от предубеждений.
Этот перечень техник не является окончательным. Техники неизбежно накладываются друг на друга. Например, библиотерапия работает частично через внушение, но она может также вызывать и высшие
чувства, развивать способность концентрироваться, способствовать
умственной тренировке и т.д. (Р.Ассаджиоли, 2002).
Техники, которые ассоциируются с эго-психологической моделью
психологической помощи, представлены защитным анализом. Посредством разъяснения, конфронтации и интерпретации типичных механизмов защиты, которые использует клиент, эго-психолог старается
помочь ему получить контроль над всеми этими механизмами.
Краткосрочная психодинамическая психотерапия использует те
же техники, что и психодинамическая терапия (анализ защитных механизмов, интерпретация и т.п.). При работе со многими клиентами
сновидения также могут быть использованы, но в строго сфокусированном плане. Интерпретации переноса, если они происходят, обычно
происходят максимально «привязанными» к ситуации и используются
не более 1–2 раз в течение 6–20 сессий. Если таких интерпретаций
слишком много, они теряют свою эффективность и становятся чем-то
очень тривиальным. Соответственно клиент больше не понимает их
смысла и не испытывает эмоционального переживания своего прошлого в настоящем.
-
152
4.4. Показания и ограничения для применения
психодинамического подхода как практики
психологической помощи
Психодинамический подход отражает сложность человеческой
природы. Каких бы теоретических убеждений ни придерживались психологи, они могут достичь гораздо большего понимания человеческого развития и связанных с ним проблем, если примут во внимание
психоаналитические идеи (G.Corey, 1996; C.F.Monte, 1991). В настоящее время многие специалисты практикуют различные модифицированные формы психоанализа (например, эго-психология, теория объектных отношений или терапия, ориентированная на будущее).
Этот подход эффективен в работе с теми, кто страдает различными расстройствами, включая истерию, нарциссизм, обсессивно-компульсивные реакции, расстройства характера, тревожность, фобии и
сексуальные проблемы (J.A.Arlow, 1995).
Вопрос о показаниях для психодинамического подхода остается
дискуссионным и открытым. Первоначально этот подход работал в основном с расстройствами невротического круга (главным образом истерическим неврозом и обсессивно-компульсивным расстройством),
сексуальными перверсиями и психосоматическими расстройствами,
но психозы и состояния зависимости считались непригодными для лечения в рамках данного подхода. В настоящее время описываются
достаточно успешные попытки психодинамического подхода к широкому спектру форм психической патологии различной степени тяжести
(пограничная и отдельные виды психотической патологии, наркомания, девиантное и делинквентное поведение и т.п.). Это позволяет говорить о том, что основным показанием для ее применения является
наличие у человека длительно существующих интрапсихических конфликтов, продолжающихся в настоящем в активной, но неосознаваемой форме, продуцирующих симптомы, дезадаптацию или характерологические проблемы, достаточные для обоснования длительного и
глубинного лечения (Л.Ф.Бурлачук, 2012).
Противопоказания к работе в рамках психодинамического подхода сформулированы более конкретно. Первое из них включает отсутствие достаточно рационального и сотрудничающего Эго, способного к терапевтическому расщеплению и образованию «рабочего
альянса». Второе обусловлено тем, что затруднения в жизненной ситуации могут быть настолько незначительными, что психодинамическая терапия неоправданная. Третье связано с тем, что проблема может иметь проявления, требующие срочного вмешательства, и нет
времени для формирования аналитической ситуации. Четвертое противопоказание состоит в том, что жизненная ситуация человека может
не поддаваться изменению, поэтому курс психодинамической терапии
может привести лишь к усилению трудностей.
153
Несмотря на уникальные особенности психодинамического подхода многие современные профессиональные психологи не используют его. Причин этому много, но среди них можно выделить следующие ограничивающие факторы.
1.Такой подход требует значительных затрат времени и средств.
Терапия обычно проходит 3–5 раз в неделю в течение ряда лет
(С.P.Bankart, 1997).
2.Этот подход, по-видимому, не предназначен для применения в
работе с пожилыми клиентами. Многие психоаналитики предпочитают
не работать с клиентами старше 50 лет.
3.Данный подход был востребован почти исключительно психиатрией, несмотря на то что сам З.Фрейд видел сферу его применения
иначе (G.R.Vandenbos, N.Cummings, P.H.Deleon, 1992). Психологи, не
имеющие медицинского образования, испытывают трудности с получением углубленного образования в области психоанализа. В 1988 г.
руководство Американской психоаналитической ассоциации (American
Psychoanalytic Association), самого престижного психоаналитического
общества в США — согласилось с тем, что примерно 40% учебных мест
будут заполнены психологами и другими специалистами в области
психического здоровья без медицинского образования. Психоанализ
по-прежнему остается довольно узкой специализацией.
4.Подход является детерминистским. Например, З.Фрейд считал,
что женщинам в силу их половой принадлежности неотъемлемо свойственны некоторые ограничения. Этот спорный аспект его теории оста
вался в тени из-за влияния Эго-психологии и интерпретации З.Фрейда учеными-женщинами (K.Winkler, 1986). Однако полезность психоанализа в оказании психологической помощи женщинам по-прежнему
подвергается сомнению.
5.Психодинамический подход не отвечает потребностям большинства людей, которые обращаются за профессиональной психологической помощью. В основном он применяется в работе с людьми,
имеющими серьезные трудности в саморегуляции, или с теми, у кого
есть желание или потребность исследовать собственное бессознательное. Однако многие люди обращаются за психологической помощью
при проблемах и расстройствах, которые связаны с конкретной ситуацией или этапом жизненного развития и менее разрушительны для
личности, поэтому данный подход менее востребован.
Вопросы для самопроверки
1. В чем заключаются особенности психодинамического подхода к оказа-
нию психологической помощи?
2. В чем состоит специфика эго-психологии и селф-психологии?
154
3. Кто является представителем гуманистического психоанализа?
4. Каковы сущность и цели оказания психологической помощи в психодинамическом подходе?
5. Кому принадлежит высказывание: «Если в более поздние годы у челове
ка развивается невроз, то при помощи анализа он раскрывается как прямое продолжение <…> намечавшегося детского заболевания»?
6. Кому принадлежат следующие слова: «Процесс индивидуализации является восстановлением и развертыванием изначальной, потенциальной
целостности индивида»?
8. В чем заключается различие между личным и коллективным бессознательным в теории К.Юнга?
9. Согласны ли вы с мнением Э.Фромма о том, что большинство людей в
настоящее время наслаждаются значительной свободой и автономией,
но платят за это одиночеством, отсутствием чувства безопасности и отчужденностью?
10. Как объясняет К.Хорни различия между нормальной и невротической
личностью с позиции невротических потребностей (тенденций)?
11. Какова общая характеристика основных техник, используемых в психодинамическом подходе психологической помощи?
12. Каковы основные показания и ограничения к использованию психодинамического подхода как практики психологической помощи?
Глава 5. Когнитивно-поведенческий подход
к пониманию психологической помощи
-
5.1. Краткая историческая перспектива
когнитивно-поведенческого подхода
к пониманию психологической помощи
Когнитивно-поведенческий, или когнитивно-бихевиоральный,
подход — направление психологической помощи, включающее раз-
личные школы (поведенческая терапия, рационально-эмотивная терапия и др.), которые объединены идеей о том, что в основе психопатологии лежат дисфункциональные реакции и когниции. В настоящее
время принято выделять три волны в истории этого подхода.
Первая волна в истории развития когнитивно-поведенческого
подхода связана с возникновением поведенческой терапии. В первой
четверти ХХв. в психологии сформировалась теория бихевиоризма,
утверждающая, что необходимо изучать не «скрытые» явления,
типабессознательного, а наблюдаемые, главным из которых является
поведение. Бихевиоризм сформировался в результате работы целой
плеяды выдающихся ученых, таких как И.П. Павлов, Э.Л.Торндайк,
155
Дж.Уотсон, Б.Ф.Скиннер, Д.Доллард, Н.Миллер, А.Бандура и др. К середине ХХв. это позволило создать прочный академический фундамент, на котором стала строиться поведенческая психотерапия. В этой
терапии, направленной на изменение поведения, используются различные техники (негативное и позитивное подкрепление, угашение
реакции и др.). Поведенческий подход активно развивался в трех
странах — ЮАР (Дж.Вольпе, А.Лазарус), США (О.Линслей, Т.Айлон) и
Великобритании (М.Шапиро, Г.Айзенк). К школам первой волны можно отнести условно-рефлекторную терапию А.Сальтера, имплозивную
терапию (терапию наводнения) Т.Стэмпфла, систематическую десенсибилизацию Дж.Вольпе, аверсивную терапию и ролевой тренинг.
Вторая волна в истории развития когнитивно-поведенческого
подхода связана с когнитивной революцией в науке. Кибернетическое
моделирование и создание первых электронно-вычислительных машин (ЭВМ) привлекли внимание психологов к познавательным (когнитивным) процессам. Психопатология объяснялась в категориях дисфункционального восприятия, переработки и отражения информации,
поступающей из внешней и внутренней среды. На развитие когнитивного подхода во второй волне оказали влияние теория личностных
конструктов Дж.Келли, теория каузальной атрибуции Дж.Роттера, теория выученной беспомощности М.Селигмана и др. Когнитивный подход долгое время развивался в США и Канаде. Наиболее важными
школами являются рационально-эмотивная терапия А.Эллиса, когнитивная терапия А.Бека, метод самоинструкций Д.Мейхенбаума.
Третья волна в истории развития когнитивно-поведенческого
подхода связана с интеграцией западной науки и восточной философии. Ее теоретическими основаниями являются философия античных
стоиков (Эпиктет, Сенека), философия науки (Т.Кун, К.Поппер), феноменология (Э.Гуссерль) и философия Востока (буддизм, даосизм и др.).
Значительное влияние на развитие третьей волны оказала нейробиология. Этот подход фокусируется на эмоциях, отношениях, интеракциях, темах ценностей и смыслов, духовности, а также использует раз
личные техники (практика осознанности, работа с визуальными образами и т.д.). К школам третьей волны можно отнести когнитивную
терапию, основанную на осознанности, Дж.Тисдейла и З.Сигала, базирующуюся на осознанности редукцию стресса Дж.Кабат-Зинна, терапию принятия и ответственности С.Хэйеса, диалектико-поведенческую
терапию М.Линехан, схемо-терапию Дж.Янга, метакогнитивную терапию А.Уэллса и других школ.
Все три волны когнитивно-поведенческого подхода продолжают
существовать и развиваться параллельно, взаимно дополняя и обогащая друг друга.
-
156
5.2. Первая волна когнитивно-поведенческого подхода —
поведенческая терапия
Основные теоретические конструкты поведенческой терапии. Тео-
ретической основой поведенческой терапии является бихевиоризм.
Как направление в психологии бихевиоризм базируется на двух теоретических системах: философии прагматизма и концепции высшей
нервной деятельности. Первая сформировалась в США, согласно взглядам этого направления в науке человек должен изучать только то, что
может быть изучено на практике, опуская все, что не соответствует
этому критерию. Вторая была разработана И.П.Павловым и позволяет
рассматривать мозг как органическую основу психики. Предметом
данного направления является поведение, а основным методом получения научных данных — эксперимент, что одновременно выступает
сильной и слабой стороной.
Любой опыт (знания, умения, навыки) у человека и новое поведение у животных могут быть приобретены посредством научения. Научение — это процесс и результат приобретения индивидуального
опыта, знаний, умений и навыков. Научение служит основным методическим принципом и главной задачей бихевиорального направления
психологической помощи.
Поведенческая терапия представляет собой практическое использование теорий научения, сформированных в рамках бихевиоризма.
Несмотря на то что в бихевиоризме сформировалось много различныхнаправлений, все их принято разделять на три основные ветви:
классическую, оперантную и социальную. В соответствии с этим существуют три типа научения: научение типа S,научение типа R и социальное научение (моделирование).
Научение типа S основано на классическом обусловливании и
связано с именем Ивана Петровича Павлова (1849–1936), внесшего
фундаментальный вклад в теорию классических условных рефлексов,
и Джона Уотсона (1878–1958), обосновавшего необходимость при-
менения эксперимента для изучения поведения.Дж.Уотсон ввел формулу S—R, доказал прижизненное формирование эмоциональных реакций на примере «Маленького Альберта» и сформулировал понятие
классического научения.
Суть процесса классического обусловливания состоит в том, что
первоначально нейтральный стимул начинает вызывать реакцию благодаря своей ассоциативной связи со стимулом, который автоматически (безусловно) порождает ту же или очень похожую реакцию. Основная схема условного рефлекса S—R, где S — стимул, R — реакция (поведение). В классической схеме И.П. Павлова реакции происходят
только в ответ на воздействие стимула — безусловного или условного
157
раздражителя. Такое научение называется классическим, или респондентным, обусловливанием. Результатом или продуктом научения по
этой схеме является респондентное поведение — поведение, вызванное определенным стимулом (S). Данный тип научения, при котором
формируется связь между стимулами, называется научением типа S.
На классической парадигме И.П.Павлова и Дж.Уотсона методически основана классическая ветвь поведенческой терапии, которая использует систематическую десенсибилизацию или другие приемы для
редукции симптома.
В 1940-е гг. психолог и психотерапевт Эндрю Солтер (Andrew
Salter) (1914–1996) разработал условно-рефлекторную терапию, основанную на учении И.П.Павлова о классических условных рефлексах,
используя идеи возбуждения и торможения по отношению к поведению, и начал работать с клиентами, которые были заторможены в контактах. В своей книге «Условно-рефлекторная терапия» (1949) Э.Солтер предложил программу для работы с людьми, которые имеют довольно ограниченный репертуар стереотипов поведения и поэтому
испытывают чувство неполноценности, сталкиваются с трудностями в
реализации своих обычных желаний, характеризуются отсутствием
спонтанности в выражении чувств. Его программа «экспрессивного
тренинга» включала несколько последовательно выполняемых задач:
обучение эксплицитному (внешнему) выражению чувств, осо-
бенно относящихся к сферам межличностного взаимодействия;
обучение согласованности внутреннего субъективного воспри-
ятия эмоций и их внешнего (мимического и пантомимического) выражения;
закрепление новых поведенческих стереотипов с получением
дифференцированной обратной связи (информации) от окружающих;
обучение использованию местоимения «я» при выражении
своих желаний с принятием на себя большей ответственности и осознанием этого;
тренировку повышения способности к спонтанности и гибко-
сти в поведении как в группе, так и в реальной жизни;
обучение использованию самоподкрепления в форме само-
одобрения и самопохвалы.
ЭндрюСолтер считается «отцом поведенческой терапии». Безусловно, он является одним из первых психотерапевтов, которые адаптировали и применили теорию обучения в клинической практике.
Онстремился найти физиологические, органические причины заторможенности и скованности, дать физиологическое объяснение возникновению неуверенности. В качестве теоретической основы Э.Солтер заимствовал систему понятий И.П. Павлова «возбуждение — торможение» и в корректировке баланса этих двух физиологических
процессов видел ключ к решению психологических проблем.
158
Энрю Солтер предположил, что причиной нарушений поведения
может быть преобладание процессов торможения над процессами
возбуждения, что выражается в заторможенности личности. Заторможенный человек не способен спонтанно выражать свои чувства, желания и потребности, тем самым ограничивая собственные возможности
для самореализации и испытывая значительные трудности в общении
с другими людьми. Хороший нервный баланс имеет эксцитаторная (от
лат. excitatio — возбуждение) личность, которая открыто может выра-
жать свои чувства, способна к спонтанности и импровизации.
В созданной им клинике удалось добиться значительных успехов
с помощью составленного им свода правил по «переделке» заторможенной личности. Суть данной переделки состояла в том, что вместо
выученных в течение жизни тормозных реакций, которые мешали (на
пример, открыто, согласовано и спонтанно) говорить о своих чувствах,
должны были быть сформированы новые условные рефлексы. Э.Солтер в своей терапии подчеркивал важность спонтанности и принципа
«здесь и сейчас», предлагая клиентам следующие инструкции: «Ста
райся не думать о том, стоит ли говорить. Сначала говори, потом думай.
Не будь таким чувствительным. Будь эмоциональным. Хватит строить
планы. Думай только о ближайшей минуте». Однако такая абсолютизация собственных чувств, желаний и стремлений может вступать в
противоречие с требованиями социальной среды. Если эти правила
можно считать приемлемыми в качестве терапевтического метода, то
многие моменты кажутся спорными с точки зрения построения теории
социальной компетентности. Техники и навыки открытого выражения
чувств, несомненно, являются важным компонентом социально компетентного поведения, но только в определенной группе социальных
ситуаций (Д.Шульц, 1998).
В 1944г. южноафриканский терапевт Джозеф Вольпе (1915–1997)
разработал метод систематической десенсибилизации, основанный на
классическом обусловливании И.П. Павлова. Этот метод основан на
предположении, что фобии обобщают аффект, а эмоциональное переживание страха связано с изначально нейтральными признаками тех
ситуаций, в которых произошло возникновение страха. Сам Дж.Вольпе описал свой метод как «постепенное устранение невротических
привычек страха», т.е. постепенное снижение эмоциональной восприимчивости к определенным объектам или ситуациям. Под неврозом
Дж.Вольпе понимал обусловленный (выученный) страх, который вызывает большинство форм неадаптивного поведения. Если удается
найти способы уменьшить или полностью погасить невротический
страх, то избавление от него ведет к устранению привычных поведенческих проявлений. Между страхом и тревожностью Дж.Вольпе не
делал никакого различия, поскольку они тождественны с психофизиологической точки зрения (В.Г.Ромек, 2002).
-
-
159
Согласно Дж.Вольпе, торможение реакций страха имеет три этапа:
составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указа-
нием их значимости или иерархии;
обучение любому методу мышечной релаксации с целью фор-
мирования навыка создавать физическое состояние, противоположное
состоянию, когда возникает эмоция страха, т.е. навык подавлять реакцию страха;
поэтапное предъявление пугающего стимула или ситуации в
сочетании с применением метода мышечной релаксации.
Примером может быть работа со страхом езды в лифте. Клиента
обучают, например, методу аутогенной тренировки. Затем клиента учат
представлять себя в лифте, сохраняя ровное дыхание и расслабленные
мышцы. Далее психолог может пойти с ним в лифт, помогая контролировать дыхание и состояние мышц. Затем психолог может проехать с
клиентом вместе один этаж. На следующий день клиенту предлагается
зайти в лифт самостоятельно, контролируя дыхание и состояние мышц,
а еще на следующий — проехать самостоятельно один этаж, и так до
тех пор, пока реакции страха не исчезнет.
Во время предварительных сессий проводится тренинг мышечного расслабления, обычно с использованием сокращенной методики
Э.Джекобсона, которая заключается в напряжении и расслаблении отдельных групп мышц и выполнении упражнений на распознавание
ощущений, связанных с состояниями напряжения и расслабления
мышц. Обычно клиента просят заниматься релаксацией дома между
сессиями. На последнем этапе важную роль играет вера клиента в психолога и чувство безопасности, испытываемое в его присутствии. Поэтому метод более эффективен, если есть хороший контакт психолога
с клиентом, а конечный результат десенсибилизации напрямую зависит от качества расслабления. При простых фобиях обычно проводят
4–5 сессий, в сложных случаях — до 12 и более. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется поочередно по отношению к каждой фобии. Не рекомендуется, чтобы сеансы десенсибилизации превышали 30 минут.
В 1961г. Томас Стэмпфл разработал имплозивную терапию (тера-
пию наводнения), которая также базируется на классическом обусловливании И.П. Павлова. В частности, в основе имплозивной терапии
лежат феномены угасания условных рефлексов и привыкания. Так,
если пугающая ситуация не сопровождается ожидаемыми последствиями, т.е. человек не подвергается реальной опасности, то условный
рефлекс (например, страх) постепенно угасает. Если человек долгое
время находится в пугающей ситуации, то сначала его страх становится все более интенсивным. Но если стресс продолжается долго, то человек постепенно привыкает к нему и страх проходит. В дальнейшем
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]